«Заболевания глотки. Абсцессы глотки»

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

преподаватель кафедры отоларингологии

кандидат медицинских наук

майор медицинской службы Д.Пышный

ЛЕКЦИЯ № 18

на тему: «Заболевания глотки. Абсцессы глотки»

Для слушателей факультета руководящего медицинского состава

Содержание

1. 
   Воспалительные заболевания глотки.
   
2. 
   Абсцессы глотки.
   

Литература

Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М., 1990, 287 с.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Лечение. При развитии любой ангины, являющейся острым инфекционным заболеванием, которое может стать причиной серьезных осложнений, необходимо немедленно начать лечение. Назначают перорально антибиотики пенициллинового ряда (при непереносимости – макролиды), пища должна быть щадящей, необходимо обильное питье, витамины. При тяжелом течении ангины назначают строгий постель­ный режим и интенсивную парентеральную антибиотикотерапию, в первую очередь пенициллином в сочетании с десенсибилизирующими препаратами. При необходимости применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, метрогил).

Что же касается местного лечения, то оно зависит от локализации воспаления. При аденоидитах обязательно назначают сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин,), проторгол. При ангинах небной и язычной миндалин— теплые повязки или компресс на шею, полоскания 2 % раствором борной кислоты или гидро­карбоната натрия, раствором фурацилина (1:4000) и т. п.

Ангина язвенно-пленчатая (Симановского). Возбудителями язвенно-пленчатой ангины яв­ляются веретенообразная палочка и спирохета полости рта в симбиозе. После кратковременной фазы катараль­ной ангины на миндалинах образуются поверхностные, легко снимаемые беловато-желтоватые налеты. Реже такие налеты появляются также в полости рта и глотке. На мес­те отторгающихся налетов остаются язвы, обычно поверх­ностные, но иногда и более глубокие. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличиваются. Болевые ощущения не бывают сильными. Температура тела нормальная или субфебрильная. Может быть запах изо рта, связанный с некротическими изменениями дна язв. При оценке клинической картины следует иметь в виду, что изредка наблюдается лакунарная форма заболе­вания, похожая на обычную ангину, а также двусто­роннее поражение миндалин.

Диагноз устанавливают на основании обнаружения в мазках с поверхности миндалин (снятые пленки, отпе­чатки со дна язв) фузоспириллярного симбиоза. Язвен­но-пленчатую ангину следует дифференцировать от дифте­рии, поражений миндалин при заболеваниях кроветворных органов, злокачественных опухолей.

Для лечения применяют полоскания перекисью водо­рода (1—2 столовые ложки на стакан воды), раствором риванола (1:1000), фурацилина (1:3000), перманганата ка­лия (1:2000) и смазывания 5 % спиртовым раствором йода, 50 % раствором сахара, 10 % раствором салици­ловой кислоты, разведенной в равных частях глицерина и спирта, 5 % раствором формалина. В случае появления клинических признаков вторичной инфекции назначают антибиотики.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Это общее заболевание вирусной этиологии, начинающееся остро с высокой температуры тела (до 40 °С) и обычно болей в горле. У большинства больных отмечается поражение мин­далин, которые значительно увеличиваются в размере. Нередко увеличиваются также третья и четвертая мин­далины, что может привести к затруднению дыхания. На поверхности миндалины образуются налеты различного характера и окраски, иногда глыбчато-творожистого вида, обычно легко снимающиеся. Появляется гнилостный запах изо рта. Болевой синдром выражен нерезко. Увеличива­ются шейные лимфатические узлы всех групп, а также селезенка и иногда лимфатические узлы в других об­ластях тела, которые становятся болезненными.

Диагноз устанавливают на основании результатов ис­следования крови, однако в первые 3—5 дней в крови может не быть характерных изменений. В дальнейшем, как правило, выявляют умеренный лейкоцитоз, иногда до 20— 30 • l0⁹/л, нейтропению с наличием ядерного сдвига влево и выраженный мононуклеоз. При этом отмечается неко­торое увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, наличие плазматических клеток, разнообразных по вели­чине и структуре, с появлением своеобразных мононуклеаров. Высокий относительный (до 90 %) и абсолютный моно­нуклеоз с типичными мононуклеарами в разгар болезни и определяет диагноз данного заболевания. Его диффе­ренцируют от банальных ангин, дифтерии, острого лей­коза.

Лечение в основном симптоматическое, назначают по­лоскания горла раствором фурацилина (1:4000) 4—6 раз в день. При появлении признаков вторичной инфекции на­значают антибиотики.

Ангина при агранулоцитозе. В настоящее время агранулоцитоз развивается чаще всего в результате приема цитостатиков, салицилатов и некоторых других лекарст­венных препаратов.

Заболевание обычно начинается остро, причем темпе­ратура тела быстро повышается до 40 °С, отмечаются ознобы и боли в горле. На небных миндалинах и окружа­ющих участках образуются грязно-серые налеты с некро­тически-гангренозным распадом, которые нередко распро­страняются на заднюю стенку ротоглотки, внутреннюю по­верхность щек, а в более тяжелых случаях возникают в гортани или начальной части пищевода. Иногда бывает резкий запах изо рта. Изредка миндалины некротизируются полностью. При исследовании крови обнаруживают лейко­пению до 1 • 10⁹/л и ниже, резкое уменьшение количества нейтрофилов, эозинофилов и базофилов вплоть до их от­сутствия с одновременным повышением процентного со­держания лимфоцитов и моноцитов.

Дифференцировать следует от дифтерии, ангины Симановского, поражений миндалин при заболеваниях крови.

Лечение заключается в проведении интенсивной антибиотикотерапии (полусинтетические пенициллины), назна­чении кортикостероидных препаратов, пентоксила, вита­минов группы В, никотиновой кислоты. В тяжелых слу­чаях производят переливание лейкоцитной массы.

Дифтерия

Больные дифтерией нуждаются в экстренной помощи в связи с возможностью развития тяжелых общих ослож­нений или стеноза в случае гортанной локализации по­ражения. Даже при подозрении на дифтерию больного необходимо немедленно госпитализировать в инфекци­онное отделение. В последние годы взрослые болеют диф­терией не реже и более тяжело, чем дети.

Наиболее часто встречается дифтерия глотки. Следует помнить, что легкие формы дифтерии глотки могут про­текать под видом лакунарной или даже катаральной ангины при невысокой или нормальной (у взрослых) тем­пературе тела. Налеты на поверхности гиперемированной миндалины сначала нежные, пленчатые, беловатые, легко снимаемые, но вскоре они приобретают характерный вид:

выходят за пределы миндалины, становятся плотными, толстыми, сероватыми или желтоватыми. Налеты с трудом снимаются, после чего остается эрозированная поверх­ность.

При распространении дифтерии нарушение общего сос­тояния больного более выражено, пленчатые наложения обнаруживают также в глотке, носоглотке, иногда в носу, при этом отмечаются нарушения носового дыхания и су­кровичные выделения из носа. Однако чаще происходит распространение процесса вниз с развитием истинного крупа. Обнаруживается также пастозность подкожной жи­ровой клетчатки шеи.

Токсическая форма дифтерии начинается как общее острое инфекционное заболевание, протекающее с резким повышением температуры тела, головной болью, иногда рвотой. Характерная особенность — раннее появление отека в области зева и мягких тканей шеи. Шейные лимфатические узлы также увеличены и болезненны. Лицо бледное, пастозное, отмечаются сукровичные выделе­ния из носа, запах изо рта, трещины на губах, гнусавость. Парезы развиваются в поздних стадиях заболевания. Геморрагическая форма встречается редко и протекает очень тяжело.

Диагноз в типичных случаях может быть установлен по клинической картине, в остальных, составляющих большинство, необходимо бактериологическое подтвержде­ние. Наилучшим является исследование снятых налетов и пленок, при их отсутствии делают мазки с поверхности миндалин и из носа (или из гортани при гортанной локализации). Материал из глотки берут натощак, причем до этого не следует полоскать горло. Иногда палочку дифтерии обнаруживают сразу на основании только бакте­риоскопии мазка.

Дифтерию области зева и глотки следует дифференци­ровать от банальных ангин, флегмонозной ангины, молоч­ницы, ангины Симановского, не­кротических ангин, в том числе при скарлатине; геморра­гическую форму нужно отличать от поражений области зева, связанных с заболеваниями кроветворных органов.

Дифтерия гортани (истинный круп) возникает как изо­лированное поражение в основном у детей ясельного возраста и встречается редко. Чаще гортань поражается при распространенной форме дифтерии (нисходящий круп). Вначале развивается катаральный ларингит с нару­шением голоса и лающим кашлем. Температура тела ста­новится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель ста­новится беззвучным и появляются признаки затруднения дыхания — инспираторный стридор с втяжением «уступчи­вых» мест грудной клетки. При усилении стеноза боль­ной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно наступает стадия асфиксии.

Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые бе­ловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появ­ляться.

Диагноз должен быть подтвержден бактериологически, что удается не всегда. Дифтерию гортани следует диф­ференцировать от ложного крупа, ларингитов и ларинго-трахеитов вирусной этиологии, инородных тел, опухолей, локализующихся на уровне голосовых складок и ниже, заглоточного абсцесса.

Дифтерия носа как самостоятельная форма встреча­ется весьма редко, преимущественно у детей младшего возраста. У некоторых больных выявляется только кли­ническая картина катарального ринита. Характерные плен­ки, после отторжения или удаления которых остаются эрозии, образуются далеко не всегда. У большинства больных поражение носа одностороннее, что облегчает установление диагноза, который должен быть подтвер­жден результатами микробиологического исследования. Дифтерию носа следует дифференцировать от инородных тел, гнойных риносинуитов, опухолей, сифилиса, тубер­кулеза.

Особенности дифтерии дыхательных путей у взрослых. Заболевание часто протекает в тяжелой токсической фор­ме с развитием крупа, нисходящего в трахею и бронхи. В то же время в начальном периоде оно может носить стертый характер и маскироваться другими проявлениями дифтерии, ее осложнениями или патологическими про­цессами во внутренних органах, что затрудняет свое­временное установление диагноза. При крупе у больных с токсической формой дифтерии, особенно при нисходящем крупе с вовлечением трахеи (и бронхов), уже в ранние сроки показано наложение трахеостомы, а интубация не­целесообразна.

Лечение. При выявлении любой формы дифтерии и даже лишь при подозрении на наличие этого заболе­вания необходимо немедленно начать лечение — введение противодифтерийной сыворотки. При тяжелых формах де­лают многократные инъекции до регрессирования налетов. Сыворотку вводят по методу Безредки: сначала подкожно вводят 0,1 мл сыворотки, через 30 мин — 0,2 мл и спустя еще 1—1,5 ч — всю остальную дозу. При локализованной легкой форме достаточно однократного введения 10 000— 30 000 ME, при распространенной — 40 000 ME, при ток­сической форме — до 80 000 ME, при дифтерийном нисхо­дящем крупе у детей — 20 000—30 000 ME сыворотки. Де­тям до 2 лет дозу снижают в 1,5—2 раза.

Больные крупом нуждаются в кислородной терапии и коррекции кислотно-основного состояния. Целесообразны парентеральное введение кортикостероидных гормонов (с учетом возраста больного) и назначение седативных пре­паратов, а в связи с частыми осложнениями пневмо­нией — и антибиотиков. Если имеется стеноз гортани и в течение ближайших часов после начала лечения противо­дифтерийной сывороткой нет положительного эффекта, то необходима интубация или трахеостомия.

Туберкулез (глотки, корня языка)

Больные распространенным, преимущественно экссуда-тивно-язвенным, туберкулезом верхних дыхательных пу­тей могут нуждаться в неотложной помощи в связи с резкими болями в горле, дисфагией, а иногда и стенозом гортани. Поражение верхних дыхательных путей всегда вторично по отношению к туберкулезному процессу в легких, однако последний не всегда своевременно диагно­стируют.

Свежий, недавно развившийся туберкулез слизистых оболочек характеризуется гиперемией, инфильтрацией, а часто и отечностью пораженных отделов, в результате чего исчезает сосудистый рисунок. Образующиеся язвы поверхностные, с зубчатыми краями; их дно покрыто тон­ким слоем гнойного отделяемого беловато-сероватой ок­раски. Язвы вначале маленькие, но вскоре площадь их увеличивается; сливаясь, они захватывают большие участ­ки. В других случаях происходит разрушение пораженных участков с образованием дефектов миндалин, язычка или надгортанника. При поражении гортани ухудшается голос вплоть до афонии. Состояние больных средней тяжести или тяжелое, температура тела высокая, СОЭ повышена, имеется лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов; больной замечает похудание.

Диагноз устанавливают на основании клинической кар­тины и выявления туберкулезного процесса в легких (рентгенография). При язвенных формах хорошим не-травматичным способом быстрой диагностики является цитологическое исследование соскоба или отпечатка с по­верхности язвы. В случае получения отрицательного резуль­тата и неясной клинической картины производят биоп­сию.

Туберкулез (преимущественно экссудативный язвен­ный) области зева и глотки следует дифференцировать от острых банальных ангин и ангины Симановского, рожи, агранулоцитарной ангины. Находящийся в такой же форме туберкулез гор­тани нужно отличать от гриппозных подслизистых септи­ческих ларингитов и абсцессов гортани, герпеса, травм, рожи, острого изолированного пемфигуса, поражений при заболеваниях кроветворных органов.

Цель неотложной помощи — устранение или хотя бы уменьшение болевого синдрома. Для этого производят внутрикожные блокады 0,25 % раствором новокаина. Местные обезболивающие мероприятия заключаются в анестезии слизистой оболочки с помощью пульверизаций или смазывания 2 % раствором дикаина (10 % раствором кокаина) с адреналином. После этого язвенную поверх­ность смазывают обезболивающей смесью Зобина (0,1 г ментола, 3 г анестезина, по 10 г танина и этилового спирта ректификата) или Вознесенского (0,5 г ментола, 1 г формалина, 5 г анестезина, 30 мл дистиллированной воды). Перед приемом пищи можно полоскать горло 5 % раствором новокаина.

Одновременно начинают общее противотуберкулезное лечение: стрептомицин (по 1 г/сут), виомицин (по 1 г/сут), рифампицин (0,5 г/сут) внутримышечно; внутрь дают изониазид (по 0,3 г 2 раза в сутки) или протиона-мид (по 0,5 г 2 раза в сутки) и др. Необходимо назна­чить не менее двух препаратов разных групп.

Абсцессы глотки.

Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллит небных миндалин. Паратонзиллит — воспаление окружающей миндали­ну клетчатки, возникающее в большинстве случаев вслед­ствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчи­вается абсцедированием. Изредка паратонзиллит может иметь травматическое, одонтогенное (задние зубы) или отогенное происхождение при интактной миндалине или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях.

В своем развитии процесс проходит стадии экссудативно-инфильтративную, абсцедирования и инволюции. В зависимости от того, где находится зона наиболее ин­тенсивного воспаления, различают передневерхний, передненижний, задний (ретротонзиллярный) и наружный (бо­ковой) паратонзиллиты (абсцессы). Наиболее часто встречаются передневерхние (супратонзиллярные) абсцессы. Иногда они могут развиваться с обеих сторон. Тонзиллярный флегмонозный процесс в околоминдаликовой клетчатке может развиться во время ангины или вскоре после нее.

Паратонзиллиты (абсцессы) обычно сопровождаются лихорадкой, ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые боль­ные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме того, у них может возникнуть дисфагия с забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Харак­терным симптомом является тризм, что весьма затрудняет осмотр полости рта и глотки; нередко отмечают также запах изо рта, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз.

При фарингоскопии у больного паратонзиллитом обыч­но выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отеч­ный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, под­вижность которого вследствие этого нарушается. При пе-редневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.

Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она вос­паляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени рас­пространяются на прилежащую часть мягкого неба и язы­чок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, тризм может быть менее выражен.

Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения от­мечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспали­тельное припухание с отечностью или без таковой распро­страняется на переднюю поверхность надгортанника.

Наиболее опасен наружный паратонзиллярный абсцесс, при кото­ром нагноение происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыха­ния. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встреча­ется редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячи­вается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфа­денит.

Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов, возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной миндалины, флегмоны языка и дна полости рта, опухолей. При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3—5-й день может вскрыться самосто­ятельно, хотя нередко заболевание затягивается.

По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2 % больных. Это гной­ный лимфаденит, перефарингит, медиастинит, сепсис, па­ротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзиллитах показана антибиотикотерапия. Целесообразно на­значение полусинтетических пенициллинов, а также различных ком­бинаций антибиотиков широкого спектра действия, метрогила..

Определенными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тя­желее может протекать заболевание: с высокой температу­рой тела, лейкоцитозом и увеличением -СОЭ, сопровож­даясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания. Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно.

При поступлении больного паратонзиллитом в стацио­нар следует сразу же определить лечебную тактику. При первично возникшем паратонзиллите без признаков абс-цедирования, а также при развитии заболевания у детей раннего возраста показано медикаментозное лечение. Ан­тибиотики таким больным назначают в максимальных воз­растных дозах.

Консервативное лечение целесообразно только в ран­них стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назнача­ют анальгин, витамины С и группы В, хлорид кальция, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин)..

Основным способом лечения паратон­зиллитов и обязательным - паратонзиллярных абсцессов, является их вскрытие. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки.

Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы минда­лины. При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.

Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в сере­дине расстояния между краем основания язычка и зад­ним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведен­ной по небно-язычной дужке. Для предотвращения ра­нения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоя­нии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями лип­кого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады по­лости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекраще­нию сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячива­ния, но предварительно надо убедиться в отсутствии ар­териальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.

Инцизию обычно производят под поверхностной ане­стезией, осуществляемой путем смазывания 3 % раствором дикаина, которая, впрочем, мало­эффективна, поэтому предварительно целесообразно про­извести премедикацию промедолом. Уменьшает болевые ощущения при вскрытии абсцесса подслизистое введение раствора новокаина или лидокаина. После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех слу­чаях, когда в результате разреза гноя не получено.

Радикальным способом лечения паратонзиллитов и па­ратонзиллярных абсцессов является абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита, плохом дрениро­вании вскрытого абсцесса, когда его течение затягива­ется, если возникло кровотечение вследствие инцизии или спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при других тонзиллогенных осложнениях [Назарова Г. Ф., 1977, и др.]. Тонзиллэктомия показана при всех боковых (наружных) абсцессах. После уже произведенной инцизии тонзиллэктомия необходима, если на протяжении суток после этого не отмечается положительная динамика, если из разреза продолжается обильное выделение гноя или если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказа­нием к абсцесстонзиллэктомии является терминальное или очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разли­той менингит.

Тонзиллэктомию при паратонзиллитах можно делать и под местной анестезией, и под наркозом. Однако местная анестезия никогда не дает полного обезболивания, и вы­полнение операции - затрудняется из-за тризма. При осу­ществлении вмешательства под местной анестезией сле­дует начинать с премедикации промедолом и атропином.

Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэк­томии является ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальнои интубацией, который проводят по общепри­нятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в ЛОР-стационаре соответствующих условий. После окончания операции следует внимательно осмот­реть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может скрываться парафарингеальный абсцесс. Абсцесстонзиллэктомию можно производить у больных различного воз­раста — от 3—4 до 70 лет и старше.

Парафарингеальные абсцессы и флегмоны.

Топографическая анатомия. Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyn­geum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или око­логлоточным) и задний отдел — spatium retrophaiyngeum (его называют ретрофаингеальным или позадиглоточным пространством). Границу между ними образует соединительно-тканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis.

Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, под­нимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — m. hyoglossus; передняя — межкрыловидная, щечно-глогочная фасция и латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпозвоночный апоневроз.

К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндалина, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы.

По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпозвоночной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Парафарингеальные абсцессы и флегмоны в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в от­дельных случаях (при верхушечных мастоидитах) отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболева­ния является гнойный паротит или травма глотки, в част­ности инородным телом.

При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечаются резкие боли при глотании, в основном на стороне пора­жения; за 2—3 дня они становятся настолько сильными, что больной отказывается от пищи. Боли иррадиируют в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается:

отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. п. На 3—4-й день заболевания появляется тризм и обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти.

Если развитию данного заболевания предшествует острый паратонзиллит, то диагностика затрудняется, так как симптомы у них одинаковые. Общее состояние боль­ного ухудшается. Основной признак парафарингеальной флегмоны — выбухание боковой стенки глотки. Нередко боковой инфильтрат ротоглотки перемещается вниз, в гортаноглотку, что сопровождается уменьшением тризма. В таких случаях в воспалительный процесс вовлекается передняя поверхность надгортанника, черпалонадгортанная складка и область черпаловидного хряща. Тризм же вскоре снова усиливается и становится более выражен­ным, чем прежде.

Появление наряду с припухлостью в области угла ниж­ней челюсти и зачелюстной ямки болезненности по ходу сосудистого пучка может указывать на развитие септи­ческого процесса. В то же время у некоторых больных отмечается стертая клиническая картина, что весьма за­трудняет диагностику.

При недренированном парафаринге­альном абсцессе обязательно развиваются тяжелые ослож­нения, чаще всего сепсис. Вверх процесс может распро­страняться до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного сплетения. Затем ретроградно инфици­руется кавернозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе около­ушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к медиастиниту.

Грозным осложнением флегмонозных процессов в паратонзиллярной и парафарингеальной клетчатке явля­ются кровотечения. Они могут быть спонтанными (арро-зивными) и возникать вследствие травм сосудов при инцизиях и операциях. Источниками кровотечений могут быть все три сонные артерии, ветви наружной сонной артерии, а также вены, в том числе внутренняя яремная.

Если обычные консервативные мероприятия не приво­дят к остановке кровотечения, то производят тонзиллэктомию, что облегчает обнаружение и прошивание «ви­новного» сосуда. Если же и после тонзиллэктомии кро­вотечение продолжается, то приходится перевязывать на­ружную сонную артерию, а в крайних случаях и общую.

При парафарингитах необходимо немедленно начать интенсивную противовоспалительную терапию, вводя пре­параты внутримышечно и внутривенно в максимальных дозах. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удале­ние миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т.п.). При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмоны, кроме того, требуется их дре­нирование. Основным способом является вскрытие пара­фарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.

Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления «виновной» миндалины следует попытаться произвести дренирование парафарингеального простран­ства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широ­кого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие производят осторожно путем расщепления мы­шечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза.

Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, то им в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капельно (0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т. п.) или кормить их через носопищеводный зонд.

Паратонзиллит язычной миндалины (язычный паратонзиллит). Язычный паратонзиллит обычно возникает после травмы или как осложнение ангины язычной миндалины. При этой ангине общие нарушения соответствуют таковым при обычных ангинах. Язычная миндалина воспаляется, припухает, на ее поверхности может появиться налет.

При язычном паратонзиллите общее состояние боль­ного значительно нарушается: повышается температура тела, припухают лимфатические узлы под углом нижней челюсти, появляются слюнотечение, запах изо рта, силь­ные боли при глотании. Язык становится болезненным, особенно в области корня, боли ощущаются и при его высовывании, однако тризма нет. Обычно воспаляется и отекает передняя поверхность надгортанника, он стано­вится ригидным, валлекулы часто не просматриваются. При ощупывании изнутри пальцем выявляют крайне бо­лезненную плотноватую припухлость в области корня языка, обычно с одной стороны. Наружная пальпация позволяет определить резкую болезненность над подъ­язычной костью, чаще всего на одной стороне.

При язычном паратонзиллите обычно происходит вы­здоровление под влиянием консервативного лечения, реже развивается нагноение (абсцедирование). Абсцесс может быть вскрыт гортанным ножом в месте наибольшего вы­пячивания; нередко происходит и его спонтанный прорыв. Считают, что при разрезе допустимо проникновение (гор­танного ножа) в ткани на глубину до 3—3,5 см.

Распространение процесса в глубину приводит к обра­зованию абсцесса или флегмоны основания языка. Боль­ные жалуются на сильные боли в области основания языка при глотании и разговоре, рот приоткрыт, от­мечаются слюнотечение, зловонный запах. Язык увеличен, приподнят, с трудом умещается в полости рта, речь не­внятная, может быть затруднено дыхание. Под подбород­ком и над подъязычной костью, под неизмененной и подвижной кожей определяется болезненная инфильтра­ция. Общее состояние больного значительно нарушено.

При такой распространенности воспалительного про­цесса показана операция с наружным подходом. Делают вертикальный разрез по средней линии под подбородком длиной 4 см через кожу, подкожную жировую клетчатку и платизму. После этого с помощью кровоостанавливающего зажима тупо проникают, стараясь не отклоняться от сред­ней линии, кзади в сторону воспалительного инфильтрата в толще корня языка (рис. 4.6.).

При флегмонозных воспалительных процессах в об­ласти корня языка существует опасность не только воз­никновения асфиксии, но и распространения их на около­глоточное пространство, средостение, подчелюстную об­ласть, дно полости рта. В связи с этим для обследования и лечения таких больных следует привлекать также сто­матолога.

Заглоточный абсцесс. Заглоточные абсцессы возникают после травмы или являются следствием воспалительного процесса в позвоночнике (например, туберкулезный спон­дилит), ухе, основании черепа, околоушной слюнной же­лезе и т. п. Однако в большинстве случаев, в основном в детском и раннем детском возрасте, они образуются в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов, причиной которого является аденоидит или ангина небных миндалин.

Заглоточные абсцессы могут распространяться на уров­не носовой, ротовой или гортанной части глотки либо захватывать сразу несколько отделов глотки, вызывая соответствующие функциональные нарушения (затруднение дыхания, гнусавость, нарушение глотания). При продви­жении абсцесса вниз сдавленными могут оказаться пи­щевод и трахея. Характерным признаком заглоточных абс­цессов является отсутствие сильных болей, а также тризма.

Заглоточный абсцесс всегда сопровождается значитель­ным припуханием лимфатических узлов под углом нижней челюсти, кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы, что заставляет ребенка держать голову в вынужден­ном положении, несколько наклоненной в сторону пора­жения. Наиболее ранним симптомом являются боли при глотании, при возникновении которых маленькие дети ста­новятся беспокойными, плачут, отказываются от пищи; кроме того, может отмечаться дисфагия.

При фарингоскопии на фоне гиперемии видно выпячи­вание вперед задней стенки глотки, так что глотка стано­вится «мелкой». У других больных обнаруживают округло-овальную припухлость ее задней стенки, несколько асим­метричную по отношению к средней линии, которая может флюктуировать при ощупывании. У маленьких детей абс­цессы носовой и гортанной частей глотки доступны ис­следованию только с помощью пальпации.

Заглоточный абсцесс сопровождается такими же об­щими нарушениями, как и описанные выше паратонзиллиты, паратонзиллярные и парафарингеальные абсцессы. При дифференциальной диагностике следует исключить заболевания позвоночника, основания черепа, полости рта и слюнных желез, а также заглоточные и окологлоточные опухоли.

Заглоточные абсцессы могут не только спускаться в заднее средостение (медиастинит), но и распространяться в стороны, обусловливая развитие глубоких флегмон шеи и аррозионных кровотечений. Наличие заглоточного абс­цесса опасно также в связи с возможностью развития сепсиса и асфиксии вследствие сдавления дыхательных путей или аспирации гноя при спонтанном прорыве.

При заглоточных абсцессах назначают тепло на шею и антибиотики в больших дозах (с учетом возраста боль­ного). Основным способом лечения является вскрытие абсцесса через рот. Предварительно, для предотвращения быстрого истечения большого количества гноя и подтверж­дения диагноза, можно произвести пункцию абсцесса толстой иглой и аспирацию. Этой же цели достигают, если начинать вмешательство с прокола абсцесса концом узкого скальпеля.

Разрезы задней стенки глотки следует производить вертикально вблизи от средней линии на глу­бину 0,5 см, а далее манипулировать корн­цангом, как при вскрытии паратонзиллярных абсцессов. После вскрытия абсцесса больного просят резко накло­ниться вперед (ребенка кладут лицом вниз).

У детей вскрытие заглоточного абсцесса производят без анестезии, у взрослых — при поверхностной анестезии 3 % раствором дикаина с адреналином; можно также при­менить премедикацию промедолом и атро­пином.

Если через рот вскрыть абсцесс невозможно, или име­ется очень большой абсцесс, или началось его распростра­нение в сторону, то приходится делать операцию с наруж­ным подходом. С этой целью производят разрез по зад­нему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, а за­тем тупо продвигаются в глубину в направлении к перед­ней поверхности позвоночника. Однако можно сделать разрез и кпереди от этой мышцы, как при вскрытии глубоких флегмон шеи.

Тонзиллогенный сепсис

Осложнением ангин и паратонзиллитов может быть тонзиллогенный сепсис, который бывает острым и хрони­ческим. В неотложной помощи нуждаются больные с острыми его формами. Для острого тонзиллогенного сеп­сиса характерны озноб с еще более значительным повы­шением температуры тела, иктеричность склер, резкая сла­бость, головная боль, жажда, боль в суставах и мышцах. Снижение температуры сопровождается потоотделением. Может появиться геморрагическая сыпь, становятся бо­лезненными и увеличиваются лимфатические узлы шеи, как правило, увеличиваются селезенка и печень. В кро­ви—умеренная анемия, лейкоцитоз (20—3010⁹/л кле­ток), нейтрофилез (80—90%), лимфопения (5—15%), СОЭ 45—60 мм/ч. Из крови обычно высеивают стрепто­кокк группы А, изредка стафилококк. При дифференци­альной диагностике следует исключить другие возмож­ные местные инфекционные очаги, которые могут явиться источником сепсиса.

Для лечения показана интенсивная антибиотикотерапия с использованием в первую очередь полусинтетических пенициллинов в больших дозах (оксациллин, ампиокс, метициллин). Назначать аминогликозиды нецелесообразно [Ляшенко Ю. И., 1984]. Большое значение имеет устране­ние очага инфекции и прерывание путей ее распростра­нения. При наличии паратонзиллита или выраженных признаков ангины миндалины удаляют в остром периоде. Если же ангина уже закончилась, то миндалины могут быть временно сохранены.

Если, несмотря на антибиотикотерапию, вскрытие паратонзиллярного абсцесса (и тонзиллэктомию), клини­ческие проявления сепсиса сохраняются и отмечается болезненность сосудистого пучка на шее, показана опера­ция. Сигналом к ее выполнению может быть появление очередного озноба [Deneke H.J., 1980]. Операция за­ключается в ревизии вен миндалин вплоть до внутренней яремной (доступ такой же, как при перевязке наружной сонной артерии). Оптимальный уровень разреза — место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную. В случае тромбирования лицевой или яремной вены их резецируют в пределах непораженных частей. Встреча­ющиеся по ходу операции увеличенные, воспаленные или расплавленные лимфатические узлы иссекают. У таких больных следует одновременно дренировать клетчатку парафарингеального пространства.

Операцию обычно производят с одной стороны, кото­рую определяют по клинической симптоматике. В том слу­чае, если невозможно определить «виновную» сторону, например при развитии сепсиса ко времени излечения ангины, то операция может быть двусторонней. Если круп­ные вены кажутся интактными, то их прослеживают вверх до паратонзиллярной области.

Острые аллергические заболевания глотки и гортани

Аллергическая реакция в острых случаях развивается очень быстро, на протяжении 20—40 мин, а иногда даже молниеносно за 1—3 мин, в зависимости от пути проник­новения аллергена и индивидуальных особенностей орга­низма. Быстрее реакция развивается при вдыхании или парентеральном введении аллергена, медленнее — при при­еме его внутрь или контакте с ним кожных покровов. Однако в сенсибилизированном организме аллергические реакции могут возникать и под влиянием неспецифи­ческих раздражителей, например охлаждения, стресса.

Основные местные проявления аллергической реакции в глотке и гортани — быстрое возникновение и прогрессирование отека. Отечность наиболее выражена в области язычка, края мягкого неба и преддверия гортани, в мень­шей степени — в области дужек, глотки и голосовых скла­док; окраска их обычно беловато-желтоватая. Больные жалуются на дискомфорт, ощущение давления и распирания в горле, затруднение глотания, а при вовлечении голосовых складок — и на дисфонию. Особенно опасна отечность голосовых складок и стенок подголосовой по­лости в связи с угрозой удушья.

При дифференциальной диагностике следует исключить «ангионевротический» отек Квинке, хотя все чаще встреча­ются аллергические формы этого заболевания. В то же время аллергические фаринго- и ларингопатии иногда соче­таются с изменениями кожи лица и шеи [Тарасов Д. И. и др., 1982]. Аллергические реакции в глотке и гортани надо дифференцировать также от острых фарингитов и ларингитов, особенно от их отечных форм. Для последних характерно наличие четко выраженных воспалительных изменений — гиперемии, значительной болезненности, по­вышения температуры тела, которые не наблюдаются при аллергии.

При возникновении острых аллергических фаринго- и ларингопатии следует немедленно начинать интенсивное лечение. При малейшем подозрении на развитие дыхатель­ной недостаточности показана срочная госпитализация. Обязательным условием эффективности лечения является прекращение дальнейшего контакта с «виновным» аллер­геном.

При острых (отечных) формах аллергических реакций в пределах глотки и гортани Ю. Б. Исхаки (1980) реко­мендует внутримышечно вводить 1 мл 1 % раствора ди­медрола или 2 % раствора супрастина. Затем, внутривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. Если же имеются признаки стеноза гортани, то внутримышечно или медленно внутривенно инъецируют 60 мг раствора преднизолона или 2 мл 2,5 % эмульсии гидрокортизона внутримышечно. Гемисукцинат гидрокортизона вводят внутривенно в коли­честве 100 мг (взрослому) в 5—10 мл воды для инъекции. Через 12 ч введение этих препаратов повторяют. Эффек­тивна также подкожная инъекция адреналина (1 мл 0,1 % раствора).

Если состояние больного позволяет, то противоаллергические и спазмолитические средства целесообразно вводить путем ингаляций. С этой целью может быть ис­пользован 1 % раствор димедрола или 0,5 % раствор пипольфена. Такие ингаляции можно повторять по 3—4 раза в день.

Больному также дают дышать кислородом, проводят отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчич­ники к ногам и на шею). Однако если консервативные мероприятия не приводят к нормализации дыхания, то необходимо проведение реанимационных мероприятий (интубация, трахеотомия).

Таким образом, в данной лекции основное внимание уделено, в первую очередь, воспалительным заболеваниям глотки, приводящим к развитию тяжелых гнойносептических осложнений. Знание вопросов клиники, диагностики и адекватного лечения острых воспалительных заболеваний, абсцессов глотки позволит врачу выбрать верную тактику и избежать фатальных осложнений.