Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006
|
|
Скачать 318.13 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра общей стоматологии Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский Современные подходы к проведению эндодонтического лечения Учебно-методическое пособие Минск БелМАПО 2006 УДК 616.31 ББК 56.6 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.) протокол № от авторы: к.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., асс. Ю.П. Чернявский Рецензенты: Зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент А.Г.Третьякович, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии к.м.н., доцент, Л.А. Казеко. ^ Современные подходы к проведению эндодонтического лечения: Учеб-метод пособие / Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский – Мн.: БелМАПО, 2006. - с. ISBN 985-499-033-8 В учебно-методическом пособии изложены алгоритмы проведения эндодонтического лечения с учетом рекомендаций международных экспертов и европейского общества эндодонтистов. В работе представлены показания и противопоказания к проведению эндодонтического вмешательства, факторы, влияющие на результат лечения, критерии оценки качества эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов. УДК 616.31 ББК 56.6 ISBN 985-499-033-8 Юдина Н.А., Чернявский Ю.П. 2006 Оформление БелМАПО, 2006 Введение Эндодонтия – раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, физиологии и методы лечения патологии зубов и апикального периодонта. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонто-хирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции терапевтическими и ортопедическими методами. Качественное лечение пульпита и апикального периодонтита - одна из самых серьезных проблем современной стоматологии (Боровский, 2005). По данным Е.В.Боровского, 1999, корневые каналы в 80% случаев пломбируются некачественно, а в многокорневых зубах этот показатель достигает 95%. По причине апикальных периодонтитов удаляется 50% зубов. Некачественное эндодонтическое лечение является причиной развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области (остеомиелитов, флегмон и др.). При планировании эндодонтического лечения важно учитывать показания и противопоказания к его проведению. Показания к эндодонтическому лечению:
Показания к повторному лечению корневого канала:
Противопоказания к эндодонтическому лечению:
Показания к эндодонтической хирургии:
Противопоказания к эндодонтической хирургии:
Существуют состояния пациента, требующие особого внимания со стороны стоматолога. В группу риска следует отнести пациентов с ревматизмом, врожденным пороком сердца, перенесших операции по поводу замещения сердечного клапана, инфекционный эндокардит, заболевания крови. Для этих пациентов существуют расширенные показания для удаления зубов, эндодонтическое хирургическое лечение проводят по строгим показаниям с обязательным назначением профилактического курса антибиотиков. Ведение документации при эндодонтическом лечении должно включать полную запись всех манипуляций, начиная с диагноза и заканчивая описанием рентгенограммы. В амбулаторную карту пациента вносится следующая информация:
Успех эндодонтического лечения зависит от:
Факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения Во всех случаях:
Ю.А. Винниченко (1987) различает легкодоступные (угол изгиба до 25°) труднодоступные (26-50°) и недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°) для инструментальной обработки. Однако на сегодняшний день при наличии специализированной техники возможна качественная обработка труднодоступных каналов с изгибом до 90º.
В отдельных случаях:
Современные требования к проведению эндодонтического лечения отражены в следующем документе: Протокол эндодонтического лечения (Европейское общество эндодонтистов, 1994г.)
^ Оптимальная клиническая диагностика; Полноценное обезболивание; Оптимальная изоляция операционного поля (коффердам); Обеспечение максимальной антисептики; Обеспечение короткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов; Определение точной рабочей длины (до физиологического апикального отверстия); Правильный выбор техники препарирования корневого канала в соответствии с методом последующей обтурации; Контроль качества обтурации корневых каналов. Основными задачами лечении корневых каналов является удаление пульпарной ткани или ее воспаленных некротических остатков из всей системы корневого канала, дезинфекция и трехмерная обтурация подготовленной системы с герметизацией ее, предотвращающей коронковое или корневое подтекание. Решение этих задач возможно только при последовательном (системном) выполнении этапов эндодонтического лечения. ^ После обезболивания и установления коффердама переходят к 1 этапу эндодонтического лечения 1 этап И  ссечение и удаление инфицированных твердых тканей зуба и формирование доступа к пульпарной камере (рис. 1). Врач должен руководствоваться анатомическими особенностями каждого зуба, морфометрическими размерами, локализацией кариозной полости, возрастными структурными изменениями твердых тканей зуба.Рис. 1. Препарирование и формирование доступа к пульпарной камере 2 этап Вскрытие и раскрытие пульпарной камеры.
Рис.2 Создание доступа к устьям корневых каналов
3 Этап Расширение устья корневого канала и верхней его трети с созданием воронкообразной формы (рис. 6) Д  ля расширения устьев корневых каналов: Largo, Gates Glidden, orifice opener, а также шейперсы и другие вращающиеся инструменты. Этот этап зачастую игнорируется врачами-стоматологами, что сказывается на количестве осложнений при обработке корневых каналов (отлом инструментария, перфорация, создание уступов).Навесы над устьями каналов присутствуют в 75-80% случаев при эндодонтическом лечении (Боровский, 2003). Рис.6. расширение устьев корневых каналов Gates Glidden 4 Этап Э  кстирпация корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора (рис. 7). Проводится в широких, хорошо проходимых каналах. В узких искривленных каналах использование пульпоэкстрактора не рекомендуется. Кроме пульпоэкстрактора могут использоваться рашпили, инструменты К- и Н- типа.Рис.7. Удаление пульпы с помощью пульпоэкстрактора 5 этап Определение рабочей длины зуба. Возможно при использовании ряда методик:
Электрометрический метод Основан на разнице сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба;
Для получения точных результатов при использовании апекслокатора:
6 этап Механическая и медикаментозная обработка корневого канала. Основными целями механической обработки корневого канала являются:
Производится тщательная обработка всех 3-х уровней корневого канала (цервикальной, срединной, апикальной) с целью формирования оптимальной ретенции для фиксации пломбировочного материала. Корневой канал должен быть достаточно расширен на всем протяжении. При обработке корневого канала апикальное отверстие расширять нельзя. Чрезмерная обработка апикальной зоны дает резкий воспалительный процесс со стороны тканей периодонта с последующим образованием лакун и корневой резорбции, которые в дальнейшем приводят к персистирующему хроническому воспалению этих тканей. Появление крови при обработке апикальной части свидетельствует о расширении апикального отверстия и считается осложнением, которое произошло без учета рабочей длины (Боровский, 2003). Для механической обработки корневого канала может использоваться ручной или машинный (ротационный) инструментарий (табл. 1), а также возможно их сочетанное применение. Классификация ручного инструментария: для расширения устья канала, для прохождения канала, для расширения канала, для пломбирования канала. ^ K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden medium, K-Nitiflex (рис. 8). Ф  ирмой Керра разработана система инструментов (К-инструментов). В зависимости от назначения К-инструменты делятся на три группы:
Инструменты для прохождения канала более гибкие, так как их заготовка имеет на сечении форму треугольника (). Файлы – менее гибкие, так как на сечении имеют форму четырехугольника (). Кроме того, у файла шаг винта меньше, чем у римера, что в первом случае обеспечивает лучшее снятие дентина со стенок, а во втором (у римера) – лучшую проходимость канала. Рис. 8. обработка корневых каналов К-файлом ^ Н-файл имеет круглую заготовку (), а фрезой создается круговая нарезка, которая сошлифовывает стенку канала при движении его вверх-вниз при обязательном вымывании дентинных опилок. С  помощью этого инструментария производится выравнивание стенок и удаление инфицированного дентина (рис. 9).Рис. 9 Н-файл Ротационный инструментарий изготовлен из никель-титанового сплава, имеет большую конусность, гибкость и предназначен для механической обработки каналов при полном вращательно движении. Ротационный инструментарий предполагает наличие специального оборудования. Все ротационные инструменты, существующие сегодня, можно разделить на инструменты, имеющие активные, пассивные и полуактивные режущие грани (классификация в табл. 1). Табл. 1 Классификация ротационного инструментария (Б.Джонсон, 2003):
Активные инструменты: активные режущие грани при введении в канал и вращении без усилия активно срезают дентин и быстро проходят канал. RaCe File А  ктивный режущий инструмент RaCe File с отрицательным углом в 30 градусов, срезает дентин эффективно и быстро. Глубина желобков составляет 60% внешнего диаметра инструмента (рис. 10).Рис. 10. RaCe File HERO А  ктивный инструмент HERO имеет отрицательный режущий угол 20 градусов. Его отличает большая прочность на кручение, но он более подвержен циклической усталости (рис. 11).Рис. 11. HERO ^ Активный инструмент Pro Taper В  ыпуклый треугольник с отрицательным режущим углом 35-40 градусов. Единственный инструмент, имеющий разную конусность в пределах одного инструмента (рис. 12). Предназначен для обработки труднопроходимых и сильноизогнутых каналов. Базовый набор состоит из 6 инструментов. Группа расширяюших (Sx, S1, S2) и группа формирующих инструментов (F1, F2, F3). Имеются так же и ручные протейперы.Рис. 12. Pro Taper Quantec Q  uantec – единственный полуактивный инструмент;Меньшие радиальные фаски, глубокие желобки, позволяющие вмещать в себя больше опилок; однако инструмент имеет ассиметричный дизайн, касается дентина только 2-мя поверхностями (возможно смещение оси канала), грубо отшлифован, подвержен циклической усталости (рис. 13). Рис. 13. Quantec Пассивные инструменты:
Profile М  еньшая площадь контакта инструмента Profile с тканями зуба, позволяет производить обработку канала с изгибом до 90 градусов за счет модифицированной (тупой) верхушки. Profile хорошо противостоит циклической усталости. Инструмент имеет конусность 4%, 6% и 8% вместо 2% у К-файлов. U-образный желоб обеспечивает хорошую эвакуацию содержимого корневого канала во время препарирования.GT system имеет более скругленный кончик, большее количество желобков в апикальной части (рис. 14). Рис. 14. Profile K3 Чрезвычайно высокая прочность на кручение; Г  рубая обработка поверхности, на поперечном сечении завернутые сбоку грани (рис. 15).Рис. 15. K3 Несмотря на различные заявления производителей, при соответствующем обучении, врач может превосходно произвести обработку канала при помощи любого из этих инструментов. Не существует идеального инструмента, обладающего одними достоинствами и лишенного недостатков. Положительные свойства ротационного инструментария
Отрицательные свойства ротационного инструментария
Правила работы с ротационным инструментарием
Ротационный инструментарий используют со специальными эндодонтическими наконечниками, которые могут быть различных типов. Эндодонтические наконечники  Вибрационные Механические          В звуковых наконечниках файл совершает вибрационные движения на частоте 1 500-6 500 Гц. Акустические волны передаются вдоль эндодонтического инструмента и в местах контакта рабочей части файла со стенками канала происходят микрораскалывания дентина. Одновременно с расширением канала осуществляется раскрытие и очищение дентинных канальцев, частичное устранение со стенок канала "смазанного слоя". Инструмент в процессе работы не нагревается, что делает возможной работу сухими или слегка увлажненными файлами. При ультразвуковой обработке каналов файл совершает вибрационные движения с частотой 20 000-45 000 Гц. При распространении низкочастотного ультразвука в жидкой среде на первый план выходит эффект кавитации – образование пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом, или их смесью. Пузырьки порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости и вызывают разрушение поверхностей твердых тканей и материалов. Ультразвуковая обработка за счет гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков канала, которые недоступны при обработке ручными инструментами, обработать систему дентинных канальцев, частично удалить с поверхности дентина "смазанный слой". Механические эндодонтические наконечники имеют понижающее передаточное число 4-10:1 и обеспечивают вращение инструмента по часовой стрелке со скоростью 100-300 об/мин. В наконечниках этого типа в основном применяются вращающиеся никель-титановые инструменты, которые должны применяться со специальными микромоторами. Наконечники с возвратно-поступательным движением вверх-вниз. Движения при этом напоминают движения файла при ручной обработке канала. Наконечники с вращательными движениями инструмента вперед-назад в пределах 90º работают в сочетании с вертикальными движениями с амплитудой от 0,4 до 0,8 мм. Диагноз и наличие эндодонтического инструментария, а также вид последующей обтурации корневого канала, определяют выбор техники (методики) обработки корневого канала. Техники препарирования (механической обработки) корневых каналов
Стандартизированный метод
 Рис. 16. Стандартизированный метод. Техника "апикальный ящик" эффективна для латеральной конденсации гуттаперчи. Step-Back методика (шаг назад) Вначале силиконовый ограничитель устанавливают па рабочую длину зуба, предположим 20 мм, а толщина используемого римера 10. Затем берут файл следующего размера —15 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм. После промывания канала препаратом ЭДТА обрабатывают его файлом 20 на первоначальную длину — 20 мм. После извлечения файла, а вместе с ним и дентинных опилок, промывают канал. Завершают обработку апикальной части корневого канала файлом 25 на рабочую длину, т.е. на 20 мм. На файл 30 ставят ограничитель на 18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 25, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 35 с ограничителем на 16 мм обрабатывают канал и вновь файлом 25 проходят на глубину 20 мм. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 40-50, сохраняя размер верхушечной части канала - 25. Можно шаг отступа для последующего инструмента увеличивать не на 1 мм, а на 1, 2, 3, 4 мм и т.д. П  осле расширения корневого канала для выравнивая стенок производится его обработка файлом Хедстрема (рис. 17). Конусная форма канала желательна для вертикальной конденсации гутаперчи, системы «Термафил». Рис. 17. Этапы выпол-нения методики Step-Back ^ После определения рабочей длины зуба и подбора файла по диаметру его вводят в канал до упора. Инструмент с незначительным усилием поворачивают по часовой стрелке на 120-180º (не более 1 витка) и, надавливая на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, поворачивают на 360 º против часовой стрелки (в обратном направлении). При этом важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы он проворачивается на одном уровне (не извлекался). Затем файл вместе с дентином выводят из канала, очищают его, а канал промывают. Таким образом производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до апикального сужения. ^ Crown Down методика предложена в 1995г. Достоинством методики является то, что более прочные и крупные инструменты работают в коронковой части канала, «прокладывая» путь для инструментов меньшего размера (менее прочных). При этом в первую очередь удаляется основная масса содержимого корневого капала, что значительно уменьшает вероятность проталкивания его за верхушку. По классической методике вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200-300 об/мин) Gates Glidden борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере приближения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (рис.18).  Рис. 18. Профиль канала в зависимости от конусности инструментов при последовательной обработке профайлами. Преимущества Crown Down (клинические)
Преимущества Crown Down (биологические)
«От коронки вниз» эффективна при лечении острых и обострившихся апикальных периодонтитов с целью профилактики инфицирования апикального периодонта Несмотря на вид используемого инструментария и техники его применения, инструменты касаются лишь 40-60% поверхности корневых каналов (Б. Джонсон, 2003). Поэтому особенное значение приобретает медикаментозная обработка корневого канала. Медикаментозная обработка. В результате препарирования корневого канала на поверхности образуется смазанный слой, который является субстратом для размножения бактерий и неблагоприятно влияет на адгезию пломбировочного материала к дентину. Кроме этого, на сегодняшний день доказано существование дополнительных каналов в цервикальной, срединной и апикальной третях канала (Tronstad, 1991), обработка которых инструментальным путем не представляется возможным. Используя комбинацию различных агентов, можно добиться проникновения в дополнительные канальцы, дезинфекции и удаления смазанного слоя. В качестве средств для медикаментозной обработки хорошо зарекомендовали себя гипохлорид натрия и хелатирующий агент ЭДТА.
Для медикаментозной обработки используется специальный шприц с иглами разных размеров, имеющими боковые отверстия, для возможности вымывания инфицированного материала из канала (рис. 19).  Рис. 19. Промывание корневого канала эндодонтическим шприцем. Требования к каналу после механической и антисептической обработки:
7  этапВысушивание корневых каналов. Проводится с помощью бумажных штифтов, соответствующих размеру основного штифта. Критерием готовности корневого канала к пломбированию является отсутствие влаги и крови на бумажном штифте (рис. 20). рис. 20. Высушивание корневого канала. 8 этап (необязательный, проводится по показаниям) Временная пломбировка корневых каналов препаратами кальция Механизм действия препаратов кальция основан на:
Рис. 21. Временная пломбировка корневых каналов препаратами кальция. Препараты кальция для временной пломбировки корневых каналов:Calasept (Nordiska), Endocal (Septodont), Biocalex (Dentsply), Meta pasta (Metl), Calcium hydroxide (pure) (Prevest denpro limited), Calciject (Centrix), Calxyl (OCO Praparate) HY-CAL (Pierrre Rolland). Основным критерием для этих препаратов является значение pH, которое должно быть не менее 12. При pH = 11,5 некоторые формы анаэробных микроорганизмов сохраняют свою активность. 9 этап Постоянная пломбировка корневых каналов. Завершающим этапом лечения является пломбирование. Полноценная обтурация корневого канала дает положительные результаты в 92-96% случаев (Боровский, 2005) ^ Различают твердые материалы и твердеющие (герметики). Твердые материалы (гуттаперча, серебряные и титановые штифты):
Рис. 22. Термафил Герметики (силеры) для заполнения корневых каналов
Требования к герметикам
Цинкоксид-эвгеноловые силеры (Endobtur, Endomethazon (Septodont); Tubli-Seal, Pulp Canal Sealer (Kerr); Canason (Voco) и др.) Положительные свойства:
Отрицательные свойства:
На основе полиакриловой кислоты
Эпоксидные цементы (на основе органических смол)
Кальцийсодержащие силеры
Внесение силеров в канал может производиться ручным и машинным (рис. 23) методом. Рис. 23. Машинный метод введения силера Правила работы с каналонаполнителем
Существует ряд методов пломбирования (обтурации) корневого канала: Основные методы обтурации корневых каналов
Метод пломбирования одной пастой в настоящее время не рекомендован к применению по ряду причин: чаще наступает выведение за верхушку, не гарантирует плотность обтурации (Боровский, 2003). ^
Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи (рис. 24-28 табл. 2)
После припасовки основных и дополнительных штифтов производится срезание на уровне режущего края или бугров зуба и рентгенконтроль.
Затем штифты срезаются на уровне устья корневого канала и дополнительно расплавляются с помощью разогретого инструмента. Недостатком этого метода является возможность раскола зуба (перелом) Конденсация химически размягченной гуттаперчи
Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи Шилдер 1967 (рис. 29)
Рис. 29. Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи Введение гуттаперчи на носителе (термафил)
Рис. 30. Введение термафила в корневой канал ^ (рис.31) Системы Ultrafill, BeeFill, Obturation Unit. Работают по типу пистолетов, которые могут разогревать гуттаперчивые палочки. Гуттаперча, расфасованная в канюли, разогревается до 70 градусов в специальном устройстве, после чего с помощью специального инъекционного шприца вводится в канал. Примерно 3 минуты гуттаперча остается в разогретом состоянии.   а. Obtura б. Obturation Unit   в. Ultrafill г. BeeFill Рис. 31. Инъекционные системы (а-г). Вне зависимости от метода заполнения корневого канала врачам следует обращать внимание на качество обтурации на всех уровнях (апикальная, средняя и устьевая часть). Наиболее частой ошибкой является недостаточная обтурация устьевой части корневых каналов. Таблица 2 Успех эндодонтического лечения в зависимости от качества уплотнения материала на разных уровнях корневого канала (Wisse,1992)
"+" - качественная обтурация "-" - недостаточная обтурация 10 этап Подготовка к штифтовой конструкции (рис. 32). Производится с помощью инструментария, которым можно обрабатывать 2⁄3 корневого канала (Largo, шейперсы) Восстановление зубов после эндодонтического лечения должно проводиться с учетом:
Д  ля укрепления стенок зуба используются штифты различной конструкции, которые подразделяются на две группы: неэластичные и эластичные. К группе неэластичных относятся металлические и керамические стандартные и индивидуальные. К группе эластичных – стекловолоконные и карбоновые.Рис. 32. Подготовка к ортопедической конструкции (использование Largo) Оценка качества эндодонтического лечения Эффективность на этапе лечения:
Эффективность лечения в сроки 2 года и более:
Сложность эндодонтического лечения заключается в отсутствии возможности визуального контроля, поэтому особое значение имеет рентгенологический контроль качества. ^
Качество эндодонтического лечения болезней пульпы и апикального периодонта – одна из самых серьезных проблем современной отечественной стоматологии. Несмотря на то, что вопросам эндодонтии уже посвящено значительное количество научных статей, монографий, специализированных журналов, многие вопросы современного эндодонтического лечения освещены не в полной мере. Надеемся, что данное пособие поможет врачам-стоматологам, занимающимся в своей повседневной практике эндодонтическим лечением овладеть современными методами обработки и пломбирования каналов, уменьшить количество ошибок и осложнений и тем самым повысить качество лечения стоматологических пациентов.
Учебное издание Юдина Наталья Александровна Чернявский Юрий Павлович Современные подходы к проведению эндодонтического лечения Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Н.А. Юдина Компьютерный набор и верстка Ю.А. Байдала Подписано в печать . . . Формат 60х84/16. Бумага потребительская. Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman». Печ.л. 1,0. Уч.- изд. л.0,8. Тираж 100 экз. Заказ . Издатель и полиграфическое исполнение – Белорусская медицинская академия последипломного образования. ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул.П. Бровки, 3. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
-хендстрем (Н-файл) – для сглаживания неровностей стенок каналов.
ыраженном антимикробном действии за счет гидроксильных (щелочных) ионов – пролонгированное антисептическое действие;
уттаперча бета – высокая температура плавления, плохая прилипаемость, хорошая гибкость
RCS Hygenic, Sealapex Kerr, Apexit Vivadent, Vitapex Metadent
одогретым плагером производят вертикальное уплотнение штифта;
уттаперча, нагретая до рабочей температуры на стержне, вводится на рабочую длину канала (рис. 30);
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие минск белмапо 2006 |
|
Учебно-методическое пособие минск белмапо 2006 |
|
Учебно-методическое пособие минск белмапо 2006 |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 |
|
Учебно-методическое пособие Минск: Белмапо 2006 удк 616. 899-053. 2-07-089. 851 (075. 8) Ббк 56. |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2006 Умс белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г. Я.) протокол... |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007 |
|
Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2009 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям