Федорова Ирина Владимировна
|
|
Скачать 356.12 Kb.
|
На правах рукописиУДК: 616.12-008.331.1+616.24 Федорова Ирина ВладимировнаКлинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии при хронической обструктивной болезни легких 14.00.05 – «Внутренние болезни» 14.00.06 – «Кардиология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ^ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Семенович Задионченко Кандидат медицинских наук, доцент ^ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Елена Юрьевна Майчук (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава») Доктор медицинских наук, профессор ^ (ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава») Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Защита состоится «____ » ________________2008 года в _____ часовна заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» ________________2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук ^ Актуальность проблемы. В России, и в мире в целом, отмечается высокая частота встречаемости пациентов как с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так и с артериальной гипертонией (АГ). Кроме того, АГ у больных ХОБЛ представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. По литературным данным, сердечно-сосудистая патология при ХОБЛ встречается в 35% случаев (Катюхин В.Н. и соавт., 1990). Частое сочетание АГ и ХОБЛ может быть связано с тесной патогенетической общностью этих двух заболеваний. Присутствующее как при АГ, так и при ХОБЛ неспецифическое персистирующее воспаление низкой градации, оксидативный стресс, и, как следствие, развивающаяся эндотелиальная дисфункция могут способствовать не только взаимоотягощению этих патологий, но и являться пусковыми факторами на пути формирования каждого заболевания. Кроме того, хроническая гипоксия при ХОБЛ может быть одной из ведущих причин запуска сосудистого ремоделирования и являться основой сердечно-сосудистых изменений. Также дополнительным эффектором в цепи сложных взаимодействий как АГ, так и ХОБЛ является гиперреактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что негативно сказывается на ухудшении гемодинамики малого круга кровообращения и течении ХОБЛ. Последние годы большое значение уделяется вмешательствам, направленным на предотвращение прогрессирования ХОБЛ со смещением терапевтических акцентов в сторону уменьшения степени бронхиальной обструкции, снижения темпов развития заболевания и улучшения качества жизни с помощью ингаляционных бронходилататоров. Однако исследования последних лет показали, что высокий процент сердечно-сосудистой патологии у таких пациентов открывает огромную проблему, касающуюся профилактики и трудностей терапии кардиоваскулярных изменений при уже сформировавшейся ХОБЛ (Кароли Н.А., 2007). Таким образом, в связи с недостаточной освещенностью процессов формирования кардиоваскулярной патологии, представляется актуальным исследование механизмов, приводящих к формированию сосудистого повреждения под действием системного воспаления, высокой активности оксидативных влияний и, как следствие, разобщения баланса в системе противорадикальной защиты, способных в значимой степени повлиять на течение каждого из заболеваний у пациентов с изолированной и сочетанной патологией (АГ и ХОБЛ). Важной задачей также является оценка эффектов медикаментозных вмешательств, направленных на нейтрализацию вышеописанных механизмов с определением путей профилактики и патогенетической обоснованности терапии. ^ Изучение патогенетических механизмов формирования и особенностей течения артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких, а также оценка степени воздействия бронхолитической терапии на сердечно-сосудистые риски и течение артериальной гипертонии при сочетанной патологии. ^
^ Впервые проведена комплексная оценка состояния кардиоваскулярной системы, маркеров системного воспаления, функции эндотелия, интенсивности оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных ХОБЛ, АГ и их сочетанием с определением патогенетических механизмов формирования АГ у больных ХОБЛ. Изучена роль системного воспаления, дисфункции эндотелия (ДЭ) и оксидативного стресса в формировании сердечно-сосудистых рисков у больных с изолированной ХОБЛ. Выявлено значимое участие ХОБЛ в процессах формирования АГ. Продемонстрировано воздействие бронхиальной обструкции на показатели системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, выраженность которого возрастает по мере прогрессирования вентиляционных нарушений. Показана значимость введения в план обследования пациентов с ХОБЛ маркеров повреждения сердечно-сосудистой системы при еще не сформировавшейся клинически кардиоваскулярной патологии. Проведена оценка возможности коррекции АГ 1 степени у больных ХОБЛ в результате применения антихолинергического препарата тиотропия бромида и его влияния на изучаемые параметры сосудистого повреждения. ^ Полученные данные расширяют представления о значимости общих патогенетических механизмов формирования как АГ, так и ХОБЛ. Установлена роль гипоксии, системного воспаления, ДЭ и оксидативного стресса в развитии кардиоваскулярных событий у больных ХОБЛ. Пациенты с изолированной ХОБЛ выделены как особая группа риска по развитию сердечно-сосудистой патологии. Данный факт говорит о необходимости исследования сердечно-сосудистого статуса у пациентов с изолированной ХОБЛ. Обосновано включение в комплексный план обследования больных ХОБЛ суточного мониторирования артериального давления (СМАД), более детального исследования вовлечения левых отделов сердца при изучении центральной гемодинамики (ЦГД). Для определения значимости эндотелиальных повреждений при этих патологиях рекомендуется определение уровня С-реактивного белка (СРБ), экспрессии молекулы межклеточной адгезии сосудистого типа 1, концентрации оксидантов и активности антиоксидантных ферментов в сыворотке крови. Пациенты с более тяжелыми бронхообструктивными изменениями имеют больший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, что требует специальных подходов к их терапии. Проведена оценка не только клинической эффективности применения титропия бромида в качестве бронхолитической монотерапии у пациентов с АГ 1 степени в сочетании с ХОБЛ II-III стадии, но и его воздействия на факторы кардиоваскулярного риска у данной категории больных. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном влиянии монотерапии бронходилататором и необходимости использования препаратов, обладающих противовоспалительными и эндотелийпротективными эффектами для снижения риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии у больных с ХОБЛ. ^
^ Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического, пульмонологического и консультативно-поликлинического пульмонологического отделений отделений ГКБ №11 города Москвы. Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. ^ Соискателем самостоятельно был проведен набор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик проводились СМАД, а также функция внешнего дыхания (ФВД). Диссертантом осуществлялся сбор образцов крови с дальнейшим определением в них СРБ, ацилгидроперекисей (АГП), антиоксидантных ферментов, общей антиоксидантной активности (ОААС). Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации – 75%. ^ Материалы диссертации доложены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ – Москва, апрель 2007 г.; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, апрель 2007 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов – Москва, октябрь 2007 г.; межучрежденческом совещании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН – Москва, сентябрь 2007 г.; XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ – Москва, март 2008 г. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ, кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 14 мая 2008 г. ^ Диссертационная работа представлена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственного исследования, 2-х клинических примеров, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 210 наименований, среди которых 72 отечественных и 138 иностранных источников. ^ Материалы и методы исследования Нами обследован 121 пациент с ХОБЛ II-III стадии по GOLD 2006 в период ремиссии и/или АГ 1 и 2 степени, определяемой в соответствии с общепринятой классификацией уровней АД (ESH 2007, ВНОК 2004). В качестве контрольной группы были отобраны 18 здоровых курящих пациентов мужского пола. Все пациенты давали согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: наличие симптоматической гипертонии, осложнений АГ, ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы, пероральной стероидной терапии и тяжелой соматической патологии, которая могла бы помешать интерпретации и оценке результатов исследования. В зависимости от наличия патологии и степени бронхиальной обструкции все больные были разделены на группы (Табл. №1). ^
Примечание: значения представлены в виде среднего значения (М) ± стандартное отклонение (SD). В первую группу вошли 20 пациентов с изолированной АГ 1-2 степени. Вторую группу составил 21 пациент с изолированной ХОБЛ II-III стадии. Больные данной группы были без клинических признаков АГ и другой сердечно-сосудистой патологии. В третью группу сочетанной патологии вошли 80 человек. Все пациенты с ХОБЛ получали базисную терапию короткодействующими или пролонгированными ингаляционными М-холинолитиками. Большинство лиц (2/3) с наличием АГ не получали постоянную антигипертензивную терапию, остальные пациенты с постоянным приемом антигипертензивных средств проходили 2-х недельный отмывочный период. Пациенты третьей группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени обструктивных нарушений с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) больше 50% и меньше 50% от должного, что соответствует среднетяжелой и тяжелой стадии ХОБЛ по классификации GOLD 2006 соответственно. Из них 29 больных имели выраженную степень бронхиальной обструкции, характеризующуюся снижением ОФВ1 ниже 50% от должного. У 51 человека была зарегистрирована умеренная степень бронхиальной обструкции с показателями ОФВ1 выше 50% от должного. Обе подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту. Длительность ХОБЛ и стаж курения были большими в группе больных с более тяжелым течением ХОБЛ. Из группы с сочетанием АГ и ХОБЛ было отобрано 20 мужчин с АГ 1 степени и в соответствии со стратификацией риска – с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском (ВНОК 2004), которые не получали ранее какой-либо антигипертензивной терапии (Табл. №2). ^
Примечание: значения представлены в виде среднего значения (М) ± стандартное отклонение (SD). Этим больным была назначена ингаляционная терапия антихолинергическим препаратом - тиотропия бромидом в суточной дозе 18 мкг. Общая продолжительность лечения составила 16 недель. ^
Анализ данных проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента (для нормального распределения признака). В случае относительно небольшого объема выборки использовался его непараметрический аналог – критерий Манна–Уитни–Вилкоксона. Статистическая значимость качественных показателей проверялась с помощью критерия МакНемара для дихотомических переменных. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на уровне 5%. Корреляционный анализ был проведен с помощью определения коэффициента корреляции по Пирсону. ^ Особенности показателей суточного мониторирования АД При анализе результатов СМАД в нашей работе было установлено преобладание повышенных значений вариабельности САД (ВарСАД) и вариабельности диастолического АД (ВарДАД) в группе сочетанной патологии (55% и 61% соответственно) по сравнению с группой изолированной АГ (50% и 50% соответственно) (Табл. №3). Аналогичная ситуация прослежена и при изучении скорости утреннего подъема САД (Табл. №3). При разделении группы сочетанной патологии в зависимости от степени обструктивных нарушений выявлено преобладание лиц с повышением данных показателей при переходе ХОБЛ в тяжелую стадию. У пациентов с изолированной ХОБЛ при нормальных среднесуточных цифрах САД и ДАД обнаружено повышение как ВарСАД (у 24% лиц), так и ВарДАД (у 14% пациентов). Повышенная скорость утреннего подъема САД выявлена в 29% случаев (Табл. №3). Обращает на себя внимание минимальная разница между показателями срСАДдень и срСАДночь (118,1±6,8 и 114,3±10,9 мм рт. ст.) в этой группе больных. Кроме того, в группе АГ и ХОБЛ отмечен меньший процент пациентов с физиологическим типом снижения АД в пассивном периоде "dippers" (31%) по сравнению с группой изолированной АГ (50%), и в 15% случаев был обнаружен наиболее неблагоприятный тип суточного профиля АД - "night-pickers", который отсутствовал в группе АГ (Табл. №4) . ^
В группах при разделении по степени бронхообструкции было отмечено преобладание патологических типов суточного профиля артериального давления (СПАД) при переходе ХОБЛ в тяжелую стадию. Обращает на себя внимание, что даже в группе изолированной ХОБЛ, несмотря на отсутствие клинических данных за АГ и другую сердечно-сосудистую патологию преобладали патологические типы - "night pickers" и "non dippers" (48% и 33% соответственно) (Табл. №4), что свидетельствует об увеличении степени сердечно-сосудистого риска. ^
Все найденные изменения связаны с существованием нарастающей бронхиальной обструкции в ночные и ранние утренние часы с увеличением гипоксии и активности симпатоадреналовой системы (САС) и РААС, что препятствует нормальному снижению АД в пассивном периоде у больных ХОБЛ и является предвестниками возникновения и стабилизации АГ. ^ При анализе структурно-функциональных параметров сердца в нашем исследовании наряду с закономерным нарушением функции правых отделов у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с изолированной АГ обнаружено более выраженное нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) (79% и 55% соответственно), большее количество больных с гипертрофией миокарда ЛЖ (51% против 40%) и патологическими типами геометрии ЛЖ (69% и 60% соответственно) (Табл. №5). Все это свидетельствует о значимых гипоксических влияниях на структурно-функциональные характеристики миокарда, что способствует увеличению сердечно-сосудистого риска у больных АГ и ХОБЛ. При сравнении групп пациентов с ОФВ1 менее 50% и более 50% от должного нами отмечено преобладание не только гипертрофии правого желудочка (ПЖ) (93% и 84% соответственно), но и ЛЖ (62% и 43% соответственно), патологических типов геометрии (72% против 67%), количества больных с диастолической дисфункцией как ЛЖ (90% и 72% соответственно), так и ПЖ (76% и 69% соответственно) в группе пациентов с более тяжелым течением ХОБЛ. Выявленные гемодинамические и структурно-функциональные изменения миокарда как ЛЖ, так и ПЖ связаны с нарастанием бронхообструктивных изменений, усилением степени гипоксии по мере прогрессирования ХОБЛ, что является неблагоприятным прогностическим фактором в прогрессировании кардиоваскулярной патологии. ^
Несмотря на отсутствие диагностированной сердечно-сосудистой патологии в группе изолированной ХОБЛ, при анализе показателей ЦГД выявлено, что наряду с измененными правыми отделами, имеет место гипертрофия ЛЖ (19% пациентов), а процент лиц с диастолической дисфункцией ЛЖ (57%) сопоставим с группой изолированной АГ (55%). Примерно в трети всех случаев были выявлены патологические типы геометрии ЛЖ – концентрическое ремоделирование у 19%, концентрическая гипертрофия у 14% больных (Табл. №5). При ХОБЛ создаются благоприятные условия для формирования функциональных нарушений центральной гемодинамики с дальнейшим ремоделированием правых и левых отделов. Все это свидетельствует о влиянии гипоксии и хронического воспаления на формирование миокардиальных повреждений и отражает ухудшение сердечно-сосудистого прогноза в данной группе больных. ^ Одним из основных факторов васкулярного повреждения как при АГ, так и при ХОБЛ является персистирующее системное воспаление низкой градации. Его выраженность в нашей работе оценивалась по концентрации СРБ – провоспалительного фактора, приводящего к стимуляции процессов сосудистого повреждения и атерогенеза. У пациентов контрольной группы значения СРБ были менее 5 мг/л. У всех исследуемых групп были выявлены концентрации СРБ, превышающие нормальные значения. При изучении межгрупповых различий по описываемому параметру, было выявлено доминирующее влияние бронхообструктивной патологии в развитии сосудистого воспаления (p1=0,0070, p2=0,0020) (Табл. №6), что подтверждается как наличием статистически значимой разницы изучаемого маркера при разделении группы сочетанной патологии по степени тяжести ХОБЛ (p=0,0020) (Табл. №7), так и наличием обратной достоверной зависимости (r=-0,382, р=0,0070) между уровнем СРБ в сыворотке крови и ОФВ1. Значимым фактором, отражающим степень эндотелиальных изменений, является молекула межклеточной адгезии сосудистого типа 1 (VCAM-1). Повышение ее экспрессии приводит к запуску механизмов формирования дисфункции эндотелия (ДЭ). Во всех трех группах изучаемых патологий нами выявлена гиперэкспрессия данного маркера, однако уровни её выраженности были различными. Достоверно высокие концентрации VCAM-1 по сравнению с группой условной нормы, обнаруженные у лиц с изолированной АГ (p3<0,0001) (Табл. №6), вероятно, связаны с опосредованным патологическим влиянием на эндотелий ангиотензина II и медиаторов САС. Наличие наибольшей экспрессии VCAM-1 у пациентов группы ХОБЛ (p5<0,0001) (Табл. №6) обусловлено, скорее всего, не только неспецифической персистирующей воспалительной реакцией, но и часто сопровождающим ХОБЛ специфическим бактериальным воспалением бронхиального дерева, которое, несмотря на его отсутствие на протяжении всего периода наблюдения пациентов, накладывает значимый отпечаток на формирование и усиление васкулярного повреждения. Однако снижение изучаемого показателя в группе сочетания АГ и ХОБЛ в сравнении с группами условной нормы и изолированной ХОБЛ (p3<0,0001, p4<0,0001) (Табл. №6), может быть обусловлено высокой степенью сосудистого повреждения, связанного с длительным существованием как АГ, так и ХОБЛ. По мере суммации патологических эндотелиальных стимулов происходит структурно-функциональная перестройка эндотелия с нарушением выработки как агрессивных, так и протективных вазоактивных эндотелиальных факторов, то есть наблюдается так называемый феномен «истощения». При разделении группы АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции были получены достоверные отличия (p=0,0490) (Табл. №7), что свидетельствует о патологическом влиянии ее на процессы эндотелиального повреждения при ХОБЛ. Кроме того, нами отмечена высоко достоверная тесная прямая зависимость между СРБ и VCAM-1 (r=0,69, р<0,0001), что еще раз подтверждает значимую роль изучаемых маркеров в инициации ДЭ и, следовательно, сердечно-сосудистой патологии, и доказывает их тесную взаимосвязь на различных этапах формирования ХОБЛ. Общность патогенеза АГ и ХОБЛ определяется также наличием оксидативного стресса, подразумевающего сдвиг баланса системы оксиданты-антиоксиданты в сторону увеличения концентрации оксидантов. Составляющим компонентом данного патологического процесса является активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). В нашем исследовании его исходную активность определяли по содержанию первичных продуктов – ацилгидроперекисей (АГП). ^
Примечание: данные представлены в виде среднего, стандартного отклонения M±SD. Для расчета межгрупповой достоверности использован критерий Манна-Уитни-Вилкоксона с предварительным определением различий между n количеством групп достоверности с применением критерия Краскела–Уоллиса. р1 – достоверность различий между группами изолированной АГ и изолированной ХОБЛ, р2 – между группами изолированной АГ и сочетания АГ и ХОБЛ, р3 – между группами изолированной ХОБЛ и сочетания АГ и ХОБЛ, р4 – достоверность различий между группами изолированной АГ и нормой, р5 –между группами изолированной ХОБЛ и нормой, р6 – между группами сочетания АГ ХОБЛ и нормой. Направленность изменений во всех группах обследованных была однотипной – наблюдалось статистически значимое повышение концентрации АГП в сравнении с контролем как в группах изолированных патологий, так и при их сочетании (p4=0,0040, p5<0,0001, p6<0,0001) (Табл. №6). Анализируя значения данного показателя в каждой отдельной группе патологии, не было отмечено статистически значимой межгрупповой разницы. Однако можно отметить некоторую тенденцию, свидетельствующую об усилении оксидативного стресса при наличии хронической бронхиальной обструкции. Анализируя исходные концентрации АГП у пациентов сочетанной патологии в зависимости от степени тяжести бронхообстуктивных нарушений была отмечена статистически значимая разница (p<0,0001) (Табл. №7), свидетельствующая об усилении свободно-радикального окисления при переходе ХОБЛ в тяжелую стадию. Также выявлена взаимосвязь показателей интенсивности оксидативного стресса (АГП) и степени бронхиальной обструкции (ОФВ1) (r=-0,568, р<0,0001). При анализе взаимовлияний процессов ПОЛ и повреждения эндотелия была отмечена высоко достоверная прямая тесная связь между уровнем СРБ и концентрацией АГП (r=0,801, р<0,0001) и между степенью экспрессии VCAM-1 и концентрацией АГП (r=0,541, р<0,0001), что свидетельствует о параллельности существования патологических влияний оксидативного стресса и наличия персистирующего внутрисосудистого воспаления. Одним из сложных механизмов, направленных на утилизацию продуктов оксидативного стресса, является многокомпонентная система антиоксидантной защиты, одним из звеньев которой являются антиоксидантные ферменты. Нами была изучена активность антиоксидантного фермента – глутатионпероксидазы (ГПО). Несмотря на полученную значимую межгрупповую разницу (p1=0,0010, p2<0,0001, p4<0,0001) (Табл. №6), усредненные значения данного показателя в группах с наличием ХОБЛ практически не отличались от показателя условной нормы. Не было выявлено значимых различий в активности ГПО в изучаемых группах пациентов, распределенных по признаку выраженности бронхообструкции (Табл. №7). Таблица №7 Показатели системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидатной защиты у пациентов с АГ и ХОБЛ при различной степени бронхиальной обструкции
Примечание: значения представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M±SD. Для расчета межгрупповой достоверности использован критерий Манна-Уитни. р- достоверность между группами, ns –статистически значимых различий при сравнении групп не получено. При исследовании концентрации и активности еще одного антиоксидантного фермента – супероксиддисмутазы (СОД) статистически значимых межгрупповых различий получено не было (Табл. №6, Табл. №7). Таким образом, отмечено постоянство активности антиоксидатной защиты при значимом увеличении концентрации оксидантов в процессе прогрессирования ХОБЛ, что, возможно, связано с истощением описываемых компонентов противорадикальной защиты при тяжелом течении ХОБЛ. Нарушение баланса в системе антиоксидант-оксидант в пользу последнего приводит к срыву адаптационных возможностей, с прогрессированием хронического воспаления, эндотелиального повреждения и созданием благоприятных условий для развития кардиоваскулярной патологии, в том числе и АГ. Была изучена общая антиоксидантная активность сыворотки (ОААС) крови, представляющая собой совокупную характеристику систем антирадикальной защиты, включающая как антиоксидантные энзимы, так и низкомолекулярные соединения, обладающие протективными свойствами. В каждой из групп больных нами отмечено достоверное увеличение данного показателя (p4<0,0001, p5=0,0020, p6<0,0001) (Табл. №6). У пациентов с наличием хронического бронхообструктивного заболевания показатель ОААС был значимо ниже по сравнению с группой АГ (p1<0,0001, p2<0,0001) (Табл. №6), что вероятно, связано с истощением защитных механизмов в ответ на гиперпродукцию оксидантов. Неоднозначность оценки противорадикальной защиты обусловлена многоэтапностью и сложностью взаимодействий антиоксидантных систем, как на ферментативном уровне, так и на уровне действия низкомолекулярных защитных механизмов. Динамика показателей функции внешнего дыхания, суточного мониторирования АД, центральной гемодинамики, маркеров системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ на фоне бронхолитической терапии Принимая во внимание значение бронхообструкции и хронической гипоксии в патогенезе формирования и стабилизации АГ при ХОБЛ, представляет особый интерес изучение течения АГ на фоне коррекции вентиляционных нарушений в процессе терапии бронходилататорами. У всех пациентов до лечения были выявлены нарушения как объемных, так и скоростных показателей ФВД. В процессе терапии была отмечена их достоверная положительная динамика, что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости. На фоне проводимой терапии показатели жизненной емкости легких, функциональной жизненной емкости легких увеличились на 12,5% (р<0,0001) и 11,4% (р<0,0001) соответственно. Объем форсированного выдоха за первую секунду возрос на 15,9% (р<0,0001), форсированный экспираторный поток между 75% и 25% форсированной жизненной емкости легких на 19,6% (р<0,0001). Таким образом, тиотропия бромид продемонстрировал хорошую клиническую эффективность у пациентов с АГ и ХОБЛ в отношении коррекции вентиляционных нарушений. На фоне монотерапии тиотропия бромидом при анализе показателей СМАД отмечалась незначительная положительная динамика в виде снижения показателей нагрузки ДАД, вариабельности САД и ДАД с небольшой коррекцией СПАД. Применяемый препарат оказывал положительное воздействие на внутрисердечную гемодинамику правых отделов сердца с уменьшением легочной гипертонии (р<0,0001) и регрессом гипертрофии миокарда ПЖ (р<0,0001). Однако, достоверных изменений гемодинамических показателей ЛЖ по окончании активной терапии не отмечено. Выявлено отсутствие динамики концентрации СРБ, экспрессии молекулы межклеточной адгезии, АГП, активности антиоксидантных ферментов и ОААС на фоне терапии тиотропия бромидом. Таким образом, установлено, что улучшение вентиляционных процессов не ведет к коррекции в системе оксиданты-антиоксиданты. Вероятнее всего, наблюдающаяся при лечении положительная динамика бронхообструктивных нарушений не приводит к существенной коррекции гипоксии, что в совокупности с сохраняющимся неспецифическим персистирующим воспалением низкой градации, поддерживает прооксидантный статус у исследуемых пациентов. Отсутствие снижения выработки активных форм кислорода, воздействий на хроническое воспаление может быть также связано с длительным периодом адаптации к гипоксии при изменении её степени и инерционностью реагирования протективных систем при уже сформировавшихся необратимых изменениях сосудистого эндотелия. Для исключения негативных воздействий, способствующих структурно-функциональному ремоделированию сосудистой стенки при ХОБЛ, недостаточно использования лишь бронхолитической монотерапии, а необходимо применение специальных противовоспалительных вмешательств. Поэтому у пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ целесообразно раннее применение риск-снижающих вмешательств. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что даже при изолированной ХОБЛ создаются благоприятные условия для формирования функциональных нарушений ЦГД с развитием ремоделирования правых и левых отделов сердца и повреждения сосудистого эндотелия, что говорит о высоком риске развития кардиоваскулярных осложнений. Нами изучены дополнительные клинико-функциональные особенности течения АГ при ХОБЛ и показано, что у больных с более тяжелым течением ХОБЛ выявляются более значимые повреждения сосудистой стенки, что способствует развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Применение классической базисной бронходилатирующей терапии недостаточно для снижения сердечно-сосудистого риска, необходимо использование препаратов с дополнительными противовоспалительными и эндотелийрегулирующими эффектами. ВЫВОДЫ
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям