Алеергические реакции на рыбу и морепродукты у детей с атопией 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 36 аллергология иммунология
|
|
Скачать 273.76 Kb.
|
|
На правах рукописи Примак Елена Анатольевна АЛЕЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РЫБУ И МОРЕПРОДУКТЫ У ДЕТЕЙ С АТОПИЕЙ 14.00.09 – педиатрия 14.00.36 – аллергология иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в поликлиническом отделении РБ г. Пушкино Московской области ^ Доктор медицинских наук, профессор, Наталья Анатольевна Геппе Доктор медицинских наук, Ольга Александровна Субботина Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, ^ Доктор медицинских наук, профессор, Евгений Васильевич Неудахин Ведущая организация: ГОУ Российский Университет дружбы народов Защита состоится « 2008 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.10 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, Трубецкая, д.8, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии Им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.040.10 доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична ВВЕДЕНИЕ 1. АКТУАЛЬНОСТЬ Аллергические реакции на рыбу являются такой же серьезной проблемой как и реакции на такие продукты как коровье молоко или яйца. Но данная проблема значительно меньше изучена, не смотря на то, что во всех развитых странах отмечается повсеместный и значительный рост потребления рыбы в пищу и прогрессивное использование продуктов моря в народном хозяйстве. В нашей стране работы, посвященные пищевой аллергии лишь частично касались этой темы (К. Стасий, 1998; И. Борисова 2000). Сенсибилизация к рыбе может встречаться в изолированном виде, но у большинства пациентов она сочетается с непереносимостью других продуктов, которые чаще всего определяют клинические симптомы атопии и значительно влияют на прогноз и исход заболевания. Рыба является одной из причин аллергических реакций немедленного типа, как среди детского, так и среди взрослого населения. Тема аллергических реакций на рыбу является актуальной повсеместно, а не только в тех регионах России, в которых рыба является основным продуктом питания. Антигены рыбы встречаются и в пище, и в медикаментах, и в окружающей нас среде, в связи с чем могут вызывать самые разнообразные и неожиданные реакции. Существует мнение о том, что сенсибилизация к рыбе возникает чаще всего у взрослых, однако установлено, что в Финляндии 3% детей уже в 3-х летнем возрасте имеют аллергические реакции на рыбу [Bernhisel-Broadbent J, Strause D, Sampson HA (1992)]. Частота распространенности внутривидовых аллергических реакций между пищевыми продуктами, а так же высокий аллергизирующий потенциал продуктов моря склонил аллергологов к традиционной практике полной элиминации рыбы из диеты. Существуют и научные работы, говорящие о том, что полное исключение рыбы из диеты просто необходимо. Однако, большее число подобных рекомендаций и заключений было пересмотрено за последние 50 лет. J. Bernhisel-Broadbent (1995) указывает на то, что огромное число пациентов после попыток употребления рыбы в пищу и последующего ее исключения заинтересованы вновь вернуться к употреблению этих продуктов в свой рацион. Недавние ретроспективные исследования de Martino et al. (1990) показали, что у пациентов с аллергическими реакциями на треску употребление других видов рыб не вызывает каких-либо реакций. Однако, такие известные ученые как Aas K (1967) придерживаются другой точки зрения и имеют противоположные данные о том, что у 44,3% пациентов сенсибилизация к рыбе связана с непереносимостью более чем 2 видов рыб. Интерес этой проблемы связан и с тем, что все больше и больше научных данных приводят веские аргументы о пищевой ценности продуктов моря и даже о незаменимости некоторых их компонентов для рационального роста и развития организма ребенка, для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и даже снижения смертности [Yokoyama M, et. Al (2007)]. Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения и пересмотра традиционного подхода полной элиминации продуктов моря пациентам, имеющим сенсибилизацию к какому-либо виду из этих продуктов. ^ установить частоту и клинических проявления аллергических реакций на рыбу и морепродукты среди детей, страдающих пищевой аллергией. 2. ^ Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:
^ 4.Впервые в России проведено комплексное обследование клинико-иммунологическое исследование аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с различными формами атопических заболеваний. Проведена оценка роли сенсибилизации к рыбе в развитии пищевой аллергии и влияние ее на течение атопических заболеваний у детей. Показана роль индивидуального подхода в назначении диеты при сенсибилизации к рыбе и ее влияние на качество жизни ребенка. ^ Изучена частота распространенности и факторы риска развития аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией, особенности их клинических проявлений. Детально показаны способы диагностики и дана сравнительная оценка диагностических методов сенсибилизации к рыбе и морепродуктам у детей. Показана важность индивидуального подхода и оценки элиминационной гипоаллергенной диеты у детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам влияние перекрестных аллергических реакций и возможность взаимозаменяемости продуктов питания с учетом возрастных потребностей, растущего ребенка. ВНЕДРЕНИЕ Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУВПО ММА им. ИМ. Сеченова и поликлинического отделения РБ г. Пушкино Московской области. Данные частоты риска развития аллергических реакций на рыбу и морепродукты, диагностика и подход к коррекции элиминационной гипоаллергенной диеты, положительно влияющие на обнаруженный дисбаланс иммунной системы у детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам, рекомендуются для внедрения в клиническую практику в аллергологических, иммунологических, дерматологических центрах, отделений областных и республиканских больниц, клиник, диспансеров и поликлинических отделений. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей, в частных диагностических и лечебных центрах. ^
^ Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Аллергология и иммунология в педиатрии» (Москва-2006) и «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» от простого к сложному» (Москва-2007), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на заседании кафедры детских болезней ГУВПО ММА им. И.М. Сеченова (август 2007). ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. ^ Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 46 отечественных и 172 иностранных источников, иллюстрирована 17 рисунками, 41 таблицей, тремя выписками из истории болезни. ^ Клиническая характеристика пациентов Работа выполнена на базе поликлинического отделения РБ г. Пушкино Московской области, лаборатории иммунопатологии у детей Клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (директор, д.м.н., профессор Н.А. Геппе). Для определения частоты и клинических проявлений аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией за период времени с января 2003 года по май 2007 проанализированы данные анамнеза и обследования у 236 детей с атопией в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. По степени сенсибилизации (по результатам кожных проб) обследованные распределены по группам. Высокая степень сенсибилизации выявлена у 9,32%, средняя степень – у 15,25% и слабая или сомнительная – у 55,8%. Процент положительных проб к рыбе и морепродуктам с возрастом падал с 72,7% до 42,5%, в тоже время из 56 детей, не употреблявших рыбы до тестирования у 50 выявлены положительные кожные пробы, что говорит о сенсибилизации ребенка во время беременности, естественного вскармливания или как аэроаллергенов после рождения. ^ Аллергологический анамнез При обращении ребенка в поликлиническое отделение РБ Г. Пушкино или в стационар Клиники детских болезней ММА им. Сеченова изучались данные анамнеза, жалобы пациента или родителей и объективные данные. Обращалось особое внимание на наличие у родственников ребенка аллергических заболеваний, на особенности течения беременности у матери, прием медикаментов, ее питание в этот период и во время естественного вскармливания ребенка, на условия анте- и постнатального развития пациента, активное или пассивное курение пациентов, эффективность ранее проводимого лечения. Проводился анализ данных предыдущих иммунологических и аллергологических результатов исследований, результатов кожных проб, анализ перенесенных заболеваний. Анкетирование Для статистической обработки и систематизации данных заполнялась анкета на каждого пациента с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам, в которую вносились данные, включающие жалобы, данные анамнеза и клинические проявления с данными предыдущих клинических и иммунологических исследований. ^ Всем наблюдаемым детям проводились такие исследования как общий анализ крови, мочи, трехкратное исследование кала на яйцеглист, копрология; биохимические исследования: определение общего белка в сыворотке крови, протеинограмма, ревмпробы. ^ выполнены 1084 детям с атопией в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (Prick-test – 981, Pach-test – 103). Кожные пробы методом Prick-теста проводились с пищевыми аллергенами. За 7 дней до исследования отменялись все медикаменты, а глюкокортикостероиды за 3 недели. Для постановки кожных проб использовали аллергены, приготовленные на предприятии ОАО «Биомед» им. И.И.Мечникова, 0,01% раствором гистамина гидрохлорида и тест-контрольной жидкостью. Капли растворов наносились одноразовыми шприцами, иглой которых проводился прик-тест на верхнюю часть спины или на внутреннюю поверхность предплечья. Интервал между наносимыми каплями был 2,0 – 2,5 см, на расстоянии 5 см от запястья и 3 см от кубитальной ямки. Гистаминовый и контрольные тесты оценивались через 15 минут после аппликации, а чувствительность к аллергенам между 15 и 20 минутами. При позитивном ответе на гистамин и отрицательном на контроль подсчитывались размеры папулы и гиперемии в мм. Доказательством присутствия специфических IgE- антител считался размер папулы и гиперемии более 3 мм и больше контрольного результата. Интерпретацию результата прик-теста в крестах проводилась следующим образом: 1+ = от ¼ до ½ от папулы гистаминовой реакции; 2+ = от ½ до 1; 3+ = от 1 до 2; 4+ = 2х папул гистаминовой реакции. ^ . Для проведения теста использовались аллергены рыбы или продуктов моря. В качестве растворителя аллергенов для тестирования использовалась вода для инъекций. Одновременно проводится контрольный тест. Результат считался положительным при отрицательных результатах контроля и изменении кожи в области нанесения тестируемого вещества в виде гиперемии, инфильтрации, волдырной реакции или эрозий. Для профилактики выраженной кожной реакции исследуемые аллергены наносили тонким слоем в разведении 1:100; 1:10, при отрицательном или слабоположительном результате и ежедневной оценке тест продолжался до 48 часов. Все тесты проводились одним специалистом, качество применяемых аллергенов оценивалось по положительным результатам скарификационных кожных проб на данную серию аллергенов у детей с атопией. Рach-тест проводили на спине. Прием системных и топических стероидов отменялись за 2 недели до исследования. ^ Иммуноглобулины А, М, G определяли методом РИД по G. Mancini. Общий и специфические IgE в сыворотке крови определяли «сендвич» методом иммуноферментного анализа в ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (зав лабораторией Серова А.Г.). Субклассы IgG и показатели клеточного иммунитета, уровень интерферонов, фагоцитарная активность нейтрофилов и антиоксидантный статус определяли в ООО «Иммунотест» (директор к.м.н. С.А. Саламатова). Статистический анализ проводился с использованием пакета программ «Statistica for Windows 5.5». Количественные и порядковые показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Средние значения количественных и порядковых показателей, сравнивали при помощи критерия Краскала-Уоллиса. Множественное сравнение количественных и порядковых показателей осуществляли при помощи критерия Ньюмена-Кейлса. Распределение качественных переменных сравнивали при помощи критерия (χ2). Множественное сравнение качественных показателей осуществляли при помощи разделения общего χ2 на компоненты (при этом сопоставлялись между собой группы больных с аллергическими реакциями на рыбу с различной степенью сенсибилизации и без аллергических реакций на рыбу). Достоверным считался уровень значимости р<0,05. ^ Аллергические реакции на рыбу или продукты моря, по данным анамнеза, обнаружены у 60,59% детей. У 91,95% пациентов данные анамнеза совпали с положительными результатами кожных проб и у 66,7% с высокими титрами специфических IgE-антител. Аллергические реакции возникали при употреблении рыбы или продуктов моря в небольшом количестве у 58,47% из 236 и 96,51% из 143 пациентов с положительным аллергологическим анамнезом и только у 2,12% (5 детей из 236, находившихся под наблюдением) и 3,5% из 143 с положительным аллергологическим анамнезом при употреблении рыбы более 100 грамм в один прием пищи. Время развития симптомов от употребления рыбы в пищу или запахе рыбы было до 20 минут у 39,86% (n=57), более 20 минут, но не более 2 часов у 27,97% (n=40) и более 8 часов у 32,2% (n=46) из 143 детей. Симптомы аллергических реакций при употреблении рыбы совпадали с другими пищевыми аллергенами у 63% (n=90) детей, у 17% (n=24) из них аллергические реакции на рыбу были более выраженными, чем на другие пищевые аллергены и сопровождались такими симптомами, как боль в животе 11,2% (n=16), рвота 7,69% (n=11), головная боль 4,2% (n=6) и у 18,88% (n=27) детей длительность симптомов аллергической реакции была более трех недель после полной элиминации причинно-значимых аллергенов и применения антигистаминных препаратов. Из 188 детей (143 с положительным аллергологическим анамнезом и 45, выявленными по результатам аллергологического обследования) симптомами непереносимости рыбы и морепродуктов чаще всего были: зуд кожи или глаз (68,6%) и высыпания на коже (67,6%), одышка и бронхоспазм (11,2%), ангионевротические отеки (1,06%). Тяжелые аллергические реакции, такие как шок и потери сознания, по данным анамнеза, обнаружены у 5 пациентов. Шок у двух развился после применения протамина, после хирургического вмешательства, приготовленного из белка тресковых рыб, у одного на соус, содержащего анчоусы и кратковременные потери сознания у двух детей 12 и 14 лет развились на запах рыбы, у одного при приготовлении пищи, у другой (девочка 14 лет) развивались неоднократно после посещения супермаркетов с отделом продажи свежей рыбы. Из 1084 проведенных проб 572 оказались положительными (52,8%). Чаще всего аллергические реакции были положительными на смесь аллергенов белых рыб – 66,7% и морского леща 58%, реже на аллергены хека - 56,9%, солнечника - 56,8%, трески - 54,5%, кефали красной - 54,5% и мойвы - 51,2%. Менее 50% сенсибилизация отмечена на аллергены тунца – 49,1%, палтуса и камбалы – 48,5%, сардин – 42,9% и на аллергены морского черта – 41,9%. (см. рис. 1  Рис.1 Частота аллергических реакций на рыбу. % сенсибилизации по данным Prick-tests У детей, по нашим данным, процент положительных проб к рыбе и морепродуктам с возрастом падал с 72,7% до 42,5%. У детей до года 50 из 56 положительных кожных проб выявлены у детей, не использовавших какой-либо рыбы или морепродуктов до тестирования, что говорит о сенсибилизации ребенка во время естественного вскармливания или как аэроаллергенов поле рождения. Анализ результатов кожных проб показал, что высокая степень сенсибилизации (+++ и ++++) обнаружена у 22 (9,32%), средняя (++) – у 36 (15,25%) и слабая или сомнительная сенсибилизация (+ и ±) – у 130 (55,08%) (табл. 1 – треугольник). Следовательно, из 239 обследованных пациентов у каждого десятого (9,32%) высокая степень сенсибилизации и каждого четвертого из обследованных (24,57%) детей высокая или средняя степень сенсибилизации и могут стать причиной серьезных аллергических реакций на рыбу и морепродукты, а у 8 из 10 детей с атопией (89,66%) рыба и морепродукты являются причинно-значимыми аллергенами. Изолированная аллергия на рыбу и продукты моря обнаружены у 4 из 22 (18,18%) пациентов с высокой степенью сенсибилизации. При высокой степени сенсибилизации на рыбу и морепродукты наиболее частой причиной аллергических реакций были аллергены трески – 36,36%, в то время как все остальные виды рыб составляли лишь 31,82%, морепродукты -31,82% из них почти половину составляли креветки -13,64%. Каждый третий ребенок с высокой степенью сенсибилизацией страдал бронхиальной астмой, но наиболее часто дети страдали атопическим дерматитом. У 21 (95,45%) пациента данные анамнеза, указывающие на аллергические реакции на рыбу были подвержены результатами аллергологического обследования, а у 1 (4,55%), не употреблявшего рыбу в диету до 17 лет степень сенсибилизации основана только на данных обследования. Как и при высокой степени сенсибилизации, наиболее частым антигеном у детей со средней степенью сенсибилизации были антигены трески 33,33% (у 12 из 36 детей), все остальные виды рыб составили 30,56% (11 из 36 детей). У 36,11% детей со средней степенью сенсибилизации была обнаружена наиболее демонстративная реакция на морепродукты, из них половина 16,67% составляли антигены креветок – 16,67%. Сенсибилизация к рыбе, по данным анамнеза, определена у 30 детей (83,33%), у 6 пациентов (16,67%) не получено четких данных анамнеза, указывающих на аллергические реакции на рыбу. Из 188 детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам 130 (55,08%) пациентов имели слабую степень сенсибилизации к рыбе и морепродуктам. Слабая степень сенсибилизации определяется в 5,9 раз чаще, чем высокая и в 3,6 раз, чем средняя степень сенсибилизации. Антигены трески составили 43,08%, другие виды рыб были причинно-значимыми аллергенами у 38,46% детей, на антигены морепродуктов пришлось 18,46%, из которых 8,46% приходилось на антигены креветок. Сенсибилизация к рыбе, по данным анамнеза, определена у 92 детей (70,77%), 28 (21,54%) пациентов не использовали рыбу и морепродукты в пищу. Данные анамнеза совпали с результатами аллергологического исследования 42 (28,46%), у 50 (38,46%) обнаружено совпадение данных анамнеза, аллергологического исследования и обострение заболевания при употреблении в пищу рыбы, у 10 пациентов с поливалентной пищевой аллергией аллергические реакции выявлены на рыбу, при высокой сенсибилизации к другим пищевым продуктам и слабой к рыбе. По результатам RAST специфические IgE антитела обнаруживались чаще всего к треске 66,7%, к морскому черту 61,9%, к камбале 57,1% и реже всего к тунцу 19% и к сардинам 13,8%. Наиболее высокий процент обнаружения специфических IgE антител среди пациентов с положительными результатами кожных проб и положительными данными анамнеза к треске – 66,7% и ниже из всех исследуемых к сардинам – 14,3%. (табл. 2) Таблица 2 ^
У детей с отрицательными данными анамнеза специфические IgE антитела обнаружены у 19%, детей к сардинам и самый низкий процент специфических IgE антител к тунцу - 4,5%. Достоверность различий результатов RAST у пациентов с позитивными и негативными результатами кожных проб очевидна (от р<0,001 до р<0,0002) для большинства видов рыб, за исключением тунца. Только три пациента с негативными кожными пробами не имели в сыворотке крови специфических IgE антител (14,28%). Среднее значение общего IgE в сыворотке крови было 504 ±8,15 IU/ml. Запах рыбы является причиной, прежде всего, респираторных симптомов аллергии, включающих заложенность носа, ринорею, чихание, зуд в носу и в гортани, кашель и одышку. По нашим данным, у 6,67% детей с бронхиальной астмой (3 из 45 пациентов) запах рыбы был одной из основных причин развития приступов удушья, у остальных, сенсибилизированных к рыбе детей 42,22% (19 из 45), запах рыбы ухудшал общее состояние ребенка. Исключение контакта с запахом рыбы в помещениях, где её продают или готовят у 14 (31,11%) облегчало состояние, что выражалось в уменьшении дозы ингаляционных препаратов и улучшении общего самочувствия. Аллергены рыбы и морепродуктов как аэроаллергены могут быть причиной обострения заболевания и у пациентов с бронхиальной астмой (84,4%), и с аллергическим ринитом (80%), и даже у пациентов с поллинозом (66,7%). Пищевые аллергены - белки рыбы вызывали первичные реакции, участвуя непосредственно как антигены по IgE-медиаторному пути, выражающиеся в виде респираторных проявлений: отека гортани 1,06% (n=2), кашля 8,52% (n=16), одышки 8,52% (n=16); кожных проявлений: атопического дерматита 56,91% (n=107), крапивницы 1,06% (n=2); гастроинтестинальных проявлений: аллергическое воспаление слизистой оболочки ЖКТ (гастрит 11,17% (n=21), гастродуоденит 10,1% (n=19), из них гастродуоденит с синдром раздраженной кишки 1,06% (n=1), гастродуоденит с аллергическим колитом 1,6% (n=2)) и реактивных изменений поджелудочной железы 9,57% (n=18) или дискинезии желчевыводящих путей 19,15% (n=36), обусловленных отеком слизистой оболочки ЖКТ. Результаты наших наблюдений показали, что употребление рыбы или продуктов моря в пищу чаще всего вызывает кожные проявления аллергии. Если сравнить процент сенсибилизированных детей с астмой (84,4%) и с атопическим дерматитом (81,5%), то цифры получены практически одинаковые. Разница лишь в том, что у детей с бронхиальной астмой употребление в пищу рыбы и продуктов моря вызывает обострение симптомов болезни значительно реже у 8,88% (4 из 45), а запах рыбы у 31,6% (приводил к ухудшению состояния, причем только у 6,67% запах рыбы был одним из основных этиологических факторов обострения бронхиальной астмы. У детей с аллергическими заболеваниями кожи в 81,4% (140 из 172) рыба или вызывала появление симптомов дерматита или являлась фактором, значительно усиливающим симптомы болезни. Антигены рыбы как аэроаллергены у 3 из 172 с атопическим дерматитом вызывали зуд кожи (1,2%). При вдыхании запаха рыбы или употреблении её в пищу могут развиваться не только аллергические реакции немедленного типа, но и III-типа, проявляющиеся альвеолитом или контактный дерматит. Применение незаменимых жирных кислот растительного происхождения, рекомендуемых при хроническом течении атопического дерматита, вызывало у 9% детей с атопией контактную аллергию, а у 31% к средствам, содержащим рыбий жир. Наиболее тяжелым проявлением контактного дерматита является уртикарный контактный дерматит на рыбу. Сравнительная частота сенсибилизации для разных видов рыб и морепродуктов показывает, что высокий процент сенсибилизации обнаруживается в любом детском возрасте не зависимо от того использовал эти продукты в своем рационе ребенок или нет. Нами обнаружено явное преобладание сенсибилизации к различным видам рыбы и морепродуктам у детей до года, с 3 до 7 лет и у пациентов взрослого возраста. Наши данные свидетельствуют о том, что у детей до года и в возрасте от 3 до лет процент сенсибилизации не уступает частоте сенсибилизации у взрослых пациентов. (рис. 2)  Рис. 2 Сравнительная частота сенсибилизации к различным видам рыб и морепродуктам в зависимости от возраста (%) Высокий процент сенсибилизации детей к аллергенам рыбы не зависимо от того использовалась ли она в пищу или нет. На наш взгляд, это может быть связано с широким использованием рыбы в народном хозяйстве, в том числе в пищевой промышленности и медицине. Наиболее низкий процент обнаруживается к тем видам рыб, которые не используются в нашей стране в народном хозяйстве и появились в продаже в последние несколько лет т.е. к «экзотическим» видам рыб для нашей страны. Наиболее частыми симптомами аллергический реакций на рыбу были: зуд кожи (56,91%), гастроинтестинальные проявления в виде: диспепсии и болей в животе (1,6%), рвоты (10,1%), более чем в шесть раз развивается приступ бронхиальной астмы (8,51%). В отличие от детей, у взрослых наиболее частыми симптомами аллергических реакций на рыбу и морепродукты является зуд кожи (69%), крапивница (69%), одышка с приступами бронхиальной астмы (54%) и ангионевротические отеки (51%). У тридцати трех пациентов (85%) аллергические реакции развивались через 30 минут после употребления рыбы в пищу, у двух (5%) от 30 до 60 минут и у четырех (10%) через час. Уровни общих иммуноглобулинов А, М и G у пациентов в группе детей сенсибилизированных к рыбе (1 группа) и в группе без сенсибилизации к рыбе и продуктам моря (2 группа) достоверных различий не имели и были в пределах возрастной нормы, несмотря на то, что дети с тяжелым течением аллергических заболеваний довольно часто страдают от вторичного инфицирования кожи или органов дыхания. Среднее значение общего IgE в сыворотке крови у детей 1 группы было 504 IU/ml и достоверных отличий от показателей 2 группы не имело. Субклассы иммуноглобулинов G используются в диагностике пищевой аллергии. Так, например, специфические IgG4 антитела бывают повышены у пациентов с пищевой аллергией, но общий уровень IgG4-антител у пациентов с атопией остается в пределах возрастных показателей (у детей с сенсибилизацией к рыбе - 1,1±0,96г/л и 1,67±1,35в группе детей без сенсибилизации к рыбе и продуктам моря р=0,18). Иммуноглобулины G3 у детей 1 группы были достоверно повышенными (5,41±0,27 и 2,26±2,24, соответственно, р< 0,01). Этот субкласс составляет от общего количества IgG в первой группе детей 33,7% в то время, как во второй группе только 17,5%, что имеет достоверные отличия. Иммуноглобулины G и М принимают участие в формировании циркулирующих иммунных комплексов, которые повышаются после приема пищи, но диагностического значения не имеют. Определение ЦИК у детей первой и второй групп достоверных различий не показало. Уровень ЦИК с участием IgG у детей первой группы был 0,166±0,07г/л и 0,182±0,12 во второй группе (р=0,742), с участием IgM в первой группе 0,2±0,98 и 0,21±0,88 (р=0,881), следовательно дисбаланс субклассов иммуноглобулинов IgG на формирования ЦИК у детей с атопией, в том числе и с сенсибилизацией к рыбе существенного значения не имеет. Клеточное звено иммунитета у детей первой и второй групп не имело достоверных отличий и характеризовалось общими изменениями характерными для атопии. Иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+ повышен и показывает явное преобладание Т-хелперов в сравнении с общим содержанием Т-супрессоров (Тs) (1,712±0,854 в первой группе и 1,883±0,8241 во второй группе, р=0,525) . Фагоцитарная активность нейтрофилов не имеет достоверных отличий в исследуемых группах. Естественные киллеры NK (CD16+) – активируют Th1, цитокины которых (IL-2) активируют Тs, подавляя Th2 ответ. Общее количество мононуклеаров (СD-45+), моноцитов, В-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, несущих рецепторы HLA-DR+ не имело достоверных отличий у пациентов I и II групп, так же как и фагоцитарная активность нейтрофилов. Определение уровня интерферонов α и γ показало, что уровень INFα (219,7 ± 109,4 и 275 ± 203,5в контрольной группе, р<0,05) достоверно понижен в группе детей с сенсибилизацией к рыбе и продуктам моря, а уровень INFγ достоверных отличий не имел. Антиоксидантная защита по таким показателям как концентрация молонового альдегида, лактоферина, каталазы и церулоплазмина достоверных отличий у пациентов первой и второй групп не имели. Коэффициент окислительно-востановительного баланса также достоверно не отличался. Важность проблемы элиминационной диеты у детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам обусловлена пищевой ценностью рыбы: высоким содержанием белка, в том числе незаменимой аминокислоты метионина, длинноцепочных 3-ω ПНЖК и микроэлементов. Из всех приведенных продуктов оптимальным по степени сенсибилизации т.е. менее 50% и по содержанию метионина являются соя, говядина и свинина. Миндаль наиболее высокий процент сенсибилизации дает у детей старшего возраста (71,43%) и гораздо реже у детей до 7 лет (16,7%), однако у детей раннего возраста, страдающих атопией, диетологами он назначается редко. По нашим данным, из 43 детей сенсибилизированных к рыбе у 37,2% обнаружена сенсибилизация к говядине; из 35 - у 40% к свинине; из 31 - у 41,9% к сое; из 14 - у 42,8% к миндалю. Бобовые являются источником белка (20,1 – 34,9 г/100г продукта), особенно у вегетарианцев, но в некоторых из них, метионина мало (205 – 340 мг/100г продукта в сравнении с 500 – 779 мг/100г продукта в рыбе), а степень сенсибилизации к бобовым выше, чем ко многим видам рыбы. Гипоаллергенная диета исключает яйца, молочные продукты, следовательно, содержание метионина в рационе значительно уменьшится на 512 мг у детей до 12 лет (478 – 588мг/сутки) и на 618 у подростков старше 14 лет (717 – 882). При пищевой аллергии на белки коровьего молока в питании детей раннего возраста используют соевые смеси, которые содержат мало метионина, а смеси обогащенные L-метионином содержат 30мг метионина/100г готовой смеси (Бебелак-соя) – 41-42 мг/100 г готовой смеси (Хайнц соевая смесь, Энфамил-соя). Следовательно, ребенку в 4 месяца для обеспечения суточной потребности в метионине необходимо назначение 908-963 мл Энфамил-сои или Хайнц соевой смеси, а смесь Бебелак-соя должна быть увеличена до 1240-1400 мл, что значительно превышает возрастной объем питания. Таким образом, дефицит метионина у ребенка раннего возраста может быть компенсирован только после введения мяса. У детей старшего возраста половину суточной потребности в метионине обеспечивают свинина и говядина, остальное количество может восполняться бобовыми и орехами, но % сенсибилизации к ним достигает 42,9-61%. Рыбий жир содержит большое количество 3-ω ПНЖК, отличающихся от аналогичных 3-ω ПНЖК, содержащихся в продуктах растительного происхождения, богатых этими кислотами, длинной цепочкой, которые при термической обработке не разрушаются, оптимально сохраняя свое биохимическое значение. 3-ω ПНЖК в других продуктах с короткой цепочкой, легко разрушаются и требуют дополнительных биохимических реакций для их надстройки и придания биохимической ценности, влияющих на рост, развитие иммунной и нервной системы ребенка. Дефицит ферментов, участвующих в восстановлении 3-ω ПНЖК после термической обработки у детей ведет к развитию неврологических заболеваний. Нами изучена частота сенсибилизации к различным масленичным культурам, содержащим 3-ω ПНЖК. По данным анамнеза из масленичных культур по частоте сенсибилизации чаще всего назначалось соевое, оливковое, подсолнечное или кукурузное масло. Процент сенсибилизации которых 41,9%, 47%, 53,8%, и 54%, соответственно. С учетом частоты сенсибилизации и содержание кальция предпочтение должно отдаваться камбале (% сенсибилизации 48,5%, а содержание кальция максимальное из всех видов рыб 400 мкг/100 г продукта) и сардинам (% сенсибилизации 42,9, а содержание кальция 280 мкг/100 г продукта). Кальцием богаты рыба, молоко и молочные продукты, зеленые листья растений. Шпинат и петрушка в 50 и 60,87%, соответственно, были причастны к аллергическим реакциям по данным кожных проб. Менее аллергенными в 41,2% оказались листья сельдерея. По нашим данным, консервы из тунца содержат следы кальция и фосфора, а % сенсибилизации 49,1 т.к. антигены не разрушаются при термическом воздействии, зато в свежем тунце большое количество 3-ω ПНЖК и достаточное количество кальция и фосфора. У детей, сенсибилизированных к рыбе и морепродуктам, довольно высокий риск развития перекрестных аллергических реакций между различными видами рыб, с продуктами, содержащими белки рыб и морепродуктов такими как желатин и даже к вакцинам содержащим желатин или к медикаментам, таким как протамин, активно применяемом в хирургии. Нами изучена частота сенсибилизации к одному и более видам рыб и морепродуктов. К одному виду рыб или морепродуктов зарегистрирована у 30,9% детей с атопией. Не более чем к трем видам этот процент уже составил 65,22% и только у 12,29% детей имеют сенсибилизацию более чем к трем видам рыбы или морепродуктов. (табл. 3) Таблица 3 ^
Таким образом, высокая возможность развития перекрестных аллергических реакций у лиц, сенсибилизированных к рыбе, объясняет большое число положительных кожных тестов ко многим видам рыб. В связи с этим употребление рыбы в пищу может быть рекомендовано ребенку только после провокационной пробы в условиях стационара с учетом данных анамнеза, результатов кожных тестов и наличия специфических IgE антител в сыворотке крови. ВЫВОДЫ
^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям