Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2009
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
|
Депонирование железа Этиология и патогенез железодефицита Клиника железодефицита |
|
^
Основными местами депонирования железа являются печень, мышцы, селезенка, костный мозг, макрофаги. В депо железо содержится в виде двух соединений — ферритина и гемосидерина. Ферритин состоит из гидроокиси трехвалентного железа и белковой молекулы апоферритина. При этом белок образует сферу, внутри которой может содержаться до 4500 (в среднем 3000) атомов железа. Молекулярный вес его колеблется из-за различного содержания железа, но в среднем составляет 460000 дальтон. Он в небольшом количестве находится в плазме и во всех остальных тканях и клетках, но наибольшее его содержание - в печени и мышцах. Гемосидерин представляет собой несколько депротеинезированный и более богатый железом ферритин. Иммунологически они не отличаются. Но в гемосидерине железа относительно больше (25-30%), чем в ферритине (20%), и он нерастворим в воде. Он содержится в макрофагах селезенки, костного мозга, купферовских клетках печени и пр. В макрофаги железо поступает при разрушении нежизнеспособных (со сниженной деформируемостью и пр.) и “стареющих” эритроцитов. Оно передается потом на трансферрин, который переносит его главным образом в эритрон и в очень небольшом количестве - в другие паренхиматозные клетки. Небольшая часть этого железа откладывается в качестве запасного (стабильный запас железа), который крайне медленно обменивается с лабильным депо и еще меньше с трансферрином. Так же медленно обменивается запасное железо в паренхиматозных органах, прежде всего в печени, в которой содержится основная масса (более 1/3) депонированного железа. Так, из гепатоцитов (при введении меченного ферритина) за сутки расходуется 4,3%, а из макрофагов — около 70% мобилизуемого железа. После кровотечения или при ЖД выход железа из паренхиматозного депо заметно увеличивается, в то время как распад эритроцитов в макрофагах несколько замедляется. Но описано и другое явление - усиление эритродиэреза после массивных кровотечений, и осуществляется он в макрофагах. Противоречивы сообщения о количестве железа в депо. По данным разных авторов, у мужчин в депо его содержание достигает 1000 мг, у женщин - 500 мг. Чем объясняется такая разница между полами, не совсем ясно. Возможно, эта разница сформировалась также эволюционно, вследствие того, что мужской организм (организм охотника, защитника, воина) с незапамятных времен чаще подвергался травмам, которые сопровождались кровотечениями. И депо это сформировалось как важный механизм компенсации острых кровопотерь. Не опасная для мужчин потеря 500-1000 мл крови (около 10-20% циркулирующего ее объема у человека среднего веса) - это потеря 250-500 мг железа, которая легко покрывается за счет депо. Последнее же вследствие максимального всасывания в ЖКТ восполняется через 4-6 месяцев. Следовательно, мужской организм способен перенести до 2-3 объемных кровопотерь в течение года без угрозы заметного сокращения депо железа и развития ЖД. Заметно большие по объему и более частые кровопотери связаны в природе, как правило, с тяжелыми травмами и обычно несовместимы с жизнью. Такие особи выбраковываются. Однако известен факт, что и у женщин в постменструальном периоде, и у мужчин запасы железа одинаковы. Возможно, что у женщин фертильного возраста запасы железа снижены вследствие его постоянных потерь во время месячных, а не вследствие половых различий. Таким образом, всасывание железа – достаточно сложный, тонко регулируемый и надежный процесс, обепечивающий в достаточной мере организм этим элементом, независимо от характера питания, состояния желудочной секреции и, вероятно, состояния отдела кишечника, лежащего ниже 12-перстной кишки. Активность всасывания изменяется в зависимости от состояния запасов железа и активности кроветворения. Она обеспечивает безопасность организма от поступления избытка железа путем изменения степени насыщения им трансферрина. Но есть одна особенность - способность кишечника всасывать железо ограниченно - не более 2,5 мг в сутки. Этот механизм сформировался по принципу достаточности в процессе эволюции, но является ключевым в формировании ЖД у современных женщин, так как организм не создал эффективного механизма, противодействующего хроническим кровопотерям. Депо железа в печени, мышцах и макрофагах различных тканей и органов является эффективным средством компенсации острых кровопотерь, но оно быстро исчерпывается при регулярных микрокровопотерях. ^ Железодефицитная анемия (ЖДА) составляет около 80% от всех анемий. Данные авторов, изучавших распространенность железодефицитных состояний, нередко существенно разнятся, что зависит, вероятно, от контингента лиц, от региона, методов диагностики, принятых норм и трактовки лабораторных данных и других причин. Но все они подтверждают широкую распространенность ЖД и существенно большую частоту выявления их среди женщин фертильного возраста. Для понимания природы заболевания установление этих фактов чрезвычайно важно. У стариков (особенно старше 80 лет) частота ЖД стремительно увеличивается вследствие учащения заболеваний ЖКТ (грыжы пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез и полипоз кишечника и пр.), сопровождающихся микрокровопотерями. Так как метаболизм железа и в женском, и в мужском организме одинаков, очевидно, что главной причиной различной частоты ЖД у женщин и мужчин является в подавляющем числе случаев потеря железа в период менструальных кровотечений. Учитывая, что кровь – это наиболее богатая железом ткань и что с 1 мл крови теряется около 0,5 мг железа, нетрудно понять, что кровопотеря вообще является наиболее очевидной и в подавляющем большинстве случаев – основной или единственной причиной развития ЖД. Выше уже приводились цифры, характеризующие объем кровопотерь и потерь железа во время менструаций. Приблизительно у 20-25% женщин суточная потеря железа превышает 2-2,5 мг – пороговое значение всасывания этого элемента из пищи в кишечнике. Этот факт имеет ключевое значение для объяснения широкой распространенности ЖД у женщин. Существование такого на первый взгляд “алогичного” механизма ограничения всасывания железа (функционирующего даже при дефиците железа в организме) объяснимо только с эволюционных позиций. Оценка величины кровопотери во время менструации в повседневной жизни и клинической практике субъективна и потому бывает ошибочной, особенно в случае непродолжительных менструаций – не более 3-4 дней. При этом кровопотеря бывает обильной в первые два дня и может превышать 60-80 мл. Обычно и женщины, и врачи оценивают такие месячные как нормальные и не придают им значения в возникновении ЖД. Однако ежесуточное превышение потери железа над его всасыванием на 0,1-0,2 мг через несколько лет (иногда десятков лет) приводит к истощению запасов железа и формированию ЖД в более позднем возрасте (35-45 лет), чем при явных гиперменореях, когда потеря крови превышает 80-100 мл, причиной которых могут быть, помимо гормональных сдвигов, воспалительных процессов в половых органах, аномалий их развития и пр., также врожденные нарушения гемостаза – болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии и пр. Маточные кровопотери нередко являются их единственным проявлением. У женщин с подобными менструальными кровопотерями неизбежно и достаточно рано развивается ЖД, нередко в подростковом возрасте на фоне недостаточных запасов железа или уже имевшегося скрытого дефицита железа. ЖДА при этом может быть ярко выраженной и ранее описывалась под названием “ювенильный хлороз”. В качестве этиологических факторов этого состояния рассматривались туберкулез, тормозящее влияние эстрогенов на эритропоэз и пр. В настоящее время совершенно очевидно, что ювенильный хлороз – это хроническая постгеморагическая ЖДА у девушек, у которых не сформировалось в доменструальном периоде депо железа (обычно вследствие микрокровопотерь из ЖКТ). Эндометриоз – часто встречающаяся, но далеко не всегда выявляемая патология. Дополнительная кровопотеря в полости, в которых гемоглобин остается в виде пигмента, как правило, приводит к ЖД даже на фоне нормальных месячных. У женщин с нормальными месячными развитию ЖД способствуют микрокровопотери из ЖКТ или редко носовые, почечные и др. кровотечения. Эта причина является главной в возникновения ЖД у мужчин и у стариков. В менопаузе частота ЖД у женщин стремительно уменьшается и приближается к таковой у мужчин. Этот факт является неопровержимым доказательством решающей роли менструальных кровопотерь в возникновении ЖД у подавляющего числа женщин и всего лишь вспомогательной роли всех иных причин. Важно помнить, что кровопотери из ЖКТ при большинстве патологических процессов в нем настолько мизерны, что не поддаются никакому учету и могут выявляться только специальными сложными методами, а сами патологические процессы нередко не могут быть выявлены прижизненными методами из-за “стертого” течения или малодоступной локализации, прежде всего в тонком кишечнике. Ведь ежесуточная потеря даже 0,5-1 мл (!) крови на фоне нормальных и тем более усиленных менструальных кровопотерь, а также у детей раннего возраста может через более или менее продолжительный срок (пусть даже 10-20 лет!) дестабилизировать обмен железа и привести к ЖД с выраженными клиническими чертами и минимальными изменениями в показателях крови. Такие больные крайне сложны не только для диагностики, но и трактовки. Именно у этого (довольно значительного!) контингента больных с не выявленным источником кровопотери предпринимаются попытки объяснять дефицит железа самыми разнообразными, в том числе экзотическими причинами – “неправильным” или недостаточным питанием, нарушениями всасывания, повышенным потреблением железа, в том числе бактериями при дисбактериозе кишечника, и пр. Отсюда неправильные и избыточные лечебные рекомендации в виде вычурных диет и медикаментозных средств, призванных улучшить всасывание железа, ликвидировать дизбиоз и пр., что ухудшает качество жизни больных и тормозит процесс выздоровления. Диагностика кровопотерь из ЖКТ всегда является сложной задачей. Появление черного стула означает кровопотерю в объеме не менее 100-150 мл. Следовательно, этот симптом только изредка полезен для диагностики ЖД. Лабораторные исследования кала на скрытую кровь недостаточно достоверны и недостаточно чувствительны (выявляют кровопотерю не менее 5-10 мл). Метод с радиоактивной меткой высоко чувствителен – определяет кровопотерю с точностью до ± 1 мл, но сложен, дорог, требует тщательного исполнения и потому далеко не всегда доступен. Кроме того, при определении “пороговых” кровопотерь он может давать неопределенные или ложные результаты. Инструментальные же методы мало пригодны для исследования тонкого кишечника. Между тем именно из этого отдела ЖКТ наиболее вероятны те мизерные кровопотери, которые не выявляются лабораторными методами, но проявляются клинически симптомами ЖД. Патологические процессы, ответственные за микрокровопотери из тонкого кишечника, - самые разнообразные и, как правило, имеют доброкачественный характер – мелкие воспалительные полипы, редкие (или множественные) микроскопические дивертикулы и пр. Но наиболее распространенная и редко учитываемая причина – субклиническое воспаление слизистой, сопровождающееся диапедезной (!) кровоточивостью. Все воспаленные слизистые склонны к кровоточивости. Достаточно вспомнить кровоточивость десен при парадонтите, слизистой толстого кишечника при неспецифическом язвенном колите и пр. Особенно уязвима слизистая тонкого кишечника у детей и стариков. Конечно же, эта кровоточивость развивается гораздо раньше, чем грубые клинические симптомы дисфункции кишечника и тем более значительного нарушения всасывания. И именно она ответственна за истощение запасов железа и развитие ЖД еще на ранних этапах заболевания кишечника, при его субклиническом течении, а нарушение всасывания развивается только в крайне тяжелых случаях и не играет решающей и тем более самостоятельной роли в возникновении ЖД. Микрокровопотерями вследствие микротравм слизистой кишечника обусловлена ЖДА при глистных иHbазиях, широко распространенных в слаборазвитых странах Юга и Юго-Востока. ЖД у этих больных вносит свою немалую лепту в клинику гельминтозов, заметно снижая качество жизни. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, внешний и внутренний геморрой (нередко с крайне скудной симптоматикой и при скудной кровоточивости), полипы, полипозы, дивертикулы, дивертикулезы ЖКТ (в том числе и желудка), язвенно-эрозивные процессы в нем, опухоли, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит и пр. – вот неполный список заболеваний ЖКТ, сопровождающихся той или иной степенью кровопотери и дефицитом железа. Любые другие, обычно контролируемые кровопотери, прежде всего регулярные или часто повторяющиеся – носовые, бронхо-легочные, маточные, почечные, внутри- и постоперационные, в гломусные кисты и т. п., при которых среднесуточная потеря железа превышает 1-1,5 мг железа (2-3 мл крови), - как правило сопровождаются развитием ЖД, прежде всего у женщин фертильного возраста, а также у детей при их высокой потребности в железе. Дефицит железа, нередко развивающийся у больных ПНГ, связан с потерей железосодержащих пигментов с мочой и принципиально по патогенезу не отличается от постгеморрагических анемий, также в конечном итоге обусловленных усиленной потерей гема, т.е. железа. Особой оговорки требуют ятрогенные железодефициты. Они обусловленны как потерями железа (крови!) вследствие различных лечебно-диагностических манипуляций (заборы крови для исследований, кровопотери при оперативных вмешательствах и при различных лечебных процедурах и пр.), так и повышенным потреблением железа при лечении р-ЭП и витамином В12. В первом случае по патогенезу ЖДА является постгеморрагической. Во втором – повышенное потребление железа является на первый взгляд единственной причиной его дефицита. Но он возникает у леченных больных не как закономерное явление, а только у небольшой части больных - с более или менее выраженным, сформировавшимся ранее дефицитом железа, не выявленным на предварительном этапе обследования. А это означает, что повышенная ассимиляция железа, вызванная лечением, не является ни единственной, ни первичной, ни ведущей причиной ЖД. Она лишь выявляет или усиливает уже предсуществовавший ЖД, причиной которого обычно, как это показано выше, являются кровопотери. Поэтому в принципиальном плане по патогенезу эти ЖД являются комбинированными с обязательным геморрагическим компонентом, играющим базисную роль и в этом случае. При нормальных запасах железа лечение указанными препаратами лишь временно истощает эти запасы за счет усиления эритропоэза без клинических или лабораторных признаков ЖД. В литературе рассматриваются другие причины ЖД – алиментарные (вегетарианская диета, недоедание и пр.), нарушение всасывания железа вследствие патологии желудка или кишечника, недостаточный исходный уровень железа у новорожденных, повышенное потребление железа (быстрый рост детей, физические упражнения, применение витамина В12 и р-ЭП), нарушение транспорта железа (врожденная атрансферинемия). Ниже приводится классификация железодефицитных анемий, предложенная Л. И. Идельсоном (1979г., 1981г.). 1. Хронические постгеморрагические железодефицитные анемии 2. Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей младшего возраста) 3. Железодефицитные анемии, связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери) 4. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей 5. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа Ведущей, а в абсолютном большинстве случаев единственной причиной ЖД являются потери железа с кровью, как это было показано выше. Все остальные причины, кроме атрансферринемии, не способны самостоятельно, без той или иной кровопотери, привести к клинически значимому ЖД, хотя способны уменьшить запасы железа. Классификация построена по этиологическому принципу, но простое перечисление причин ЖДА - даже в теоретическом плане некорректно, так как роль их в формировании заболевания крайне неравноценна. А если рассматривать ее в практическом аспекте, то она дезориентирует врача-клинициста, так как в его представлении значимость причин уравнивается. Отсюда избыточные диагностические исследования, упорные и, в общем-то, бессмысленные рекомендации по диете, частое назначение парентеральных препаратов железа и другие практические промахи. Однако признание того факта, что потери железа (кровопотери) являются доминирующей, базисной причиной подавляющей части всех случаев ЖД, сразу же организует диагностическую и терапевтическую мысль и избавляет практического врача от излишней суеты в поисках мифических причин заболевания. Представляется целесообразным несколько модифицировать приведенную выше классификацию, сохранив принцип, но изменив акценты. Ниже приводится классификация, предлагаемая авторами. I. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, вызванная:
а) недостаточным поступлением железа с пищей б) нарушением всасывания железа в) повышенным потреблением железа г) совокупностью этих причин II. Железодефицитная анемия, связанная с нарушением транспорта железа (врожденная атрансферринемия и пр.) III. Железодефицитная анемия как пограничное состояние:
IV. Ятрогенная железодефицитная анемия Выделение пограничных состояний как временных, самостоятельно обратимых отклонений от общепринятых норм позволяет сдержанно относиться к их терапии. Поэтому и теоретическое, и практическое значение выделения этой рубрики не вызывает сомнения. Более подробно эта проблема рассмотрена в соответствующих главах. Название ЖДА дается в единственном числе, так как ее клинические черты и патофизиологические механизмы их формирования не зависят от этиологии дефицита железа. Термин анемия принципиально правилен для всех видов ЖД, в том числе и для “латентного”, который корректней называть латентной ЖДА (согласно предложенной выше классификации анемий). Патогенез большинства клинических симптомов ЖД прозрачен. Дефицит железа приводит к замедлению синтеза гемоглобина, миоглобина, цитохромов и других ферментов, содержащих железо. Эти ферменты формируют “тканевой пул” железа, который составляет всего 5-6 мг, в то время как в эритроне содержится до 3000 мг этого элемента. Поэтому сидеропения в тканях развивается на самых первых этапах заболевания и ее симптомы задолго предшествуют как лабораторным, так и клиническим признакам анемии. Снижение активности ферментов и окислительно-восстановительных процессов приводит к снижению функциональной активности практически всех тканей, прежде всего нервной системы, мышц, сердца, эпителия и пр. Эти изменения вызваны только дефицитом одного лишь элемента, не сопровождаются дистрофическими поражениями и потому носят обратимый характер, что подтверждается быстрым положительным эффектом при назначении препаратов железа. Практически все симптомы ЖД полностью обратимы, поэтому результаты лечения могут служить самым точным подтверждением диагноза и позволяют разделить симптомы, вызванные ЖД, и симптомы сопутствующих заболеваний. Это особенно важно при атипичном течении ЖД, при сомнительных результатах лабораторных исследований, при полиморбидности больных (например, стариков), при сочетании ЖДА и АХЗ. Симптомы анемии у больных ЖД могут проявляться при крайне низком уровне гемоглобина, чему способствуют не только адаптивные процессы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и прежде всего накопление в эритроцитах 2,3-ДФГ, уменьшающего сродство гемоглобина к кислороду и тем самым улучшающим оксигенацию тканей. Но одышка при ЖДА может появиться рано, и это связано как с нарушением окислительно-восстановительных процессов в миокарде, так и с уменьшением содержания в нем миоглобина, а вовсе не с формированием так называемого “анемического сердца”. После начала приема препаратов железа уже через несколько дней одышка уменьшается, еще до повышения уровня гемоглобина, а в последующем происходит полное восстановление функции сердечно-сосудистой системы. ^ Клинические проявления ЖД многообразны, но могут быть условно разделены на два главных синдрома – анемический и тканевой сидеропенический. Анемический синдром характеризуется рядом симптомов, описанных выше. Нередко его начинают характеризовать с жалоб больного на слабость. Как уже говорилось, до 98% всех анемий составляют ЖДА и анемия хронических заболеваний – АХЗ. Одной из частых жалоб этих больных являются жалобы на слабость и утомляемость. Однако эти симптомы при ЖД обусловлен тканевой сидеропенией, что доказывает быстрое их исчезновение при лечении препаратами железа (еще до повышения уровня гемоглобина) и независимость их от уровня гемоглобина. При АХЗ слабость обуславливается интоксикацией и другими причинами и также мало зависит от уровня гемоглобина. Однако распространенность перечисленных анемий и обычное сочетание их с жалобами больного на слабость стали причиной предубеждения, что именно анемия ответственна за появление этого характерного для данной группы больных симптома. Главным, кардинальным симптомом анемии является, как уже говорилось, снижение толерантности к физической нагрузке. Этот симптом более или менее отчетливо проявляется при значительной (!) физической нагрузке у лиц с уровнем гемоглобина 70 – 80 г/л и ниже. При содержании гемоглобина 90-100 г/л гемодинамические показатели приближаются к таковым у здоровых лиц. Такие больные нередко выполняют большой объем физической нагрузки, не подозревая об изменениях в анализах крови. Уровень Hb > 90 –100 г/л является, как уже говорилось в начале книги, запасным и предназначен в основном для компенсации острых кровопотерь, постоянно сопровождающих травмы, и ДВС-синдрома. При том малоподвижном образе жизни, который ведет современный человек, уровень Hb 90-100 г/л достаточен и не сопровождается сколько-нибудь значимыми клиническими симптомами. Однако надо помнить и о том, что “переносимость” анемии индивидуальна и зависит от пола, возраста, скорости снижения уровня гемоглобина, степени адаптации больного к анемии, конституционных особенностей и обремененности сопутствующими заболеваниями (хронические инфекции, гипертония, атеросклероз и др.). Старики и дети раннего возраста хуже переносят анемию. Это же относится и к полиморбидным больным. Следовательно, анемический синдром при ЖДА проявляется всеми признаками, характерными для анемического синдрома иной этиологии. Однако он имеет свою особенность, которая заметно отличает ЖДА от других анемий. При ЖД анемия редко бывает клинически и лабораторно выраженной. Только у небольшой части больных отмечается снижение гемоглобина до 80 г/л и менее. В то же время практически у каждого больного отмечаются те или иные признаки тканевого сидеропенического синдрома, которые по крайней мере у половины из них могут быть заметно выражены при “нормальном” уровне гемоглобина (> 120 г/л у женщин и > 130 г/л у мужчин). Одним из ранних проявлений этого синдрома является одышка, причина которой будет рассматриваться далее. Она появляется нередко при достаточно высоком уровне гемоглобина (> 110 – 120 г/л). Следовательно, снижение толерантности к физической нагрузке (главный симптом анемического синдрома!) появляется при ЖДА у значительной части больных гораздо раньше и гораздо чаще, чем при других анемиях. Это создает определенные трудности в толковании причин появления этого симптома, может привести к диагностическим ошибкам и, следовательно, неправильному лечению. В то же время при ЖДА мы обычно имеем дело с медленно прогрессирующим процессом и, следовательно, ярко выраженной адаптацией к анемии и высокой толерантностью к физической нагрузке. Это приводит к тому, что у некоторых больных уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л без ощутимой клинической симптоматики. Эти особенности анемического синдрома при ЖДА нередко затрудняют трактовку как заболевания, так и лабораторных находок, и должны учитываться в клинической практике. Традиционно описание тканевого сидеропенического синдрома (ТСС) начинают с “внешних” симптомов, которые часто носят яркий характер, но, как правило, имеют только диагностическое значение и не сказываются на самочувствии и качестве жизни больного. Эти симптомы подробно описаны в литературе – изменение ногтей, выпадение волос, сухость кожи, глоссит, ангулярный стоматит, извращение слуха и обоняния, дисфагия. Но структура этих симптомов не всегда точно и подробно описывается. Между тем это важно как для выявления самого симптома, так и для определения его диагностического веса. Кроме того, частота этих симптомов, по данным разных авторов, колеблется в довольно значительных пределах, что в какой то мере связано с весьма широким и не всегда учитываемым спектром их проявления (их структурой). Не совсем ясен вопрос об их патогномоничности, так как каждый из них может встречаться при других заболеваниях. Для практического же врача вопрос о диагностической значимости перечисленных симптомов является насущным. Наиболее часто упоминаются в литературе изменения ногтей при ЖД. Эти изменения могут носить настолько мягкий, “естественный” характер, что больные, в особенности люди физического труда и домохозяйки, не придают им значение. Чаще всего встречается истонченность ногтей, они гнутся при попытке отрастить их для маникюра (“гнущиеся ногти”), легко крошатся и стираются при стирке белья и другой домашней работе, при попытке почистить их для нанесения краски, слоятся на концах. Иногда эти изменения бывают неравномерными – на нескольких пальцах, или больше выражены на ногах, особенно на больших пальцах. Продольная исчерченность, волнообразность ногтей, койлонихия - нечастая находка, свидетельствующая о выраженности или давности ЖД, и чаще всего встречается у женщин из социального неблагополучных слоев. Такое разнообразие проявлений данного симптома и отношения к нему страдающих ЖД женщин заставляет более подробно опрашивать больных, а не ограничиваться поверхностным вопросом о состоянии ногтей. При тщательно собранном анамнезе выясняется, что этот симптом встречается не менее чем у 80-90% женщин. Его наличие позволяет с большой долей вероятности заподозрить ЖД, так как другие причины (грибковые поражения и пр.) встречаются несравненно реже. Следовательно, он может быть использован для скрининговой диагностики заболевания. Усиление выпадения волос является вторым по частоте “эпителиальным” симптомом ЖД. Но поражение волос может проявляться также их истончением (“безжизненные” волосы), ломкостью (остаются их обломки на расческе), потерей блеска, раздвоением на концах (волосы секутся), иногда рано появляется седина. Интенсивное выпадение волос изредка наблюдается в подмышечных впадинах и на лобке, вплоть до полного облысения (голые подмышки и лобок). Этот симптом, в отличие от предыдущего, вызывает у женщин обычно болезненную реакцию. Но они склонны объяснять происходящее использованием химической завивки, лаков и пр., а также возрастными изменениями, беременностью, стрессами и пр. Применение различных наружных препаратов для укрепления волос нередко помогает, но временно. Прочный результат дает упорное лечение препаратами железа, обычно через несколько месяцев, что доказывает связь этого симптома с ЖД. Описываемый симптом весьма характерен для ЖД и так же, как предыдущий, может быть с большим успехом использован для скрининговой диагностики этого заболевания. Сочетание описанных двух симптомов делает диагноз ЖД весьма вероятным, но оно наблюдается не всегда. Сухость кожи, ее шелушение - распространенное или локализованное (на тыле ладоней, локтевых сгибах, лице, голенях) - встречаются почти у половины больных, обычно в сочетании с другими признаками ЖД. Иногда отмечаются трещины на пальцах рук и ног, на стопах, мацерация кожи на трущихся поверхностях. Оценка этих проявлений нередко трудна, особенно при возможной моносимптомности. Как правило, связь с ЖД доказывается их ослаблением или исчезновением после лечения препаратами железа. Описываемый симптом, несмотря на свою частоту, не является самым характерным для ЖД и имеет определенный диагностический вес обычно только в сочетании с другими симптомами и с лабораторными данными. Но он может быть использован для оценки результатов лечения. То же самое можно сказать о другом симптоме - ангулярном стоматите. Он при ЖД встречается нередко, но не является достаточно убедительным доказательством его связи с этой патологией. Учет этого симптома может быть полезным в трудных случаях, а также для оценки результатов лечения. “Глоссит” при ЖД - результат атрофии, обычно умеренной, слизистой языка и вкусовых сосочков. Название “глоссит” условно, но признаки воспаления возможны. Язык может стать малиновым, и у больных появляются неприятные ощущения (пощипывание, покалывание) при приеме горячей, острой и соленой пищи. Атрофия слизистой нередко бывает завуалирована налетом на языке. Хотя этот симптом достаточно часто встречается у больных ЖД, выявление его требует определенных навыков, но он может дополнять диагностический алгоритм. Дисфагия при ЖД в явной форме встречается редко и свидетельствует, как правило, о далеко зашедшем процессе, характеризующемся серьезными клиническими и лабораторными сдвигами, достаточными для уверенной диагностики. В более “мягкой” форме она встречается чаще, чем это описывается в литературе. После настойчивых расспросов больные могут подтвердить, что они избегают принимать твердую пищу или запивают ее водой, их беспокоит отрыжка воздухом (аэрофагия). Но специфичность данного симптома, и, следовательно, диагностическая значимость невелика. Он исчезает при успешном лечении и, следовательно, может служить ориентиром при его оценке. Несколько особняком стоит такой симптом ЖД, как извращение вкуса и обоняния. Он проявляется пристрастием к непищевым ингредиентам (мел, лед, глина, песок и пр.) или к пищевым продуктам, которые обычно требуют кулинарной обработки – мясной фарш, макароны, крупы, сырой картофель и пр. Это может быть постоянная тяга, иногда трудно преодолимая, к пищевым продуктам, употребляемым обычно в ограниченном количестве, – кориандру, петрушке, тыквенным или подсолнечным семечкам и пр. Часто встречается, хотя не в такой яркой форме, изменение пристрастий к привычным, а не экзотическим продуктам и блюдам. Больные не придают этому значения и редко рассказывают о них самостоятельно. Тут необходим опыт и заинтересованность врача. Многие женщины испытывают тягу к сладкому, мясному, соленому и т. д. Нередко отмечается пристрастие к мороженому, конфетам, иногда только определенного сорта (зефир, фруктовое мороженое, шоколад и пр.). Но изредка отмечается отвращение к мясу, рыбе, вареному луку и вареным овощам, алкоголю и пр. Все это можно спутать с чисто индивидуальными особенностями вкуса. Поэтому важно исследование этого симптома, так же как и других в динамике. При ЖД больные, как правило, точно фиксируют время изменения вкуса и его устойчивость. Эти изменения носят ярко выраженный императивный характер, и женщины испытывают психологический дискомфорт, пока этот “каприз” не удовлетворят. Уже через несколько дней после начала лечения препаратами железа императивность пристрастий исчезает, что может служить надежным признаком правильности диагноза и лечения. Столь же вариабельны, разнообразны и нередко причудливы изменения обоняния. Они еще более отчетливо делятся на 2 категории – пристрастие к запахам и отвращение к ним. Пристрастия, как правило, неестествены и могут противоречить общепринятым нормам. В литературе постоянно фигурируют упоминания о пристрастиях к запаху выхлопных газов, бензина, сырой побелки, ацетона, красок и даже мочи. Более неприятно негативное отношение к некоторым запахам, часто переходящее в отвращение к ним. Например, это запахи пищевых продуктов - сырого мяса, рыбы, некоторых фруктов и специй, а также бытовые запахи, запах собственного и чужого тела и пр. Нами выявлено крайне неприятное в быту и нередко, как оказалось, встречающееся среди больных ЖД женщин отвращение к запаху алкоголя, алкогольного перегара и табачного дыма. Оно часто сопровождается тяжелым психологическим дискомфортом и может стать причиной бытовых ссор, семейных размолвок и пр. После лечения препаратами железа толерантность к этим запахам, если отвращение к ним было связано с ЖД, значительно повышается. Симптом изменения обоняния и вкуса интересен не только в диагностическом плане. Он любопытен и тем, что подчеркивает клиническое многообразие тканевого ЖД, “причудливость” некоторых его проявлений, которые далеко не всегда увязываются и больными, и врачом с такой “безобидной” патологией, как недостаток железа. Описанные симптомы часто ярки, весьма характерны для ЖД и имеют несомненное значение в скрининговой диагностике. Они нередко бывают единственным “внешним” проявлением заболевания и могут развиваться еще до значительных лабораторных изменений. Снижения аппетита у больных ЖД, как правило, не отмечается. Это важно для дифференциальной диагностики с опухолями, сопровождающимися кровопотерей и ЖДА. Для них характерна анорексия. Ахилия постоянно сопровождает ЖД, является вторичной и связана с истончением, атрофией слизистой желудка. При нередком сочетании ЖД с банальным гастритом секреция желудочного сока может не восстановится после лечения препаратами железа. Есть данные, что ЖД делает слизистую желудка уязвимой для кампилобактерной инфекции. Однако это не приводит к ощутимым клиническим нарушениям, вследствие, вероятно, высокого компенсаторного потенциала ЖКТ - сохраняется аппетит, всасывание не страдает, вес больного не снижается. Обычно полное и нередко быстрое исчезновение всех рассмотренных расстройств после начала лечения препаратами железа доказывает их функциональный характер, и рассматривать их как дистрофические в подавляющем большинстве случаев неверно. Для их устранения, следовательно, достаточно назначения препаратов железа и не требуется никаких дополнительных терапевтических усилий. Изредка у больных ЖД крошатся зубы, и прием препаратов железа практически не устраняет этот симптом, что вызывает сомнение в его связи с ЖД. Можно предполагать стойкость и трудную обратимость изменений в таких прочных и медленно обменивающихся структурах как зубная эмаль. Иногда у больных ЖД отмечается длительный немотивированный субфебрилитет, не сказывающийся существенно на их самочувствии, но вызывающий естественную тревогу и у больного, и у врача. Связь субфебрилитета с ЖД может доказать только его исчезновение после настойчивого лечения препаратами железа. Точного объяснения механизма возникновения этого симптома нет, но вполне вероятно, что в основе его лежит дисфункция вегетативной нервной системы. Нарушения вегетативной нервной системы при ЖД многообразны, но обычно неярко выражены и потому, как правило, “пропускаются”. Они проявляются головокружением при незначительном снижении уровня гемоглобина, дизгидрозом (потением ладоней и подмышек), периодической ноющей болью в области сердца, беспричинной тревогой и фобиями. Иногда бледнеют и мерзнут пальцы рук. Лечение препаратами железа приводит к исчезновению этих симптомов или их “сглаживанию”, если они возникли уже на фоне исходных вегетативных дисфункций. Все отмеченные “внешние” проявления ЖД являются симптомами-стигматами, симптомами “второго порядка”. Главными же являются слабость и повышенная утомляемость. Истинная мышечная слабость – постоянный спутник ЖД. Она обусловлена уменьшением содержания миоглобина в мышцах, а также α-глицерофосфатоксидазы и цитохромов. Это может быть зарегистрировано обьективными методами (динамометрия и пр.). Но субъективно она не всегда фиксируется больными, и, следовательно, клиницистами. С мышечной слабостью частично связан главный и наиболее тягостный симптом ЖД – повышенная утомляемость, ведущая нередко к заметному снижению работоспособности. Этот симптом является единственно обязательным и наиболее характерным, кардинальным проявлением ТСС и вообще ЖД. Он, вероятно, имеет комплексную природу, но связан, прежде всего, с функциональным поражением ЦНС. Это доказывается тем, что утомляемость далеко не всегда сопровождается ощущением мышечной слабости, ей часто сопутствуют апатия, снижение жизненного тонуса, лабильность настроения, нарушение сна и памяти, сонливость днем. При императивных обстоятельствах (на работе, в семье и пр.) утомляемость преодолевается волевыми усилиями. Этот симптом, обычно ранее других, быстро уменьшается или даже исчезает после начала лечения препаратами железа – у некоторых больных улучшение наступает уже через 2-4 дня, когда нормализация уровня миоглобина еще невозможна. Симптом повышенной утомляемости должен рассматриваться как самостоятельный. Он же - главный объект терапии, а его изменение - основной критерий ее успешности. Субъективные проявления этого симптома крайне вариабельны, нередко ларвированы, замаскированы напряженным образом жизни и темпераментом больной (больного), и часто требуются немалые усилия для его выявления. Сами больные меньше всего склонны связывать утомляемость с какой-либо патологией и объясняют ее возрастом (считая разумеющимся, что с годами их работоспособность заметно уменьшается), напряженным ритмом жизни, стрессами, моральными факторами (неурядицы в семье или на работе) и пр. Повышенная утомляемость развивается, как правило, постепенно, исподволь, но иногда “скачком”, как бы внезапно, обычно после стресса и какого-нибудь заболева- ния - острого инфаркта миокарда, пневмонии, травмы и пр. Эти состояния играют своеобразную триггерную роль, отходят со временем на второй план, а симптомы ЖД, обычно на фоне весьма умеренной анемии, в виде “астенического синдрома” тянутся годами, расцениваются как последствия перенесенных стрессов и болезней, становятся причиной плохого настроения, постоянного обращения больного за медицинской помощью и неоправданной полипрагмазии. Описываемый симптом особенно тягостен, когда сочетается с мышечной слабостью. А так как он нередко развивается при “нормальном” уровне гемоглобина (>120–130 г/л), то его расценивают как проявление невротического синдрома и безуспешно лечат транквилизаторами и другими нейротропными средствами, а больные десятилетиями (!) преодолевают слабость, апатию, утомление, к чему их побуждают жизненные обстоятельства. Многие женщины “дотягивают” с симптомами ЖД до климакса, после чего у большинства из них наступает самоизлечение, сопровождающееся заметным повышением активности и, следовательно, улучшением качества жизни. Распространенными проявлениями ЖД являются нарушения сна и сонливость днем. Нарушения сна бывают самыми разнообразными, и в них трудно обнаружить закономерность. Больные плохо засыпают, сон их становится поверхностным, им снятся нередко кошмары, они часто просыпаются среди ночи, рано встают, хотя нередко и наоборот - с трудом просыпаются по утрам. Иногда нарушения сна бывают другого характера - сон становится глубоким и более продолжительным, больные засыпают, по их словам, “как только коснутся головой подушки”, но, как правило, утром не чувствуют “свежести”, что вызывает у них беспокойство. Некоторые из больных оценивают эти изменения положительно и считают, что “спят в последнее время лучше”. Подобные изменения более демонстративны, связь же вышеописанных ухудшений сна с ЖД может только предполагаться по совпадению времени появления этих изменений с другими симптомами. Улучшение сна после лечения препаратами железа подтверждает связь его расстройств с ЖД. Сонливость днем в той или иной степени отмечается у 70 – 80% женщин. Но истинная частота ее выявляется после лечения препаратами железа. Этот симптом может остаться после лечения или уменьшится незначительно, что объясняется конституциональными особенностями.. Этот симптом характерен для ЖД и может использоваться в скрининговой диагностике. Интересными, важными, но редко выявляемым практическими врачами симптомом ТСС являются одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Это снижение толерантности к физической нагрузке часто отмечается уже при уровне гемоглобина более 100 – 120 г/л, далеком от критического при анемическом синдроме. Одышка может быть достаточно умеренной, появляется при значительном физическом напряжении (подъем по лестнице, быстрая ходьба и пр.) и не обременяет больных. Одышка при подъеме по лестнице наиболее характерна для ЖД. При настойчивом расспросе больные отмечают, что “в последнее время” стараются почаще отдыхать, объясняя это возрастом, увеличением веса, неблагополучием со стороны сердца из-за стрессов и социальных проблем и пр. Так как изменения в анализах крови при этом чаще всего незначительные (Hb>110 г/л), а больные жалуются нередко на ноющие боли или другие неприятные ощущения в области сердца и выслушивается систолический шум над прекардиальной областью, им ставят диагноз миокардита, вегето-сосудистой дистонии и др. У больных, занимающихся спортом или тяжелым физическим трудом, эти симптомы менее заметны даже при значительном снижении уровня гемоглобина. Отсутствие связи одышки с уровнем гемоглобина, быстрое уменьшение ее (уже через 5-7 дней) после начала лечения препаратами железа свидетельствует о том, что она обусловлена нарушением “тканевого дыхания” и частично снижением содержания миоглобина, а не дистрофией миокарда или формированием так называемого “анемического сердца”. Этот симптом может быть ранним и ярким симптомом ЖД, заметно ухудшающим качество жизни больных. Нередко при ЖД отмечается тенденция к гипотонии, особенно у молодых женщин, что сопровождается выраженным дискомфортом в самочувствии. Одним из “экзотических”, но крайне неприятных симптомов ЖД является неспособность некоторых женщин удержать мочу при кашле, чихании, смехе из-за слабости сфинктера мочевого пузыря. Этот симптом иногда сопровождается дизурией, по поводу которой некоторые женщины длительно и безуспешно лечатся с диагнозом цистит у урологов. Нередко у женщин отмечается усиление (реже удлинение) месячных, совпадающее по срокам с появлением признаков ЖД. После лечения препаратами железа объем и иногда длительность менструальных кровопотерь может уменьшаться. Этот феномен связан, вероятнее всего, с повышением сократительной способности матки вследствие улучшения энергетического обеспечения и повышения уровня миоглобина в ее мышечной стенке. Большая и противоречивая литература посвящена изучению состояния иммунной системы при ЖД. В ряде работ отмечаются значительные нарушения в различных звеньях иммунитета, как гуморальном, так и клеточном, а также фагоцитоза. Показано снижение уровня В-лимфоцитов и некоторых иммуноглобулинов. Однако в большинстве исследований эти данные опровергаются: уровень иммуноглобулинов остается неизменным, ответ на иммунизацию - адекватным. В большом количестве работ сообщается о достоверно более высоком уровне (в 2-3 раза) заболеваемости острыми респираторными инфекциями, герпетическими инфекциями, грибковых заболеваниях полости рта лиц с сидеропенией. Однако существует и противоположное мнение о влиянии недостатка железа на состояние иммунитета и заболеваемость различными инфекциями. Многие авторы утверждают, что заболеваемость при ЖД даже снижена и ЖД оказывает протективное действие, так как ненасыщенные лактоферрин и трансферрин лимитируют захват железа микроорганизмами, которые в нем нуждаются, на слизистых оболочках и повышают бактериостатическое действие плазмы крови и некоторых сред и секретов – молока, слюны, слезы, желчи. Имеются даже прямые указания о меньшей частоте инфекций у лиц с ЖД. Большие надежды возлагались на назначение детям препаратов железа для профилактики респираторных инфекций. Однако результаты оказались разочаровывающими - уменьшения заболеваемости отмечено не было. В литературе широко обсуждался вопрос о возможной опасности лечения препаратами железа при различных инфекциях, указывалось на стимулирующее влияние железа на рост бактерий, малярийных плазмодий. Но и в этом вопросе мнения оказались противоречивыми. Важной является проблема влияния высоких запасов железа в печени на течение вирусных гепатитов. Доказано его отрицательное действие, что легло в основу рекомендаций по лечению хронических вирусных гепатитов у лиц с высоким содержанием сывороточного железа или железа в печеночных биоптатах кровопусканиями, иногда в сочетании с интерферроном. Таким образом, вопрос о действительном состоянии иммунитета у больных ЖД и их восприимчивости к инфекциям является самым запутанным и не до конца решенным. И если в ранних работах превалировали данные об отрицательном влиянии сидеропении на показатели иммунитета и заболеваемость, то более поздние исследования эти данные не подтверждают. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям