Учебно-методическое пособие якутск 2011 Рекомендовано дв румц в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов региона
|
|
Скачать 1.26 Mb.
|
| XII. Проведите пальпацию желчного пузыря: Положение левой руки идентично предыдущему исследованию, правая рука (ее пальцы) сложена аналогично, как при пальпации печени. Руку расположите плашмя на правой половине живота продольно так, чтобы линия кончиков I и IV пальцев была на 2 см ниже края печени, у наружного края правой прямой мышцы живота. Попросите больного сделать выдох, одновременно погружайтесь пальпирующей рукой вглубь подреберья, затем попросите больного сделать глубокий вдох, а пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а вы констатируете его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется. Наличие увеличенного эластичного желчного пузыря (признак Курвуазье) характерно для закупорки общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Наличие плотного, бугристого пузыря характерно для новообразования в стенке желчного пузыря, переполнения его камнями. Определение симптома Ортнера: в положении больного лежа на спине нанесите удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то констатируйте положительный симптом Ортнера (характерен для холецистита, гепатита). Определение симптома Захарьина: больной находится в положении лежа на спине. Нанесите указательным пальцем или средним пальцем неркуторные удары по поверхности живота в точке желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируйте положительный симптом Захарьина. Определение симптома Василенко: данный симптом определяется аналогично предыдущему с той лишь разницей, что перед перкуторными ударами больного просят сделать вдох и задержать дыхание. При ощущении боли при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха констатируйте положительный симптом Василенко. Наличие симптомов Захарьина и Василенко характерно для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни. Определение симптома Мерфи: положение больного лежа на спине. Положите ладонь правой руки по краю реберной дуги, первый палец отодвиньте кнаружи (под прямым углом к кисти), кончик этого пальца расположите над точкой проекции желчного пузыря. Попросите больного сделать выдох, погрузите большой палец внутрь подреберья, затем больного попросите сделать вдох, палец остается погруженным до конца вдоха. При наличии боли констатируйте положительный симптом Мерфи. Определение симптома Мюсси: положение больного лежа, сидя или стоя. Слегка согнутый указательный (или средний) палец правой руки поставьте между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы и погружайте палец отвесно вглубь, затем проделайте эту манипуляцию аналогично с другой стороны, проводя давление с одинаковой силой и на одну глубину. При ощущении больным боли только справа (на правый диафрагмальный, нерв) констатируйте положительный симптом Мюсси (положительный френикус-симптом справа). Перечисленные симптомы характерны для острого холецистита, обострения хронического холецистита, желчнокаменной болезни. ^ Стетоскоп или фонендоскоп установите над областью печени для желчного пузыря (в зоне их проекции). Попросите больного глубоко подышать, наличие шума (напоминающего шум трения плевры) над проекцией печени или желчного пузыря указывает на наличие перигепатита, перихолецистита. ^ Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте Х ребро и отметьте его границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр но линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца Х ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца Х ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряем расстояние между этими двумя точками — получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник по середине, отступая с каждой стороны на несколько сантиметров от Х ребра. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенному со стороны легкого — к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6—8 см, а поперечник 4—6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени). ^ Положение больного лежа на правом боку руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного. В области VII—Х ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II— IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой рукой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить, уровень ее нижнее переднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность. ^ Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки. ^ Сделайте заключение о характере имеющейся у курируемого вами больного патологии со стороны печени, желчевыводящих путей. Сгруппируйте полученные симптомы согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем. ^ На основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации студент должен уметь: 1. Выделить жалобы, характерные для заболеваний печени, желчевыводящих путей. 2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. 3. Определить диагностическое значение осмотра живота. 4. Проводить перкуссию печени, области желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные. 5. Проводить пальпацию живота, печени, желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные. 6. Проводить аускультацию над печенью и селезенкой и оценивать результаты. Вопросы для контроля исходных знаний 1. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями печени и желчного пузыря. 2. Перечислите варианты боли, характерной для желчнокаменной болезни, гепатитов, циррозов печени. 3. Назовите причины увеличения печени и селезенки. 4. Чем обусловлено желтушное окрашивание кожи? Его диагностическое значение, виды желтух. 5. Какие причины вызывают кожный зуд при заболеваниях печени и желчевыводящих путей? 6. Причины кровоточивости при заболеваниях печени. 7. Чем обусловлена рвота кровью? 8. Каковы причины увеличения в объеме живота? 9. Каковы причины лихорадки, слабости, похудания у больных при заболеваниях печени? 10. На какие данные следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у больных с заболеваниями печени? 11. Диагностическое значение патологических изменений на коже и слизистых, их виды, механизм возникновения. 12. Какие признаки, характерные для заболеваний печени, выявляются при осмотре живота? 13. Каковы причины метеоризма, асцита? 14. Каковы причины расширения венозной сети на передней 6рюшной стенке? ^ Цель занятия Научить студентов выявлять нарушения моторно-тонической функции желчевыводящих путей по графикам фракционного дуоденального зондирования, оценивать функцию печени по результатам биохимического исследования крови. ^ 1. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ) Для проведения зондирования приготовьте тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце, возможно применение двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трех канального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстпой кишке) зондов. Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введения стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогревательный прибор для подогревания стимулятора до температуры тела. Кушетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ. Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса—холецистокицетики. Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование регистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции измеряется. Хроматическое дуоденальное зондирование предусматривает использование индигокармина, вводимого в вену перед зондированием, который редуцируется в печени с образованием бесцветной лейкобазы (печеночная желчь своего цвета не меняет — золотисто-желтая) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза индигокармина вновь окрашивается, образуя хромоген, окрашивающий пузырную желчь в сине-зеленый цвет. ФХДЗ позволяет выявить динамику желчеотделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедохиальной и печеночной у больных хроническим холециститом с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличим от печеночной. ^ Посадите больного на кушетку. На корень языка положите оливу, предложите пациенту сделать глотательное движение: если в этот момент возникают позывы на рвоту, не извлекая зонда из начальных отделов пищевода, порекомендуйте больному глубоко дышать, рвотный рефлекс подавляется. Затем больной делает вдох — через нос, выдох — ртом, и в этот момент вводите зонд медленно на 1-2 см. Продвижение оливы совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка, медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику пищевода). Когда олива достигнет желудка (ориентиром служит первая метка на зонде на расстоянии 45 см от оливы), извлеките содержимое желудка—слегка мутноватую жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержимого 12-перстной кишки, но реакция остается кислой. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцом воздух в зонд. Если зонд в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание. Далее объясните больному, что он должен заглатывать зонд до метки 70 см очень медленно, дышать животом и ходить по комнате (поспешное заглатывание зонда может принести к закручиванию его в желудке), и только после этого уложите его на правый бок, под таз положите подушку или валик. Такое положение способствует смещению желудка кверху и облегчает продвижение оливы через привратник. Уложив больного на правый бок, ожидайте прохождения зонда в 12-перстную кишку. Как только олива поступит в 12-перстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции (дуоденальная желчь в смеси с кишечным и панкреатическим соком). Если в этот момент через зонд ввести воздух, введение его больной не ощущает, звука введения Вы не услышите. С момента введения оливы в 12-перстную кишку начните сбор желчи. Желчь собирайте каждые 5 минут (отсчет времени должен быть точно по секундомеру или пятиминутным песочным часам) в отдельные градуированные пробирки: введите кончик зонда в I пробирку, 5 минут собирайте желчь; через 5 мин кончик зонда переложите во II пробирку, в которую соберите желчь в течение следующих 5 мин и т. д. Объем желчи в I, II, III... пробирках измерьте. Полученные данные будут необходимы для построения графика ФДЗ, Так собирайте желчь до тех пор, пока выделение ее не прекратится (в среднем 20 мин). Сбор желчи в данный период времени составляет I фазу ФДЗ. Обозначьте / фазу ФДЗ: 1 фаза характеризует период от момента попадания зонда в 12-перстную кишку до введения в нее холецистокинетика. В эту фазу получается холедохиальная (дуоденальная) желчь, обозначаемая как порция А-кишечная - смесь секрета поджелудочной железы, печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока. Дайте оценку скорости выделения порции А-киш., ее объему, времени выделения. В течение 20 мин исследования Вы можете получить 20—30 мл желчи, в среднем каждые 5 мин выделяется до 8 мл желчи, выделение происходит равномерно (без толчков). Если выделяется более 45 мл содержимого, это говорите ГИПЕРСЕКРЕЦИИ, что может наблюдаться у больных с удаленным желчным пузырем, при дуоденальном стазе, с "отключенным” желчным пузырем, гемолитической желтухе. Если Вы получите менее 15 мл содержимого за 30 мин наблюдения, это свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени, о нарушении проходимости внепеченочных желчных путей, общего желчного протока (стенозы, сдавления и т. д.). Отсутствие порции "А" Вы можете наблюдать в острый период вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока, при выраженном дуоденоспазме. Если Вы уверены, что олива а 12-перстной кишке (выделяется дуоденальный сок щелочной реакции), но желчи нет, то проведите пробы для выявления дуоденоспазма: 1. Глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально вводится 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина). 2. В/м но-шпа, папаверин. Если после проведения пробы начинается выделение желчи, это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется глюкозо-новокаиновой смесью или спазмолитиками. После сбора дуоденальной желчи А-киш. для получения пузырной порции желчи необходимо через зонд ввести холецисто-кинетическое средство. Выберите один из перечисленных интрадуоденальных (вводимых через зонд) и парентеральных холецистокинетиков: 1. Холецисюкинетики, вводимые интрадуодеиально: 40 мл 33% сернокислой магнезии, 50 мл 10% сорбита, 40% ксилита, 20 мл оливкового масла, 10% р-р пептона, 40% глюкоза, 10% раствор хлористого натрия, яичные желтки. 2. Парентеральные холецистокинетики: 2 мл питуитрина, холецистокинии (препарат 75 ед. в 10 мл изотонического р-ра, вводится в/и половинная доза 37,5 ед.). Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит). Выбрав холецистокинетик, Вы приступаете ко II фазе дуоденального зондирования. ^ Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) — время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи. Введите в 12-перстную кишку выбранный холецистокинетик, после введения его сфинктер Одди на короткое время спазмируется, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Время закрытого сфинктера Одди исчисляется от момента окончания введения стимулятора до начала выделения холедоховой желчи. Отсчет времени производится по секундомеру. У здоровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 мин. Если после введения холецистокинетика Вы получите удлинение II фазы (более 6 мин), это говорит о гипертонусе сфинктера Одди или стриктуре его, о возможном папиллите, холелитиазе. Уменьшение фазы закрытого сфинктера Одди свидетельствует о гипотонии сфинктера Одди. Отдифференцируйте спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение) от органического его поражения (стриктура, папиллит). Через зонд введите 20 мл 2% новокаина или п/к атропин, появление желчи после введения новокаина или атропина свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органического препятствия току желчи. От момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начинается III фаза ФДЗ. ^ Фаза III (латентный период пузырною рефлекса) - время выделения холедоховой желчи — исчисляется от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темно-оливкового цвета). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл и продолжается 3-4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Обозначьте желчь III фазы как а1. Если Вы получите удлинение III фазы более 4 мин, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса. Удлинение III фазы также наблюдается при нефункционирующем желчном пузыре ("отключенный" пузырь), закупорке пузырного протока камнем, сдавлении пузырного протока опухолью, сморщивании желчного пузыря, атонии желчного пузыря, воспалительном набухании слизистой оболочки пузырного протока. Всю желчь, полученную в I и III фазу, обозначьте как порцию "А" (Акиш+А1). ^ После получения холедоховой желчи соберите выделяющуюся оливкового цвета пузырную желчь. Это IV фаза ФДЗ - фаза опорожнения желчного пузыря - характеризуется выделением густой, оливкового цвета (при ФДЗ) или зеленого цвета за счет индигокармина (при ФХДЗ) желчи. Дайте оценку скорости и времени выделения пузырной желчи, объему его в норме и в патологии: В норме в течение 20—30 мин выделяется 60—70 мл темной пузырной желчи, скорость выделения ее 12—20 мл к 5 мин. Если Вы получили уменьшение скорости выделения (менее 12 мл/5мин) и удлинение времени выделения (от 40 мин до 2 часов и более), это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря (гипокинезе его). Если у обследуемого больного желчь выделяется со скоростью выше 20 мл/5мин и уменьшается время ее выделения до 10-15 мин, это говорите гиперкинезе желчного пузыря. Желчь, полученная в эту фазу, соответствует порции "В". ^ V фаза - получение желчи из печеночных протоков. Определяется с момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, соответствует порции "С". Соберите ее в течение 30 мин, Оцените скорость выделения протоковой желчи: нормальная скорость выделения желчи из печеночных протоков 10-15 мл/5мин. Скорость выделения двух первых пятиминутных порции протоковой желчи должна быть выше, чем максимальная скорость выделения пузырной желчи. Если скорость выделения протоковой желчи меньше скорости выделения пузырной желчи, это свидетельствует о недостаточности сфинктера Мирицци. ^ Для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря, после получения печеночной желчи ("С"), интрадуоденально введите повторно раздражитель. Выделяющаяся на повторно введенный раздражитель оливкового цвета желчь называется остаточной желчью. Нормально функционирующий желчный пузырь полностью сокращается на однократно вводимый стимулятор. Получение остаточной желчи является косвенным признаком гипокинеза желчного пузыря. ^ Последовательно перечислите объемы всех пятиминутных порций, полученных в ходе зондирования. Обозначите названия порций: Акиш, а1, В1,В2…,С, Во (Во-остаточная пузырная желчь). После порции Акиш стрелочкой укажите момент введения стимулятора сокращения желчного пузыря, его название, количество, концентрацию. После стрелочки обозначьте время закрытого сфинктера Одди, латентный период пузырного рефлекса. Если Вами проводились какие-либо пробы, они должны быть описаны (новокаиновая, нитроглицериновая, глюкозо-новокаиновая и т. д.), ^ 1. Выберите масштаб построений: постройте график на миллиметровой бумаге. По оси абсцисс откладывается время, каждые 5 мм оси соответствуют 5 мин исследования вне зависимости от того, есть в данный момент желчевыделение или нет. По оси ординат - объем полученной желчи, 1 мм на оси соответствует 1 мл полученной желчи. 2. Выберите форму графического построения: постройте график, состоящий из столбиков-диаграмм. Каждый столбик соответствует пятиминутной порции желчи: продолжительность (ширина) его на оси абсцисс равна 5 мм (5 мин), а высота соответствует объему полученной в течение данных -5 мин желчи. 3. Обозначьте каждую фазу зондирования: различные порции желчи обозначаются различными цветами: "А” - желтая. "В" - коричневая (если проводится хроматическое дуоденальное зондирование, то зеленого цвета). "С" - желтого цвета. Укажите суммарный объем пузырной желчи. Введение стимулятора обозначьте стрелкой, в точности соответствующей времени введения. ^ Дайте оценку: 1. Состоянию тонуса сфинктера Одди (по времени закрытого сфинктера Одди). 2. Степени дистензии холедоха (по количеству порции "А"), 3. Состоянию тонуса сфинктера Люткенса (по латентному периоду пузырного рефлекса). 4. Состоянию тонуса желчного пузыря. 5. Вместимости желчного пузыря. 6. Состоянию сфинктера Мирицци (по отношению скорости выделения пузырной и печеночной желчи). Сделайте заключение о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчевыводящих путей по полученным данным. Оцените полученную желчь с точки зрения ее физических свойств: 1. По цвету - порции "А" и "С" золотисто-желтого, янтарного цвета, порция "В" - темно-оливкового или коричневого цвета, что зависит от содержания билирубина и биливердина. Если полученная Вами желчь имеет бледную окраску, это говорит об уменьшении поступления билирубина в желчь и задержке желчных пигментов в крови при нарушении функции печеночных клеток (гепатиты, циррозы печени, физиологическая гипербилирубинемия). Если пузырная желчь приобретает зеленоватую окраску, но при этом полностью прозрачная, это указывает на застой или инфицирование пузырной желчи. Зеленоватая, но мутная желчь может быть от примеси желудочного содержимого (происходит образование биливердина под влиянием соляной кислоты желудочного сока). Очень темная, почти черная окраска порции "В" наблюдается при патологическом сгущении желчи в пузыре (застойные явления, воспалительный процесс). Если Вы получили порцию "В" бледной окраски, мало отличимую по цвету от порции ''А"', можно думать о хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре, сопровождающемся атрофией его слизистой оболочки. Если Вы проводили не только фракционное, но и хроматическое дуоденальное зондирование, то получили желчь зеленого, зеленовато-синего цвета за счет индигокармина или метиленовой сини, с различными оттенками синего цвета в зависимости от концентрационной функции желчного пузыря: от светло-зеленого до сине-черного. В ряде случаев пузырная желчь не окрашивается метиленовым синим: 1. Не окрашивается полностью: • при отсутствии ферментной системы, восстанавливающей окраску (врожденная особенность); • при выраженных воспалительных и атрофических изменениях слизистой оболочки желчного пузыря. 2. Пузырная желчь не окрашивается частично: имеют место две пузырные порции В1 (с оттенком синего цвета) и В2 (коричневая). Это наблюдается при наличии: • перегибов желчного пузыря; • перетяжек желчного пузыря: врожденных или возникающих вследствие воспалительно-рубцовой деформации; • стриктур желчного пузыря (врожденных и приобретенных). Окончательное разграничение этих состояний возможно с помощью рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Нередко порция В2 выделяется с более низкой скоростью, чем порция В1, при исследовании (микроскопическом, биохимическом, бактериологическом) обнаруживает все признаки воспаления. 2. По прозрачности - и норме все порции желчи прозрачные. Обнаружение хлопьев слизи (особенно мелких, медленно оседающих на дно) в порции "А" свидетельствует о воспалении 12-перстной кишки - дуодените (при нахождении лейкоцитов вместе с высоким каемчатым цилиндрическим эпителием) или холедохолте, сфинктерите Одди (по наличию крупного узкого цилиндрического эпителия общего желчного протока и лейкоцитов). Диффузное помутнение свидетельствует о примешивании к дуоденальному содержимому желудочного сока и объясняется образованием солей желчных кислот, вытесняемых соляной кислотой из их парных соединений. Появление хлопьев слизи в порциях "В" и “С" при наличии лейкоцитов свидетельствует о холангите, холецистите. 3. По консистенции - в норме желчь порций А, В, С вязкая. 4. По удельному весу – • уд. вес порции "А" 1-007—1,015; "В" 1,016—1,032; ''С" 1,007—1,010. Величина удельного веса отражает концентрацию плотных веществ, в первую очередь - билирубина. Если в исследуемой Вами желчи удельный вес порции "В" снижен, что указывает на понижение концентрационной способности желчного пузыря (признак хронического воспалительного процесса). Если удельный вес повышен, это говорит о сгущении желчи, что бывает при застойном желчном пузыре. 5. По реакции: реакция желчи порции "А" - слабощелочная, "В" (6,1) – щелочная, "С" (7,5) - щелочная. Если в исследуемой Вами желчи рН порции "В" смещается в кислую сторону (рН 4-4,5), надо думать о воспалительном процессе в желчном пузыре. Отбери те полученную желчь для отправления в лабораторию: ^ . В лабораторию должны быть отправлены порции А киш, В, С, если получена остаточная пузырная желчь Во. В том случае, если часть пузырной желчи имеет отличия от остальных порций пузырной желчи (имеет другой цвет), она должна также быть отправлена и лабораторию. Все пробирки для микроскопии должны быть маркированы: порция желчи, данные больного. Пробирки должны быть доставлены как можно скорее, во избежание распада клеточных элементов. Для определения лямблий необходимо избегать, воздействия на желчь низких температур. Для микроскопии отбирают пробирки с гомогенным содержимым, категорически исключаются порции с примесью желудочного содержимого. ^ Биохимическое исследование желчи включает определение билирубина, холестерина, суммарных холеных кислот в различных порциях дуоденального содержимого. Порции, предназначенные для биохимического исследования, отбирают в отдельные пробирки. Пробы хранят в холодильнике (но не в морозильной камере) в темной посуде, т. к. билирубин чрезвычайно чувствителен к действию света. ^ Отбирается пузырная и протоковая желчь, остаточная пузырная желчь и желчь порции "В", отличающаяся от окраски прочих пузырных проб. Пробы отбираются в стерильные пробирки, В направлении указывается цель исследования: посев желчи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. ^ Лейкоциты: у здорового человека выявляются единичные в поле зрения лейкоциты, в пузырной желчи - 4-8 с п/з. При воспалении обнаруживаются лейкоциты в тяжах слизи, имбибированные желчью. Большое количество лейкоцитов в протоковой желчи может быть при холангите, абсцессе печени. Эритроциты и норме не обнаруживаются. Их обнаружение свидетельствует о нарушении целостности слизистой желчевыводящих путей (чаще вследствие ранения кристаллами, конкрементами, в порции Акиш — при язвенно-эрозивных процессах). Эпителиальные клетки. В норме выявляются единичные в поле зрения. Диагностическое значение имеет обнаружение специфического эпителия желчевыводящих путей: на основании этого обнаружения проводится топическая диагностика воспалительного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток: 1. Эпителий печеночных желчных ходов низкопризматический, круглые ядра расположены ближе к основанию, куликулы нет. 2. Эпителий желчного пузыря высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. 3. Эпителий общего желчного протока высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким ("спичечные"' клетки), имеет такое же узкое, сжатое и довольно длинное ядро. 4. Эпителий двенадцатиперстной кишки крупный с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой. ^ 1. Кристаллы холестерина: обнаруживают микроскопически и с помощью реакции Сальникова. Иногда встречаются в норме, единичные. Имеют вид тонких бесцветных пластины четырехугольной формы с обломленным концом. Их обнаружение свидетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств. 2.Билирубинат кальция. Изредка обнаруживается у здоровых людей. Бурые, желтые и темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента. Обнаруживаются в хлопьях слизи, каплях желчи, часто вместе с кристаллами холестерина. Их обнаружение свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. 3. Желчные кислоты – мелкие блестящие коричневые или ярко-желтые зернышки, нередко покрывающие в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях желчи является признаком дисхолии. 4. Жирные кислоты в норме не обнаруживаются. Имеют вид кристаллов в виде нежных игл, длинных и коротких (мыла). Иглы жирных кислот часто группируются в пучки. Обнаружение жирных кислот в пузырной желчи свидетельствует о снижении рН желчи на фоне воспаления (бактериохолии) и о снижении растворимости жирных пятен в желчи (при нарушении ее коллоидных свойств). 5. Микролиты (микроскопические камни): темные, светопреломляющие округлые и многогранные образования, значительно более компактные, чем скопления кристаллов холестерина. Они состоят из извести, слизи, небольшого количества холестерина. Чаще обнаруживаются в порциях “В” и “С” в хлопьях слизи. 6. “Песок”: скопление всех осадочных элементов желчи в виде микроскопических крупинок. 7. “Замазка” – микроскопически видимый осадок холестерина. Обнаружение паразитов: обнаруживаются яйца печеночной, кошачьей, китайской ланцетовидной двуустки; личинки угрицы кишечной; вегетативные формы лямблий. Оцените бактериологическое исследование желчи: В норме желчь стерильна. Возможные виды микрофлоры желчи у больных холециститом: 1. Кишечная палочка. 2. Кишечная палочка и диплококк. 3. Кишечная палочка и стафилококк. 4. Кишечная палочка и грамм-положительная палочка. 5. Грамм-положительная палочка. 6. Стафилококк. 7. Диплококк. 8. Диплококк и стафилококк. 9. Диплококк и грамм-положительная палочка. 10. Стафилококк и грамм-положительная палочка. 11. Протей. 12. Стрептококк. 13. Возможно обнаружение друз и мицелия грибка. Дайте оценку результатам биохимического исследования желчи: 1. Определение билирубина: а) по уровню концентрации: для порции "В" - 3,4 - 6,8 ммоль/л; для порции "С" - 0,17- 0,34 ммоль/л. Снижение концентрации билирубина в пузырной желчи может быть обусловлено: 1. Снижением концентрационной способности слизистой оболочки желчного пузыря на фоне воспаления или нейрогуморальных нарушений. 2. Хроническим застоем желчи в пузыре при хроническом калькулезном холецистите и закупорке пузырного протока - вплоть до образования так называемой "белой" желчи. Снижение концентрации билирубина во всех порциях желчи наблюдается на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности. Повышение концентрации билирубина в пузырной желчи может быть связано с возрастанием концентрационной функции слизистой оболочки желчного пузыря (чаще - на фоне нейрогуморальных нарушений). Повышение концентрации билирубина во всех порциях желчи возможно на фоне надпеченочной желтухи (гемолиза). б) по коэффициенту концентрации. Коэффициент концентрации рассчитывается как отношение концентрации билирубина в пузырной желчи к таковой в протоковой желчи: К=В/С в норме - от 10 до 20. Снижение коэффициента концентрации свидетельствует об угнетении концентрационной функции желчного пузыря; возрастание - об активации концентрационной функции. 2. Определение холестерина. по уровню концентрации: в порции "В" - 5,2 - 15,6 ммоль/л; в порции "С" - 1,1 -3,1 ммоль/л. Возрастание содержания холестерина в желчи (в особенности в пузырной желчи) свидетельствует о нарастании литогенности желчи (о возможности камнеобразования). 3. Определение холевых кислот: а) по уровню концентрации: в порции "В" - 26,9 - 28,3 ммоль/л; в порции "С'' – 10,6 - 11,2 ммоль/л. Снижение концентрации холатов свидетельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности (гепатиты, циррозы печени). б) по холато-холестериновому коэффициенту. Холатохолестериновый коэффициент рассчитывается как отношение содержания холатов к содержанию холестерина для данной порции. У здорового человека он больше 10. Снижение холатохолестеринового коэффициента свидетельствует о нарушении коллоидных свойств желчи и о повышении ее литогенности (о повышении риска камнеобразования). II. Определение функционального состояния печени: Проведите оценку пигментной функции печени. Образование билирубина: прекращение гемоглобина в билирубин происходит в ретикулоэндотелиальной системе (в том числе в купферовских клетках печени, в селезенке, костном мозге). За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Выделение клетками РЭС в кровь непрямого свободного билирубина связано с альбуминами крови. В норме в сыворотке крови содержится 1,1 - 18,8 мкмоль/л общего билирубина, прямого билирубина -0,2 – 4,3 мкмоль/л. Анализируя лабораторные данные, сделайте вывод о наличии или отсутствии признаков чрезмерного образования билирубина. Повышенное образование билирубина, превышающее способность печени к его выведению, лежит в основе надпеченочной желтухи. Причинами ее являются: 1. Гемолиз: внутрисосудистый, внутриклеточный. 2. Инфаркты различных органов (чаще легких). 3. Обширные гематомы. В крови повышается непрямой билирубин. Реакция на уробилиноген в моче и на стеркобилин в кале резко положительная. В общем анализе крови: ретикулоцитоз и анемия. Возможно образование пигментных конкрементов в желчевыводящих путях. В обмене билирубина печень выполняет три важные функции: 1. Захват билирубина из крови печеночной клеткой. 2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. 3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям