Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет icon

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет





Скачать 317.29 Kb.
НазваниеКурс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет
Дата02.04.2013
Размер317.29 Kb.
ТипМетодическая разработка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Утверждено


на методическом совещании кафедры онкологии

Зав. кафедры


д.г.н., профессор Стариков В.И.

“ ” МАЯ 2009 г.


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для преподавателей к практическому занятию

Курс 5


Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»)

Учебный предмет: онкология

Модуль № 1

Содержательный модуль № 1

^ Тема: №5. Рак легкого, опухоли средостения.

количество учебных часов -5


Харьков 2009


I. Актуальность темы.

Одной из самых актуальных проблем клинической онкологии на сегодня остается проблема диагностики и лечения рака легкого. Из редко встречающегося заболевание в начале ХХ столетия, рак легкого превратился в наиболее распространенную опухоль человека к началу ХХІ века.

В наши дни в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место. За последние 20 лет заболеваемость раком легкого в Украине выросла более чем в 2 раза. Наша страна относится к государствам с наиболее высоким уровнем заболеваемости раком легкого, на его долю приходится 15,3% всех онкологических больных. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в промышленно развитых областях Донецкой, Николаевской, Харьковской.

Мужчины заболевают в 7-8 раз чаще, чем женщины.

Наиболее всего трагическим моментом, который характеризует проблему рака легкого, является постоянный рост смертности. По данным ВОЗ, с 4,5 млн. смертей, вызванных злокачественными новообразованиями, которые регистрируются в мире ежегодно, больше 1 млн. приходится на больные погибающих от рака легкого.

Продолжающийся неуклонный рост заболеваемости разрешает высказаться об эпидемическом характере распространения болезни. В связи с этим проблема рака легкого давно вышла за рамки клинической онкологии и стала социальной проблемой. Данному заболеванию присущий все самые неблагоприятные характеристики злокачественных опухолей, в частности, продолжительный бессимптомный период течения, отсутствие патогномоничных симптомов, бурное лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Знание студентов эпидемиологических и этиологических особенностей возникновения; классификации; клинической картины, методов диагностики и лечение рака легкого и опухолей средостения разрешит рано или своевременно распознавать эту онкологическую патологию, что в будущем улучшит ближайшие и отдаленные результаты лечения.


ІІ. Учебная цель: Углубить уровень теоретических и практических знаний студентов по вопросам профилактики, патологической анатомии, клиники, особенностей клинического хода, осложнений, диагностики, дифдиагностики и современного спецлечения рака легкого и опухолей средостения.

Знать:

Клиническую картину предраку рака легкого и опухолей средостения.

Классификацию, клинические проявления, осложнения, диагностику рака легкого и опухолей средостения.

Методы комбинированного лечения рака легкого и опухолей средостения.

Уметь:

1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, проявить основные синдромы рака легкого и опухолей средостения, поставить предыдущий диагноз.

^ 2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные

3. Провести дифференциальную диагностику между разными заболеваниями легкого и средостения, поставить окончательной диагноз.

4. Назначать лечение

^ 5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия

ІІІ. Воспитательная цель: Способствовать содействие воспитанию у студентов принципов онкологической деонтологии на конкретных клинических примерах.

^ IV. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина

Знать


Уметь

1. Анатомия

Строение легких и средостения

Анатомию шеи




2. Патологическая анатомия

Гистологические исследования нормальной и пораженной опухолью ткани легких и средостения

Описать гистологические изменения легких и средостения при раковом поражении

^ V. План и организационная структура практического занятия:

5.1. Продолжительность занятия – 5 часов.

5.2. Этапы занятия (таблица)

№ г. п

Основные этапы занятия и их содержание

Место проведения занятия

Уровень усвоения знаний

Время

мин.

Методы контроля и учебно-методическое обеспечение

1.

Подготовительный этап:

организация занятия;

определение учебной цели и мотивация;

контроль исходного уровня знаний, умений и навыков;

а) клиническая картина предраку легких и опухолей средостения

б) классификация, клинические проявления, осложнения, диагностика рака легких и опухолей средостения;

г) методы лечения.

Учебная комната


ІІ

15




15


15


20

Фронтальное опрашивание, таблицы, тестовые задачи, результаты цитологических и патогистологических исследований, истории болезней

2

Основной этап:

формирование профессиональных умений и навыков:

а) курация больных раком легкого и с опухолями средостения, обследование их в полном объеме согласно схеме истории болезни, составление плана дополнительного обследования;
^

Профильное отделение





ІІІ

45

3-4 стационарных больных, медицинские карты стационарных больных, амбулаторные карты больных. Цитологические и гистологические заключения. Листы назначений, карты. Клинические задачи, лечебные средства.

б) постановка диагноза заболевания с учетом стадии и клинической группы;

в) обсуждение и оценка результатов курации и конкретных вопросов клинических особенностей диагностики и дифференциальной диагностики, дифференцированного лечения, реабилитации, медико-социальной экспертизы;

г) решение ситуационных клинических задач.

Учебная комната




ІІІ


35


25


20

3

Заключительный этап:

контроль и коррекция уровня профессиональных умений и навыков подведения общих итогов;

домашнее задание

Учебная комната




ІІІ


25


5


5

Индивидуальный контроль практических навыков и результатов курации тематических больных. Решение клинических тестовых задач. Набор тестовых задач и эталоны ответов

5.2.1. Подготовительный этап:

В начале занятия преподаватель знакомит студентов с основными задачами занятия, планом. Для контроля исходного уровня знаний студентов каждому из них предлагается решить типичный вопрос с постановкой диагноза - можно использовать ситуационные клинические задачи.

5.2.2. Основной этап:

Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.

В учебной комнате называется тема, общие и конкретные целые занятия. Преподаватель проводит тестовый контроль начального уровня знаний.

Дальше студенты в торакальном отделении ХОКОД или хирургическом отделении Х^ ИМР проводят самостоятельную курацию больных раком легкого и опухолями средостения, поочередно, под контролем преподавателя. Для оценки правильности обследования постоянно привлекаются другие студенты, обращают внимание на анамнез больных, знакомятся с методами и результатами лабораторных исследований и полученные данные заносят в рабочие тетради.

Куратор, основываясь на полученных данных, докладывает о больных. Рассматривая вопрос этиологии патогенеза, классификации TNM рака легкого и опухолей средостения,, останавливается на роли факторов, которые оказывают воздействие на развитие данного заболевания.

Дальше студенты вместе с преподавателем обсуждают полученные данные, клинические проявления, стадии заболевания, дифференциальную диагностику, современные методы лечения и профилактики рака легкого и опухолей средостения,.

^ В конце занятие преподаватель контролирует итоговый уровень знаний, оценивает знание и умение студентов с помощью задач, тестов, подводит итоги занятия.

Заболеваемость в Украине 44,6, в Харьковской области – 37,1 на 100 тыс. населения (2001 г.). В структуре заболеваемости занимает 1-е место у мужчин (23,07%) и 8-е место у женщин (4,95%).

Группы риска:

  1. Злостные курильщики.

  2. Больные ХОЗЛ (хронический бронхит, пневмосклероз, бронхиальная астма).

  3. Больные туберкулезом (рак легкого растет из рубцовой ткани).

  4. Вредное производство (переработка нефти, лакокрасочное производство, плавка и обработка металла, производство асбеста, цемента, сварщики).

  5. Генетическая предрасположенность – лица, которые имели или имеют опухоли других локализаций.

^ Клинико-анатомическая классификация по А.И. Савицкому:

  1. Центральный (около 80%) – растет из эпителия главных, долевых, сегментарных бронхов, при этом имеет место ателектаз части или всего легкого:

- перибронхиальный (снаружи бронха);- эндобронхиальный (экзофитная форма); - разветвленный (стелющийся по стенке бронха).

  1. Периферический (около 20%) – растет из эпителия бронхиол, ателектаза нет: пневмониеподобная форма; полостная форма; рак Пенкоста (рак верхушки легкого).

  2. Атипичные формы 2-3% (проявляются клиникой гематогенных метастазов):

костная, мозговая, печеночная, медиастинальная, милиарный карциноз.

Гистологические формы:

  1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) – 40 – 45% 2. Аденокарцинома (железистый рак) – 20% 3. Мелкоклеточный рак – 25 – 30% Крупноклеточный рак 5 – 10% Карциноид

Клиника центрального рака, обусловлена ростом опухоли в просвете крупного бронха и ателектазом:

  1. Боль в грудной клетке – обусловлена ростом опухоли в просвет бронха и прорастанием нервных окончаний в бронхе.

  2. Кашель - обусловлен ростом опухоли в просвет бронха и раздражением нервных окончаний (по типу инородного тела).

  3. Кровохарканье – распад опухоли и выделение с мокротой прожилок крови.

  4. Одышка – закупорка бронха опухолью, выключение из акта дыхания и газообмена значительных участков легочной паренхимы.

  5. Гипертермия – закупорка бронха опухолью, гиповентиляция, развитие параканкрозной пневмонии (пневмонии, сопутствующей раку).

^ Клиника периферического рака очень скудна, опухоль часто выявляется при профосмотрах при флюорографии, возможные симптомы:

  1. Боль в грудной клетке только при прорастании плевры или бронха, т.к. в легочной паренхиме нет нервных окончаний.

  2. Кашель – при прорастании бронха.

  3. Кровохарканье – при прорастании бронха.

Метастазирование рака легкого:

  1. Лимфогенное :бронхопульмональные лимфоузлы лимфоузлы корня легкого – N1,лимфоузлы средостения со стороны поражения (паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные и т.п.), N2 лимфоузлы средостения с противоположной стороны, над- и подключичные лимфоузлы – N3.

  2. Гематогенное: печень, головной мозг, кости, плевра,- паренхима легких, забрюшинные лимфоузлы.

Классификация ТNM 7 издание 2007 год
^

Определение распространения первичной опухоли (Т)


– недостаточно данных для оценки первичной опухоли или имеются только опухолевые клетки в мокроте или промывных водах бронхов без выявления самой опухоли методами визуализации или при бронхоскопии.

^ T0 – первичная опухоль не определяется.

TIS преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 – опухоль 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

^ T2 – опухоль с любым из следующих признаков:

более 3 см в наибольшем измерении, но 7 см, опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха (Необычная поверхностная опухоль с инвазивным компонентом, ограниченным бронхиальной стенкой, локализующаяся в главном бронхе, классифицируется как Т1), проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины, опухоль прорастает висцеральную плевру, опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не вовлекающей все легкое.

T3 – опухоль больше 7 см, непосредственно переходящая на: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру перикард или проксимальный край опухоли располагается на расстоянии менее 2 см от карины, но без вовлечения ее или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого, блуждающий нерв, отдельные опухолевые узлы в той же доле

T4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, возвратный нерв, сердце, крупные сосуды, кюрину, трахею, пищевод, тела позвонков или имеется отдельный опухолевый узел (узлы) в другой доле.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

– недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов.

^ N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 – имеется метастатическое поражение субсегментарных, сегментарных, долевых, междолевых, корневых лимфатических узлов.

^ N2 – имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения и субкаринальных . 

N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, либо имеется поражение прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне (Поражение других групп лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы (М1)).

Отдаленные метастазы (М)

недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов. М1 –  отдаленные метастазы

^ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Методы первичной диагностики (рекомендованы для всех пациентов):

  1. Полное клиническое обследование (физикальный осмотр, пальпация лимфоузлов, анализ крови и т.п.).

  2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

  3. Фибробронхоскопия.

  4. Трансторакальная пункция опухоли.

  5. Клинический анализ мокроты.

Уточняющие методы диагностики (рекомендованы для пациентов, которым необходимо специальное лечение):

  1. Компьютерная томография грудной клетки.

  2. УЗИ органов брюшной полости.

  3. Функциональное исследование легких и сердца.

Дополнительные специальные методы исследования (по показаниям):

  1. КТ или МРТ головного мозга.

  2. Рентгенография костей скелета.

  3. Остеосцинтиграфия.

  4. Медиастиноскопия, торакоскопия.

  5. Ангиография.

  6. Радионуклидная диагностика.

^ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

  1. Пальпация надключичных (N3) и подмышечных (М1) лимфоузлов. При центральном раке и развитии ателектаза, а также при плеврите – ослабление дыхания при аускультации и притупление звука при перкуссии.

  2. ^ Рентгенологическое обследование. Для установки диагноза рака легкого необходимо сделать минимум 3 снимка: прямой (фас), боковой (профиль) и срединную томографию (томографию через срез трахеи). Обязательно проводится рентгеноскопия, томография.

  3. ^ Фибробронхоскопия (ФБС) позволяет определить местное распространение процесса (наиболее информативна при центральном раке), а также получить морфологическое подтверждение диагноза (цитология, биопсия). Показания к ФБС:

  • кровохарканье, даже однократное;

  • перенесенные пневмонии со стойкими рентгенологическими изменениями в виде тяжистости в прикорневой зоне;

  • при выявлении в мокроте больного клеток злокачественных новообразований (КЗН) при отрицательных результатах рентгенологического исследования;

  • для уточнения степени распространения опухоли в легком.

  1. Трансторакальная пункция опухоли при периферическом раке является методом выбора и выполняется под контролем рентгеноскопии или КТ.

  2. ^ Цитологическое исследование мокроты является одной из самых доступных процедур. Возможность точного установления диагноза повышается при использовании произвольно откашлянных образцов и исследовании не менее 3 – 5 проб.

  3. ^ Компьютерная томография (КТ) является общепринятым методом в определении стадии рака легкого и относится к рентгенологическим методам исследования. Этот метод обладает преимуществом перед рентгенологическим методом в определении врастания опухоли в грудную стенку и в средостение, а также в определении метастазов в лимфатические узлы средостения.

  4. ^ Радионуклидная диагностика с 99mTc-пирофосфатом, 99mTc-пертехнета-том, 67Ga-цитратом, 57Co-блеомицином.

  5. Возможные пути введения РФП: внутривенный, ингаляционный.

^ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Существуют 3 метода лечения и их сочетание – комбинированное лечение:

Хирургический, Лучевая терапия, Химиотерапия

1. Оперативное лечение

Выполняют следующие виды операций:

  1. Лобэктомия – при небольших периферических опухолях или центральных опухолях (Т1N0M0) без признаков метастазирования в лимфатические узлы корня доли или легкого.

  2. Пневмонэктомия – удаление легкого вместе с клетчаткой корня. Выполняется при центральном или периферическом раке с метастазами в лимфатические узлы корня (T1-3N1M0).

  3. Расширенная пневмонэктомия – удаление легкого вместе с клетчаткой средостения со стороны поражения. Выполняется при опухолях любых локализаций с метастазами в лимфоузлы средостения (T1-3N2M 0).

  4. Комбинированная пневмонэктомия – удаление легкого вместе с каким-либо органом (его частью) или структурой грудной полости. Это могут быть перикард, диафрагма, трахея, грудная стенка с ребрами и без них, непарная вена, блуждающий нерв, часть левого предсердия. Выполняют при T3-4N2M0.

^ 2. Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод (по радикальной или паллиативной программе), так и в составе комбинированного лечения. После радикальной операции через 3 недели начинают курс лучевой терапии дробными или стандартными фракциями. Совокупная очаговая доза 40 Гр, очаговая доза 2 Гр. 5 дней в неделю облучение, 2 дня перерыв. Облучение проводят с двух встречных полей, в поле облучения входят культя бронха и средостение (см. рис. 2). По радикальной программе СОД доводят до 60 Гр. В последние годы пытаются проводить неоадъювантную (предоперационную) лучевую терапию средними фракциями ОД 4-5 Гр, СОД 20 Гр. Облучение проводится 4 – 5 дней, затем на следующий день проводится операция.

3. Полихимиотерапия (ПХТ) –Может применяться как самостоятельный метод (паллиативная), так и в составе комбинированного лечения. ПХТ может применяться до операции (неоадъювантная) и после операции (адъювантная). Как правило, применяется несколько (2-4) препаратов с разным механизмом действия. Проводится 3 – 6 курсов с интервалом 3- 4 недели. Наиболее распространенные современные схемы лечения:

для немелкоклеточного рака

САР (циклофосфан 400 мг/м2, доксорубицин 40 мг/м2, цисплатин 40 мг/м2 в один

день)

ЕР (60 мг/м2 в 1-й день, этопозид 120 мг/м2 в 4, 6, 8-й день)

для мелкоклеточного рака

АСО (доксорубицин 50 мг/м2 на 2-й день, циклофосфан 400 мг/м2 с 1 по 5-й день,

винкристин 2 мг в 1-й и 5-й день).

^ ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО:

  1. Легочное кровотечение, Компрессионный синдром (синдром сдавления верхней полой вены, кава-синдром). 3. Парез возвратного нерва


^ Опухоли средостения

К новообразованиям средостения принято относить истинные опухоли, кисты и опухо­левидные образования. Клинически ново­образования целесообразно разделить на че­тыре группы: 1) опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты из тканей, эмбриологически присущих средостению,—так называемые первичные опухоли и кисты сре­достения; 2) загрудинный и внутригрудной зоб (доброкачественный и злокачественный); 3) метастазы рака других органов; 4) псевдоопухолевые заболевания: поражения лимфатических узлов при туберкулезе и эхинокок­ке, лимфатические, мезенхимальные и дру­гие образования.

Тератоидные образования состоят из раз­личных тканевых элементов и органоподобных структур.

Патологическая анатомия. Тера­томы делятся на зрелые и незрелые. Все зрелые тератомы обычно хорошо инкапсу­лированы, неправильно округлой или овальной формы, различной величины. На разрезе часто видны кисты. Незрелые тератомы имеют вид солитарных узлов, иногда с мелкими по­лостями. Поверхность их бугристая, ткань плотная. Содержимое таких кист — похожая на сало тягучая масса, бурая жидкость, волосы. Тератомы могут включать участки желез, зубы, кости, а иногда и частично развитый плод.

Диагностика. Клиническая картина за­висит от локализации, интенсивности роста и размеров опухоли, степени зрелости, ос­ложнений (инфицирование, прорыв в приле­жащие органы и др.).

Выделяют бессимптомно протекающие, неосложненные, но проявляющиеся клинически и осложненные тератомы. Располагаясь в пе­реднем средостении, чаще в средней его трети, тератомы нередко сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями (тахикардия, сжи­мающая боль в области сердца). Компрес­сия крупных бронхов, трахеи ведет к одышке, иногда к приступообразному кашлю, крово­харканью. Нередко инфицирование опухоли вызывает повышение температуры и нараста­ние симптоматики. У отдельных больных грудная стенка выступает над тератоидным образованием, нередко пульсирующим. Наи­более важный патогномоничный симптом — выявление в мокроте волос и других тканей.

Основной диагностический метод — комп­лексное рентгенологическое исследование. При этом определяется округлое или овоидное образование с четкими границами, не сме­щающееся при глотании и каппе. Иногда удается выявить обызвествление капсулы кис­ты или известковые включения, зубы. Об­наружению включений способствует томогра­фическое исследование, особенно в условиях пневмомедиастинума. При быстром росте и исчезновении четких границ следует думать о малигнизации.

Лечение только хирургическое. Выжида­тельная тактика и динамическое наблюдение нецелесообразны. Выбор доступа зависит от локализации процесса.

Неврогенные опухоли - наиболее часто встречающиеся новообразования средостения.

Патологическая анатомия. Медиастинальные неврогенные опухоли могут исходить из различных нервных стволов средостения и нервных элементов различных органов средостения. Чаше неврогенные опу-

холи локализуются в заднем средостении, реже — в переднем. Из клеток симпатического нервного ствола возникают ганглионеврома, нейробластома, симпатикобластома и феохромоцитома, а к опухолям, образовавшимся из периферических нервов, относятся неврома, нейрофиброма и невринома.

Хемодектома — опухоль из клеток хеморецепторов. Неврогенные саркомы — злокачест­венные опухоли оболочек нервов. Как и нейрофибромы, они встречаются солитарно или в сочетании с болезнью Реклингхаузена. Злокачественные новообразования мегастазируют лимфогематогенным путем.

Диагностика. Клинические симптомы можно подразделить на симптомы сдавления или поражения нервной ткани грудного от­дела; симптомы, связанные с нарушением функции органов грудной полости вслед­ствие давления опухоли; симптомы интокси­кации организма. Чаше при неврогенных опу­холях средостения отмечаются болевой синд­ром, а также повышенная утомляемость, слабость, зоны гипестезии, одышка, кашель, повышенная температура тела, потливость, похудание, раздражительность, сердцебиение, чувство сдавления за грудиной, осиплость голоса, симптом Горнера, онемение рук и др. Болевые реакции бывают от незначительных ощущений до сильнейших невралгий. Локали­зация боли чаще соответствует расположе­нию опухоли. Опухоли заднего средостения чаще вызывают болевой синдром, чем опухоли переднего средостения. Ганглионевромы часто протекают бессимптомно в течение многих лет, и опухоль достигает больших размеров. В клинической картине незрелых неврогенных опухолей превалируют общая интоксикация и болевой синдром. При феохромоцитоме больные жалуются на общую слабость, го­ловную боль, сердцебиение, ухудшение ап­петита, потливость, ощущение внутреннего жара, одышку; ведущий симптом — пароксизмальная гипертония с резким подъемом АД, сердцебиением и болью в сердце. Клиническая картина неврогенных опухолей может изме­няться в связи с их способностью озлокачествляться или подвергаться спонтанной регрес­сии при созревании, особенно у детей.

Решающее значение в диагностике принад­лежит рентгенологическому исследованию, а также диагностической пробе Минора. Для уточнения размеров структуры тенеобразова-ния, ее взаимоотношения с органами сре­достения применяют специальные методы ис­следования: томографию, диагностический пневмоторакс, ангиографию и др. Картина крови изменяется при злокачественном пере­рождении опухоли.

Лечение. Зрелые неврогенные опухоли удаляют хирургическим путем, при незрелых опухолях хирургическое вмешательство соче­тают с лучевой и реже химиотерапией. Методы шунтирования сосудов и экстракор­порального кровообращения позволяют ра­дикально удалить опухоль, прорастающую в сосуды, с последующей их пластикой. При озлокачествлении опухоли, прорастающей ребро, необходимо удалить опухоль в блоке с участком пораженного ребра. При подтверж­дении путем срочной микроскопии злокачест­венной природы новообразования удаляют увеличенные парааортальные, эзофагеальные и трахеальные лимфатические узлы. При не­зрелых неврогенных опухолях (чаще у детей) необходима и лучевая терапия. Химиотерапия пока не нашла широкого применения при неврогенных опухолях.

Лимфосаркомы и лимфогранулематоз в виде локализованных форм встречаются в сре­достении значительно реже по сравнению с локальным поражением других групп лим­фатических узлов.

Д и а г н о с т и к а. Клиника медиастинальных форм лимфосарком и лимфогрануле­матоза обусловлена вначале интоксикацией организма, а при больших размерах опухо­ли — компрессией прилежащих органов средо­стения. В начальных стадиях лимфограну­лематоза признаки болезни выражены слабо. С развитием процесса возникает ремитирующая температура; одним из наиболее важных признаков заболевания является кож­ный зуд, иногда у больных возникает обиль­ный пот, слабость, отмечается похудание. Рано поражается селезенка. С ростом опухоли появляются загрудинная боль, чувство тяже­сти в груди, кашель и медленно нара­стающая одышка. При лимфогранулематозе в отличие от других медиастинальных опухолей меньше выражены симптомы компрес­сии. Наиболее характерны изменения в кар­тине крови — лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ. Может наблюдаться также экссудативный, а позже геморрагический плев­рит. Характерной особенностью является дву­стороннее поражение. Лимфосаркомы отлича­ются более быстрым течением с прогрессированием медиастинального компрессион­ного синдрома. Общее состояние резко ухуд­шается по мере прогрессирования основного процесса. Поражение медиастинальных лимфа­тических узлов может быть подтверждено лимфографией, медиастиноскопией.

Лечение лимфогранулематоза и лимфосарком при локализации процесса в сре­достении консервативное (химио- и лучевая терапия). Предпринимаемое по поводу них оперативное вмешательство является обычно результатом ошибочной дооперационной диагностики, когда ставится диагноз других новообразований средостения, а лимфома ока­зывается операционной находкой.

Тимомы — опухоли вилочковой железы. Редкое заболевание.

Патологическая анатомия. Раз­мер опухолей вилочковой железы колеблет­ся от 2 — 3 см в диаметре до гигантских — 10-30 см. Принято различать капсулярные и некапсулярные новообразования. Послед­ние часто обладают инфильтрирующим ро­стом, прорастая окружающие органы и ткани. Опухоли вилочковой железы делятся на 3 большие группы: преимущественно эпи­телиальные, преимущественно лимфоидные и тератоидные. Разделение тимом на добро­качественные и злокачественные в известной мере условно, так как в ряде случаев ни клинически, ни даже гистологически не удается точно установить это.

Диагноз. Клинические проявления тимом во многом зависят от морфологического строения, величины опухоли и ее воздейст­вия на прилежащие органы и ткани. Чаще больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, потливость, повышение темпе­ратуры тела, осиплость голоса, чувство сдавления за грудиной, похудание, кашель. Наиболее частый и ранний симптом опухоли вилочковой железы — боль в грудной клетке, которая с увеличением опухоли постепенно усиливается. Злокачественные опухоли ви­лочковой железы чаще метастазируют в над­ключичные, подключичные, шейные лимфати­ческие узлы, которые увеличиваются, стано­вятся плотными, малоподвижными. У ряда больных тимомы сочетаются с миастенией.

Рентгенологическому методу исследования отводится одно из ведущих мест. Наличие тени в верхнем или среднем средостении в непосредственной близости от грудины за­ставляет думать о возможной патологии вилочковой железы. Иногда опухоли вилочко­вой железы локализуются в заднем средо­стении. При доброкачественном течении границы между тенью опухоли и соседними органами бывают четкими. Большое место в рентгенодиагностике опухолей вилочковой железы отводится пневмомедиастинографии.

Лечение. Новообразования вилочковой железы удаляют оперативным путем. Наибо­лее часто применяют боковую торакотомию.


5.3. Контрольные вопросы:

Рак легкого:

  1. заболеваемость, причины, эпидемиология, предраковые заболевания

  2. клиника, диагностика, ранняя диагностика рака легкого,

  3. дифференциальная диагностика,

  4. классификация

  5. лечение: хирургическое лечение (общие принципы, методы); комбинированное и комплексное лечение;

  6. ближайшие и отдаленные результаты лечения; профилактика рака легких. Метастатические опухоли легких: диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения.

Опухоли средостения (тимома, лимфосаркома, тератома):

  1. заболеваемость, клиника, диагностика,

  2. дифференциальная диагностика,

  3. классификация,

лечение: хирургическое лечение; комбинированное и комплексное лечение; ближайшие и отдаленные результаты лечения

5.4. Заключительный этап:

Контроль и коррекция уровня профессионального умения и навыков проводится путем решения ситуационных и клинических задач, тестов для самоконтроля. Оцениваются знание и умение студентов с обоснованием каждой оценки.

Преподаватель задает домашнее задание, рекомендует литературу по теме следующего занятия основную и дополнительную.

^ VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

6.1. Материалы контроля базисной (входящего уровня) подготовки студентов: контрольные вопросы, тестовые задачи

Контрольные вопросы:

Рак легкого:

  1. заболеваемость, причины, эпидемиология, предраковые заболевания

  2. клиника, диагностика, ранняя диагностика рака легкого,

  3. дифференциальная диагностика,

  4. классификация

  5. лечение: хирургическое лечение (общие принципы, методы); комбинированное и комплексное лечение;

  6. ближайшие и отдаленные результаты лечения; профилактика рака легких. Метастатические опухоли легких: диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения.

Опухоли средостения (тимома, лимфосаркома, тератома):

  1. заболеваемость, клиника, диагностика,

  2. дифференциальная диагностика,

  3. классификация,

  4. лечение: хирургическое лечение; комбинированное и комплексное лечение; ближайшие и отдаленные результаты лечения.

тестовые задачи

Раком легкого чаще болеют:

  • мужчины пожилого возраста;*

  • женщины 50-летнего возраста;

  • одинаково часто мужчины и женщины.

Этиологические факторы рака легких, это преимущественно:

  • употребление в пищу белков, жиров в чрезмерном количестве;

  • мужской пол;

  • курение табака;*

  • переохлаждение

Т2 для периферического рака легкого это:

  • опухоль до 3 см;

  • опухоль больше 3 см;

  • опухоль что распространяется на соседние структуры;

  • опухоль до 4 см;*

  • метастатическое поражение лимфоузлов шеи.


клинические ситуационные задачи

Задача для контроля начального уровня знаний.


Учебные задачи

Тест 1.

Больной В., 48 лет, жалуется на кашель, одышку, отек лица и шеи. На грудной клетке расширенные подкожные сосуды. В корне правого легкого патологическое образование. Печень не увеличена. Живот мягкий при пальпации.

Который предполагается диагноз?

A. Рак легкого, цирроз печени.

B. Рак легкого, метастазы в печень.

C. Рак легкого, синдром верхней полой вены.

D. Рак легкого, метастазы у почки.

E. Туберкулез легких.


Тест 2.

Больной Г., 52 года, шахтер, курит. Жалобы на кашель, повышение температуры, небольшую одышку при физической нагрузке. При рентгенографии - снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах справа. За последние четыре месяца трижды болел нижнедолевою пневмонией.

Какая тактика обследования показана для подтверждения диагноза?

A. Клинические анализы крови.

B. Клинические анализы мочи.

C. Трахеобронхоскопия.

D. Эзофагоскопия.

E. Томография.


Тест 3

Больной Н., 59 лет, не курит. Жалуется на кашель, одышку, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болеет на протяжении двух недель. На рентгенограммах в корне правого легкого округлая тень до 3см. в диаметре. Дыхание по правую сторону не прослушивается, перкуторно - легочный звук.

Какая тактика обследования и лечения?

A. Повторные курсы антибиотиков.

B. Специфическая противотуберкулезная терапия.

C. Лучевая терапия.

D. Обследование в онкодиспансере

E. Химиотерапия.


Тест 4

В больного 53 лет установлен синдром ателектаза. Как он клинически проявляется?

А. Жестким бронхиальным дыханием с сухими хрипами;

В. Амфорическим дыханием и тимпанитом;

С. Появлением разнокалиберных сухих и влажных хрипов;

D. Ослаблением или отсутствием дыхания и голосового дрожания;

E. Грубыми сухими хрипами и укорочением перкуторного звука.


Тест 5.

Больной З., 55 лет. Курит, жалуется на кашель, осиплость голоса на протяжении недели. В корне левого легкого объемное образование до 3 см. При УЗИ патологии внутренних органы не выявлены.

Какой наиболее информативный метод диагностики в данном случае?

A. Общий анализ крови.

B. Бронхоскопия.

C. Ларингоскопия.

D. Томография средостения.

E. Эзофагоскопия с биопсией.


Тест 6

На предприятии проводится профилактический осмотр. Какая рекомендация относительно здорового образа жизни основная в профилактике рака легких?

А. Прекратить курение

В. Не употреблять алкоголь

С. Следить за весом тела

D. Заниматься физической культурой

E. Выполнять режим труда и работы


Тест 7

У больного подозревается центральный рак легкого. Какой исследовательский прием наиболее информативный для верификации и локализации первичного узла при данной патологии?

A Бронхография

B Компьютерная томография.

C Бронхоскопия с биопсией.

D Обзорная рентгенография.

E Полипозиционная рентгенография.


Тест 8

В больного 62 лет, которые курит и часто болеет "пневмониями", при обзорной рентгенографии груди в правом легком обнаружена треугольной формы затемнение с вершиной, направленной к корню легкого и смещение тени сердца и средостения в сторону поражения

A Центральный рак легкого

B Абсцесс легкого

C Киста легкие

D Периферический рак легкого

E Ателектаз легкого


Тест 9

При раке Пенкоста какое исследование наиболее целесообразно?

A Трансторакальная пункция.

B Компютерная томография.

C Бронхография.

D Бронхоскопия.

E Ультразвуковое исследование.

Тест 10

Мужчина 72 лет жалуется на боли в суставах ;на флюорограмме выявлена округлая периферическая тень диаметром до 2 см в верхних отделах правого легкого. Клинически в больного имеется деформация фаланг пальцев в виде “барабанных палочек”. Какое заболевание наиболее вероятно?

A Paк легкого

B Туберкулез легкого с явлениями интоксикации

C Ревматический полиартрит петрификат в легком

D Метастатическое поражение легкого и суставов

E Туберкулома

6.2. Материалы для методического обеспечения основного этапа занятия Набор рентгенограмм, таблицы, справочник по противоопухолевой химиотерапии, амбулаторные карты и истории болезни больных, выводы относительно морфологического исследования биоптатов (при возможности микропрепараты), лечебные средства.

6.3. Материалы для заключительного этапа занятия: клинические ситуационные задачи

Итоговый тестовый контроль

Тест 1

В больного, 53 лет, месяц назад внезапно, за одну ночь, развился выраженный отек верхней половины туловища, лицо, главы, гиперемия кожи, расширение вен шеи и подкожных вен грудной клетки. Десенсибилизирующая терапия дала незначительный эффект. Что необходимо для установления диагноза?

А. Бронхоскопия;

В. Иммунологическое исследование;

С. Исследование на выявление возможного аллергена;

D. Рентгенография органов грудной клетки для исключения опухоли средостения;

E. Электрокардиография.


Тест 2

У мужчины 50 лет, месяц назад развилась осиплость голоса, а неделю назад - выраженный отек мягких тканей главы и ее гиперемия. Какое заболевание необходимо исключить в первую очередь?

А. Острую сердечно-сосудистую недостаточность;

В. Острый ларингит, который усложнился аллергическим отеком;

С. Аллергическую реакцию на неизвестный аллерген;

D. Нарушение мозгового кровообращения;

E. Опухоль грудной клетки с метастазами в лимфоузлы средостения.


Тест 3

У мужчины 70 лет сухой кашель, кровохарканье, осиплость голоса, птоз и энофтальм слева. О каком заболевании можно думать?

А. Рак легкого с метастазами в лимфоузлы средостения;

В. Рак легкого с метастазами в головной мозг,

С. Сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением мозгового кровообращения;

D. Острый ларинготрахеит;

E. Опухоль гортани с метастазами в головной мозг.


Тест4

Мужчине 47 лет, установлен предварительный диагноз: центральный рак легкого.

Какая тактика врача?

A. Контрольная рентгенография через месяц;

B. Бронхоскопия с биопсией;

C. Томография легкого;

D. Исследование мокроты на БК;

E. Туберкулиновые пробы.


Тест 5

Больному А. 57лет установлен диагноз центральный рак легкого. Какой начальный симптом этого заболевания чаще наблюдается?

А. Боли в грудной клетке

В. Сухой кашель, резистентный к медикаментозному лечению

С. Влажный кашель

D. Кровохарканье

Э. Одышка


Тест 6

Больному показано радикальное оперативное вмешательство по поводу рака легкого. Который среди указанных признаков не является противопоказанием к этому метода лечения?

А. Синдром верхней полой вены

В. Наличие злокачественного плеврального выпота

С. Гистологический диагноз мелкоклеточного рака

D. Величина опухоли свыше 10 см

Э. Метастазы в контралатеральные лимфоузлы средостения


Тест 7

У больного П. 58. лет, во время профилактического осмотра при рентгенографии ОГК в паренхиме обеих легких множественные шарообразные нежные тени до 3 см. в диаметре. Обследован в онкодиспансере, первичный очаг не найден, при трансбронхиальной биопсии с цитологическим исследованием выявлены клетки железистого рака. Какая тактика?


a Диагностическая лапаротомия

b Курсы полихимиотерапии

c Диагностическая торакотомия

d Симптоматическая терапия по месту проживания

e Ничего не предпринимать


Тест 8

Больному 54 года. Два месяца назад появился кашель с мокротой, повышенная температура тела, слабость. Проведено лечение ОРЗ, которое привело к улучшению состояния больного. Две недели назад состояние снова ухудшилось. Повысилась температура тела, кашель, прожилки крови в мокроте. Рентгенологически - ОГК слева в прикорневой зоне уплотнение около 4 см в диаметре. Увеличены правосторонние прикорневые лимфоузлы. На ФБС в верхнем долевом бронхе новообразование розового цвета, перекрывает почти весь просвет. Взята биопсия. Заключение: рак левого верхнедолевого бронха. Патогистологическое исследование: в присланном материале клетки мелкоклеточного рака легких. Определите метод лечения.


A Химиолучевая терапия с дальнейшей радикальной операцией.

B Операция + полихимиотерапия.

C Операция + телегаматерапия.

D Операция + полихимио - и телегаматерапия.

E Одно хирургическое вмешательство.


Тест 9

Больной 53 лет жалуется на острые боли при дыхании в правой половине грудной клетки. Температура тела нормальная. Через 2 недели при рентгенографии легких в средней доле правого легкого выявлено периферическое затемнение полициклической формы, размером опухоли 2х3 см, увеличенные прикорневые узлы справа. Выпота в плевральной полости нет.

A Туберкулез правого легкого

B Правосторонняя пневмония

C Периферический рак правого легкого с метастазами в прикорневые лимфоузлы

D Лимфома правого легкого

E Саркома правого легкого


Тест 10

Больной 60 лет страдает хронической пневмонией с частыми обострениями. При очередном обращении в поликлинику участковый терапевт отправил мокроту больного на цитологическое исследование, во время которого в мокроте были найдены раковые клетки. Одновременно в больного повышалась температура тела до 37,6-37,8С по поводу чего он получал антибиотики. Через 7-8 суток состояние больного улучшилось: температура тела нормализовалась, уменьшился кашель. При очередном обследовании мокроты раковых клеток в ней не найдено. Диагноз?

A Хроническая неспецифичная пневмония.

B Хронический бронхит.

C Рак легкого.

D Туберкулез легких.

E Бронхоэктатическая болезнь.

Эталоны ответов контроля начального уровня знаний:

  1. C

  2. C

  3. D

  4. D

  5. B

  6. A

  7. C

  8. A

  9. A

  10. A

Эталоны ответов контроля завершающего уровня знаний:

1.D

  1. E

  2. A

  3. B

  4. B

  5. D

  6. B

  7. A

  8. C

  9. C

Литература

Основная:

Алгоритмы современной онкологии. / Щепотин И.Б.,Бондарь Г.В., Ганул В.Л., Думанский Ю.В. и др./ Киев. Книга плюс. -2006. -304с.

Білинський Б.Т. Онкология. Львов, 1998.

Білинський Б.Т. Онкология. Львов, 1992.

Бондарь Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.И. Лекцiї с клiнiчної онкологiї. - Донецк. - 2006. - 255 с.

Петерсон Б.Э. Онкология. М.: Медицина, 1980.

Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981. . - С. 278-304.

Щепотин И.Б. Онкология. Киев, Книга плюс. -2006. - 250с.

Лекционный материал.

Дополнительная литература:

Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака. - Вестник Рос. Акад. мед. наук. - 2001; (9): 43-6.

Дедков И.П., Захаричев В.Д. // Первичные новообразования средостения. - К., Здоровье. - 1982. -174с.

Клиническая рентгенрадиология под ред. Г.А.Зетгенидзе. М., Медицина,1983,-Т1. с. 228-241.

Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. - Москва. - 2000. - С. 3-85, 116-119.

Пинчук В.Г. и соавт. Онкология. Словарь-справочник. - Киев: „наук. Мысль", 1992

Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак легкого.- Харьков, "ООО Катран КПК",- 2002.-212с.

Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф. Ю.А.Гриневича, проф. Д.В.Мясоедова. Киев, «Здоровье».- 2000.


Методическую разработку

составил к.м. н., доц. И.А. Сенніков

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconКурс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconКурс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconКурс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconЛечебное дело, 060103 Педиатрия, 060105 Медико-профилактическое дело Ростов-на-Дону 2011

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconРабочая учебная программа по дисциплине физиология перинатального периода по направлению подготовки

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconСправочник для студента по изучению дисциплины
Хирургия” для студентов высших медицинских учебных заведений Украины ІІІ-ІV уровней аккредитации...
Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconНастоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность медицинского
Тринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Медико-профилактическое дело", "Лабораторная...
Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconКалендарно тематический план лекций и семинаров по биологической химии 2 курс (4 семестр) специальность

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconРабочая программа по оториноларингологии для специальности 060104 -медико-профилактическое дело факультет

Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело») Учебный предмет iconРабочая программа по дисциплине: общая хирургия, анестезиология для специальности: 060104 медико-профилактическое

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы