^
№ п\п
|
ФИО
|
Возраст
|
Домашний адрес
|
Место работы (учебы)
|
Название препарата
|
Вид вакцинации (вакцинация, ревакцинация)
|
Метод и место введения
|
Дата
|
Доза, серия
|
Наличие реакции
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
И
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
№ п\п
|
Адрес
|
ФИО
|
Дата рождения
|
Что посещает
|
Телефон домашний
|
Отметка о сверке с регистратурой (ф.112\у)
|
Сверка с медицинской сестрой прививочной картотеки (ф.63\у)
|
№ страхового полиса
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
№ п\п
|
Дата регистрации
|
№ родильного дома
|
№ участка
|
Адрес
|
Фамилия ребенка
|
Дата рождения
|
Пол
|
Вес
|
Рост
|
Дата выписки из родильного дома
|
Вес при выписке из родильного дома
|
БЦЖ в родильном доме
|
Вакцинация против гепатита В в родильном доме
|
Подпись старшей патронажной медицинской сестры
|
Подпись медицинской сестры прививочной картотеки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
№ п\п
|
ФИО
|
дата рождения
|
Адрес
|
Что посещает
|
Дата приема
|
Диагноз
|
Какой вакцинации подлежит
|
Заключение
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
№ п\п
|
Дата регистрации
|
Кто зарегистрировал
|
Эпидемиологический номер
|
ФИО пациента
|
Возраст
|
Домашний адрес
|
Что посещает (место работы)
|
Вид прививки (вакцинация, ревакцинация)
|
Место проведения прививки (ЛПУ, учреждение и т.п.)
|
Дата вакцинации
|
Дата заболевания
|
Дата обращения
|
Дата госпитализации
|
Место госпитализации
|
Данные о вакцине (название, серия, производитель, срок годности)
|
Предварительный диагноз
|
Окончательный диагноз
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВКА-ЗАКАЗ
^
ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИВИ (ЛПУ)
№ п\п
|
Наименование препарата
|
Единица измерения
|
Расход, в г.
|
На текущий год
|
Ожидаемый остаток на 01.01.00г
|
Заявлено на планируемый год
|
Остаток на 01.01.00г
|
Заявлена
|
Выделенные фонды
|
Всего
|
I квартал
|
II квартал
|
III квартал
|
IV квартал
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
НА БАКТЕРИЙНЫЕ И ВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (ЛПУ)
№ п\п
|
Наименование препарата
|
Единица измерения
|
Норма расходования
|
1 год
|
2 год
|
3 год
|
Заявлено (гр. 13+гр14-гр12)
|
Имели вакцины (остаток на 01.01.+ получено за отчетный год)
|
Выполнено прививок
|
Расходовано вакцины
|
В т.с на 1 прививку
|
Имеем вакцины (остаток на 01.01. текущего года+заявлено).
|
План прививок
|
Ожидаемый расход
|
Потребуется всего вакцины
|
Ожидаемый расход на 01.01. планируемого года
|
Ожидаемый расход
|
Переходящий остаток нп планируемый год
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
ПОЛИКЛИНИКУ (4 УРОВЕНЬ) И ВЫДАЧИ В ДЕТСКИЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ, ШКОЛЫ, ЗДРАВПУНКТЫ,
ПРИВИВОЧНЫЙ КАБИНЕТ ПОЛИКЛИНИКИ,
^
Приход
|
Расход
|
Возврат
|
Остаток
|
Дата
|
количество
|
Серия, контроль
|
Срок годности
|
Предприятие-изготовитель или поставщик
|
Дата выдачи
|
Школа, детские учреждения, здравпункты, прививочный кабинет
|
Количество
|
Серия, контроль
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
Наименование вакцины_______________________________________________
№ п\п
|
Учреждение поликлиники
|
Январь
|
Февраль
|
Всего за квартал, год
|
Остаток на 01.01
|
получено
|
Остаток на 01.01
|
получено
|
израсходовано
|
списано
|
Привито по ф№ 5
|
Расход на 1 прививку
|
израсходовано
|
списано
|
Привито по ф№ 5
|
Расход на 1 прививку
|
Остаток на 01.01
|
получено
|
израсходовано
|
списано
|
Привито по ф№ 5
|
Расход на 1 прививку
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
|
