Микроинъекционная контурная пластика Вот уже более 30 лет в мире широко используются инъекции микроимплантатов для коррекции депрессивных косметических
|
|
Скачать 0.58 Mb.
|
|
^ Аутологичными называют препараты, получаемые из тканей самого пациента. Первым аутологичным имплантатом стал жир. Подкожные инъекции собственного жира с целью омоложения лица известны уже более 100 лет. Жир берут из жировых «коллекторов», располагающихся в области живота, бедер, ягодиц, колен. Забранный материал мягко центрифугируют для того, чтобы отделить жировые клетки от надосадочной жидкости. Выделенные жировые клетки вводят подкожно под рубцы с помощью игл 16–18 G. Жир используют в качестве подкожного филлера, а не для дермального наполнения. Таким образом, он подходит для коррекции обширных атрофических дефектов, затрагивающих подкожно-жировую клетчатку. Липодистрофии и большие постугревые рубцы — наилучшее объекты для подобной процедуры. Недостатком метода является, в том числе, и то, что его трудно стандартизировать. Это довольно сложная и многоэтапная процедура, включающая забор материала, очистку, выделение, центрифугирование и приготовление инъекционного препарата. В каждом исследовании есть свои нюансы, поэтому порой некорректно сравнивать результаты, полученные в ходе разных работ. В среднем, длительность эффекта сохраняется до 1 года. Не так давно была представлена технология выделения коллагена из собственных тканей пациента. Это теоретически дает препарату сразу два преимущества: во-первых, он не аллергенен, так как изготовлен из собственной ткани пациента, во-вторых, содержит интактные коллагеновые волокна, более устойчивые к ферментативной деградации. Если человеку делают какую-нибудь операцию, после которой остается кожа или жир, то их можно отослать в фирму, где за дополнительную плату из них будет извлечен коллаген, из которого изготовят гель для инъекций («Autologen»). А еще коллаген можно вырастить с помощью своих же клеток. У человека, желающего омолодиться, берут крошечный кусочек кожи, выделяют из него фибробласты, производящие коллаген, которые потом выращивают в специальной лаборатории. К полученным подобным образом наполнителям относятся «Cosmoplast» и «Cosmoderm» (в 2002 году препараты были разрешены к использованию в Канаде, позднее в США). Их изготавливают из человеческого коллагена, выращенного в лабораторных условиях. Это был первый коллагеновый имплантат, для которого не требовалось проведения предварительной кожной пробы. И, наконец, возможны инъекции собственных коллагенпродуцирующих клеток — живых фибробластов. Препарат под названием «Isolagen» состоит из фибробластов, выделяемых из кожи пациента и выращиваемых в специальных условиях. Суспензию клеток вводят в проблемные зоны, в том числе в тонкие морщинки. Живые фибробласты, вернувшись в родную среду, начинают синтезировать коллаген, заполняя дефект. В отличие от других имплантатов, эффект от инъекции «Isolagen» проявляется не сразу, а спустя примерно 6 месяцев. Для повторных инъекций (если они требуются) процедуру выделения и выращивания фибробластов повторяют снова. Преимуществами этого метода являются доступность, безопасность и длительная коррекция. Недостатки — затраты и легкий дискомфорт во время инъекции. В настоящее время проходит III фаза клинических испытаний эффективности данной технологии для коррекции носогубных складок и морщин; во II и III фазах — лечение постугревых рубцов и во II фазе — лечение стягивающих послеожоговых рубцов и периодонтальных заболеваний. ^ Гиалуроновая кислота была обнаружена в 1934 году Мейером и Палмером (Meyer & Palmer) в стекловидном теле коровьего глаза (от греч. thialos — стекло). Молекула гиалуроновой кислоты состоит из повторяющихся дисахаридных звеньев, включающих N-ацетил-D-гликозамин и глюкуроновую кислоту (рис. I-2). Функции гиалуроновой кислоты многообразны: она удерживает воду, регулирует диффузию веществ, опосредует определенные клеточные реакции через взаимодействие с мембранными рецепторами. В организме взрослого человека содержится примерно 3,5–5 г гиалуроновой кислоты, почти половина этого количества сосредоточена в коже (в дерме — 0,5 мг/г, в эпидермисе — 0,1 мг/г). С возрастом уровень гиалуроновой кислоты в коже снижается за счет замедления ее синтеза и ускорения деградации. Гиалуроновая кислота, связывая воду, превращается в гель, поэтому ее активно используют как инъекционный наполнитель. Однако эффект длится относительно недолго — гиалуроновая кислота быстро разрушается ферментами гиалуронидазой и экзогликозидазами. Длительность нахождения экзогенной гиалуроновой кислоты будет определяться несколькими факторами. Немаловажным является молекулярный вес: чем он выше, тем дольше остается препарат в месте введения. На продолжительность эффекта также влияет количество введенного препарата, но здесь главное не переусердствовать, иначе отек будет обеспечен. Гиалуроновую кислоту, используемую в медицинских и косметических целях, выделяют, как правило, из петушиных гребней, в некоторых случаях используется пуповина человека и стекловидное тело глаз крупного рогатого скота. Процедура получения гиалуроновой кислоты животного происхождения следующая:
В последние годы гиалуроновую кислоту все чаще получают биотехнологическим путем с использованием бактериальных культур (Streptococcus zooepidermicus, S. equi), выращиваемых на растительном сырье (в частности, на пшеничном субстрате). Этапы получения биотехнологической гиалуроновой кислоты включают:
Биотехнологический путь позволяет получать большие количества продукта с заданным молекулярным весом и стандартизированными реологическими свойствами. Поэтому он более выгоден экономически. При любом способе получения большое внимание уделяют очистке гилуроновой кислоты от примесей, прежде всего белковых. Чтобы затормозить ферментативную деградацию гиалуроновой кислоты, ее модифицируют — дополнительно «сшивают» между собой отдельные молекулы (межмолекулярные сшивки) или же делают «сшивки» внутри одной цепи (внутримолекулярные сшивки), что затрудняет доступ ферментов к местам атаки (рис. I-3). Исследования в области разработки технологий модификации гиалуроновой кислоты и оптимизации ее свойств для самых разных медицинских применений ведутся очень активно. Что касается конкретно гиалуроновых филлеров, то для их сшивания и стабилизации используют следующие вещества и технологии:
Надо сказать, что сегодня формальдегид практически не используют в силу того, что получаемые с его помощью наполнители чаще вызывают побочные эффекты по сравнению с двумя другими вариантами. В наши дни препараты на основе гиалуроновой кислоты пользуются наибольшей популярностью и у врачей, и пациентов. Филлеры на основе ГК имеют несколько степеней вязкости. Так, например, препараты с наибольшей вязкостью разработаны для супериостального подкожного введения («Restylane SubQ», «Voluma»), средней вязкости («Perlane», «Juvederm 30») подходят для толстой кожи и выраженных возрастных изменений. С их помощью можно сформировать и улучшить овал лица при липодистрофии, губы, кончик носа и т.п. Эти препараты сохраняют косметический эффект дольше всего — от 8–10 месяцев до 1,5 лет. Филлеры средней вязкости предназначены для пациентов с нормальной, комбинированной и тонкой кожи для коррекции умеренных морщин. Также с их помощью изменяют контур губ. Период биодеградации составляет в среднем полгода. Препараты с наименьшей степенью вязкости показаны пациентам с сухой и тонкой кожей для коррекции поверхностных морщин. Срок действия приблизительно 3 месяца. Гиадуроновые микроимплантаты удобны для использования и легко вводятся в ткани. Несмотря на то, что они гипоаллергенны, нетоксичны и не воспринимаются организмом как чужеродное тело, тем не менее, необходимо тщательное изучение анамнеза, в том числе аллергического, перед проведением процедуры. Кроме того, имеющиеся хронические очаги стрептококковой инфекции (тонзиллит, гайморит и т.п.) могут спровоцировать асептической воспаление тканей. На протяжении первых дней «жизни» гиалуронового микроимплантата возможны эритема, болезненность, отечность, жжение, акнеподобные высыпания в местах инъекций. Однако эти нежелательные явления временные, полностью проходят, не оставляя следов. Более долговременные осложнения редко, но встречаются. Например, у светлокожих пациентов в месте введения препарата может наблюдаться бугорок синеватого оттенка. Такое бывает в случае слишком поверхностного введения препарата и/или в случае введения слишком большого его количества. Голубоватый цвет обусловлен так называемым оптическим эффектом Тиндаля*. (* Эффект Тиндаля (англ. Tyndall effect) — рассеяние света при прохождении светового пучка через оптически неоднородную среду. Характерен для растворов коллоидных систем (например, золей, металлов, разбавленных латексов, табачного дыма), в которых частицы и окружающая их среда различаются по показателю преломления. — Прим. авт.) Исправить ситуацию можно с помощью внутрикожных инъекций гиалуронидазы (препарат лидаза), разрушающей гиалуроновую кислоту. В целом гиалуроновые филлеры имеют очень хорошие дерматологические показатели и пользуются в настоящее время заслуженной популярностью. ^ К данной группе относятся препараты, в составе которых присутствует несколько разнородных компонентов (таблица I-2). Таблица I-2. Возможные комбинации основных компонентов в препаратах для инъекционной контурной пластики (с примерами) Сокращения: ГК — гиалуроновая кислота; Na-ГК — гиалуронат натрия; Х — хитозан; ^ — полиметилметакрилат; ПВ — поливинил; КМЦ — карбоксиметилцеллюлоза; ПЭО — полиэтиленоксид; ПАА — полиакриламид; ГЭМА — гидроксиэтилметакрилат; ЭМА — этилметакрилат; ДЭАЭ- — диэтиламиноэтил-; ДАДМА — ди-аллил, диметиламмоний
Единственным наполнителем, в котором присутствует сразу несколько природных полимеров (гиалуроновая кислота, хитозан, хондроитинсульфат), является препарат «MacDermol R». Хитозан выступает в роли сшивающего агента, хондроитинсульфат обеспечивает противовоспалительный эффект, гиалуроновая кислота — объем и стимуляцию фибробластов. Препарат характеризуется высокой степенью ретикуляции (технология double cross-linking), в нем присутствуют как варианты ГК-хитозан и ХС-хитозан, так и ГК-хитозан-ХС. Связи между биополимерами — ионные, а не ковалентные, в отличие сшивок с помощью BDDE, винилсульфона или формальдегида. В настоящее время препарат не получил широкого распространения. В большинстве случаев комбинированные наполнители состоят из природных и синтетических компонентов. Например, препарат «Reviderm intra» состоит из гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, в которой взвешены микросферы «сшитого» декстрана размером 40–60 нм. Длительность рассасывания микросфер декстрана составляет 18–24 месяца. Именно это обеспечивает пролонгированный эффект коррекции (до года, в отдельных случаях — до 14 месяцев). Недостатком препарата является выраженный отек и гиперемия в области инъекции, которые возникают у 10 % пациентов и могут сохраняться до 5 дней. Это связано с высокой гидрофильностью декстрана, которая может в дальнейшем сыграть положительную роль за счет увеличения влагоудерживающей способности кожи в месте инъекции. Препарат «Matridex» представляет собой комбинацию «сшитой» гиалуроновой кислоты биотехнологического происхождения, гипромеллозы и декстраномера. Гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) — это полисахарид, который уже в течение многих лет применяется в составе глазных препаратов (капли, «искусственная слеза»). В составе филлера гипромеллоза выполняет функцию загустителя и обеспечивает соответствующую вязкость препарата. Декстраномер представляет собой высокомолекулярный полидекстран, который, в отличие от декстрана, не аллергенен. Микросферы декстраномера имеют размер 80–120 микрон, они положительно заряжены и оказывают влияние на функционирование макрофагов и фибробластов, стимулируя неоколлагенез в соединительной ткани. Благодаря этому дополнению эффект заполнения морщин или кожных складок сохраняется дольше, чем в случае использования только гиалуроновой кислоты. За все время использования данного препарата не было отмечено случаев миграции материала от места введения. Длительность эффекта составляет в среднем 12 месяцев, хотя и через 1,5 года препарат еще обнаруживается в ткани. Полное рассасывание препарата происходит в течение двух лет (рис. II-1-4). Препарат «AtléanTM TCP» — продукт французской компании ABR Development (в 2008 года компанию приобрела фармацевтическая фирма Stiefel Laboratories). «AtléanTM TCP» содержит микрочастицы трикальцийфосфата (Ca3(PO4)2), взвешенные в гиалуроновом геле. Гиалуроновая кислота обеспечивает немедленный эффект наполнения ткани, а трикальцийфосфат стимулирует неоколлагенез, за счет чего обеспечивается более длительное действие препарата. Трикальцийфосфат — полностью биосовместимый, биодеградируемый, иммунологически инертный. Согласно гистологическим исследованиям, он полностью разрушается в ткани в течение 10 месяцев, однако запущенный им процесс неоколлагенеза длится 12–15 месяцев. ^ К вопросу о биосовместимости Как себя поведет имплантат в организме хозяина, зависит от многих моментов. Будет ли он чужаком, на которого ополчится иммунная система, или невидимкой, тихо выполняющей свою работу, или затаившимся до поры до времени врагом, который вдруг даст о себе знать некоторое время спустя? Существует такое понятие — биосовместимость, которое отражает способность материала/объекта, введенного в организм искусственным путем, выполнять свои функции, не вызывая негативных реакций. Химический состав и физико-химические свойства имплантата, безусловно, важны и во многом определяют ответную реакцию окружающей имплантат ткани. Часто реакцию провоцирует не столько материал, из которого сделан имплантат, сколько посторонние вещества, среди которых могут быть:
Биосовместимый материал должен соответствовать следующим требованиям:
Для любого имплантата крайне важно оставаться малозаметным для иммунной системы, иначе возможно развитие воспалительной реакции со всеми вытекающими последствиями (вплоть до бурного отторжения и некроза ткани). Продлить жизнь имплантата можно путем специальной обработки, снижающей его иммуногенную активность, например:
Несмотря на принимаемые меры, имплантат все равно постепенно разрушается. Деградация происходит в результате одновременного действия нескольких факторов (таблица II-1-3):
Таблица I-3. Пути биодеструкции имплантата в организме [Скорогудаева И.Н. Проблемы биосовместимости имплантатов. Косметика и медицина 2/2004]
Продуктами распада биоматериалов являются естественные для организма вещества, которые включаются в метаболические циклы. Например, при расщеплении коллагена высвобождаются аминокислоты, в дальнейшем используемые клетками для построения собственных белков. Конечными продуктами расщепления гиалуроновой кислоты являются углекислый газ и вода. В случае синтетических материалов все гораздо сложнее. И вот здесь очень важно, чтобы продукты распада не были токсичными и быстро выводились из организма, а освободившееся место «заполнялось» собственными нормальными тканями. Скорость биодеструкции биоматериалов в значительной степени зависит от «доступности» лабильных химических связей в макромолекуле к агрессивному действию внешней среды. Здесь важны степень гидрофильности поверхности материалов и особенности их пространственной конфигурации. Проблема биосовместимости имплантатов сложна и многогранна. В каждом конкретном случае имеются свои особенности, требующие самого внимательного отношения и изучения. Прежде чем препарат попадет в коммерческое использование, он подвергается многочисленным проверкам. Сначала — в лабораторных тестах на клеточных культурах, затем — на животных, и уже потом — на добровольцах. Часть полученных данных так и остается за закрытыми дверями лабораторий компаний-производителей. На всеобщее обсуждение, как правило, выносят лишь те результаты, которые не помешали вывести продукт на рынок. Тем ценнее клинический опыт, которым обмениваются специалисты в частных беседах и на конференциях, и тщательно собранные статистические данные, полученные в ходе клинических исследований и наблюдений. Список биодеградируемых, слабодеградируемых и постоянных кожных наполнителей довольно расплывчат. Необходимо понимать, какой из наполнителей является замещающим (создает дополнительный объем), а какой стимулирующим (восстанавливает дефицит ткани путем стимуляции продукции коллагена), а они уже, в свою очередь, могут быть как слабо биодеградируемыми, так и постоянными (таблица I-4). Таблица II-1-4. Классификация дермальных филлеров по степени их биодеградируемости
Длительность эффекта Вопрос длительности коррекции многих косметических дефектов представляется весьма дискуссионным. Когда тот или другой производитель или пользователь заявляет, что его препарат лучший, потому что он не выводится из организма и дает длительный эффект коррекции, то возникает вопрос: а нужно ли это? При контурном моделировании морщин и складок — а именно они составляют подавляющее большинство среди косметических дефектов, подлежащих контурной пластике, — обещать пациенту перманентный результат невозможно, да и зачем, если сами процессы старения динамичны. Сколь стойким ни был бы препарат, спустя 3–4 года морщина и складка опять проявятся вследствие естественного старения. Рано или поздно пациенту будет показана пластическая операция. Так стоит ли рисковать, вводя постоянный препарат, если через 3–4 года данную область придется снова корректировать? Сегодня большинство ведущих хирургов сходятся во мнении, что применение препаратов постоянного типа действия показано только отдельным пациентам, у которых косметические дефекты связаны с ранее перенесенными воспалительными заболеваниями кожи, травматическими повреждениями или последствиями пластических и реконструктивных операций. ^ Побочные эффекты, возникающие после введения микроимплантата, могут оцениваться по следующим критериям:
Причины возникновения осложнений могут быть связаны: – с процедурой; – с нарушением техники введения; – реакцией ткани на имплантируемый материал; – с несоблюдением рекомендаций врача после процедуры. ^ Многие побочные явления связаны не с качеством самого материала, а с индивидуальными особенностями организма, с ошибками врача или несоблюдением рекомендацией пациентом после процедуры. Например, препарат может контурироваться при слишком поверхностном введении или в случае введения избыточного объема на правильно выбранную глубину. Миграции геля способствует ошибочное введение препарата слишком глубоко под кожу. Некроз тканей в области переносицы, по мнению специалистов, связан с не только с введением избыточного объема филлера, но и с особенностями кровоснабжения данной зоны. Осложнениями, спровоцированным самими пациентами, можно считать инфицирование при несоблюдении гигиены, пигментацию кожи над имплантатом после посещения солярия или пребывания на солнце сразу после процедуры. Также после процедур нельзя посещать баню или сауну, подвергаться активному массажу. Взаимодействие препаратов (совместимость) разных групп изучено плохо. Общепринятая рекомендация гласит, что недопустимо вводить в одну область препараты разных групп (например, перманентные и биодеградирующие, на основе гиалуроновой кислоты животного и неживотного происхождения и т.п.). Это провоцирует такие осложнения, как грануляция, воспаление, гиперпигментация, инфицирование, абсцесс, свищи и рубцы. Следование правилам, выработанным компаниями производителями по использованию их препаратов, позволяет избежать возможных осложнений. Считается вариантом нормы, когда после введения препарата в кожу возникает отек, болезненность, покраснение, которые сохраняются от 2 до 5 дней. Если же подобные явления продолжаются более длительное время, это может признаком присоединения инфекции. Пациента обязательно надо предупредить, что в этом случае следует немедленно сообщить и показаться специалисту для назначения рациональной терапии. У курящих, а также при плохой свертываемости крови, после проведения процедуры могут возникнуть экхимозы, для лечения которых используются наружные препараты, например троксевазин, арника, траумель. Абсолютные противопоказания к инъекционной контурной пластике:
Врачи, сталкивающиеся в своей практике с осложнениями, должны сообщить о них в представительство компании-производителя, заполнив отчетную форму об осложнениях. Это поможет в сборе статистики и в работе над улучшением препаратов и схем их использования. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям