Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2009
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
Диагностика ЖДПри классической клинической картине и выявленном источнике кровопотери диагноз ЖД несложен. Такую ситуационную диагностику, разумеется, следует подкреплять лабораторными исследованиями. Но удельный вес отдельных видов исследований в диагностике различен. Нередко они носят формальный характер, лишь иллюстрируя уже поставленный диагноз. В большинстве случаев лабораторные исследования не только подтверждают его, но и позволяют оценить длительность и тяжесть заболевания. При неполной или атипичной клинической картине они могут иметь решающее значение. Нередко скрининг заболевания начинается с обнаружения изменений в анализах крови – гипохромная анемия, лейкопения и др. - у “благополучных” пациентов при обследовании по поводу другого заболевания. Но иногда результаты лабораторных исследований вступают в противоречие с клиническими признаками, и клиницисту приходится ставить диагноз ЖД вопреки этим результатам. Это связано не только с проблемой достоверности лабораторных результатов. Лабораторная диагностика ЖД при хронических заболеваниях, сопровождающихся, как правило, анемией (АЗХ), трудна, хотя они сочетаются нередко.Наибольшие трудности возникают при диагностике “латентного” ЖД, протекающего при уровне Hb > 120 г/л (для мужчин - > 130 г/л). Без лабораторного подтверждения диагностика даже классического ЖД носит скрининговый характер. К сожалению, нет ни одного абсолютно достоверного лабораторного метода, позволяющего уверенно верифицировать диагноз в сомнительных случаях. Однако скрининговая диагностика позволяет выявить с высокой достоверностью заболевание по меньшей мере в 90% случаев ЖД. Ее алгоритм прост, однако, несмотря на это, большая часть больных остается вне поля зрения практикующих врачей. Это относится прежде всего к “латентному” ЖД, диагностика которого все еще остается прерогативой врача-гематолога. Следствием этого является снижение качества жизни огромной массы населения, прежде всего женщин цветущего возраста. Причиной низкого уровня диагностики ЖД является в значительной мере аморфное изложение материала в специальной литературе. Нередко клинические симптомы описываются без изложения их структуры и оценки их патогномоничности и диагностического веса, а центр тяжести смещается на второстепенные проявления ЖД (ломкость ногтей, pika chlorotika, выпадение волос и пр.), имеющих нередко важнейшее значение в скрининге больных ЖД, но редко заставляющих больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому вполне справедливо назвать их симптомами второго плана. Однако большинство из них являются важными диагностическими маркерами и могут служить точкой отсчета в скрининговой диагностике или формировании диагностического алгоритма. Усыпляет бдительность врача и некоторая монотонность и “общий характер” основных симптомов ЖД – слабости, утомляемости и др., которые хотя и имеют своеобразную окраску, но чаще имитируют симптомы астенизации, сопровождающей многие хронические заболевания, а также функциональные расстройства нервной системы. В описаниях клиники ЖД симптом повышенной утомляемости как бы растворяется среди других симптомов, и о нем клиницист нередко помнит меньше, чем о ломких ногтях, трещинах в углах рта и пр. Между тем, повышенная утомляемость как ведущий и единственно обязательный симптом ЖД должна стоять в центре диагностического алгоритма. Поскольку основные симптомы ЖД “слишком общи и очевидны” и не стимулируют диагностический поиск, то скрининг основной группы больных на раннем этапе по обсуждавшимся выше признакам является важнейшим условием диагностики и успешного лечения ЖД. Важно, чтобы при первичном обращении больного к терапевту возникла мысль о связи жалоб больного на слабость и утомляемость с возможностью ЖД, так же как жалобы на головную боль заставляют подумать о возможности артериальной гипертонии и необходимости измерить АД у пациента. У большинства больных жалобы на слабость и утомляемость “не подкреплены” какой-либо органной патологией. Это дает повод врачу относиться снисходительно-небрежно к таким больным, рассматривая их как пациентов с функциональными расстройствами нервной системы. А так как у каждого пациента имеются в жизни трудные ситуации и стрессы, то рассказ о них окончательно успокаивает врача. Обычно больные охотно с этим соглашаются и не настаивают на другом объяснении. К тому же одним из штампов клинического мышления является убежденность, что каждая болезнь сопровождается слабостью и утомляемостью. У ряда больных ЖД выявляется случайно - при проведении анализа крови. Но умеренная анемия (Hb > 100-110 г/л) не вызывает тревоги у врача, забывающего о том, что любое “немотивированное” (отсутсатвие другого заболевания) снижение уровня гемоглобина, особенно у женщин фертильного возраста, чаще всего свидетельствует о ЖД, нередко уже многолетнем. И, наконец, скрининг ЖД может начаться с выявления хронических кровопотерь любого генеза. О прежде всего важен в группе риска по ЖД - у женщин фертильного возраста. Простой вопрос о продолжительности и обильности менструальных кровопотерь (более 4 дней, обильные, со сгустками), наличии эндометриоза, частых носовых кровопотерях и пр. может сразу положительно решить проблему возможности ЖД. Любые эпизоды в жизни женщины этого возраста, связанные с кровопотерей (донорство, операции, аборты, кесарево сечение, кровотечение в родах, кровоточащий геморрой и пр.), даже при нормальных месячных (длительностью не более 3-4 дней, необильных) обязывает врача подумать о ЖД и задать больной наводящие вопросы - о повышенной утомляемости, сонливости днем, ломкости ногтей, выпадении волос и т. д. При этом надо помнить, что любое возмещение кровопотери аллогенными, донорскими эритроцитами не пополняет запасов железа, так как железо из этих эритроцитов не усваивается эритроном, а в виде гемосидерина откладывается в тканях, повреждая их и нарушая их функцию (сердце, печень и пр.). Таким образом, самым важным в выявлении подавляющего числа больных с ЖД является скрининговая диагностика на первом этапе общения с больными, включающая жалобы, данные анамнеза и иногда - исследования крови. В дальнейшем постановка диагноза - дело техники. Диагноз ЖД в большинстве случаев - это диагноз о котором нужно вспомнить, чтобы его поставить. Однако лабораторное подтверждение диагноза ЖД является достаточно важным, а в некоторых трудных случаях (отсутствие явного источника кровопотери, наличие интекурентного, обычно хронического, заболевания, моносимптомность и пр.) – решающим для диагноза. Нередко c лабораторной находки (обычно это “немотивированная анемия”) может начаться диагностика ЖД и выявление его клинических симптомов. Самым важным лабораторным исследованием является общий анализ крови с определением максимально возможного количества параметров. Наиболее характерный признак ЖД - гипохромная анемия при отсутствии или небольших изменениях других показателей. При исследовании крови при одних и тех же условиях – после нормального полноценного сна, в одни и те же утренние часы, при соблюдении нормального пишевого и питьевого режима и пр. – колебания уровня гемоглобина (при заборе крови из вены и аппаратном его определении с использованием цианметгемоглобинового метода) не должны превышать 2%. Это означает, что концентрация гемоглобина у каждого человека должна быть постоянной и соответствовать его индивидуальному, генетически предопределенному уровню. Однако установить этот уровень обычно трудно, если нет четкого анамнеза, отсутствуют анализы крови в предыдущей истории болезни или амбулаторной карте. Поэтому оценка отклонения уровня гемоглобина от его индивидуальной нормы на начальном этапе формирования ЖД (при гемоглобине более 120-130 г/л) при такой ситуации трудна. “Чистый” анамнез заставляет определять точку отсчета. Так как содержание гемоглобина у женщин колеблется в пределах от 120 до 160 г/л, а у мужчин от 130 до 180 г/л, то почему-то принято отсчет вести от нижней границы, и показатели гемоглобина, превышающие ее, считать нормальными. Однако это ошибочная установка приводит к тому, что практически половина больных ЖД (с так называемым латентным ЖД) оказывается за бортом диагностики, так как она неправильно формирует психологию практического врача – для него любые показатели гемоглобина у пациента, превышающие 120 г/л (для женщин), являются нормальными и исключают диагноз ЖДА. Термин “латентный” ЖД также дезориентирует практического врача. Между тем он означает, что у больного имеются клинические симптомы ЖД (обычно не менее ярко выраженные, чем при явной ЖДА) при уровне гемоглобина, превышающем нижнюю границу так называемой нормы. Однако этот уровень гемоглобина для конкретного больного обычно гораздо ниже его индивидуальной нормы. Это доказывается или анализом исследований крови в предыдущие годы, или установлением индивидуальной нормы гемоглобина после 2-3 - месячного успешного лечения препаратами железа. Следовательно, в таких случаях, а они составляют половину всех случаев ЖД, корректней говорить не о “латентном” ЖД, а о латентной ЖДА. У большинства женщин уровень гемоглобина колеблется в пределах 130-160 г/л и составляет в среднем 135,2 +-4,5 г/л, у мужчин – 150,1 +- 6,4 г/л при ручном его определении. При аппаратном же – этот уровень еще выше – в среднем около 145г/л у женщин и 160 г/л у мужчин. Правильнее, с гораздо меньшей вероятностью ошибиться, отсчет вести не от нижней границы нормы, а от среднестатистического уровня гемоглобина. Поэтому при его содержании, равном 135 г/л (!) и ниже (у женщин), врач-интернист обязан задуматься о возможности ЖД у обследуемой женщины и задать ей пару наводящих вопросов о месячных (и других возможных кровопотерях) и некоторых, характерных для ЖД клинических симптомах. А при характерном анамнезе (длительные обильные месячные, слабость, утомляемость, ломкость ногтей и пр.) подобный уровень гемоглобина является скорее подтверждением диагноза, чем поводом его отвергнуть. Подобная тактика позволяет у большей части больных с уровнем гемоглобина, превышающим 120 г/л, выявлять ЖД, который обычно “отметается” практическими врачами. Количество эритроцитов в анализах крови длительное время остается высоким (у женщин его среднее значение 4,5 0,25, у мужчин - 4,92 0,26). В дальнейшем при снижении в эритробластах концентрации гемоглобина до некоторого критического уровня снижается их пролиферативный потенциал, что приводит к удлинению времени прохождения клеток по этапам дифференцировки и уменьшению количества эритроцитов в периферической крови. Как правило, это наблюдается при достаточно низком уровне гемоглобина (< 100 – 110 г/л). Результатом асинхронного изменения уровня гемоглобина и количества эритроцитов является снижение цветового показателя, что является вторым по важности (после снижения уровня гемоглобина) лабораторным показателем в диагностике ЖДА. Цветовой показатель подсчитывается по следующей формуле:
где ЦП – цветовой показатель, А – содержание гемоглобина в г% (1 г в декалитре), В - число эритроцитов, деленное на 1012 /л. Например, содержание гемоглобина составляет 88 г/л (8,8 г%), количество эритроцитов – 3,3х 1012/л.
В норме цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,05. Однако такой размах нормальных колебаний наводит на мысль о возможной методической погрешности. При исследовании цветового показателя за норму принимается уровень гемоглобина от 120 г/л и выше (у женщин). Однако среди женщин с минимальным уровнем гемоглобина могут оказаться женщины с латентным ЖД – без отчетливых клинических сидеропенических симптомов. При высчитывании цветового показателя по среднестатистическим значениям концентрации гемоглобина и количества эритроцитов он получается близким к единице (0,98). Если выполнять предлагаемое правило – вести отсчет уровня гемоглобина от его среднестатистического значения (133,24,5 г/л для женщин), можно с уверенностью говорить, что цветовой показатель 0,9 при уровне Hb>120 г/л с гораздо большей вероятностью свидетельствует о развивающейся ЖДА, чем об ее отсутствии, и может быть использован для скрининговой диагностики. Подразумевается при этом, что и уровень гемоглобина, и количество эритроцитов определены достаточно точно. В широкой клинической практике, однако, исследования этих показателей проводятся с грубыми методическими ошибками, и потому их колебания превышают все разумные пределы. Поэтому диагностическое значение цветового показателя не столь велико, как это считалось в прошлом. Но ЖДА всегда является гипохромной. Получая анализ крови, в котором цветовой показатель ниже 0,85-0,9 (!), врач обязан в первую очередь подумать о ЖД и еще раз целенаправленно расспросить и осмотреть больного. Другие гипохромные анемии встречаются несравнимо реже, и о дифференциальной диагностике ЖДА с ними будет сказано ниже. В мировой практике значительно шире используется другой показатель, получаемый при аппаратных исследованиях, - среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), которое высчитывается путем деления концентрации гемоглобина в объеме крови (в литре) на количество эритроцитов. Оно выражается в пикограммах (пг). Например, при количестве эритроцитов 3х10 12/л и содержании гемоглобина 60 г/л МСН будет равняться 20 пг. Нормальный показатель МСН – 27-29 пг. Можно его также высчитать путем умножения цветового показателя на 33,3. При ЖДА МНС снижается. Падает и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) до 31 г/дл и ниже – при норме 32-36 г/дл. Все эти показатели являются, по существу, эквивалентом цветового показателя, но удобны при их автоматическом определении на култерах. Установлению характера анемии помогает изучение морфологии эритроцитов. Изменение их величины и формы – анизоцитоз и пойкилоцитоз – практически отмечается при всех видах анемии и потому для дифференциальной диагностики мало информативно. Однако обнаружение этих признаков при уровне гемоглобина более 120 г/л может быть полезным для скрининга ЖД, так как с определенной степенью вероятности указывает на начало формирования анемии, если у субьекта был достаточно высок исходный уровень гемоглобина, а ЖД развивается медленно. Визуальное выявление гипохромии эритроцитов играет существенную роль в предварительной постановке диагноза. Гипохромия хорошо заметна и выражается, главным образом, в появлении анулоцитов – эритроцитов с широким просветлением в центре. В норме соотношение радиуса просветления и ширины периферического затемнения составляет 1:1, при гипохромии оно увеличивается. При ошибочном определении цветового показателя (отсутствие его снижения) указания врача-лаборанта в анализах крови на признаки гипохромии (нередко добросовестные лаборанты оценивают ее количеством крестов), позволяет решать вопрос в пользу ЖДА. В последнее время возрос интерес к исследованию морфологии эритроцитов для диагностики ЖДА и особенно дифференциальной диагностики ее с другими анемиями, прежде всего с АЗХ. Главными из предлагаемых методов является аппаратный подсчет гипохромных эритроцитов и особенно подсчет гипохромных ретикулоцитов. Второй метод оказался наиболее достоверным из всех других. Интерес к этим методам связан с тем, что длительно разрабатываемые биохимические лабораторные методы верификации ЖДА не дают абсолютно достоверных результатов и менее всего пригодны для выявления ЖД у больных с хроническими заболеваниями. Достоверность метода подсчета гипохромных эритроцитов и ретикулоцитов достигает 90% и более, причем в тех случаях, когда другие методы оказываются малоэффективными. Появление даже незначительного анизоцитоза и пойкилоцитоза свидетельствует о самой начальной стадии анемии вообще (например, анемии при хронических заболеваниях), а появление даже единичных анулоцитов – о самой ранней стадии ЖД. Отсчет же от среднестатистических показателей, предлагаемых в литературе, чреват ошибкой. Следовательно, тщательное исследование морфологии эритроцитов всем доступным методом – с помощью световой микроскопии позволяет значительно увеличить вероятность (до95% и выше) диагностики самых ранних стадий анемий вообще и ЖДА в частности. Другие показатели крови при ЖДА изменяются незначительно. Так, количество ретикулоцитов при ЖДА остается нормальным, что важно при ее дифференциальной диагностике с острой постгеморрагической анемией, прежде всего при внутренних кровотечениях, и с гемолитический анемией, протекающей без желтухи. Иногда отмечается крайне умеренный ретикулоцитоз - в пределах 20-30‰ при значительных кровопотерях и при сохранившихся резервах костного мозга. Количество тромбоцитов у небольшой части больных может быть незначительно повышено (как свидетельство кровопотери) или при далеко зашедшей ЖДА – умеренно снижено: до 130-160 х 10 9/л. Такие колебания количества тромбоцитов не вызывают диагностических затруднений у опытного интерниста. Количество лейкоцитов и абсолютное содержание нейтрофилов снижается при ЖДА не так уж редко, но обычно при длительном, многолетнем течении заболевания. При этом уровень гемоглобина может быть достаточно высоким (более 100 – 110 г/л). Количество лейкоцитов обычно снижается умеренно (до 3,4 – 3,6х10 9/л), но случается, что оно бывает значительно ниже (2,4 – 3,3х10 9/л). Эти факты вызывают обычно тревогу у лечащего врача, гораздо большую, чем умеренное снижение уровня гемоглобина, могут быть причиной диагностических сомнений (иногда обоснованных), но в конечном счете редко приводят к диагностической ошибке. Таких больных нередко направляют на консультацию к гематологу. Как правило, эти изменения в анализах крови довольно быстро исчезают после начала лечения препаратами железа. Исследование костного мозга в диагностике ЖДА не имеет решающего значения, хотя при этом выявляются изменения, специфичные для ЖДА. Клеточность костного мозга и его гистологические характеристики мало отличаются от нормы. Эритроидный росток может быть расширен (до 30 – 40%) вследствие задержки созревания клеток. Но самое важное изменение - резкое уменьшение, вплоть до исчезновения, сидероцитов, эритроидных клеток, содержащих гранулы железа, выявляемые специальной окраской. В норме их количество достигает 10- 20%. Некоторые исследователи придают этому факту решающее значение. Однако при начальной стадии ЖД снижение содержания сидероцитов слабо выражено, и, следовательно, мало пригодно для диагностики “латентного” ЖД. Этот метод непригоден также для дифференциальной диагностики ЖД и АХЗ. При АХЗ так же, как и при ЖДА, наблюдается заметное уменьшение количества сидероцитов. Существенную роль в диагностике ЖД, особенно на раннем этапе, могут играть биохимические исследования. Самым распространенным и самым доступным методом является определение содержания сывороточного железа. Практически все железо плазмы связано с трансферрином. Только ничтожное его количество заключено в гаптоглобине и гемопексине, переносящих железо в форме гема, проникающего в следовых количествах в неизменном виде из просвета кишечника через энтероциты в плазму, и его определение не имеет сколько-нибудь большого диагностического значения. Практически все исследуемое сывороточное железо – это железо, связанное с трансферрином. Нормальное содержание железа в сыворотке у мужчин составляет 50 – 170 мкг% (9 – 29 мкмоль/л), у женщин - 40 – 150 мкг% (7- 27 мкмоль/л). Метод очень чувствительный, и требуется соблюдение ряда правил при его выполнении. Кровь следует брать в стеклянную пробирку, тщательно вымытую бидистиллированной водой. При этом перегонка воды проводится через стеклянное оборудование, чтобы следовые количества железа не попали из металлических деталей. Пробирки закрываются при переноске при центрифугировании пластиковыми пробками, чтобы в них не попали микропылинки металла из воздуха. За 7-10 дней до исследования больной не должен принимать препараты железа, чтобы не был получен завышенный результат. Уровень сывороточного железа подвержен индивидуальным циркадным ритмам. У части людей наибольшие значения сывороточного железа определяются по утрам. Забор крови следует проводить в одно и тоже время суток. Суточные колебания результатов могут достигать 30%. При “манифестном” ЖД содержание сывороточного железа снижается достаточно отчетливо, подтверждая диагноз и позволяя уверенно проводить дифференциальную диагностику с другими гипохромными анемиями (талассемия, свинцовая интоксикация и пр.). При “латентном” ЖД у 20% больных уровень сывороточного железа остается выше нижней границы нормы. Следовательно, исследование сывороточного железа не играет решающей роли в диагностике ЖД “без анемии”. Уровень трансферрина (в норме 2-4 мг/л) при ЖДА нередко повышается, что можно рассматривать как компенсаторный механизм. Исследование его играет лишь вспомогательную роль в диагностике ЖД. Определение ОЖСС – общей железосвязывающей способности сыворотки – редко используется в широкой клинической практике вследствие недостаточности информативности. То же можно сказать об исследовании насыщения трансферрина железом. В норме оно составляет 16-45% (40), по другим данным – 20-55%. С помощью десфералевой пробы можно определить запасы железа. Десфераль, комплексон, связывающий железо, после внутривенного введения 500 мг выводит с мочой от 0,8 до 1,2 мг железа. У больных ЖД этот показатель заметно уменьшается. Диагностическая ценность метода ограничена. Главный недостаток перечисленных методов – низкая чувствительность и достоверность на ранних стадиях ЖДА. А выявление именно раннего ЖД – наиболее сложная и важная диагностическая задача, прежде всего на поликлиническом уровне. Наиболее точно отражает состояние запасов железа уровень плазменного ферритина. Это главный белок, обеспечивающий депонирование железа в организме и его быструю мобилизацию при необходимости. Он содержит около 15-20% общего железа в организме. Он же отвечает за детоксикацию свободного железа и играет определенную роль в иммунологических процессах. Синтезируется ферритин первично в макрофагах. Избыточное железо, не связанное ферритином, откладывается в тканях в виде гемосидерина, который нерастворим в воде и с трудом мобилизируется, и потому практически не используется организмом. Концентрация ферритина в сыворотке строго коррелирует с количеством депонированного железа. Измерение ее дает точное представление о состоянии метаболизма железа. Но при воспалениях любой природы уровень ферритина повышается, так как он является одним из острофазовых белков. Содержание ферритина зависит от пола и возраста. У новорожденных оно повышается в течение первого месяца жизни вследствие физиологической деградации эритроцитов, затем его концентрация снижается до минимума к 6-му месяцу и постепенно повышается до 15-летнего возраста. У женщин фертильного возраста концентрация ферритина существенно меньше (что соответствует меньшим запасам железа), чем у мужчин. В пожилом возрасте показатели плазменного ферритина одинаковы у особей обоего пола. Это может означать, что разница в запасах железа у женщин и мужчин в молодом возрасте не конституциональная, а обусловлена менструальными потерями железа. Нижняя граница нормы сывороточного ферритина устанавливается по содержанию его у постоянных доноров мужчин и молодых женщин, т. е. у лиц, у которых вполне возможен латентный дефицит железа. Это делает нижнюю границу “нормы” достаточно условной. Нормальное содержание ферритина у мужчин 15-200 мкг/л, у женщин – 12-150 мкг/л. Эти колебания отражают уровень запасного железа. Его максимальное значение соответствует верхней границе содержания депонированного железа. При перегрузке железом содержание ферритина может заметно превышать его верхнее нормальное значение. Исследование уровня ферритина может быть использовано для многих целей - диагностики “латентного” ЖД, дифференциальной диагностики анемий, контроля за эффективностью лечения ЖД, за перегрузкой железом при гемотрансфузиях и лечении препаратами железа (прежде всего, парентеральными), контроля результатов лечения хелаторными препаратами и кровопусканиями. Метод, как уже указывалось, мало информативен при сочетании ЖД с АХЗ. При “прелатентном” ЖД, когда запасы железа резко истощены, но нет еще его дефицита ни в тканях, ни в эритроне, концентрация ферритина находится на нижней границе нормы, хотя отмечается (в 60% случаев) повышение всасывания 59 Fe 2+ в кишечнике. Выделение “прелатентного” ЖД в стадию заболевания является спорным, по существу, интуитивным и потому практически малозначимым в диагностике. ЖД либо есть, либо его нет. Но выявление признаков истощения депо железа важно для планирования и проведения селективной (а не всеобщей, как это имеет место в ряде стран) профилактики ЖД у контингента населения, угрожаемого по этому заболеванию. При “латентном” ЖД достоверность исследования ферритина составляет 80-90% (при условии “чистого” ЖД – без признаков какого-либо хронического заболевания!). Следовательно, нередки ситуации, когда диагноз ЖД можно (и нужно!) ставить, несмотря на отрицательный результат исследования ферритина. При ясной клинической картине, наличии источника кровопотери, поддающейся оценке, достоверном снижении уровня гемоглобина и цветового показателя дополнительные исследования теряют решающее диагностическое значение. Они воспринимаются как избыточные, хотя позволяют формализовать диагноз. Уверенная диагностика “латентного” ЖД возможна при явной клинической картине, наличии источника кровопотери, положительных результатах исследования сывороточного железа и ферритина. Важное диагностичекое значение могут иметь сведения об уровне гемоглобина в предшествующих анализах крови. В неясных случаях больные должны направляться на консультацию к врачу-гематологу. В заключение надо сказать, что ни один лабораторный метод не является абсолютно достоверным для диагностики ЖД, и потому эта диагностика должна быть комплексной. Дифференциальная диагностика ЖДА проводится с другими гипохромными анемиями, а также с АХЗ..Анемия при свинцовой интоксикации связана с усилением гемолиза эритроцитов и нарушением синтеза гема вследствие блокирования свинцом сульфгидрильных групп двух ферментов – дегидразы δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы. В результате в моче накапливается δ-аминолевулиновая кислота, а в эритроцитах – протопорфирины. Снижаются также скорость биосинтеза α-цепи глобина. Все это приводит к гипохромии. Кроме анемии у больных выявляются признаки поражения нервной системы – астения, снижение памяти, головная боль, полиневрит, симптомы энцефалопатии. Снижается аппетит, отмечаются схваткообразная боль в животе, запоры, свинцовая кайма на деснах в виде полоски лилового цвета по краю десен. В анализах крови – гипохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов, мишеневидность. Количество ретикулоцитов повышается до 30-60‰, количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в пределах нормы. В костном мозге - сидеробластоз. При типичном течении диагноз несложен. Но возможны диагностические ошибки и длительное безуспешное лечение препаратами железа. Гипохромная анемия может развиваться и при гиповитаминозе В6, хотя эта патология в практике встречается крайне редко, например при лечении противотуберкулезными препаратами изоникотиновой кислоты.Но для возникновения ее необходимо врожденное нарушение синтезапорфиринов. Дефицит витамина В6 возможен при карциноидной опухоли кишечника. Гипохромия развивается вследствие нарушения синтеза порфиринов. Содержание сывороточного железа повышается. Введение витамина В6 приводит к ретикулоцитарному кризу и быстрому восстановлению уровня гемоглобина. При талассемиях гипохромная анемия возникает вследствие нарушения синтеза ß-, α-, γ-цепей глобина – белковой части гемоглобина. Гомозиготная β-талассемия характеризуется тяжелой, с раннего детства анемией (уровень гемоглобина снижается до 30-50 г/л) с цветовым показателем 0,5 и менее. Характерны значительная мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов, умеренный ретикулоцитоз (до 50‰), высокое содержание нормобластов в миелограмме (до 70-90%), выраженный неэффективный эритропоэз, высокий уровень сывороточного железа, желтуха. Селезенка - больших размеров. Нередко отмечаются нарушения скелета - четырехугольный череп, выступающие скулы, инфантильность. При гетерозиготной β- и гомозиготной α- и γ-талассемии эти явления значительно менее выражены, анемия - умеренная (уровень гемоглобина 90-110 г/л), обычно клинически бессимптомная. При β-талассемии повышено содержание HbF до 20-90% и HbА2. При α-талассемии эти показатели в норме, а диагноз подтверждается исследованием биосинтеза цепей глобина in vitro. Дифференциальная диагностика талассемий с ЖД несложна и может представлять трудности только на первом этапе – до лабораторных исследований. Но диагностика усложняется при сочетании ЖДА с гетерозиготной β-талассемией и α-талассемией. Такие сочетания возможны при кровопотерях – обычно гиперменореи у женщин, больных талассемией. У больных могут отмечаться характерные для ЖДА симптомы - высокая утомляемость, сонливость днем, ухудшение памяти, ломкость ногтей и пр. Содержание сывороточного железа снижается по сравнению с исходным в той или иной степени. Нередко в этом случае начальным диагнозом является ЖДА, и проводится лечение препаратами железа с заметным улучшением состояния больного и умеренным повышением уровня гемоглобина, хотя он остается ниже нормы. Сохранение анемии после длительного (3-4 месяца) лечения заставляют проанализировать ситуацию и заподозрить талассемию по описанным признакам. Заподозрить и диагностировать ЖД при уже известном диагнозе талассемии достаточно сложно даже для искушенного гематолога. Необходимо целенаправленное обследование больного - настойчивое выявление симптомов ЖД и источника кровопотери (прежде всего гиперменореи). Усугубление анемии и заметное снижение, по сравнению с исходным, уровня сывороточного железа – опорные пункты для диагностики ЖД. Быстрый положительный эффект от препаратов железа помогает окончательной верификации диагноза. Таким образом, дифференциальная диагностика ЖДА и других гипохромных анемий в большинстве случаев несложна, так как эти анемии имеют ряд ярких и характерных клинических и лабораторных признаков. Такая дифференциальная диагностика обязательна до начала лечения и только в крайнем случае может основываться на неэффективности лечения препаратами железа. Ранней диагностике помогает четкое знание клиники ЖД и лабораторных изменений при нем. Однако при ошибке в диагнозе, ведущей к неэффективности лечения препаратами железа, не следует упорствовать и назначать дополнительно другие “антианемические” средства. Диагноз должен быть пересмотрен, а больной направлен к специалисту-гемато-логу. Наиболее трудна диагностика ЖДА при АХЗ вследствие внешнего сходства этих анемий. Трудности усиливают и нарушения метаболизма железа при АХЗ, имеющие вторичный характер, - снижение содержания сывороточного железа, уменьшение количества сидеробластов в костном мозге и пр. Присоединение истинного ЖД заметно ухудшает состояние больных хроническими заболеваниями и нередко является причиной неконтролируемого обычными способами снижения уровня гемоглобина ниже критического (70-80 г/л). В то же время неселективное, без точной диагностики, назначение препаратов железа, прежде всего парентерального, чревато опасностью перегрузки организма железом, тем более что у части больных уже имеются признаки гемохроматоза вследствие предшествующих гемотрансфузий. Поэтому диагностика ЖД при АХЗ – задача достаточно актуальная и в теоретическом, и практическом плане. Причиной ЖД у хронических больных являются различные кровопотери - менструальные, при опухолях кишечника или желудка, поражении ЖКТ при ХПН и пр. Но наиболее важной в практическом плане и, тем не менее, редко учитываемой практическими врачами причиной, которая или самостоятельно, или в сочетании с другими кровопотерями, приводит к ЖД, являются ятрогенные потери крови – частые заборы крови из вены для анализов, потери крови в магистралях при проведении гемодиализа или плазмафереза, “малых” хирургических вмешательствах и пр. Поэтому все потери крови, связанные с врачебными манипуляциями, должны тщательно учитываться (!) для оценки величины потери железа и его баланса в организме у хронических больных. Нередко в основе той слабости, утомляемости, астении, на которые часто жалуются эти больные, лежит тканевой ЖД, и он не может быть ликвидирован гемотрансфузиями с целью повышения уровня гемоглобина, не имеющего отношения к перечисленным жалобам. На фоне АХЗ могут выявляться и другие симптомы ЖД – ломкость ногтей, выпадение волос и пр. Но в значительном числе случаев симптомы ЖД нечетко выражены или плохо дифференцируются на фоне симптомов основного заболевания. И только их тщательный анализ, скрупулезный учет ятрогенных и других кровопотерь, немотивированно глубокая, неадекватная остроте и тяжести заболевания анемия могут быть побудительными причинами для дополнительных лабораторных исследований с целью выявления ЖД и его лечения. У части больных может снижаться цветовой показатель. Снижение уровня сывороточного железа не является доказательным, опорным исследованием и играет лишь вспомогательную роль в дифференциальной диагностике. Уровень ферритина при АХЗ (как острофазового белка) нередко повышается даже на фоне ЖД, но его снижение до низких показателей может служить подтверждением значительного уменьшения содержания железа. Такая диагностика оказывается поздней. Может иметь значение для более ранней диагностики ЖД отрицательная динамика показателей плазменного ферритина при его многократном исследовании в процессе мониторинга основного заболевания. Имеются сведения о том, что определение растворимых трансферриновых рецепторов в плазме может быть достаточно информативным (достоверность 80-90%) в диагностике ЖД. В последнее время вновь повысился интерес к выявлению гипохромных эритроцитов (анулоцитов под микроскопом и эритроцитов со сниженной концентрацией гемоглобина, определяемой на автоматических счетчиках) и особенно гипохромных ретикулоцитов для диагностики ЖД в трудных случаях, к которым относится и сочетание ЖДА и АХЗ. Кровопускания при лечении эритремии также нередко приводят к опустошению запасов железа. Появляются, нередко крайне тягостные, симптомы ЖД. В анализах крови отмечается эритроцитоз – 6 - 6,5 х 10 12/л при относительно невысоком уровне гемоглобина – 120-130 г/л, отчего цветовой показатель уменьшается до 0,85 и ниже. Диагностируется ЖД достаточно легко. Сложней с тактикой лечения. Есть мнение, что ЖД тормозит эритропоэз при эритремии. Однако механизм длительных компенсаций после кровопусканий сложнее – происходит (под влиянием повышения уровня плазменного ЭП) смена патологических субклонов в костном мозге – более автономных на менее автономные от регуляторов эритропоэза. Назначение препаратов железа, как правило, улучшает состояние больных, не приводит к значительному повышению уровня гемоглобина и срыву компенсации и, следовательно, может быть рекомендовано к лечению ЖД у больных эритремией в фазе ремиссии после эксфузий крови. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям