Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет

Скачать 143.9 Kb.

Название	Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет
Дата	02.04.2013
Размер	143.9 Kb.
Тип	Методическая разработка

Содержание

Рак молочной железы
Учебная цель

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Утверждено

на методическом совещании кафедры онкологии

Зав. кафедры

д.м.н., профессор Стариков В.И.

“ ” МАЯ 2009 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для самостоятельной работы студентов

Курс 5

Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»)

Учебный предмет: онкология

Модуль № 1

Содержательный модуль № 2

Тема: №6. : ^ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

количество учебных часов -5

Харьков 2009

Актуальность темы.

Рак молочной железы занимает первое место на Украине среди злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость составляет 46-49 на 100 тыс. женского населения. Наблюдается постоянный рост частоты этого заболевания. Экспериментальные данные свидетельствуют, что при возникновении рака молочных желез он обязательно переходит через ряд стадийных изменений. Подобные морфологические изменения наблюдаются у женщин с разными пролиферативными процессами в молочных железах. Эти процессы известны в клинике под названием мастопатии или дисгормональных гиперплазий молочных желез. Особой формой дисгормональной гиперплазии является фиброаденома молочной железы. Мастопатии и фиброаденомы молочной железы являются предраковыми состояниями. Поэтому знание факторов риска возникновения предрака и рака молочной железы (а они имеют общую основу) является важным для ранней диагностики и профилактики развития рака молочной железы. Лечение мастопатии и фиброаденомы являются профилактикой рака. Большое значения в данном аспекте приобретает разъяснительная работа врача любой специальности среди населения.

Не смотря на определенные успехи, достигнутые в лечении местно-распространенного рака молочной железы это заболевание продолжает оставаться одной из наиболее острых и актуальных проблем современной медицины.

Необходимость дальнейшего усовершенствования лечебной тактики при этом заболевании диктуется значительной распространенностью данной патологии, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и высокой степенью инвалидизации больных.

Рак молочной железы в структуре онкологических заболеваний у женщин занимает первое место и имеет тенденцию к увеличению.

^ Учебная цель: Разобрать предраковые заболевания, этиологию и механизм их возникновения, клинические проявления, средства диагностики и лечение а также факторы риска рака молочной железы (РМЖ), этиологию РМЖ, пути метастазирования и клинику раннего РМЖ.

Знать:

1. Этиологию мастопатий и фиброаденом молочной железы.

2. Этиологию, эпидемиологию, патогенез и патологическую анатомию РМЖ.

3. Классификацию РМЖ по стадиям и по TNM.

4. Клиническую картину РМЖ.

5. Хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое лечение РМЖ и современные схемы комбинированного и комплексного лечения.

Уметь:

Собрать и правильно интерпретировать анамнез больной с предраковыми заболеваниями молочной железы.

Проводить пальпацию молочной железы, подмышечных и надключичных лимфоузлов.

При пальпации различать доброкачественные заболевания молочной железы.

Отработать план обследования больного и, основываясь на данных обследования больного, сформулировать клинический диагноз и определить план лечения в случае мастопатии и фиброаденомы молочной железы.

Мастопатии – это дисгормональные гиперплазии молочных желез. Мастопатии связаны с действием эстрогенных гормонов. Гиперэстрогенемия может быть вызвана влиянием целого ряда факторов: нарушением регуляторного влияния коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников.

Клинические проявления: набухание молочных желез, болезненность перед менструацией. Пальпаторно определяется диффузное (чаще), или узловое уплотнение в молочных железах. Разновидности мастопатии: масталгия, фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия (болезнь Шиммельбуша), аденоз молочных желез (болезнь Реклю), кровоточивый сосок (болезнь Минца, внутрипротоковая папиллома). Лечение мастопатии в большинстве случаев - консервативное, выраженной узловой - иногда хирургическое. В зависимости от гистологической картины мастопатию разделяют на простую и пролиферативную (требует оперативного лечения).

Консервативное лечение мастопатии: седативные препараты (валерьяна, пустырник), прогестерон (местные формы в виде геля), мастодинон (гомеопатический препарат), нормализация гормонального фона в организме (в т.ч. половой жизни; беременность, лактация).

Фиброаденома молочной железы - особая форма дисгормональной гиперплазии. Это доброкачественная опухоль молочной железы. Клинически фиброаденомы представляют собой ограничении уплотнения с четкими краями, безболезненные, с гладкой или бугристой поверхностью. Фиброаденомы бывают одиночные и множественные. Размеры колеблются от микроскопических до значительных, когда опухоль занимает большую часть молочной железы. Гистологически различают интраканаликулярные, периканаликулярные и листовидные (филоидные) формы фиброаденом. Последние быстро растут и часто достигают гигантских размеров.

Диагностика фиброаденом: - пальпация молочной железы и УЗИ с пункционной биопсией, иногда (возраст более 40 лет) маммография.

Лечение фиброаденом - удаление опухоли

Среди этиологических факторов возникновения рака молочной железы выделяют нарушение эндокринных взаимосвязей. Среди этнических групп населения, которые вступают в брак в раннем возрасте, рождают 3-4 детей и продолжительно кормят грудью, опухоли молочной железы случаются реже.

Выделяют 4 патогенетических формы рака молочной железы:

1) гипотиреоидная форма (3-5%);

2) яичниковая (45-50%) – у лиц с выраженными нарушениями функции яичников, с менструальными нарушениями и со склонностью к дисгормональным гиперплазиям молочных желез;

3) надпочечниковая (35-40%)– опухоли растут инфильтративно и склонны к ранней генерализации процесса;

4) старческая – (7-10% больных) развивается в возрасте свыше 60 лет.

Факторы риска рак молочной железы;

1) несвоевременное начало менструаций;

2) поздняя первая беременность

3) отсутствие беременности;

4) рак молочной железы у близких родственников;

5) наличие в анамнезе доброкачественных опухолей молочной железы;

6) курение табака;

7) употребление гормональных препаратов (особенно эстрогенов).

8) Хирургическая (лучевая) менопауза;

9) Наступление ранней или поздней менопаузы;

10) Наличие дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз);

11) Дисфункция гипофиза;

12) Дисфункция надпочечников;

13) Дисфункция яичников, поджелудочной железы с развитием диабета, дисгормональные заболевания молочной железы;

14) Сексуальные расстройства (отсутствие половой жизни);

15) Гипертоническая болезнь;

16) Масса тела свыше 80 кг.

17) Рост свыше 170 см;

18) Масса при рождении свыше 5 кг.

Пути регионарного метастазирования:

1) аксиллярные и межпекторальные лимфоузли 3-х уровней. Уровень І - лимфоузлы, расположенные кнаружи от латерального края малой грудной мышцы; ІІ - между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы, а также межпекторальные лимфоузлы; ІІІ - лимфоузлы, расположенные медиальнее от внутреннего края малой грудной мышцы, включительно с подключичными и верхушечными (апикальными) лимфоузлами;

2) внутренние лимфоузлы молочной железы, расположенные вдоль края грудины на стороне поражения.

К распространенным формам рака молочной железы можно отнести диффузные формы, первично-множественный рак.

Диффузная или отечно-инфильтративная форма отличается увеличением молочной железы, инфильтрацией кожи с образованием “лимонной корки”. Инфильтрат не имеет четких границ. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается часто и наступает довольно быстро.

Маститоподобная форма объединяет признаки инфильтративной с симптомами воспаления - гиперемией кожи, повышением местной температуры, быстрым ростом опухоли и инфильтрацией как кожи, так и подлежащих тканей. Это неблагоприятная форма РМЖ. Быстро метастазирует.

Рожистоподобная (эризипилоидная) форма характеризуется внутрикожным распространением опухоли по лимфатическим сосудам кожи и проявляется очаговой гиперемией, подобно рожистому воспалению.

Панцирный рак - это фактически поздняя стадия местного распространения инфильтративного РМЖ. При этом доминирует инфильтрация молочной железы, кожи и подлежащих тканей. Постепенно сморщивается молочная железа, а инфильтрат распространяется на грудную стенку, заковывая больную будто в панцирь.

Необходимо подчеркнуть, что пункционная биопсия является основным методом, дающим возможность провести морфологическую оценку опухоли молочной железы.

Тактика лечения зависит от особенностей течения предраковых заболеваний и рака молочной железы, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больных.

Выбор метода лечения местно-распространенных форм РМЖ должен быть индивидуальным, преимущественно лечение должно быть комплексным.

При опухолях размером Т1-Т2 при отсутствии отдаленных метастазов проводят мастэктомию по Пейти-Диссону с предоперационной лучевой терапией средними фракциями (4-5 Гр) доза 20-25 Гр., или без нее. В дальнейшем проводят послеоперационную лучевую терапию классическим фракционированием дозой 40-60 Гр. и полихимиотерапию с гормонотерапией.

При “воспалительных” формах РМЖ радикальное хирургическое лечение почти не используют, преимущество проводят химио-лучевое лечение и гормонотерапию. После проведения неоадъювантной химиотерапии при местно-распространенных формах РМЖ иногда возможно проведение радикальной мастэктомии по Холстеду-Мейеру.

Лучевую терапию проводят мелкими фракциями (1,5-2 Гр), ежедневно облучают молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Суммарная доза до операции 40-50 Гр, по радикальной программе 60-70 Гр.

Монохимиотерапию почти не применяют, преимущество комбинируют препараты с различными механизмами действия (тиофосфамид, циклофосфамид, 5-фторурацил, метотрексат, фторафур, адриабластин и т.п.).

Гормональное лечение определяется гормонозависимостью опухоли молочной железы. С этой целью применяют хирургическую овариоэктомию, (реже лучевую), или назначают антиэстрогены различного действия(тамоксифен, фарестон, диферелин, фазлодекс, аромазин).

Контрольные вопросы:

1. Мастопатии. Этиопатогенез.

2. Классификация мастопатий. Деление на локализованные и диффузные формы.

3. Клиническая картина мастопатий.

4. Лечебная тактика при локализованных формах мастопатии.

5. Техника секторальной резекции.

6. Принципы негормональной и гормональной терапии диффузных мастопатий. Диспансерное наблюдение.

7. Фиброаденомы молочной железы. классификация.

8. Клиника фиброаденом.

9. Методы диагностики фиброаденом.

10. Дифференционный диагноз фиброаденомы и рака молочной железы.

11.Принципы хирургического лечения фиброаденом.

12. Клинические формы РМЖ. Классификация по системе ТNМ.

13. Особенности течения «воспалительных» форм РМЖ.

14. Три уровня метастазирования РМЖ в лимфатические узлы.

15. Дополнительные методы диагностики местно-распространенных форм РМЖ.

16. Показания к комбинированному и комплексному лечению.

17. Особенности лечения местно-распространенного РМЖ.

18. Современные схемы химиогормонального лечения РМЖ.

Тестовые Задачи (верные ответы обозначены *)

1. Мастопатия это:

– дисгормональная гиперплазия;*

– дисплазия;

– вариант нормы;

– метаплазия;

– малигнизация.

2. Фиброаденома клинически это:

– ограниченное уплотнение с четкими краями;

– безболезненное уплотнение с гладкой или бугристой поверхностью;*

– болезненные множественные уплотнения;

– непальпируемая опухоль

– одиночное болезненное уплотнение с четкими краями.

3. Лечение фиброаденом требует:

– применение гормонов;

– введение прогестерона;

– секторальную резекцию;

– прием мастодинона;

– удаление опухоли.*

4. Факторы риска рака молочной железы это:

- гипоэстрогенемия;

- гиперпролактинемия;

- ранняя первая беременность;

- наличие в анамнезе доброкачественных опухолей молочной железы;

- наступление ранней или поздней менопаузы;*

5. К местно-распространенным формам РМЖ относят.

- начальная форма рака;

- маргинальная форма рака

- опухоль Педжета

- узловая форма рака;

- отечно-инфильтративная форма рака.*

6. Укажите 2-й уровень метастазирования РМЖ в лимфатические узлы.

- Лимфатические узлы, расположенные к середине от внутреннего края малой грудной мышцы;

- Лимфатические узлы, размещении в подключичной анатомической зоне

- Парастернальные лимфатические узлы

- Лимфатические узлы, расположенные кнаружи от латерального края малой грудной мышцы;

- Лимфатические узлы между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы.*

7. Основной метод лечения местно-распространенного РМЖ

- Хирургический;

- Химиолучевой;*

- Лучевой.

- гормонотерапия

- химиотерапия

8. К антиэстрогенным препаратом относят

- Тамоксифен;*

- Тестостерон;

- Дексаметазон;

- Синестрол.

- Омнадрен

9. После облучения крупными фракциями операцию проводят

- через 2-3 недели;

- через 1 сутки

- через 1 неделю

- немедленно;*

- через 1 месяц.

10. Какая форма РМЖ случается чаще всего

- Узловая;*

- Диффузная;

- Болезнь Педжета.

- маргинальная форма

- Первично-множественный рак

Клинические Ситуационные Задачи

Задача 1. Больная М., 28лет, обратилась к онкологу с жалобами на множественные уплотнения в левой молочной железе. Болеет 3 месяца. Отмечает периодичность возникновения уплотнения. Больная не замужем, детей нет. При разговоре со врачом была отмечена повышенная возбудимость больной, страх за состояние здоровья. Какой диагноз можно выставить больной?

A Фиброаденома

B Рак

C Узловая мастопатия

D Диффузная мастопатия*

E Нелактационный мастит

Задача 2. Больная Л., 33 года обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Болеет на протяжении года. Отмечает рост опухоли. При пальпации отмечается опухоль правой молочной железы (верхне - внутреннего квадранта) плотная, 3-4см, с четкими краями, подвижная, кожа над ней неизмененная. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной? С помощью каких методов обследования можно подтвердить или опровергнуть этот диагноз?

Диагноз:

A Рак молочной железы

B Очаговая мастопатия

C Фиброаденома*

D Киста молочной железы

E Мастит

Обследование:

A Пункционная биопсия под контролем УЗИ*

B Маммография

C Пальпация

D УЗИ

E КТ

Задача 3. В поликлинику диспансера обратилась больная 63лет, с жалобами на опухоль в левой молочной железе. Новообразование заметила больше года, поэтому отмечает увеличение опухоли в размерах. При пальпации отмечается опухоль 3-5 см, плотная, безболезненная, подвижная. Увеличенные левые аксиллярные лимфоузлы. Какое заболевание имеет место в данной ситуации?

A Мастит

B Узловая мастопатия

C Рак*

D Киста молочной железы

E Фиброаденома

Какие методы диагностики показано использовать?

A Маммография + УЗИ+ пункция*

B УЗИ + пункция

C Пальпация + пункция

D УЗИ + пункция + КТ

E Маммография + пальпация + пункция

Задача 4. В стационар поступила больная 40 лет, с опухолью, занимающей почти всю правую молочную железу. Опухоль при пальпации плотная, неподвижная, безболезненная, с бугристой поверхностью. На маммограмме: гомогенное затемнение, занимающее почти всю железу. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Какое заболевание наиболее вероятно?

A Филоидная фиброаденома*

B Диффузная форма рака

C Диффузная мастопатия

D Мастит

E Очаговая форма рака

Задача 5. К онкологу обратилась больная К., 60 лет, со слов пациентки, 3 месяца назад она заметила опухоль в левой молочной железе. Из анамнеза жизни известно, что первые менструации начались в 10 лет, а менопауза наступила в 55 лет. Больная никогда не была замужем, детей не рожала. При осмотре определяется опухоль 4-5 см в нижне-внутреннем квадранте левой молочной железы, плотная, подвижная, кожа неизмененная, втянутый сосок. Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

A Мастит

B Рак*

C Фиброаденома

D Саркома

E Киста

Задача 6. Больная Л., 50 лет, поступила в стационар с наличием опухоли правой молочной железы. Пальпаторно определяются опухоль 6-7см, неподвижная, плотная, безболезненная, увеличены аксиллярные, надключичные лимфоузлы. На УЗИ определяется множественные тени в печени (вторичное поражение). Какое заболевание имееется у данной пациентки?

A Фиброаденома

B Рак*

C Саркома

D Мастит

E Мастопатия

Задача 7. Женщина в возрасте 38 лет жалуется на боли в молочных железах, серозные выделения из соска. Боли появляются перед месячными. Какое заболевание вы заподозрили?

A Рак

B Мастит

C Фиброаденома

D Мастопатия узловая

E Мастопатия диффузная*

Задача 8. У женщины 28 лет в левой молочной железе пальпируется опухолеподобное образование 5х3 см, поверхность его гладкая. Опухоль не спаяна с кожей, гиперемии на коже нет, определяется флюктуация. Какой ваш диагноз?

A Фиброаденома

B Мастит

C Киста*

D Мастопатия

E Рак

Задача 9. Больная И., 33 года обратилась к онкологу поликлиники с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. При осмотре - опухоль 2х2 см, плотной консистенции, лимфатические узлы не пальпируются. Дважды делали пункционную биопсию опухоли, злокачественные клетки не выявлены. Ваша дальнейшая тактика?

A Динамическое наблюдение

B Маммография

C Удаление опухоли и динамическое наблюдение

D Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием*

E Гормонотерапия

VII. Литература

7.1. Основная:

1. Билынський Б.Т. Онкология. Львов, 1998.

Билынський Б.Т. Онкология. Львов, 1992.
Петерсон Б.Э. Онкология. М.: Медицина, 1980.
Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.
Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.
Лекционный материал.

7.2. Дополнительная литература:

1) Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молочной железы, М.: Медицина, 1985.

2) Чиссов В. И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Г.: Медицина, 1989.

3) Блохин Н. Н., Петерсон В. Э. Клиническая онкология. М.: Медицина, 1972.- Т.1.

4) Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы.- М.: Медицина, 1980.- 217 с.

5) Сенютович Р. В. Лечение метастатического рака молочной железы. Черновцы, 1995.- 135 с.

6) Янышевский Н. Н. Рак молочной железы. М: Медицина, 1966.- 170с

Методическую разработку составил к.м. н., ассистент Мужичук А.В.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка: