Нестабильность позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме (математическое моделирование, пути совершенствования организации и способов лечения) 14. 01. 18 Нейрохирургия 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 445.11 Kb.
|
|
На правах рукописи ОРЛОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ, ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «___» ___________ 2010 г. в «____» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12) ^ Автореферат разослан «_____»_____________2010 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович ^ Актуальность проблемы Сочетанные и множественные травмы являются основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет во всем мире (Анкин Л.Н., 2004; Гайдар Б.В., 2004, Гуманенко Е.К., 2006; Щедренок В.В., Могучая О.В., 2008). В России в 2004 г. при ДТП погибли и получили ранения соответственно 35 тыс. и 250 тыс. человек. Особую значимость представляет лечение сочетанных травм с поражением позвоночника и спинного мозга, так как нестабильное состояние позвоночника значительно осложняет течение травматического шока, что, в свою очередь, ухудшает ближайшие и отдаленные результаты (Берснев В.П. и соавт., 1998; Парфенов В.Е., 2002; Верховский А.И. и соавт., 2004; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2008). При этом до сих пор дискутабельны вопросы сроков и методов хирургической стабилизации переломов позвоночника, а также декомпрессии спинного мозга при травматическом шоке (Корж Н.А.,1985; Радченко В.А., 2001; Селезнев С.А. и соавт., 2004). До настоящего времени не принята единая классификации нестабильности позвоночника, которая являлась бы основанием для решения тактических вопросов оказания хирургической помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой. Вторая половина XX века сопровождалась бурной эволюцией различных механических стабилизирующих систем и конструкций в хирургии позвоночника (Дулаев А.К., 2002; Давыдов Е.А., 2006; Louis R., 1983; Fergusson R. et al., 1988; Haber T.R. et al., 1991; Wagner U.A., 1998; Wirth C., Zichner L., 2004). Несмотря на накопленный значительный теоретический и практический опыт по применению стабилизирующих систем, вопрос выбора метода стабилизации при позвоночно-спинномозговой травме с учетом законов биомеханики не решен до сих пор (Хилько В.А. 1994; Тиходеев С.А., 2005). Дальнейшее решение этих проблем возможно путем оптимизации оказания помощи пострадавшим на всех этапах лечения. ^ Совершенствование системы организации и повышение качества медицинской помощи больным с сочетанной и изолированной позвоночно-спинномозговой травмой на основе клинико-статистического анализа и разработки математической модели стабильности позвоночника с предложением на их основе оптимальных методов хирургического лечения. ^
^
^ Доказано преимущество биомеханического подхода при выборе способа хирургическом лечении посттравматической нестабильности позвоночника в соответствии с данными математического моделирования. На основании результатов клинико-математических сопоставлений рекомендованы оптимальные варианты декомпрессивно-стабилизирующих операций при основных биомеханических типах повреждений позвоночника: сгибательного, разгибательного и ротационного. Доказана необходимость применения объективных качественно-количественных критериев для оценки проведенного оперативного вмешательства и прогнозирования его результатов. Обоснована необходимость хирургической коррекции посттравматических кифозов в грудном и поясничном отделах позвоночника. При помощи математической модели доказано, что кифотическая деформация тела свыше 30º приводит к прогрессированию стеноза позвоночного канала на этом уровне и требует хирургической коррекции. Разработанный способ оценки качества реконструкции позвоночного канала при помощи методов прикладной математики, позволяет объективно оценить адекватность предпринятых декомпрессивных или декомпрессивно-стабилизирующих операции на позвоночнике и спланировать при необходимости следующий этап хирургического лечения. Предложенный способ вправления отломков позвонка при нестабильных оскольчатых переломах позволяет провести переднюю декомпрессию из заднего доступа, что способствует уменьшению объема оперативного вмешательства. Доказана необходимость применения организационных технологий при планировании оказания медицинской помощи больным с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой на всех этапах (догоспитальном, госпитальном) с учетом уровня оснащения стационара и подготовки персонала. Специализированная медицинская помощь пострадавшим должна оказываться в травмоцентрах I уровня или в специализированных отделениях для хирургии позвоночника. Изложенные принципы представлены в методических рекомендациях «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме» (СПб., 2007). ^
^ Результаты исследования используются в работе ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, МУЗ центральная городская больница Калининграда, МУЗ городская больница СМП Калининграда, МУЗ «Зеленоградская ЦРБ» Калининградской области, филиале №1 ФГУ 1409 ВМКБ БФ, СПб ГУЗ " Городская больница № 23", КГАУ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» Перми. Результаты работы используются в учебном процессе Калининградского государственного технического университета, научно-исследовательском центре Российского государственного университета им. И. Канта. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005 – 2010), международной научной конференции «Избранные вопросы математики» (Калининград, 2005), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), международных симпозиумах по минимально инвазивной хирургии позвоночника (Швейцария, Цюрих, 2005 – 2010), IV съезде нейрохирургов России (M., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), международной научно-практической конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (М., 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (СПб., 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), международной конференции, посвященной современным достижениям в нейротравматологии (СПб., 2010), IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Хирургическая вертебрология сегодня» (СПб., 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Пермь, 2010), научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии» (Крым, Партенит, 2010), VIII Международной научной конференции: «Инновации в науке и образовании» – (Калининград 2010). Публикации. По теме диссертации опубликовано 61 печатная работа, в том числе монография «Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях» (2008), глава в монографии «Сочетанная черепно-мозговая травма» (2007), методические рекомендации «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме (2007), лабораторный практикум для студентов Калининградского государственного технического университета (2005), 12 статей опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК. По теме диссертационного исследования зарегистрированы 3изобретения. ^ Диссертация изложена на 305 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 373 источников, из них 167 отечественных и 206 зарубежных авторов. Текст сопровожден 9 клиническими примерами, 118 рисунками, 36 таблицами. ^ Материалы и методы исследования В основу работы положены данные обследования и лечения 116 пациентов с изолированной и сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой, находившихся в ЛПУ Калининграда за период 1997 – 2009 гг. а также архивного материала ЛПУ Санкт-Петербурга и Калининграда в 2004 г., включающий 741 случай сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы в Санкт-Петербурге и 41 случай в Калининграде. Работа проводилась по направлениям: медико-клиническому, медико-организационному и математического моделирования. Медико-клиническое направление включало клинико-статистическую характеристику изучаемой патологии, сопоставление и оценка результатов лечения. Обследование больных с сочетанной и изолированной нестабильной ПСМТ состояло из сбора данных анамнеза и жалоб, общего клинического осмотра, неврологического и ортопедического исследований, а также применения дополнительных методов обследования. Для оценки степени повреждения спинного мозга использовали шкалу H.L. Frankel (….год). Из инструментальных методов применяли обзорную спондилографию, люмбальную пункцию с проведением ликвородинамических проб, восходящую миелографию с омнипаком и различные способы нейровизуализации (КТ, СКТ и МРТ). Для оценки переломов С1-позвонка использовали классификацию J. Gehweiler(1980), при переломах зубовидного отростка аксиса (С2) – классификацию K. Anderson, R. D’Alonzo(1974), при переломах дужек аксиса – классификацию B. Effendi (1981). Начиная с уровня C3 и далее в грудопоясничном отделах использовали классификацию повреждений позвоночника по F. Magerl (1994). Результаты лечения больных расценивали по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями оценки являлась шкала исходов в хирургии позвоночника по F. Denis (1984), где учитывались болевой синдром, неврологический дефицит, нарушение функции позвоночника и данные инструментальных исследований (рентгенография, СКТ, МРТ). Вводные данные формализировали по 5-ти бальной шкале. К хорошим результатам относили случаи с отсутствием болевого синдрома, полным регрессом неврологических расстройств, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала, формирование прочного костного блока (P1W1, P2W2, 5 – 4 балла по F. Denis). Удовлетворительным результатом считали наличие умеренного болевого синдрома, положительной динамики неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функций, восстановлением просвета позвоночного канала, остаточной кифотической деформацией до 15˚ (P3W3, P4W4, 3 – 2 балла по F. Denis). Неудовлетворительный результат лечения характеризовался отсутствием регресса неврологической симптоматики или ее углублением, что соответствовало 1 баллу по F. Denis. Наряду со шкалой исходов F. Denis результат операции оценивали разработанным методом расчета коэффициента качества реконструкции позвоночного канала – Kк. Способ определения послеоперационной реконструкции позвоночного канала заключался в следующем: вычисляли площадь стеноза на уровне повреждения до и после операции, после чего рассчитывали коэффициент реконструкции позвоночного канала, представляющий собой отношение площади канала до операции (коэффициент стеноза) и после нее. Расчет коэффициента стеноза по площади сечения канала производили по следующей формуле:  где Kst – коэффициент стеноза, d1 – диаметр позвоночного канала вышележащего позвонка, d2 – диаметр позвоночного канала в месте максимального сужения, d3 – диаметр позвоночного канала нижележащего позвонка.  где Kк– коэффициент реконструкции, Kst1 – коэффициент стеноза до операции, Kst2 – коэффициент стеноза после операции. Степень операционной реконструкции позвоночного канала считали хорошей при Кк равном от 1 до 0,7, удовлетворительной при коэффициенте реконструкции равном 0,7 – 0,4. При величине Кк менее 0,4 результат считали неудовлетворительным. Результаты лечения в сроки до 6 месяцев оценивали как ближайшие, а в сроки более 6 месяцев после операции – как отдаленные. Медико-организационное направление включало в себя изучение распространенности и структуры изолированной и сочетанной позвоночно-спинальной травмы, организацию медицинской помощи данной категории больных, разработку мероприятий по ее совершенствованию и системы регулирования качества и эффективности нейрохирургической помощи. Направление математического моделирования нестабильности позвоночника заключалось в разработке и апробировании базовой математической биомеханической модели трехпозвонкового комплекса с применением численных методов в среде MathCAD. ^ В ходе работы проведен анализ результатов комплексного клинического обследования и хирургического лечения в больницах Калининграда 35 больных с изолированной и 78 с сочетанной ПСМТ. Сочетанная и изолированная позвоночно-спинномозговая травма чаще всего возникала в возрасте от 22 до 48 лет и преимущественно у мужчин. Это указывает на высокую социальную значимость этой тяжелой патологии. Абсолютное большинство пострадавших в возрастной группе от 22 до 60 лет группе работали в различных отраслях народного хозяйства, где занимались физическим трудом. Среди обстоятельств травмы (табл. 1) чаще всего наблюдали ДТП – 73 случая (65,5%), на втором месте кататравма – 29 случаев (25,0%). Таблица 1 Распределение пострадавших с ПСМТ по обстоятельствам травмы (n = 116), (абсолютное число/%)
При сочетанной ПСМТ чаще наблюдали ее сочетание с ЧМТ – в 43 случаях(53, 0%), из них у 31 мужчины (38,0%) и у 12 (15,0%) женщин. Черепно-мозговая травма в основном была представлена легкой ЧМТ – сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени. Только в одном случае мы наблюдали сочетание нестабильной ПСМТ с тяжелым ушибом головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой. Повреждения шейного отдела позвоночника имели место в 49 случаях (42,2%), поясничного отдела – 45 (38,7%), несколько реже наблюдали повреждения грудного отдела – 22 случая (18,9%). В шейном отделе повреждения были у 38 мужчин(32,7%) и у 11 женщин (9,4%). Повреждения грудного отдела позвоночника обнаружены у 12 мужчин (10,3%) и у 10 женщин (8,6%), а поясничного отдела – у 30 мужчин (25,8%) и у 15 женщин (12,9%). Распределение больных с повреждениями позвоночника по типу повреждения согласно классификации F. Magerl (1994) представлено в табл. 2. Таблица 2 Распределение больных с ПСМТ по типу повреждения (n=106), (абсолютное число/%)
Чаще встречали переломы типа A (компрессионные) – в 78 случаях (73,5%). Переломы типа A имели место в поясничном отделе у 38 больных(35,8%) и в шейном отделе у 24(22,6%). Несколько реже повреждения типа A встречали в грудном отделе – 16 случаев (15,0%). Переломы типа B наблюдали в исследуемой группе у 20 больных(18,8%). Переломы типа B в шейном отделе позвоночника встречали в 13 случаях (12,2%). Значительно реже повреждения типа B возникали в поясничном – 4 пострадавших (3,7%) и грудном отделе – 3 пациента (2,8%). Повреждения типа C наблюдали еще реже и только у 8 пострадавших (7,5%): в шейном отделе – 2 случая (1,8%), в грудном – 3 (2,8%) и поясничном – 3 (2,8%). Для статистической обработки материалов проведенного исследования все данные анамнеза, клинического и инструментального обследования были внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Данные обрабатывали стандартным пакетом STATISTICA 6,0. Использовали программы корреляционного и регрессионного анализа. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся критерий Фишера и X2. Различия считали значимыми при p < 0,05. ^ Для изучения закономерностей стабильности позвоночника была разработана совместно с кафедрой прикладной математики и информатики математического факультета РГУ им. И. Канта и кафедрой прикладной математики КГТУ математическая модель трехпозвонкового комплекса. Схема трехпозвонкового комплекса с клиновидной деформацией среднего позвонка представлена на рис. 1.
Рис. 1. Схема математической модели трехпозвонкового комплекса со средним клиновидным позвонком и двумя условными стабилизирующими конструкциями. Обозначения: С1, С4, С op. – жесткость межпозвонковых дисков; С3, С6, С оп.2 – жесткость заднего опорного комплекса; C ст1., С ст.2 – передняя и задняя фиксирующие устройства; X1, X3, X5 – деформация межпозвонковых дисков; X1.3, X2.3, X6 – деформация заднего опорного комплекса; d1, d2, d3, d4, l1, l2, l3, l4 – геометрические параметры позвонка (длина и высота тела, дужек, суставов, остистых отростков); вектор Q – аксиальная нагрузка на позвоночник. В разработанной математической модели 3 позвонка были представлены в виде тел, сопряженных в единую функциональную систему посредством демпферных элементов. Предложенная модель позволяет рассчитывать инерционные параметры системы позвонков и их отдельных элементов, вычислять распределения нагрузок при типичных формах нестабильности позвоночника, а также оптимизировать способы их стабилизации. ^ . В результате проведенных расчетов по программе созданной математической модели для позвонков с нормальными геометрическими параметрами распределения нагрузок на позвоночные столбы оказались распределенными между передними и задними условными столбами в соотношении 7 : 3.  Рис. 2. Схема распределения нагрузок на позвонок при аксиальной компрессии (Denis F., 1983) и распределение аксиальной нагрузки по данным математического моделирования. Обозначения: A – передний опорный столб. M – средний опорный столб, P – задний опорный столб. P1y –нагрузка на первый позвонок, P2y – нагрузка на второй позвонок, P3y – нагрузка на третий позвонок. По оси ординат представлена нагрузка в кг/см2, по оси абсцисс – расстояние в мм. График демонстрирует распределение нагрузки по соответствующим столбам по данным математической модели трехпозвонкового комплекса. ^ Проведено изучение изменений распределения эпюр нагрузки при различных вариантах повреждения позвоночника в соответствии с классификацией F. Magerl (1994).
Рис. 3. Моделирование компрессионного перелома тела позвонка (тип А). При компрессионном переломе тела позвонка (тип А) с целью его моделирования второй элемент жесткости С2 перенесен в центр тяжести позвонка (d2 = 0), а передний столб второго позвонка представлен разрушенным и не влияющим на опороспособность, что соответствует С1 = С3 = 0. По оси ординат представлена нагрузка в кг/см2, по оси абсцисс – расстояние в мм, P1y –нагрузка на первый позвонок, P2y – нагрузка на второй позвонок, P3y – нагрузка на третий позвонок (далее в графиках эпюр нагрузки те же обозначения). По данным моделирования, при компрессионном переломе с разрушением опорных структур переднего столба основная нагрузка при аксиальном воздействии распределяется на средний и задний опорные комплексы позвоночника. Для коррекции данного типа повреждения позвоночника биомеханически обоснованным является восстановление опороспособности передней колонны поврежденного позвонка, т.е. передний бисегментарный спондилодез.  Рис. 4. Моделирование компрессионного перелома тела позвонка (тип А) после хирургической коррекции – стабилизации передней бисегментарной конструкцией. При переломах типа С, разрушены все три колонны, что требует протезирования как переднего, так и заднего опорного комплекса – стабилизация 360˚.
Рис. 5. Моделирование стабилизации 360˚ с помощью жесткой конструкции (передний и задний бисегментарный спондилодез). Для моделирования стабилизации 360˚ (передний и задний спондилодез) фиксацию передней пластиной дополняли виртуальным жестким креплением заднего столба. Моделирование переднего и заднего спондилодеза жесткими конструкциями (фиксация 360˚) показывает, что поврежденный позвонок несет минимальную нагрузку по всем опорным столбам. Основная нагрузка распределена по опорным столбам 1-го и 3-го позвонков, и угрозы нестабильности нет.
Рис. 6. Распределение нагрузок при хирургическом лечении оскольчатого компрессионного перелома позвонка (тип А2) методом заднего спондилодеза. Моделирование показывает, что применение задней фиксации (ламинарная крючковая или транспедикулярная системы) при данном типе повреждения позвоночника является достаточным для устранения явлений нестабильности. Моделирование переломов при разрушении заднего столба позвонка (тип B), и вариантов его стабилизации производили путем ввода данных при С3 = 0 и С6 = 0.
Рис. 7. Распределение нагрузок при разгибательно-дистракционном повреждении (тип В). Моделирование показывает, что применение задней фиксации (ТПФ) при данном типе повреждения позвоночника устраняет нестабильность.
Рис. 8. Распределение нагрузок при разгибательно-дистракционном повреждении (тип В) после ТПФ. Как следует из данных, представленных на рис. 8, нагрузки на 1 и 3 позвонки соответствуют физиологическому распределению, передние, средние и задние колонны среднего позвонка разгружены. Моделирование влияния клиновидности тела позвонка на горизонтальную стабильность позвоночника позволило установить, что наличие клиновидного среднего позвонка даже при незначительных нагрузках по физиологическим осям приводит к деформациям и смещениям последнего в сторону позвоночного канала, что является проявлением нестабильности. При увеличении вертикальной нагрузки экспоненциально увеличивается сила, действующая на клиновидное дело вдоль оси Y, направленная в позвоночный канал. Это позволяет рассматривать клиновидность позвонка свыше 30˚ как проявление нестабильности. ^ Хирургические методы лечения были применены у 116 больных c нестабильными повреждениями позвоночника, из них у 106 пациентов в нижнешейном, грудном и поясничном отделах. Для оценки использования метода математического моделирования оперированные больные были распределены на 2 группы, которые были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, типу нестабильности и перелома, а также способам использованных операций (p < 0,05). Основную группу составил 51 больной, где при хирургическом лечении нестабильных переломов позвоночника наряду с общепринятыми рекомендациями принимали во внимание математические расчеты на модели трехпозвонкового комплекса. В этой группе преобладали (76,4%) переломы типа A (сгибательные), в 17,6% случаев были переломы типа B (разгибательные) и переломы типа C встречались в 5,8%. Контрольную группу (55 наблюдений) составили больные, у которых хирургическое лечение предпринимали без математического моделирования нестабильности. В этой группе преобладали (70,9%) переломы типа A (сгибательные), в 20% случаев были переломы типа B (разгибательные) и переломы типа C встречались в 9%. В группе больных с применением математического моделирования больше всего (58,8%) была сделана передняя декомпрессии и спондилодез. 54% операций была выполнена у пациентов с переломами типа A. В 25,4% случаев выполняли заднюю декомпрессии и ТПФ (13 больных). Сочетание переднего корпородеза и ТПФ предпринято у 6 больных(11,7%): у 4 больных с переломами типа A, у 2 больных с переломами типа C. Тракционные методы использованы в 2 случаях (3,9%). В контрольной группе чаще (74,5%) выполняли заднюю декомпрессию и задний спондилодез. Большая часть (49%) операций была выполнена при переломах типа A (27 случаев). Задняя декомпрессия и ТПФ предприняты у 23 больных (41,8%), задняя декомпрессия и задний спондилодез другими методами – у 18 больных(32,7%). Тракционные методы использованы в 10 случаях (18,1%). Вмешательство на передних отделах позвоночника проведено у 4 больных (7,2%). ^ Ближайшие результаты оперативного лечения оценивали в генеральной совокупности, а также в основной и контрольной группах исследуемых больных. В ближайшем послеоперационном периоде в основной группе хороший результат получен в 5 случаях (9,8%), удовлетворительный – у 43 больных (84,3%) и неудовлетворительный – в 3 наблюдениях (5,8%). В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе хороший результат получен в 13 случаях (23,6%), удовлетворительный у 25 больных (45,5%) и неудовлетворительный – в 17 наблюдениях (30,9%). Представленные данные показывают, что в основной группе хорошие и удовлетворительные результаты на 25% превышают аналогичные результаты в контрольной группе (p < 0,05 по критерию Вальда-Вольфовица). Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали в генеральной совокупности, а также в основной и контрольной группах исследуемых больных. В отдаленном послеоперационном периоде хороший результат получен у 60 больных (56,6%), удовлетворительный у 29 (27,3%) и неудовлетворительный – в 17 наблюдениях (16%). В генеральной совокупности оперированных больных с сочетанной и изолированной ПСМТ в 83,9% случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты. Большинство неудовлетворительных результатов (10,3% случаев из 16% наблюдений) отмечались среди больных с переломами сгибательного механизма (тип A). В тоже время отмечено увеличение числа хороших результатов в отдаленный период с 18 (16,9%) до 60 (56,6%). Увеличение числа хороших результатов сопровождалось уменьшением удовлетворительных исходов с 68 случаев (64,1%) до 29 (27,3%). Статистический анализ показывает значимость различий в двух группах хороших и удовлетворительных результатов (p < 0,001 по критерию Вальда-Вольфовица) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. В отдаленном периоде хороший результат получен у 44 больных (86,3 %), удовлетворительный в 3 случаях (5,8%) и неудовлетворительный – в 4 наблюдениях (7,8%). В отдаленном послеоперационном периоде в основной группе был получены хорошие и удовлетворительные результаты в 91,1% случаев, а неудовлетворительные – в 7,8% наблюдений. В контрольной группе хороший результат получен у 16 больных (29%), удовлетворительный в 26 случаях (47,2%), неудовлетворительный – в 13 наблюдениях (23,6%). Распределение оперированных больных по результатам лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции в основной и контрольной группах представлено на рис. 9 и 10. Представленная на рис.10 диаграмма демонстрирует уменьшение хороших результатов в отдаленном периоде в контрольной группе на 5,4%, рост удовлетворительных результатов на 1,7% и отсутствие динамики неудовлетворительных результатов.  Рис. 9. Распределение больных по результатам лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции в основной группе.  Рис. 10. Распределение больных по результатам лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции в контрольной группе. Таким образом, имеются достоверные различия в результатах лечения в контрольной и группах, что может быть обусловлено типом проводимых операций. В отдаленные сроки после операции в основной группе максимальное число хороших результатов получено при применении передней декомпрессии в сочетании со стабилизацией переднего опорного комплекса – 50,9%. При задней декомпрессии в сочетании с ТПФ получены хорошие результаты у 21,5% пациентов, при передней и задней декомпрессии в сочетании со стабилизацией всех опорных комплексов (360˚) – у 11,7% больных. Неудовлетворительные результаты отмечены при операциях на переднем опорном комплексе (3,9% больных), применении задней декомпрессии (1,9%) и тракционных методов (1,9%). В отдаленные сроки после операции в основной группе максимальное число хороших результатов получено при применении задней декомпрессии в сочетании с ТПФ – 18,1%. При задней декомпрессии и спондилодезе хорошие результаты отмечены у 1,8% пациентов. Удовлетворительные результаты получены при задней декомпрессии и ТПФ (21,8%) и при задней декомпрессии и спондилодезе (20,0%). Неудовлетворительные результаты наблюдали при операциях на переднем опорном комплексе (3,6%) и применении тракционных методов лечения (14,5%). Наиболее эффективными способами хирургического лечения, по данным отдаленных результатов, являются декомпрессивно-стабилизирующие операции на передних отделах позвоночного столба при переломах типа A и задняя декомпрессия в сочетании с ТПФ при переломах типа B. При переломах типа C большинство хороших результатов отмечено при декомпрессивно-стабилизирующих операциях типа «декомпрессия и стабилизация 360˚». Наименее эффективны тракционные методы лечения (скелетное вытяжение за теменные бугры и использование гала-аппарата). Установлена эффективность использования биомеханической концепции при выборе способа оперативного пособия у больных с нестабильной изолированной и сочетанной ПСМТ. Так, в отдаленные сроки у больных с применением методов математического моделирования число хороших результатов лечения на 57,1% больше, чем в контрольной группе. ^ Средний коэффициент реконструкции позвоночного канала в генеральной совокупности был равен 0,71, что соответствует хорошему результату, однако расчетные данные значительно варьировали в зависимости от способа хирургического вмешательства. Наилучшие результаты получены при операциях на передних отделах позвоночного столба, где Кк был равен 0,8. При задней декомпрессии и ТПФ также получен хороший результат (Кк = 0,79). Лучшие результаты реконструкции позвоночного канала отмечены при передней и задней декомпрессии позвоночного канала в сочетании с передним спондилодезом и ТПФ (Кк = 0,88). Удовлетворительные результаты наблюдали при задней декомпрессия позвоночного канала в сочетании с задним спондилодезом (Кк = 0,56) и использовании тракционных методов (Кк = 0,65). В основной группе Кк выше на 0,08 при передней декомпрессии и спондилодезе, при задней декомпрессии и ТПФ (на 0,17) и применении тракционных методов лечения (на 0,33). ^ . В рамках поставленной научной задачи проведен анализ организации и оценка качества медицинской помощи на различных ее этапах 741 пациенту с сочетанной ПСМТ в Санкт-Петербурге. Среди пострадавших преобладали мужчины (505 человек, 68,2%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 17 до 35 лет составил 46,3%. По обстоятельствам повреждений чаще всего наблюдали кататравму (46,8%) и ДТП (34,4%). Доминирующей чаще всего оказывалась ПСМТ (36,6%) и ЧМТ (34,4%), далее следовали закрытая травма груди (17,0%), живота (5,4%), повреждения таза (3,5%) и конечностей (3,1%). Травма нескольких отделов позвоночника составили 11,0%, среди последних встречали сочетания грудного и поясничного (5,5%), шейного и грудного (5,1%), шейного и поясничного (0,3%) и всех отделов (0,1%). Большинству пострадавших с сочетанной ПСМТ (554 больных – 74,8%) первая помощь была оказана службой СМП. Специализированные бригады оказали помощь 185 наиболее тяжелым пострадавшим, при этом повреждение позвоночника не было диагностировано более чем у половины (96 наблюдений – 51,9%). Всего было госпитализировано 499 (67,3%) пациентов, из них 413 (82,8%) больных – в травмоцентры I уровня и 73 (14,6%) пострадавших – II уровня. В научно-исследовательские институты и госпитали были доставлены 13 (2,6%) больных. В травмоцентрах I уровня контингент пострадавших был значительно тяжелее, травматический шок зафиксирован более чем у половины поступивших (288 случаев – 57,9%). В травмоцентрах II уровня лишь у каждого пятого больного диагностирован шок (20,5%). Тяжесть пациентов определялась также числом поврежденных анатомических областей. У поступивших в травмоцентры I уровня в 345 больных (69,2%) имело место повреждение более двух анатомических областей, а у госпитализированных в травмоцентры II уровня такие травмы отмечались лишь в 163 случаях (32,7%). В тяжелом и крайне тяжелом состоянии в травмоцентры I уровня поступили 174 пациента (34,9%), из них у 204 (40,9%) имело место нарушение сознания. Больничная летальность в травмоцентрах I уровня составила 24,5% (122 случая), в травмоцентрах II уровня – 5,5% (14 случаев). По Санкт-Петербургу в целом больничная летальность среди пострадавших с сочетанной ПСМТ была равна 21,6% (108 наблюдений). Общая летальность в группе сочетанной ПСМТ составила 47%. Показатель ИОК диагностики во всех стационарах колебался в пределах 0,80 – 0,84. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном и несвоевременном обследовании пациентов (14,2%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (8,6%). Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 251 (50,3%) пострадавшего, в том числе в 20 (4%) наблюдениях на голове. Хирургическая активность составила 50,3%. Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 59 (11,8%) пациентам, среди которых только в 43 (8,6%) наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника. Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,86 – 0,88. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков и объема оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (39,0%), а также нарушения техники оперативного вмешательства (10,2%). ИОК консервативного лечения достигал 0,94 – 0,96 за счет синдромального подхода к лечению. ^ В Калининградской области в 2004 г. множественные и сочетанные повреждения получили 560 человек. В стационары Калининграда был госпитализирован 41 пострадавший с сочетанной ПСМТ, что составило 9,3% от общего числа множественных и сочетанных травм. Среди пострадавших преобладали мужчины (27 человек – 65,8%), лица молодого возраста: удельный вес группы от 17 до 48 лет составил 80,5%. Максимальное число пострадавших получили травму в результате ДТП. Чаще встречались повреждения в поясничном (18 случаев – 43,9%) и грудном отделе позвоночника (16 случаев – 39,0%), несколько меньше была доля пострадавших с травмой шейного отдела (5 случаев – 12,2%). В 58,5% случаев (24 пострадавших) повреждения позвоночника были неосложненными и стабильными (тип A1) и не требовали оперативного вмешательства. В 17 случаях (41,5%) наблюдали осложненные нестабильные повреждения позвоночника с травмой спинного мозга, что потребовало проведения хирургического вмешательства. Доминирующей чаще всего оказывалась ПСМТ (58,5%) и ЧМТ (17,0%), далее следовали скелетная травма (12,1%), повреждения костей таза (7,3%), грудной клетки (2,4%) и живота (2,4%). Противошоковыми бригадами (ПШБ) оказана помощь 21 пострадавшему с сочетанной ПСМТ (51,2%). Остальные пациенты были доставлены в ЛПУ линейными бригадами СМП (20 случаев – 48,8%), что объясняется недостаточным числом ПШБ. Сложности в диагностике повреждений позвоночника у больных с сочетанными травмами испытывали линейные бригады, где в 5 случаях (20,0%) диагноз повреждения позвоночника не был установлен на догоспитальном этапе. ИОК диагностики линейных бригад составил 0,76. ИОК диагностики специализированных бригад был высокий и составил 1,0. ИОК лечения специализированных бригад был равен 0,81, а линейных бригад – лишь 0,72. Показатель ИОК диагностики в стационарах был 0,86. Причины дефектов диагностики состояли в недостаточном обследовании пациентов (4 случая – 9,7%), а также недооценке тяжести травмы позвоночника и спинного мозга (12,1%). Оперативные вмешательства на различных анатомических областях были предприняты у 26 (63,4%) пострадавшего. Хирургическая активность составила 63,4%. Операции по поводу нестабильной ПСМТ проведены 17 (41,5%) пациентам, среди которых в 15 (36,6%) наблюдениях произведена стабилизирующая фиксация позвоночника. Показатель ИОК хирургического лечения составил 0,91. Основными дефектами являлись неправильный выбор сроков оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге (37,0%). ИОК консервативного лечения в группе неосложненных переломов был 0,96. На всех этапах оказания помощи ИОК не достигал максимальных величин. ВЫВОДЫ
^ Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при сочетанной ПСМТ должны проводиться с учетом клинико-эпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов. Наиболее частыми причинами сочетанной ПСМТ являются ДТП и кататравма. В случаях выявления при осмотре и пальпации смещения остистых отростков, их патологической подвижности, болезненности, а также при обнаружении проводниковых неврологических расстройств, нужно заподозрить ПСМТ. Таких больных транспортируют в стационар на жестких ровных носилках с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника с помощью ортеза. На всех этапах транспортировки действует правило: «голова, шея, грудная клетка – единое целое». Все пациенты с политравмой, находящиеся в коматозном состоянии, должны расцениваться как имеющие ПСМТ до полного исключения таковой. Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться реанимационно-хирургическим бригадами, что позволяет улучшить качество оказываемой помощи, увеличить число госпитализированных пациентов с сочетанной ПСМТ. Госпитализация пациентов с сочетанной ПСМТ должна проводится только в травмоцентр I уровня. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в противошоковую палату. В территориальной близости следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа. Диагностический этап не должен превышать 1 часа. Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать как обязательный метод обследования пострадавших с сочетанной ПСМТ. При нестабильных переломах сгибательного механизма (тип A) применяют переднюю декомпрессию и передний спондилодез. При нестабильных переломах позвоночника разгибательного механизма (тип B) применяют заднюю декомпрессию и ТПФ или крючковый фиксатор. При нестабильных переломах ротационного механизма (тип C) необходимо применяют стабилизацию 360˚. Клиновидные деформации позвонков свыше 30º в грудном и поясничном отделах следует рассматривать как нестабильные повреждения. Подобные повреждения требуют хирургического лечения с учетом типа повреждения. ^
Список патентов на изобретения
^ БСМП – больница скорой медицинской помощи ДТП – дорожно-транспортное происшествие ИОК – интегрированная оценка качества КГТУ – Калининградский государственный технический университет Кк – коэффициент качества реконструкции позвоночного канала ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение СКТ – спиральная компьютерная томография СМП – скорая медицинская помощь ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма ПШБ – противошоковая бригада РГУ им. И. Канта – Российский государственный университет им. И. Канта ТПФ – транспедикулярная фиксация позвоночника ЧМТ – черепно-мозговая травма ЦГБ – центральная городская больница ASIA – American Spinal Injury Association MathCAD - программа для выполнения и документирования инженерных и научных расчетов |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям