Для среднего медицинского персонала инструкция по применению учреждение-разработчик

• 
  Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.
  
• 
  Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление. К парасуицидам относят также акты, предпринятые с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но не приведшие к физическому повреждению. Например, вмешательство посторонних предотвратило самоповешение; человека «сняли» с рельсов до прохода поезда и т.п.
  

1. 
   ^ Психические расстройства являются серьёзнейшим ФР суицида. Очень часто состояние человека на момент суицида соответствует диагнозу какого-либо психического расстройства. Самые частые среди них - расстройства настроения (депрессия), расстройства личности и зависимость от ПАВ (алкоголизм и наркомания), шизофрения и другие психозы. В 31-44% случаев самоубийств имеет место сочетание более одного психического расстройства.
   

2. 
   ^ Соматическая патология.
   

3. 
   ^ Суицидальная попытка в анамнезе является одним из наиболее значимых ФР суицида и повторного парасуицида. Более 30% людей, совершивших парасуицид, предпринимают повторные суицидальные действия.
   
4. 
   ^ Мужской пол. Уровень суицидов у мужчин в 3-6 раз выше, чем у женщин. Уровень суицидальных попыток, наоборот, выше примерно в 1,5 раза среди женщин.
   
5. 
   Возраст. Уровень суицидов в населении увеличивается с возрастом, и достигает максимума после 45-50 лет. Максимум суицидальных попыток приходится на молодой возраст – 20-29 лет.
   
6. 
   Семейное положение. Уровень суицидов выше среди лиц, не состоящих в браке, разведенных, вдовых, бездетных и проживающих в одиночестве.
   
7. 
   Профессиональный статус. Потеря работы, выход на пенсию, снижение социального статуса увеличивают риска суицида.
   
8. 
   Суицидальное поведение биологических родственников. Среди родственников людей, совершающих суицидальные действия, уровень суицидов выше, чем в общей популяции.
   
9. 
   В некоторых случаях имеет значение копирование поведения эмоционально значимых лиц (родных, партнёров, друзей, кумиров массовой культуры и др.). Такое поведение характерно для детей, подростков, членов религиозных сект.
   
10. 
    ^ Тяжёлые утраты (смерть близких) и другие кризисы. Утраты, развод, финансовые потери, уголовная ответственность, тяжёлые конфликты и другие кризисы часто являются пусковыми факторами СП.
    

• 
  «Крик о помощи», призыв. Мотив суицидального акта (как правило, это суицидальная попытка) – обратить внимание окружающих на своё состояние и найти помощи.
  
• 
  Протест, месть. Провоцируется чувством «обиды», «несправедливости». Суицидальные действия (попытка или суицид) вызывают чувство вины у близкого человека в ситуации конфликта.
  
• 
  Избежание непереносимой жизненной ситуации. Провоцируется неприемлемым для индивида изменением жизненной ситуации (развод, долги, перспектива выписки из отделения, уголовное наказание и пр.). С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции другими. При этом степень его опасности для индивида может оставаться весьма высокой.
  
• 
  Избежание страдания. Провоцируется физическими или психологическими страданиями. Смерть или самоповреждение представляется способом их прервать.
  
• 
  Наказание себя. Провоцируется чрезмерным чувством вины.
  
• 
  Воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжёлой утраты.
  

• 
  межличностные проблемы - ссоры с супругом/партнёром, членами семьи, друзьями, любимыми;
  
• 
  отвержение (например, членами семьи или друзьями);
  
• 
  потеря - смерть близкого человека или большая финансовая потеря;
  
• 
  проблемы на работе или финансовые трудности - увольнение, уход на пенсию, материальные проблемы;
  
• 
  изменение социального статуса (как понижение, так и резкое повышение);
  
• 
  страх наказания (в т.ч., уголовного);
  
• 
  тяжёлая обида, страх позора и обвинения и другие.
  

• 
  Тревога и страх – связаны с возможностью реализации пациентом суицидальных идей. Частой реакцией бывает избегание вопросов о суицидальных намерениях, что препятствует их своевременному выявлению.
  
• 
  ^ Раздражение и гнев – связаны с ощущением манипулятивного давления, «суицидального шантажа». Часто способствует развитию недоверия к пациенту и стремлению «наказать» его (перевод в другую палату или отделение, настраивание других членов терапевтической бригады против него и пр.). Недопустимым является провоцирование пациента совершить «более серьёзные» суицидальные действия («Если Вы хотели покончить с собой, почему же только руку порезали?»). Чувствуя недоверие, пациент может попытаться «доказать серьёзность» своих намерений (совершить повторные суицидальные действия).
  
• 
  ^ Презрение и обесценивание – связаны с традиционным «стигматизирующим» отношением к людям с психическими расстройствами, и с восприятием суицида как греха, нравственной слабости, неполноценности. Попытки «морализировать», «наставлять на путь истинный» обычно усиливают у пациента чувства вины и стыда, препятствуют открытому диалогу.
  
• 
  ^ Чрезмерное чувство вины – связано с ощущение собственной причастности к суицидальным высказываниям или действиям пациента. Следует помнить, что специалист может отвечать только за правильность и своевременность выполнения своих прямых служебных обязанностей. Так, первичная оценка суицидального риска и психического статуса, выполнение назначений и инструкций, наблюдение за пациентом входят в обязанности медицинских работников. В то же время, медицинский работник не может нести всю ответственность за суицидальные действия, так как пациент совершает их самостоятельно и полный контроль над человеком невозможен. В конечном итоге, большая часть ответственности лежит на том, кто совершает суицидальный акт.
  

1. 
   Наличие суицидальных намерений
   

• 
  Фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность их контролировать пациентом самостоятельно.
  
• 
  Признаки «прощания»: раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем.
  
• 
  ^ Суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер («Я покончу с собой»), но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах типа: «Не хочу быть больше обузой…», «Лучше не жить, чем так страдать…», «Теперь я больше никого не побеспокою…», «Я вам больше не помешаю…», «Вы меня больше не увидите…», «Я не в силах сам ничего предпринять…», «Нет мочи больше терпеть все это…», «Я неудачник и являюсь для всех обузой…», «Всем будет только лучше без меня…», «Я не перенесу этой операции…» и т.п.
  
• 
  ^ Суицидальные попытки ранее. Чем больше количество и выше тяжесть парасуицидов, тем выше вероятность дальнейшего суицидального поведения.
  
• 
  Степень планирования суицида. Чёткие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации.
  
• 
  ^ Наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при наличии доступа к средствам, о которых думает пациент.
  

2. 
   Наличие депрессии, тревоги и других психопатологических симптомов
   

• 
  Сниженное настроение: «потухший» взгляд, задержка дыхания, тяжёлые вздохи, необщительность, молчаливость, высказывания об отсутствии надежды, перспектив, смысла жизни.
  
• 
  Снижение интереса к обычным для данного человека занятиям, контактам и развлечениям. Пациент много времени проводит в постели, ничем не интересуется, избегает общения, просмотра телепередач, чтения и др.
  
• 
  ^ Снижение, работоспособности, повышение утомляемости. Человек обвиняет себя за «слабость воли», считает «никому не ненужным», «никчёмным».
  

• 
  Снижение самооценки и потеря уверенности в себе. Своё прошлое, настоящее и будущее человек воспринимает как череду прошедших и предстоящих неудач, в которых винит только себя.
  
• 
  Чрезмерное чувство вины, беспричинное порицание себя. Субъект обвиняет себя в реальных и надуманных неудачах, берёт на себя вину за события в жизни близких, а иногда и незнакомых людей.
  
• 
  Повторяющиеся мысли и высказывания о смерти, самоубийстве. Суицидальные акты.
  
• 
  Нарушение концентрации внимания, снижение памяти, чувство интеллектуальной неполноценности. У человека может появиться ощущение, что его умственные способности необратимо снижаются и он болен каким-либо тяжёлым органическим заболеванием мозга. С купированием симптоматики депрессии эти симптомы проходят.
  
• 
  Нерешительность, чрезмерные колебания в выборе даже незначительного решения.
  
• 
  Заторможенность, снижение двигательной активности. Реже – тревожное возбуждение, повышение двигательной активности.
  
• 
  ^ Нарушения сна. Затруднения в засыпании, пробуждения по ночам, раннее окончательное пробуждение, отсутствие удовлетворённости ночным сном, чувство постоянной мыслительной работы по ночам. Бессонница в ранние утренние часы может сопровождаться тягостными тревожными переживаниями с суицидальными мыслями.
  
• 
  ^ Понижение или повышение аппетита. Понижение аппетита с потерей веса на 5% и более от обычной массы тела также говорит о тяжести состояния. В некоторых случаях повышение аппетита и увеличение веса может служить бессознательной компенсацией отсутствия удовлетворения в других жизненных сферах. Учащение употребления алкоголя также может говорить о безуспешных попытках «ухода» от тяжёлых чувств.
  
• 
  ^ Снижение либидо, уменьшение потребности в сексуальной сфере.
  
• 
  Соматические симптомы: задержка стула, сухость слизистых, колебание артериального давления.
  

3. 
   Наличие стрессовой ситуации
   

4. 
   Качество социальной поддержки
   

5. 
   Желание пациента принимать помощь
   

• 
  Неотложность. Указание на суицидальный риск говорит о том, что беседа с таким пациентом не может быть «отложена». Возможно, ему придётся уделить больше внимания, чем другим пациентам.
  
• 
  Беседу следует проводить изолировано от других пациентов, т.к. в присутствии других пациент может не раскрыть своих переживаний. В то же время, в случае агрессивного поведения или подозрения на психоз, необходимо присутствие нескольких медицинских работников.
  
• 
  ^ Спокойное, «принимающее» отношение. Важно показать (словами, мимикой, жестами), что Вы принимаете любые жалобы пациента, проявляете уважение к его мнениям и ценностям, понимаете его чувства.
  
• 
  ^ Активное слушание. Важно дать человеку возможность выразить чувства в его повествовании о своих переживаниях. В начале беседы достаточно простых вопросов о самочувствии, жалобах. Приходиться быть терпеливым и не торопить пациента, адаптироваться к его темпу ведения беседы. К концу беседы вопросы могут стать более конкретными.
  
• 
  ^ Избегание моральных оценок. Необходимо избегать морального осуждения и обвинений. В противном случае контакт с пациентом не будет продуктивным.
  
• 
  Нейтральность к психопатологии. Какой бы серьёзной не была психическая патология, рекомендуется помнить, что любые симптомы являются лишь частью переживаний и особенностей человека и не должны низводить его до статуса «психически больного». Пациенты с психическими расстройствами переживают такие же чувства, какие бывают у многих людей. Кроме того, осознание факта психического расстройства часто сопровождается глубокими чувствами вины и стыда; депрессия – ощущением бесконечности страданий, безнадёжностью и др.
  
• 
  ^ Искренность и избегание невыполнимых обещаний. Рекомендуется избегать обмана или двусмысленных замечаний, которые могут быть неверно истолкованы. Пациента нужно проинформировать, что сведения о суицидальных намерениях будут переданы врачу и другим членам терапевтической бригады. Необходимо определить границы своих возможностей и рассказать пациенту о том, что Вы можете и что не можете сделать для него.
  
• 
  ^ Неоднократное прояснение информации и проработка суицидальных мыслей. По ходу беседы некоторые темы требуют неоднократного прояснения, прежде всего, тема суицидальных мыслей и намерений. Вопросы об этом должны задаваться несколько раз по ходу беседы в разных формулировках. Чем больше человек говорит в беседе о своих чувствах и суицидальных намерениях, тем больше вероятность того, что они снизят свою «остроту», и он станет способным рассуждать более позитивно.
  
• 
  ^ Предложить пациенту план помощи. Пациента нужно проинформировать о дальнейших действиях медперсонала, объяснить, что эффективная помощь не может быть оказана только путём однократной беседы. Пациенту объясняют необходимость врачебного осмотра, консультаций других специалистов. Очень важно это делать так, чтобы у человека не создалось впечатления, что от него хотят «отделаться», что его бояться и пр.
  

1. 
   Вы чувствуете тоску и беспомощность, отчаяние?
   
2. 
   Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела?
   
3. 
   Есть ли у Вас ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?
   
4. 
   Бывают ли у Вас фантазии о смерти?
   
5. 
   Бывают ли у Вас мысли о нанесении себе самоповреждений?
   
6. 
   Вы чувствуете желание покончить с собой?
   

• 
  Как часто появляются мысли о самоубийстве/самоповреждении?
  
• 
  Представляет ли пациент конкретный способ этого действия?
  
• 
  Был (есть) ли у него определенный план самоубийства (время, место, обстоятельства, способ)?
  
• 
  Имеется ли доступ к избранному способу (медикаменты, яды, оружие, др.)?
  
• 
  Чувствует ли он способность противостоять этим мыслям?
  
• 
  Что может помочь противостоять этим идеям (семья, дети, работа, друзья, оказание медицинской и психологической помощи и др.)?
  

• 
  Часто перебивать пациента;
  
• 
  Показывать, что Вы «шокированы», проявлять слишком сильные эмоции;
  
• 
  Демонстрировать, что вы заняты, и что у вас нет времени;
  
• 
  Проявлять покровительственное отношение (разговаривать с позиций «старшего» или все знающего человека);
  
• 
  Допускать неясность в высказываниях;
  
• 
  Провоцировать на более «серьёзные» суицидальные действия;
  
• 
  Давать обещаний о том, что Вы сохраните «в тайне» суицидальные замыслы.
  

1. 
   Обеспечить немедленное наблюдение за пациентом. Для этой цели возможно привлечение дополнительного медицинского персонала. Рекомендуется продолжать беседу с пациентом, информировать о том, какие действия предпринимаются.
   
2. 
   Немедленно доложить врачу о возможном риске суицидальных действий.
   
3. 
   Договориться с пациентом о возможности изъять у него средства, которые могут быть применены с целью самоповреждения (медикаменты, острые предметы, верёвки и пр.).
   
4. 
   Обеспечить контроль над доступностью средств суицида (открытые окна, острые предметы, медикаменты и др.).
   
5. 
   Наладить контакт с родственниками и другими эмоционально значимыми лицами, предварительно взяв у пациента согласие на это. Как правило, пациент сам сможет уточнить, кому из близких людей он доверяет. Родственники и/или другие близкие люди должны быть поставлены в известность о суицидальных намерениях или действиях пациента. Во многих случаях они могут привлекаться для оказания психологической поддержки пациенту и наблюдения за ним.
   

Шкала оценки риска суицида

Действия