Микроинъекционная контурная пластика Вот уже более 30 лет в мире широко используются инъекции микроимплантатов для коррекции депрессивных косметических
|
|
Скачать 0.58 Mb.
|
|
Часть 1. Микроинъекционная контурная пластика Вот уже более 30 лет в мире широко используются инъекции микроимплантатов для коррекции депрессивных косметических дефектов. Ежегодно многочисленные конгрессы, конференции и «круглые столы», посвященные этой проблеме, собирают большие аудитории, что ясно свидетельствует об актуальности темы. Сразу оговорим, что в данной книге речь идет об эстетической коррекции мелких косметических дефектов — морщин, складок, небольших депрессивных рубцов, незначительных дефектов кожи по типу «минусткань» после хирургических вмешательств или травм. Здесь не затронут вопрос «большой» контурной коррекции, при которой используются десятки и сотни миллилитров различных гелевых имплантатов — инъекции в таком объеме, по всей видимости, необходимо отнести к разряду хирургической операции в реконструктивных целях. Обсудим только вопрос инъекции микроимплантатов, когда объем вводимого препарата не превышает нескольких миллилитров. Данная процедура, в отличие от реконструктивной операции, может быть выполнена врачом-дерматокосметологом или пластическим хирургом в условиях процедурного кабинета. В настоящее время существует несколько десятков наполнителей различного происхождения, используемых для контурной пластики. Очень часто врачи, особенно начинающие, находятся в полном смятении, вызванном рекламно-информационным потоком, восхваляющим тот или другой препарат. Полный анализ всех препаратов не только невозможен, но и бессмыслен, так как при ближайшей рассмотрении многие из них оказываются сутью одного и того же, отличаясь лишь названием и компаниейпроизводителем. Сегодня конкуренция среди препаратов для микроимплантации высока, так что вопрос выбора действительно актуален. Согласно законодательству, препараты для инъекционной контурной пластики подлежат обязательной медицинской регистрации в той стране, где они распространяются, и национальные министерства здравоохранения выдают разрешение на официальное использование препарата на территории своей страны, опираясь на результаты клинических испытаний. Стратегия производителей и распространителей, соответствующее рекламное сопровождение и мнение экспертов могут оказывать влияние на формирование предпочтений среди врачей. Немаловажным при выборе в пользу того или иного препарата будет информационная поддержка дистрибьютора, качественное обучение или повышение квалификации с приглашением опытных специалистов из-за рубежа. Кроме того, эффективность и заявленные преимущества должны быть подтверждены документально результатами проведенных исследований эффективности и безопасности (с указанием возможных побочных эффектах и осложнениях), и эта информация должна быть доступна для специалистов. Идеального средства для контурной пластики не существует. Преимущества и недостатки препаратов каждой группы в целом сравнимы, поэтому достаточно знать основу препарата, чтобы довольно точно прогнозировать результат коррекции, его длительность и возможные последствия. ^ Итак, для чего же, собственно, была придумана и развивалась микроинъекционная контурная пластика? Почему она получила широкое распространение и одобрительную оценку даже самых взыскательных и требовательных пациентов? Показанием к применению метода контурной пластики с использованием микроимплантатов являются любые нарушения макрорельефа кожи по типу «минусткань»: морщины, складки, атрофические рубцы, послеоперационные и посттравматические депрессии кожных покровов, ассиметрия, а также необходимость коррекции губ (увеличение объема, изменение формы, устранение возрастной депрессии), скул, подбородка и спинки носа. В англоязычной литературе подобные операции относятся к категории soft tissue augmentation — аугментация мягкой ткани (англ. augmentation — увеличение, приращение).  Густав Адольф Нойбер (Gustav Adolf Neuber, 1850–1932) Впервые попытки вернуть коже уходящую полноту жизни были предприняты в конце XIX века немецким врачом Густавом Адольфом Нойбером. Для этого он использовал собственный жир пациентов, который брал из тех мест, где его было слишком много, и вводил в «увядающие» участки лица. В 1983 году на заседании общества немецких хирургов в Берлине он доложил: «Я пользуюсь возможностью рекомендовать вам процедуру имплантации подкожного жира… В течение последних нескольких лет я практикую подобные инъекции, и они вполне успешны». На этом же заседании Нойбер продемонстрировал коллегам 20-летнего пациента, у которого под глазом имелся длинный глубокий депрессивный рубец. Нойбер провел коррекцию этого рубца путем введения в его область небольших капель собственного жира пациента и добился вполне заметного улучшения.  Роберт Герсуни (Robert Gersuni, 1844–1924) Первым, кто использовал аллопластический (т.е. чужеродный) материал для контурной пластики дефектов мягких тканей, был австрийский хирург Роберт Герсуни. В 1899 г. он сообщил об успешной инъекции парафина в мошонку для замещения ранее удаленного яичка. Однако для кожи парафин оказался менее удачным, чем человеческий жир, так как вокруг него образовывались фиброзные капсулы, которые нередко заметно деформировали лица пациентов. Но начало было положено — поиск идеального материала для увеличения объема мягких тканей начался. И если в течение нескольких последующих десятилетий эти исследования велись в основном в области реконструктивной хирургии, то, начиная с 70-х годов прошлого века, контурное моделирование стало широко использоваться в косметологии. В 1940 году появился силиконовый гель, который также стали пробовать на роль наполнителя. Однако в 1992 году его использование в качестве дермального филлера было запрещено в США и многих странах Европы. Сейчас защитники силикона считают, что он был сметен волной собственной же популярности — его стали применять люди, не имеющие медицинского образования, которые к тому же нередко использовали низкокачественный силикон, разбавленный минеральным маслом, или вводили слишком большие объемы силикона в кожу, что оборачивалось частыми осложнениями. В последние десятилетия новые наполнители сыпались как из рога изобилия. В 70-е годы был создан наполнитель на основе бычьего коллагена. В 80-е годы стали появляться материалы, которые стимулировали синтез нового коллагена в коже. С развитием липосакции в конце 70-х годов снова начали применять собственный жир пациентов. Таким образом, врачи одним махом решали две проблемы — убирали избытки жира в области бедер и живота и «наполняли» им лицо, стирая с него морщины. В 80-е годы была разработана технология выделения коллагена из жировой ткани, удаленной во время липосакции, что позволило использовать в качестве наполнителя собственный коллаген пациента. А в 1995 году был впервые представлен наполнитель на основе гиалуроновой кислоты — вещества, из которого главным образом состоит гелеобразная субстанция дермального матрикса, отвечающая за тургор и биомеханические свойства кожи. По мере развития пластической хирургии и косметологии, внедрения разнообразных инноваций и совершенствования технологий были достигнуты вполне очевидные успехи в вопросах омоложения лица и воссоздания более гармоничных соотношений различных его частей. Но именно на этом фоне и пациенты, и врачи стали все больше обращать внимание на локальные изменения, которым раньше уделяли гораздо меньше внимания. Речь прежде всего идет о глубоких носогубных складках (плохо устраняющихся даже при глубоких композитных ритидектомиях), вертикальных межбровных морщинах, радиальных морщинах в латеральных орбитальных областях («гусиные лапки»), инволюционных или конституциональных гипо- или атрофиях губ. Кроме того, мощным побудительным стимулом для развития инъекционной контурной пластики были и остаются рубцовые деформации различного генеза с так называемым эффектом «минусткань». Если, предположим, вдруг запретить инъекционные методы коррекции вышеперечисленных изменений, то единственным способом их исправления остались бы травматичные операции, действительно широко применяемые вплоть до недавнего времени. Причем, если лазерная шлифовка для коррекции мелкоморщинистого типа кожного увядания является современным методом выбора, удачно дополняющим инъекционные способы, то такие хирургические операции, как подвыворот губ для увеличения их объема или трансплантация гомо- или аутоматериала для исправлений возрастного или посттравматического дефицита мягких тканей, выглядят весьма архаично. Все препараты и методы инъекционной коррекции депрессивных дефектов кожи объединены одним принципом — обеспечить дополнительный объем в местах его дефицита. Иными словами, препараты для аугментации мягких тканей являются своеобразными наполнителями (или, как их еще называют, филлерами; от англ. to fill — наполнять), которые одинаково успешно могут выравнивать кожную поверхность как линейно (в случае морщин), так и объемно (в случае липоатрофии щек или атрофичных рубцов). ^ Биологические и физико-химические свойства препаратов для инъекционной контурной пластики определяются их составом, концентрацией действующего компонента и способом производства. Большую роль играет правильность назначения и техника введения. По длительности коррекции косметического дефекта существующие на сегодняшний день препараты можно подразделить на три основных группы (таблица I-1):
Таблица I-1. Некоторые примеры дермальных филлеров и длительность их действия
Основные действующие компоненты препаратов могут быть природными или синтетическими. Но надо отметить, что даже если препарат основан на природном соединении, он обязательно проходит определенную обработку, которая может включать химическую модификацию и очистку.
^ В России перманентные синтетические наполнители представлены биополимерным гелем «Biopolimero-350» (силикон высокой степени очистки) и полиакриламидным гелем (ПААГ). К несомненным достоинствам препаратов следует отнести их низкую стоимость и длительный эффект. Так как силикон и ПААГ не подлежат (или почти не подлежат) резорбции, то время сохраняющегося эффекта коррекции после введения исчисляется годами. Отношение врачей к силиконовым наполнителям неоднозначно — встречаются как его яростные противники, так и рьяные поклонники. Аргументация первых научно обоснована — помимо токсичности, силикон может фрагментироваться, вызывать избыточный фиброз, образовывать гранулемы, мигрировать. Известны случаи миграции жидкого силикона с места инъекции в синусы, мозговую ткань и накопление его в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Отмечается также частое возникновение хронической неспецифической воспалительной реакции в окружающих тканях, порой распространяющейся на кожу. Поклонники, защищая свою позицию, указывают на доступную цену и долговременность эффекта, а многочисленные побочные эффекты часто объясняют неквалифицированным применением препарата. На мировом рынке силиконовые наполнители (диметилсилоксаны разного молекулярного веса) представлены марками «Bioplastique», «SilSkin», «Silikon 1000». В ряде стран Европы и США использование силиконовых дермальных филлеров официально запрещено, но в России такого запрета нет. Полиакриламидные имплантаты известны достаточно давно. В 60-е годы из ПААГ стали изготавливать жесткие контактные линзы. С 1980 года ПААГ («Интерфал», «Формакрил») применяется для подкожного и внутримышечного введения в пластической хирургии (РНЦХ и ЦНИИС). В начале 90-х годов ПААГ пытались использовать для увеличения груди, однако от этого довольно быстро отказались из-за того, что гель мигрировал. Существенным недостатком ПААГ является неустойчивость к бактериальной микрофлоре, в связи с чем высок риск инфицирования. Накопленный к настоящему времени клинический опыт применения этих препаратов показывает, что риск развития таких осложнений, как подкожный фиброз, гранулемы, инфицирование, гиперпигментации, миграция препарата, крайне высок. Если учесть, что все эти дефекты находятся на лице, то целесообразность использования полиакриламидных наполнителей сомнительна (рис. I-1). В результате окислительной деструкции происходят многочисленные разрывы химических связей в молекулах полиакриламида и образуются низкомолекулярные продукты, которые мигрируют в окружающие ткани, провоцируя хроническое воспаление и развитие фиброза. Среди наиболее частых осложнений после инъекций ПААГ — неровности кожи и ее пигментация, наблюдающиеся спустя 1–3 года после процедуры. Кожа становится бугристой, при пальпации отчетливо ощущаются уплотнения в подкожной клетчатке. Вероятно, происходит постепенная фрагментация единой массы с образованием фиброзных перетяжек. Таким образом, формируется картина «сотового» строения геля, то есть участки геля разделены перемычками, над которыми определяется втяжение кожи и выбухание над гелем. При гистологическом исследовании материала получали чаще всего заключения следующего содержания: «хроническая воспалительная реакция на месте имплантации геля с развитием грануляционной ткани и фиброзно-рубцового процесса, осумковывание очагов геля». У пациентов с развившимся гнойным воспалением при исследовании содержимого раны наблюдали картину гнойного воспаления с образованием микро и макроабсцессов. Наблюдающаяся деструкция соединительной ткани была связана с гнойным воспалением и, возможно, с токсическим влиянием со стороны разрушающегося геля. Сторонники полиакриламидных микроимплантатов, как правило, указывают, что подобные осложнения развиваются только в случае слишком поверхностного введения чрезмерно большого количества геля. Вместе с тем, если препарат ввести глубоко под кожу и в небольшом количестве, то и эффект коррекции будет минимальным. Вполне понятно, что после этого врач попытается ввести препарат либо в большем объеме, либо более поверхностно (нижние слои дермы). В последующем на практике наблюдается по сути то же самое, что бывает при реакции организма на протезы молочной железы. В сроки от нескольких месяцев до года в месте инъекции появляется уплотнение — фиброз вокруг микроимплантата. В последующем фиброз нарастает и в сроки от 1 года до 2 лет осложняется образованием капсулы. На поверхности кожи по ходу введения препарата появляется деформация по типу «плюсткань». Как правило, этот дефект в последующем ведет себя спокойно. Однако у некоторых пациентов возникает локальная гиперпигментация или гранулемы. Надо сказать, что, несмотря на довольно частые осложнения, связанные с использованием ПААГ, идет работа по усовершенствованию полиакриламидных препаратов. Так, современная облегченная версия ПААГ — препараты «Bio-Alcamid» (4 % синтетического полимера и 96 % воды) и «Aquamid» (2,5 % перекрестносшитого гидрофильного ПААГ и 97,5 % воды используются для контурной пластики лица и тела в зонах липодистрофии, особенно у ВИЧ-инфицированных больных. Препараты «DermaLive» и «Dermadeep» — это комбинация слабостабилизированной гиалуроновой кислоты с акриловым гидрогелем (гидроксиэтилметакрилат и сополимер этилметакрилат). Гиалуроновая кислота рассасывается в течение нескольких месяцев, в то время как акриловый гидрогель остается в коже годами. Производители препарата утверждают, что возможен длительный эффект, сохраняющийся несколько лет. Из наблюдаемых осложнений называют преходящую эритему, отечность, боль, зуд, дисхромию и уплотнения в виде узелковых формаций (гранулем). Как правило, последние явления сохраняются длительно и трудно поддаются лечению. Отдельно стоящей позицией является препарат «ArteFill» (усовершенствованная версия «Artecoll»*. (* По всей видимости, препарат уйдет с рынка или появится под иной маркой. Компания Artes Medical, производитель «ArteFill», в середине 2008 года официально объявила о своем банкротстве и остановила производство и продажу данного филлера. — Прим. автора). Он относится к препаратам перманентной коррекции, вместе с тем принципиально отличаясь от вышеназванных препаратов этой группы. «ArteFill» — единственный нерезорбируемый дермальный филлер, одобренный FDA для коррекции носогубных складок и тонких морщин. Препарат представляет собой раствор коллагена, в котором взвешены микросферы полиметилметакрилата. Диаметр микросфер, имеющих абсолютно ровную поверхность, составляет 40–60 микрон, что сопоставимо с размерами клетки. В течение первых трех месяцев после введения препарата происходит полное рассасывание бычьего коллагена. За это время, по заявлению производителя, прорастает собственный коллаген, который как бы окутывает микросферы, создавая, таким образом, фиброзную подушку под очагом депрессии. Гистологически было показано, что стимулированный дозированный фиброз является перманентным, и это обеспечивает длительный эффект коррекции косметического дефекта. Однако следует отметить, что такого рода «фиброзная капсула» вокруг инородного тела может оказаться небезопасной в дальнейшем. ^ «NewFill» (или «Sculptra») — препарат на основе полимолочной кислоты (ПМК), предназначенный для «реструктуризации» кожи и улучшения рельефа, особенно в случае мелкоморщинистого типа старения. Препарат вводят в виде раствора (взвесь кристаллов ПМК в анестетике) подкожно в зоны липодистрофии и депрессий лица (кроме губ и области вокруг глаз). К нестандартным показаниям относятся морщинистое декольте, исхудавшие кисти рук, послеоперационный дефицит мягких тканей (после липосакции). Материал вводят как непосредственно под морщину или складку, так и диффузно, для дополнительного объема на больших поверхностях. Для достижения эффекта требуется 2–3-кратное введение материала. Риск формирования гранулем остается достаточно высоким, особенно у ВИЧ-инфицированных. «Bioinblue» — еще один пример синтетического биодеградируемого филлера пролонгированного действия. Препарат представляет собой вязкоэластичный гель, состоящий из поливинилового спирта (8 %) и воды (92 %). Поливиниловый спирт имеет высокий уровень безопасности и используется в медицине как носитель лекарственных веществ и даже как заменитель плазмы крови. Мягкость «Bioinblue» обусловлена наличием большого количества воды. Препарат нетоксичный, легко вводится и распределяется в ткани. Его можно вводить глубоко в дерму, гиподерму, мышцы и даже в слизистую. С его помощью можно проводить мягкую аугментацию щек, коррекцию подбородка, заполнять морщины и менять Конту губ. Эффект заполнения длится до 18 месяцев. Затем препарат сначала распадается до уксусной кислоты, которая в свою очередь трансформируется до воды и углекислого газа. В группу синтетических резорбируемых филлеров входит препарат «Radiesse» («Radiance»), состоящий из мельчайших частиц гидроксиапатита кальция, взвешенных в карбоксиметилцеллюлозном геле. Гидроксиапатит кальция широко используется в стоматологии, естественен для человеческого организма (это соединение присутствует в костной ткани), поэтому он не вызывает иммунной реакции и хронического воспаления. Микрочастицы гидроксиапатита формируют «арматуру», которая «поддерживает» сеть вновь синтезированных коллагеновых волокон. Таким образом, обеспечивается длительный результат после процедуры (до двух лет). Препарат вводят глубоко подкожно и рекомендуют на завершающем этапе после реконструктивной операции, а также для коррекции глубоких морщин и складок. На самом деле, говорить об истинной частоте осложнений после введения синтетических биодеградирующих микроимплантатов сложно. Клиники, широко их использующие, к сожалению, либо не публикуют информацию о результатах их применения, либо анализ сводится к выводу: «очень хороший препарат». Представляется весьма вероятным, что частота описанных осложнений значительно превышает количество, упоминаемое в литературе. К контурной пластике синтетическими филлерами следует относиться с определенной настороженностью и достаточно тщательно отбирать пациентов для проведения такого рода процедур. ^ Гели на основе бычьего коллагена («Collagen», «Zyplast», «Zyderm») были первыми наполнителями, разрешенными к применению в США (1981 год), и до сих пор они активно применяются в косметологии. Вопреки распространенному мнению, для их производства не используются отходы со скотобоен: коллаген получают из шкур и хрящей специально отобранных для этого животных. Разумеется, защитники животных, вегетарианцы и люди, чрезмерно опасающиеся коровьего бешенства, не очень жалуют такой тип наполнителя. И все же FDA, главный контрольный орган по надзору за качеством пищевых, лекарственных и косметических продуктов в США, до сих пор считает бычий коллаген идеальным наполнителем, относительно которого оцениваются все другие виды филлеров. По данным американской компании Collagen, пионера в области разработки и производства коллагеновых филлеров, частота аллергических реакций на препарат «Collagen» составляет порядка 2 %. Дальнейшие работы в области выделения и очистки бычьего коллагена позволили голландской компании Rofil Medical International, производящей препарат «Resoplast», снизить частоту проявления аллергии до 0,07 %. Вместе с тем, изучение аллергоанамнеза пациента и выполнение предварительного теста на переносимость является обязательным этапом. В середине 80-х годов был разработан препарат «Fibrel», одобренный FDA как препарат для увеличения объема тканей. «Fibrel» состоит из обезвоженного и замороженного «желатина», полученного из соединительной ткани свиньи и смешанного с плазмой человеческой крови. Введенный в дермальный слой, «Fibrel» формирует «сгусток», который в свою очередь запускает синтез собственного коллагена. Перед угрозой эпидемии СПИД и с учетом переносимых с кровью заболеваний компанияпроизводитель через некоторое время убрала препарат с рынка, поскольку при его изготовлении использовалась человеческая сыворотка. Недавно препарат вернулся вновь, но сейчас для его разведения используют уже собственную плазму пациента. Преимуществом препарата является гипоаллергенность, среди недостатков — трудоемкая и времязатратная процедура (требуется выделить плазму из крови пациента для разведения препарата) и болезненность. В 2000 году FDA был одобрен препарат «Permacol», получаемый из свиной кожи. Первоначально его использовали для восстановления брюшной стенки после полостных операций, потом он стал применяться в гинекологических и урологических процедурах. В январе 2002 года препарат получил официальное разрешение на использование в реконструктивной хирургии для операций на носе, шее, щеках и губах. Недавно была представлена инъекционная форма препарата «Permacol», предназначенная для контурной пластики. В 90-х годах появились препараты коллагена из замороженных тканей свежих трупов. Жутковатый материал, что и говорить, но производители утверждают, что у него есть свои преимущества. Ну, хотя бы то, что он получен не от коров, и значит, коровьего бешенства можно не опасаться. «Dermalogen» — инъекционный препарат, состоящий преимущественно из интактных коллагеновых волокон, а также других матричных белков, суспендированных в буфере с нейтральным рН. Препарат получают из кожи трупов, предоставляемой Американской ассоциации банков тканей (American Association of Tissue Banks, AATB). Это стерильный материал, который предварительно обрабатывают против вирусов и прионов. «AlloDerm» также получают из кожи трупов, но по иной технологии. «AlloDerm» используют начиная с 1992 года, — сначала для лечения обожженных, потом — в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и для аугментации мягких тканей. Он представляет собой тонкие пластинки размером 1–2 мм, которые «внедряют» в участок кожи, требующей коррекции. «Cymetra» — это микронизированная форма «AlloDerm»; перед инъекцией порошок регидрируют прямо в шприце специальным солевым раствором, в котором также присутствует лидокаин. Производитель препарата не требует проведения обязательного аллерготеста перед процедурой. В редких случаях может наблюдаться преходящее покраснение и небольшая отечность. «Fascian» — еще один препарат, получаемый из донорской ткани трупов людей. Основу препарата также составляет коллаген, однако его источником служит не кожа, а бедренные фасции*. (* Фасция — это соединительнотканная оболочка, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц у позвоночных и человека. Поверхностные, или подкожные, фасции располагаются под жировым подкожным слоем; у человека под кожей подошвы, ладони, волосистой части головы они преобразуются в апоневрозы. Глубокие, или собственные, фасции покрывают отдельные мышцы или их группы. Отростки глубоких фасций образуют межмышечные перегородки, которые могут служить местами начала и прикрепления мышц. — Прим. авт.) История использования фасций в хирургии насчитывает много лет, теперь инъекционный фасциальный коллаген доступен для контурной пластики. Так же, как и другие материалы, вырабатываемые из донорской ткани («Alloderm»/«Cymetra», «Dermalogen»), «Fascian» тщательно очищают от возможных возбудителей заболеваний. Имеется несколько вариантов препарата, различающихся размерами микронизированных частиц и предназначенных для инъекций на разную глубину. В 2005 году американская компания FibroGen сообщила о создании нового типа дермального наполнителя и представила два его варианта — FG5030 и FG5017. На сегодняшний день это единственный филлер, состоящий из рекомбинантного человеческого коллагена III типа. Нативный коллаген представляет собой трехспиральную молекулу. Формирование такой структуры требует гидроксилирования отдельных коллагеновых цепей ферментом пропилгидроксилазой. Биотехнологический процесс производства включает соэкспрессию коллагена вместе с пропилгидроксилазой клетками дрожжей. Результатом является коллаген, устойчивый к нагреванию. Дальнейшая перекрестная сшивка еще больше стабилизирует продукт и увеличивает срок его жизни в ткани (FG-5017 сшивается глутаральдегидом, FG-5030 — другим агентом). Препарат представляет собой гель, который легко вводить в кожу. Предварительные тесты на моделях in vitro показали, что коллаген III типа медленнее резорбируется, чем коллаген I типа (бычий или свиной). В 2007 году была проведена серия тестов на биосовместимость препаратов FG-5030 и FG-5017, которым по требованию FDA обязаны подвергнуться материалы данной категории. Среди них, в том числе, тесты на цитотоксичность, раздражение кожи, гемолиз, системную токсичность, хромосомные аберрации, Ames и др. Клинические исследования планируются в 2008–2009 годах. Коллагеновые гели держатся в коже примерно 6–18 месяцев (по данным разных авторов — от 6 до 9 месяцев), на протяжении которых клетки кожи неустанно трудятся, стараясь растворить чужеродный материал. Препараты этой группы не мигрируют в тканях и не приводят к развитию подкожного фиброза. Из осложнений на коллагеновые микроимплантаты отмечаются аллергические реакции, образование гранулем, покраснения, уплотнения в месте инъекции, редко некрозы, абсцессы. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям