I пара. Обонятельный нерв (N. Olfactor1U8). 153
|
|
Скачать 14.43 Mb.
|
|
^
Если где-нибудь в цепи нейронов, проводящих тот или другой вид чувствительности, произойдет перерыв, то разовьется картина, аналогичная двигательному параличу: чувствующие раздражения не будут доходить с периферии до мозговой коры. Этому явлению ввиду указанного сходства иногда дают название чувствующего паралича наряду с более обычным названием анестезии. С другой стороны, те же чувствующие системы могут подвергаться процессам раздражения, отчего проведение чувствующих впечатлений может или усиливаться или изменяться качественно. Ввиду этого, теоретически говоря, все расстройства чувствительности следовало бы разделить на два основных типа — на явления выпадения и на явления раздражения — аналогично тому, как мы это делали при изучении расстройств движения. К сожалению, патология чувствительности изучена меньше движения, и провести последовательно и до конца такое деление в настоящее время невозможно. Явления выпадения еще удается выделить сравнительно сносно, но с явлениями раздражения дело обстоит гораздо хуже. Мы, например, не знаем, на счет каких анатомических систем надо прежде всего относить те или иные расстройства чувствительности ирритативного характера. Если у больного имеются ощущения, как будто под кожей у него насыпан песок (довольно обычная в клинике жалоба), о раздражении каких проводников здесь будет итти речь — о проводниках тактильной чувствительности или какой-нибудь иной? Это в конце концов неизвестно. Если имеется ощущение жжения в пальцах, значит ли это непременно, что раздражены проводники термической чувствительности, и в частности чувства тепла? Первая мысль, приходящая в голову, та, что это действительно так и есть. И возможно, что это верно. А с другой стороны, имеются кое-какие наблюдения, говорящие за то, что ощущение жгучего есть сложное ощущение, и состоит оно из смеси чувства тепла и чувства холода, так сказать, в известной пропорции. Если бы это было прочно установленным фактом, то тогда так просто смотреть на механизм разбираемого ложного ощущения было бы нельзя. Но все &то еще только начинают изучать, и вопрос о том, куда поместить этот симптом, остается открытым. Даже такое бесспорное на первый взгляд явление, как боль, не всегда сводят на раздражение проводников болевой чувствительности. Приведу в виде примера особый симптом поражения зрительного бугра, так называемые центральные боли: человек в этом случае испытывает боли с особым жгучим характером в одной половине тела. Некоторые авторы по многим соображениям считают эти боли симптомом выпадения известной части центростремительных импульсов; в результате этого нарушается равновесие в нагрузке сознания чувствующими впечатлениями, что субъективно ощущается как боль известного типа. Другой принцип классификации, использованный с большим успехом в учении о патологии движения, т.е. подразделение явлений в зависимости ют локализации процесса в центральном или периферическом нейроне, — здесь также неприменим. Учение о различии центральных и периферических расстройств чувствительности находится сейчас в зародыше, и для практических целей пользоваться им еще рано. Поэтому вы не должны удивляться, что изучение патологии чувствительности не даст вам той стройной и отчетливой системы, которую вы видели при изучении двигательной сферы. Патологию чувствительности для удобства изучения лучше всего разбить на две части и рассматривать поверхностную чувствительность отдельно от глубокой. ^ В патологии поверхностной чувствительности принято различать: 1. Понижение и полную утрату чувствительности — гипествзию и анестезию (hypaesthesia, anaesthesia). Эта группа расстройств вполне соответствует явлениям выпадения. 2. Повышение чувствительности — гиперестезию (hyperaesthesia) и боли. Эти расстройства соответствуют явлениям раздражения. 3. Дизестезии разного рода — качественные, а не количественные расстройства чувствительности. ^ Вы знаете, что каждому виду чувствительности свойственны известные рамки, в границах которых дело идет о норме. И только за пределами их начинается патология с различными количественными и качественными оттенками. Исследуя по порядку разные виды чувствительности, вы обычно начинаете с чувства прикосновения. При этом в случае повреждения чувствующих систем вы наталкиваетесь на такое явление: больной.. хорошо ощущает всюду самые легкие прикосновения, а затем в известном районе вдруг начинает давать другие показания. Он говорит, например, что чувствует прикосновение, но слабее, «хуже», чем в других участках, или чувствует, «но как-то иначе». Тогда вы заключаете, что дело идет о понижении тактильной чувствительности, о тактильной гипестезии, или, короче, просто о гипестезии. В другом районе окажется, что больной вовсе не ощущает прикосновения — не только легкого, но даже гораздо более грубого. Это будет уже тактильная анестезия, или просто анестезия. Вы должны путем сравнения с участками здоровой чувствительности возможно точнее определить границы гипестезии и анестезии и обозначить их так, как терапевт зарисовывает границы сердца, селезенки и других внутренних органов. Таким путем вы выясните два основных элемента разбираемого симптома: 1) степень понижения тактильной чувствительности, и 2) участок, где это понижение имеет место, или, как принято говорить, распределение анестезии. Покончив с тактильной чувствительностью, вы должны перейти к исследованию чувства боли, и здесь вы также можете натолкнуться на сходное явление. Вольной, ощущающий самый тонкий укол в одних местах, вдруг заявит, что в других местах он уколы чувствует «тупее», или чувствует их как простое прикосновение («трогаете»), или даже вовсе ничего не чувствует. Дело будет итти, следовательно, о понижении болевой чувствительности — гипалгезии, или о полной ее утрате — аналгезии. Установив кроме того границы расстройства болевой чувствительности, вы таким образом и здесь выясните два основных элемента изучаемого расстройства: 1) степень нарушения чувства боли, и 2) распределение аналгезии. Последнее, что вы сделаете, это исследование термической чувствительности. Вы помните, что здоровый человек различает разницу температур в 2° и что патология начинается после этих 2°. При повреждении соответствующих проводников вы увидите, что больной различает два последовательных термических впечатления только тогда, если разница температур будет равняться 4°, 5°, 6° и больше, — вплоть до того, что иногда он вовсе может оказаться неспособным отличать холодное от горячего. И в этом случае опять-таки вы должны будете очертить район расстройств термической чувствительности, для того чтобы выяснить состояние двух основных элементов расстройства: 1) степень его и 2) распределение. Если разница температур, различаемая больным, не особенно велика, то говорят о понижении термической чувствительности — термогипестезии, если же она очень значительна или если больной вообще не отличает горячего от холодного, то говорят о потере термической чувствительности — термоанестезии. Говоря вообще, при поражении у больного чувствующей сферы мы чаще всего наблюдаем понижение всех видов чувствительности — общую, тотальную (полную) анестезию или гипестезию. При этом можно заметить, что границы разных видов анестезии не вполне совпадают, из чего надо заключить, что в общем каждому виду чувствительности свойствен свой иннервационный район. Тотальная анестезия, массовое поражение всех видов поверхностной чувствительности составляет, так сказать, один полюс соответствующих клинических расстройств. На другом полюсе стоят такие случаи, когда пораженным оказывается только какой-нибудь один вид чувствительности, например только болевая чувствительность, только тактильная и т. д. Такие изолированные поражения называются частичными или парциальными анестезиями. В общем клиника дает случаи изолированного поражения каждого вида чувствительности, но частота таких парциальных анестезий очень незначительна и неодинакова для разных видов. Чаще приходится наблюдать изолированное поражение болевой или термической чувствительности, но и такие случаи представляют редкость. Посредине между этими полюсами лежат случаи поражения двух видов чувствительности в каких-либо сочетаниях. И здесь в качестве клинических редкостей возможны любые сочетания, но чаще всего наблюдается совместное поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной. Такая комбинация расстройств имеет большое диагностическое значение и наблюдается сравнительно часто; ввиду этого для нее существует особое название — такая анестезия называется диссоциированной. 2. Гиперестезия.Это расстройство состоит в том, что больной ощущает раздражение гораздо сильнее, чем это имеет место у здорового. Например если дело идет о тактильной гиперестезии, то на соответствующем участке самое легкое прикосновение, обычно еле воспринимаемое, будет казаться очень сильным. Характерно при этом то, что оно кроме того окрашивается в некоторые побочные тона: к чисто тактильному ощущению примешивается, например, болевой элемент, больной чувствует прикосновение ваткой и одновременно боль. Иногда же вместо боли присоединяется какое-то щекочущее ощущение. Если дело будет итти о болевой гиперестезии, то больной будет ощущать еле заметный укол как порядочную болт. При сильных степенях этого расстройства больной вскрикивает от самых легких прикосновений острием булавки Замечу кстати, что для повышения болевой чувствительности есть особое название — гипералгезия — термин, с которым вам часто придется встречаться. Как обстоит дело с термической чувствительностью Возможна ли термическая гиперестезия? Этот вопрос мало выяснен. Факт тот, что нередко больные реагируют на термическое раздражение необычным образом-от прикосновения «е особенно холодным предметом, например металлическим плессиметром, вздрагивают, ежатся, даже вскрикивают и во всяком случае заявляют, что предмет, которым прикоснулись, «страшно холодный», Подобное же явление можно наблюдать и от прикосновения горячим. Остается спорным, идет ли здесь дело действительно о повышении термической чувствительности в точном смысле этого слова, т. е. о способности различать минимальные разницы температур, недоступные здоровому восприятию, или же, как думают некоторые, здесь имеется просто окрашивание термического впечатления болевым. Во всяком случае в клинике часто говорят о термической гиперестезии или просто о термогиперестезии. Само собой разумеется, что как бы ни истолковывать это расстройство, раз оно имеется, — необходимо охарактеризовать хотя бы приблизительно его степень и по возможности точно выяснить его распределение. Механизм происхождения анестезий и гипестезий сравнительно прост и понятен, вследствие разрушения того или другого отдела чувствующих систем часть раздражении не будет доходить до сознания Детали вопроса — парциальная или диссоциированная анестезия — объясняю гс я анатомическими взаимоотношениями. Если процесс локализуется там, где проводники всех видов чувствительности лежат в непосредственном соседстве, — больше всего шансов на развитие тотальной анестезии: так, например, бывает при поражении периферических нервов. Если же процесс гнездится там, где проводники диференцированы, где пути разных видов чувствительности идут порознь, там возможно появление парциальной или диссоциированной анестезии. Так именно обстоит дело в спинном мозгу, где тактильная чувствительность проводится задними столбами, а болевая и термическая — боковыми. Один из нейронов пути болевой и термической чувствительности, как вы знаете, пересекает серое вещество, а в последнем может локализироваться процесс при особом страдании спинного мозга, так называемой сирингомиелии. Поэтому при названной болезни в известных стадиях ее мы наблюдаем нередко поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной — диссоциированную анестезию. Гипестезия, неполная утрата чувствительности, объясняется тем, что разрушены не все проводники, а только часть их, и оставшиеся целыми частично доводят до сознания некоторое количество раздражении. С точки зрения этих объяснений анестезия вполне укладывается в рамки явлений выпадения. Не так ясно и отчетливо обстоит дело с гиперестезией. Принято думать, что процессы, не дающие полного разрушения чувствующего нейрона, а только его раздражение, могут облегчать проведение центростремительных импульсов к мозговой коре. Поэтому обычное в количественном отношении раздражение не будет расходоваться на пути к сознанию, не будет, так сказать, утечки тока по дороге; до сознания дойдет большее количество затраченной на периферии энергии, что будет соответствовать более интенсивному его восприятию в центре. Сказанным ограничивается все то, что мы можем предложить для объяснения разбираемого явления в виде общего положения. Дальше начинаются пробелы. Неизвестно, например, каждый ли нейрон может давать явления раздражения или только некоторые. В клинике гиперестезии обычны при поражении периферических нервов; гораздо-реже наблюдаются они при спинальных процессах — за исключением случаев с поражением оболочек; еще реже — при вышележащих процессах. Значит ли это, что каждый вышележащий нейрон все меньше и меньше способен давать гиперестезию, или объяснения надо искать в чем-то другом? Относительно спорных пунктов в вопросе о термической гиперестезии я уже бегло упоминал. Эти и многие другие вопросы, ждущие еще своего разрешения, хотя и позволяют нам в конце концов считать гиперестезию наиболее чистым симптомом раздражения, но все-таки создают на ней налет некоторой спорности и неясности. 3. Боли.Боль настолько известна каждому из повседневного опыта» что давать ее определение излишне; да его, и невозможно дать в настоящее время ввиду сложности и неразработанности вопроса. Боль по преимуществу есть симптом субъективный; однако наряду с субъективной стороной дела имеются кое-какие и объективные элементы в этом явлении. Последние бывают двух типов: это или различные внешние моменты, так или иначе влияющие на боль или ее вызывающие, или же это какие-нибудь побочные симптомы, сопровождающиеся болью. Сообразно с этим принято боли делить на: 1) произвольные боли и 2) боли, вызываемые каким-нибудь внешним воздействием. Произвольные боли возникают без всякой видимой причины. Само собой разумеется, что отсутствие причины надо понимать очень условно: причина есть и для произвольных болей, как для всякого вообще явления, но она не поддается учету и во всяком случае не тождественна с обычными в общежитии моментами, знакомыми по личному опыту всякому человеку. Главный и пока единственный способ изучения произвольных болей — это расспрос пациента. Изложить технику расспроса исчерпывающим образом очень трудно: она в значительной степени связана с искусством врача, с его уменьем выяснять субъективную симптоматологию, которая в невропатологии не менее важна, чем объективная. Но некоторые руководящие указания дать можно. Так, прежде всего нужно выяснить точную локализацию боли. Боль может иметь свое определенное, постоянное место, которое остается неизменным на все время болезни, например она может локализоваться по ходу седалищного нерва. Иногда это место может меняться в небольших и притом постоянных пределах. Так„ при мигрени может болеть то правый висок, то левый, или то правая половина головы, то левая; и эти незначительные варианты могут сохраняться: в продолжение десятков лет. В других случаях количество болящих мест может быть поистине бесконечно: таковы стреляющие боли при спинномозговой сухотке, которые могут в каждом новом приступе иметь новую локализацию, перебирая все участки тела. Дальше необходимо выяснить характер боли. Это самая трудная часть задачи. Больной, как правило, описывает боль при помощи сравнений, которые, конечно, зависят от его манеры и уменья выражать свод мысли. Крестьянин на все вопросы монотонно повторяет одни и те же характеристики — «ломит», «вступает»; интеллигентная истеричка живописует при помощи бесконечного лексикона. Вот почему для невропатолога очень важно изучить манеру своих больных выражаться и со своей стороны пользоваться ею, понимать их с полуслова, — коротко говоря, научиться беседовать с невропатами, так сказать, на их родном языке. Несмотря на кажущуюся шаткость этого метода, он все-таки часто дает кое-что, а иногда и очень много. Боли иногда носят невыносимо острый характер с мгновенными усилениями — наподобие того, какое происходит при дотрагивании до кариозной полости зуба; таковы боли в лице при сильной невралгии тройничного нерва. Они могут быть подолгу равномерно тупыми, все время, хотя и не особенно сильно, грызущими больного и не дающими ему, что называется, передышки; такими часто бывают боли при воспалении седалищного нерва — ишиасе. Они могут в отдельных точечных участках пронизывать больного как иглою или обжигать его как упавшей на тело искрой; таковы знаменитые «стреляющие» боли при сухотке спинного мозга. Они могут носить жгучий характер, напоминая ощущение от прикосновения к сильно горячему предмету, напоминая ожог; таковы, например, боли при редком страдании — синдроме зрительного бугра. Этот список можно было бы продолжить еще намного, описывая все более и более мелкие детали и оттенки. Вряд ли это имело бы особый смысл: при описании все это производит мало впечатления, кажется маловажным, неинтересным и плохо запоминается. Но у постели больного я вам советую не пропускать мимо ушей ни одной жалобы пациента, чутко прислушиваться к его, порою своеобразным, описаниям, стараться расшифровывать их и усилием воображения живо представлять себе его ощущения. Это не лёгкая работа, но только так и можно научиться говорить с невропатом, — как я это называю, на его родном языке. Следующее, что надо изучить, — это течение. Воли могут появиться почти сразу и держаться затем приблизительно на одном уровне. Они могут развиваться постепенно и постепенно же нарастать. Например при опухолях головного мозга боли в голове сначала могут появляться одиночными, непродолжительными и нечастыми приступами. С течением времени приступы эти делаются все чаще и продолжительнее, а в конце концов сливаются в одну сплошную полосу головной боли, уже больше не покидающей больного. Наряду с постоянной болью очень часто наблюдается боль в виде приступов самой различной продолжительности — от немногих минут до многих часов. И приступы эти иногда могут почти мгновенно возникать и также быстро прекращаться. Изучение факторов, так или иначе влияющих на течение и возникновение боли, изучение, так сказать, вспомогательных причин ее — составляет переход от произвольных болей к следующему типу этого явления. Для многих болей истинная их причина остается неизвестной, и они все равно по каким-то внутренним законам должны рано или поздно возникнуть. Но все-таки можно установить ряд факторов, которые то ускоряют наступление болевого приступа,. то усиливают его, то так пли иначе изменяют его характер. Так, совершенно избежать головной боли при мигренях нельзя — юна все равно придет в свое время; но пребывание в накуренной комнате, жара, переутомление, abusus in Baccho — могут вызвать внеочередной приступ головной боли — голова заболит не вовремя. Стреляющие боли при сухотке спинного мозга зависят, вероятно, от каких-то проявлений жизнедеятельности бледной спирохеты, наподобие приступов лихорадки при малярии; однако мелкие простуды, охлаждение в сыром помещении, выпивка и т. п. способствуют проявлению лишний раз «стрельбы у спинносухоточного. Психические факторы могут сильнейшим образом влиять на боль то ухудшающим, то улучшающим образом. Те же мигрени из припадочной болезни часто превращаются почти в непрерывную мигрень у женщин, вечно расстроенных, озабоченных, имеющих какие-нибудь длительные тяжелые переживания; и, наоборот, боли смягчаются, если больная вследствие изменившихся условий, что называется, «отдохнет душой». Дальше следуют боли, которые стереотипно возникают под влиянием каких-нибудь очевидных моментов пли даже тех или иных-, врачебных манипуляций. Так, есть особая болезнь — эритромелалгия, — при которой боли в ногах возникают от двух факторов: согревания и свисания нижних конечностей. Если больной лежит и ноги его не согреты, боли в них нет; но стоит ему свесить ноги с кровати, стать, начать ходить, — и у него возникают жгучие боли — главным образом в ступнях. Тот же результат получается от согревания ног, вследствие чего .эти люди иногда предпочитают ходить босиком по морозу, лишь бы не усиливать своих болей теплой обувью. В известных стадиях другой болезни — воспаления седалищного нерва — боли в ноге, отсутствующие при покое, возникают всякий раз, когда больной долго походит и устанет, посидит на жестком, неудобном стуле или прозябнет. В ряде случаев боли возникают тогда, когда их искусственно вызывают соответствующими манипуляциями. На первом месте можно поставить боль при надавливании. При воспалении отдельных нервов или при множественном их поражение очень часто надавливание на нервные стволы и на мышцы сопровождается болью — явление, настолько постоянное, что оно сделалось даже одним из клинических симптомов этого страдания. При воспалении седалищного нерва можно вызвать появление боли следующим приемом: больной лежит спокойно на спине с вытянутыми ногами, врач же берет больную ногу за голень возле щиколотки и поднимает ее кверху, т. е. сгибает в тазу, не сгибая в колене. Вследствие натяжения седалищного нерва при этом возникает боль по задней поверхности ноги; явление это ввиду его большого постоянства, получило название «симптома Лязега» (Lasegue). При воспалении позвоночника — спондилите — боль в пораженном участке возникает в том случае, если мы надавим больному на плечи или на темя головы. Механизм явления совершенно понятен: при этом происходит сжимание всех позвонков, в том числе и больных. Ввиду большого постоянства этого симптома вызывание его сделалось одним из диагностических приемов при определении спондилита. При невралгиях очень часто можно наблюдать болезненность при надавливании на некоторые точки; большей частью это те места, где веточки больного нерва прободают фасции или мышцы, перегибаются через края костных отверстий или лежат близко к кости. Например при невралгии тройничного нерва одной из таких точек является incisura supraorbitalis, через которую перегибается верхняя ветвь этого нерва; надавливание паль цем на эту точку обычно вызывает более или менее живую боль. Эти болезненные точки получили свое особое название — «точки Валлэ»; им принято присваивать значение одного из симптомов невралгии. Боль иногда сопровождается различными побочными симптомами. Последние хотя и не вытекают непосредственно из самого факта боли и не являются ее непременным следствием, однако механизм их, вероятно, близко соприкасается с механизмом боли. Поэтому такие симптомы, где они есть, могут с известным правом приобретать характер объективных признаков боли, что иногда имеет немаловажное значение в судебно-медицинской практике. Так, в сильно болящих местах иногда развиваются вазомоторные расстройства — покраснение, легкая отечность. Иногда приступ болей сопутствуется секреторными расстройствами: при невралгиях тройничного нерва, например, нередко бывает сильное слезотечение или усиленное выделение носовой слизи. Рефлексы под влиянием длительных болей могут изменять свой характер: так, например продолжительные боли в ноге иногда дают заметное повышение сухожильных рефлексов в ней. При сильных болях наблюдается еще одно явление, называемое иррадищией боли. Оно состоит в том, что боль, первоначально занимающая район какого-нибудь пораженного нерва, переходит в дальнейшем на соседние области, снабжаемые здоровым нервом. Например не особенно редко при невралгии тройничного нерва появляется боль и в области затылочного нерва. Механизм иррадиации, по-видимому, надо представлять себе в следующем виде: всякое болевое раздражение, идущее с периферии, передается па соответствующие центральные образования, чем и обусловливается правильная локализация боли. Но при большой интенсивности и продолжительности боли приходят в состояние возбуждения и соседние образования, чему способствует наличность анатомических связей. А центральные чувствующие аппараты свое раздражение проецируют на периферию, в соответствующий участок, который вследствие этого также войдет в категорию мест, ощущающих боль. Боль, так же как и гиперестезия, является наиболее типичным симптомом раздражения. Взгляд на нее как па один из возможных признаков выпадения, о чем я уже бегло упоминал, больше оригинален, чем убедителен. Вероятно раздражение относится главным образом к проводящим путям болевой чувствительности. Спорным остается вопрос, может ли ирритация других путей, например путей термической или тактильной чувствительности, давить боль. 4. Дизестезия.Под этим названием подразумеваются качественные изменения чувствительности — потеря обычного в норме известного соответствия между объективным раздражением и его субъективной оценкой. Так, например, иногда больному при ощупывании предметы кажутся больше, чем на самом деле, — так называемая macroaesthesia. Иногда внешнее раздражение ощущается правильно, но не там, где оно нанесено на самом деле, а в симметричной противоположной стороне: например укол в правое бедро ощущается в левом. Это так называемая allocheiria. Иногда одно прикосновение ощущается как несколько — polyaesthesia. При поражении проводников термической чувствительности иногда наблюдается странное извращение чувства — холодное кажется горячим или наоборот. Иногда болевые впечатления подвергаются своеобразному расчленению: при уколе больной сначала чувствует простое прикосновение, а немного спустя — боль. Сравнительно нередко при спинной сухотке наблюдается замедление проводимости болевого чувства: вы наносите довольно сильный укол, но больной совершенно не реагирует на него. И после того как вы, подумавши, приходите к заключению, что здесь имеется глубокая анестезия, и собираетесь путем новых уколов выяснить ее границы, больной неожиданно почувствовал боль. Во всех этих дизестезиях дело идет о неправильной оценке внешнего раздражения. Есть еще одно очень частое расстройство чувствительности, которое относят в группу дизестезий, хотя при нем внешнего раздражения — по крайней мере видимою — нет. Это так называемые парестезии. Они очень разнообразны, но суть их состоит в том, что больной испытывает какие-нибудь ненормальные ощущения в разных частях тела. Например он в коже где-нибудь испытывает такое ощущение, как будто там «ползают мурашки». Или в ногах такое ощущение, как будто они «отсижены». Или это чувство холода в конечностях, чувство тяжести, «онемение», покалывание, «как будто песок под кожей» и т. д. Механизм дизестезий мало выяснен, и относить их без оговорки в группу явлений раздражения преждевременно. И кроме того часто бывает трудно даже приблизительно представить себе, на счет раздражения каких именно систем относить те или иные дизестезий. ^ В расстройствах глубокой чувствительности также надо различать явления выпадения и явления раздражения. ^ Я уже указывал при разборе физиологии глубокой чувствительности, что состояние се играет громадную роль в координации движений, правильном, гармоническом и целесообразном их сочетании. Благодаря деятельности глубокой чувствительности отрывочные мышечные coкpaщeния складываются в стройные двигательные акты, и с прекращением этой деятельности пропадает эта стройность и правильность движений. Вот почему понижение глубокой чувствительности влечет за собой расстройство координации движений, пли атаксию. Говоря о физиологии глубокой чувствительности, я описывал методы исследования разных ее видов в нормальных пределах. Когда пределы эти перейдены, мы имеем дело с понижением или потерей глубокой чувствительности, т. е. с субстратом того, что суммарно называется атаксией. Могут ли отдельные проявления глубокой чувствительности расстраиваться изолированно, наподобие парциальных расстройств кожной чувствительности? Может ли быть расстроено одно только чувство положения или одно только чувство силы при сохранности всех остальных дериватов глубокой чувствительности? Ни положительного, ни отрицательного ответа на этот вопрос нельзя дать без больших оговорок. Во-первых, глубокая чувствительность изучена менее, чем поверхностная, и большая часть положений относительно нее не может быть безусловно категорической. Во-вторых, различные виды глубокой чувствительности не отграничены так резко один от другого, как разные виды кожной чувствительности. Они, так сказать, заходят своими краями друг за друга, как черепицы заходят одна за другую: элементы одного вида чувствительности входят составной частью в другой, и изолировать их вполне теперешней методикой совершенно невозможно. Вот почему, не отрицая принципиально возможности таких парциальных расстройств, мы должны все-таки сказать, что в клинике мы имеем дело, при нашей методике исследования, чаще всего с суммарными поражениями по крайней мере большей части всех видов глубокой чувствительности за вычетом, может быть, то одной, то другой разновидности. Поисследовав все виды глубокой чувствительности порознь и убедившись, что они расстроены в той или иной степени, мы получаем как бы сырой материал для атаксии, отдельные слагаемые для этой суммы. После этого надо изучить динамику больного в целом Для этого надо исследовать различные целесообразные движения, требующие несколько более тонкой координации. Так, например, заставляют больного вдевать нитку в иголку, застегивать и расстегивать пуговицы и крючки, подносить ко рту стакан с водой: при наличности атаксии в руках больные расплещут воду и даже разобьют стакан, не вденут нитку в иголку, не смогут застегнуть своего платья. Исследуют также почерк больных, который расстраивается от атаксии в руках. Дальше предлагают выполнить уже искусственно придуманные движения. Больного заставляют дотронуться концом указательного пальца до брови, до верхнего века, до кончика носа. Проба эта производится при открытых и при закрытых глазах: закрывание глаз может усилить атаксию, так как при этом отпадает компенсаторное влияние зрения. Заставляют также выполнить то, что в общежитии называется «гадать на пальцах»: свести с размаху указательные пальцы один к другому так, чтобы они дотронулись концами друг о друга. Заставляют вытянуть вперед руки горизонтально и держать их то с раздвинутыми пальцами, то со сжатыми. При наличности атаксии все эти движения выполняются плохо: задание» никогда не удается, вместо носа больной попадет в щеку, вместо брови — в глаз, вытянутые вперед руки не держатся спокойно, а ходят ходуном. Установив наличность атаксии в руках, переходят к исследованию ног. Это производится двояким путем: в постели и па ходу. Излюбленным приемом для исследования в постели является следующий. Больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и предлагают ему поставить пятку одной ноги на колено другой. Это движение, легко выполняемое здоровым человеком, у атактика удается плохо: голень описывает в воздухе разные зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже, то сбоку. Когда наконец она установится правильно, больному предлагают новое задание: провести пяткой по гребню большеберцовой кости. У атактика нога непременно съедет в сторону. Предлагают также носком вытянутой ноги описать в воздухе круг или квадрат, подержать ногу в воздухе неподвижно; при наличности атаксии вместо круга или квадрата получаются фантастические фигуры, а неподвижной в воздухе нога не остается ни минуты — она все время качается в разные стороны. Затем переходят к исследованию вне постели. Смотрят, насколько правильно стоит больной — расставивши ноги, со сдвинутыми ногами, на одной ноге. Кстати сказать, все исследования ног производятся также с закрытыми и открытыми глазами. Может оказаться, что с открытыми глазами больной стоит недурно, а с закрытыми, — особенно сдвинувши плотно ступни, — шатается и даже падает. Такому явлению присвоено отдельное название — симптом Ромберга (Romberg). Предлагают больному делать быстрые повороты на ходу, причем в этом случае нередко появляется шатание, отсутствующее при других условиях. Атаксия при ходьбе может быть выражена в самых различных степенях, — начиная от таких, которые едва заметны или выступают на первый план только при известных условиях, и кончая такими, которые делают ходьбу возможной только при посторонней помощи. При легких степенях атаксии больной ходит довольно сносно; у него только нет уверенности в походке, и он чувствует себя лучше, если идет с палкой. Субъективно он испытывает нетвердость в ногах, делает всегда излишние усилия для поддержания равновесия и потому быстро устает па ходу. Можно заметить стремление у больных почаще смотреть себе под ноги — из желания корректировать зрением изъяны глубокой чувствительности; от этого больные во время ходьбы приобретают своеобразно понурый вид. О наступлением темноты, когда выпадает коррекция при помощи зрения, атаксия сказывается гораздо сильнее: больные вечно спотыкаются, стараются брать попутчика под руку, усиленно опираются на палку и, несмотря на все эти ухищрения, часто падают. При тяжелых степенях атаксии ходьба больного, даже пользующегося палкой, приобретает совершенно беспорядочный вид. Стопы порывисто поднимаются над землею и так же порывисто, со стуком, опускаются, причем часто на землю ставится не вся подошва, а сначала пятка; сгибание в колене и тазу совершается в излишнем объеме; ноги разбрасываются в разные стороны; больной сильно нагибается кпереди, чтобы смотреть на свои ноги, — и при всех этих усилиях достаточно малейшей неожиданности, малейшего препятствия, чтобы он упал. Когда же атаксия достигает предельных степеней, движения вообще становятся невозможными, отчего картина симулирует паралич: так бывает, например, в последних стадиях сухотки спинного мозга. До сих пор речь шла о такой атаксии, которая зависит от выпадения сознательных компонентов глубокой чувствительности. Но кроме сознательной глубокой чувствительности существует, как я уже говорил, чувствительность подсознательная. Это есть сумма центростремительных импульсов, идущих к мозжечку, но не дающих в мозговой коре отчетливо сознаваемых впечатлений. От этого влияние указанного вида чувствительности на статику нисколько не уменьшается, расстройства этой чувствительности также дают атаксию, но картина такой атакспи существенно иная: 1. При ней исследование всех видов сознательной глубокой чувствительности не обнаруживает никаких расстройств: чувство положения, чувство пассивных движений, силы и т. д. оказываются в полном порядке. По старой, сбивчивой терминологии ото обозначалось формулой, которую вы еще до сих пор можете встретить: атаксия без расстройства мышечного чувства. 2. Исследование больного в постели дает вполне хорошие результаты с простейшими изолированными движениями. Но когда больной пытается превратить эти элементарные движения в сложные акты ходьбы и стояния, у него обнаруживается атаксия. Такое несоответствие между удовлетворительным выполнением элементарных движений и плохим выполнением движений сложных — является очень важным симптомом поражения подсознательной глубокой чувствительности . 3. ^ усиливающее атаксию от поражения сознательной чувствительности, мало влияет на атаксию от поражения подсознательной чувствительности. В чем же и как проявляется этот вид атаксии? ^ При стоянии, если оно возможно, больной пошатывается то в одну, то в другую сторону, широко расставляет ноги, чтобы не упасть, часто стоит не вполне вертикально, а с наклоном в одну какую-нибудь сторону. При больших степенях атаксии стояние невозможно даже с разными приспособлениями — вроде посторонней помощи, костылей, палок и т. п. При ходьбе, если она возможна, больной напоминает пьяного, он сделает шаг-два по прямой линии, затем вдруг сильно шатнется в сторону, опять выберется на первоначальную линию, потом шатнется в другую сторону и т д. Сходство это настолько велико, что иногда больные задерживаются в качестве пьяных, как это случилось, например, с одним из моих пациентов. Французские авторы дали такой походке очень удачное название — «пьяная походка». Только что описанная мною атаксия со всеми ее клиническими особенностями наблюдается преимущественно при поражениях мозжечковых систем и самого мозжечка — этого крупнейшего координирующего центра, откуда ее старое название — мозжечковая атаксия». Сказанным исчерпывается самое главное, что касается явлений выпадения со стороны глубокой чувствительности, с подробностями вы познакомитесь в курсе частной невропатологии при прохождении соответствующих отделов. ^ Явления раздражения в сфере глубокой чувствительности наблюдаются редко и носят сравнительно элементарный характер. Так, компрессионные процессы в области спинного мозга, раздражая проводники глубокой чувствительности, вызывают своеобразные иллюзии: больному кажется, что его конечности находятся в каком-то фантастическом положении, между тем как на самом деле они лежат вытянутыми в постели (pseudomelia paraesthetica). Такого же рода явления мне пришлось наблюдать у одного спинносухоточного, у которого по поводу тяжелых желудочных кризов был перерезан ряд задних корешков и развилась нижняя параплегия после операции ему казалось, что его парализованные ноги принимают самые разнообразные позы, тогда как в действительности ничего подобного не было. От тех же спинносухоточных, хотя на это никто не обращает внимание, можно услышать иногда рассказ о подобного рода иллюзиях. Минувшая война дала громадное количество ампутаций, после которых в культе нерва развивается неврома. Эта неврома наряду с иллюзорными болями иногда вызывает также и иллюзии глубокой чувствительности. Так, больному с ампутированным бедром кажется, будто его несуществующая нога согнута в колене настолько сильно, что пятка упирается в заднюю поверхность бедра, другому больному кажется, что его удаленная целиком рука упирается тылом ладони в подмышечную впадину, и т. п. Очень возможно, что более внимательное изучение покажет такие же явления раздражения при поражении любого уровня соответствующих проводников; пока же наши сведения по этому вопросу ограничиваются тем немногим, что я сказал. ^ Из патологии движения вы знаете, что после того, как будет установлен самый факт двигательного паралича, нужно выяснить его распределение, и: это является одним лишним шагом вперед на пути к диагнозу. Так же обстоит дело и с патологией чувствительности. Отсюда ближайшая задача — познакомиться с вопросом о распределении чувствующих расстройств. Если вы помните, при изучении двигательной сферы мы шли таким путем, что сначала схематически намечали самые общие очертания вопроса, а затем постепенно дополняли описание изложением деталей; лучше всего будет и здесь воспользоваться тем же приемом. 1. Анестезия.а) церебральный тип анестезии (hemianaesthesia). Итак, что даст в чувствующей сфере поражение какого-нибудь из полушарий головного мозга? Вы помните из анатомического очерка, что в пределах мозгового полушария все чувствующие пути идут уже перекрещенным ходом: в правом полушарии проходят проводники от левой половины тела, и наоборот. Следовательно при достаточно обширном очаге, например в правом полушарии, будут разрушены пути чувствующих впечатлений от всей левой половины тела; эти впечатления не будут доходить до сознания, разовьется анестезия всей левой половины тела. Эти явления будут называться левосторонней гемианестезией (hemianaesthesia sinistra) (рис. 11). Такое распределение анестезии в одной половине тела — правой или левой — составляет то, что называется церебральным типом анестезии; говорят еще в таких случаях о церебральном распределении расстройств чувствительности. б) Спинальный тип анестезии (paraanaesthesia). Если процесс разрушит поперечник спинного мозга, то среди многих других систем он разрушит также и пути, проводящие чувствующим впечатления от всех участков ниже места повреждения. Поэтому нижняя половина тела станет нечувствительной, в то время как в верхней чувствительность будет нормальной. Такая поперечная анестезия будет называться параанестезией (para anaesthesia) (рис. 12).  Рис. 11. Церебральный тип расстройства чувствительности. Это поперечное распределение анестезии считается характерным для заболеваний спинного мозга; при наличности его говорят о спинальном распределении чувствующих расстройств, говорят о спинальной анестезии. в) Корешковый тип анестезии. Чувствующие корешки подобно двигательным имеют своп особые районы иннервации, не вполне совпадающие на конечностях с районами периферических нервов .Из анатомии вы знаете, что эти районы представляют более или менее узкие полосы, тянущиеся вдоль конечностей с некоторой тенденцией к спиральному огибанию их. Если процесс будет локализироваться в корешках, то расстройство чувствительности — например анестезия — будет занимать район одной или нескольких таких полос, а на туловище это будут более или менее широкие пояса или полупояса (рис. 13 — 14) Такое распределение анестезий называется корешковым; говорят также о корешковом типе анестезий или просто о корешковой анестезии. г) нервный тип анестезии. последний тип распределения анестезий, с которым вы встретитесь, это тип нервный. Если периферический нерв, содержащий чувствующие волокна, будет поврежден каким-нибудь болезненным процессом, то впечатления с соответствующего участка кожи не будут доходить до сознания, этот участок станет анестетичным. Характерным в данном случае будет то, что область анестезии будет совпадать с районом распределения известного нерва (рис. 15, 16). Такой тип распределения анестезии может быть назван нервным. После этого беглого ознакомления с основными типами распределения анестезий и вообще расстройств чувствительности нам предстоит опять вернуться к каждому из них, рассмотреть их подробнее и дополнить схемы конкретными клиническими подробностями. ^ Начну с расстройств чувствительности церебрального происхождения.  Рис. 12. Спинальный тип расстройства чувствительности. Я сказал, что для церебральных поражений характерна гемнанестезия — утрата чувствительности на всей правой или левой половине тела.  Рис. 13 Корешковое распределение чувствительности (спереди)  Рис 14 Корешковое распределение чувствительности (сзади). Это есть схема, фактически же дело обстоит несколько иначе. Именно, анестезия бывает выражена главным образом на руке и ноге, на туловище же и лице либо очень незначительна, либо существует только в виде намека. Кроме того и на конечностях степень анестезии бывает неодинакова: сильнее всего она выражена на периферии и ослабевает по направлению к центру. Последняя закономерность вызвала много споров при попытке объяснения ее. Наиболее популярная гипотеза представляет дело в следующем виде.  1 — nn. supraclaviculares, 2 — n. cutan. brachii lateralis, 3 — n. cutan. antibrachii lateralis, 4 — п. medianus, 5 — n. ulnaris, 6 — п. cutan. antibrachii medialis, 7 — п. cutan. brachii medialis, 8 — nn. intercostales — rami cutanei laterales, 9 — nn. intercostales — rami cutanei anterlores, 10 — 11 n. iliohypogastricus, 12 — n. lumboinguinalls, 13 — n. iliolnguinalis, 14 — n. cutan. femoris lataralis, 15 — n. obturatorius, 16 — n.femoralls,17 — n. cutan. surae lateralis, 18 — n. saphenus, 19 — n. peroneus. Рис. 15. Нервное распределение чувствительности (опереди).  1 — n. occipitalis major, 2 — п. occipitalis minor, 3 — nn. supraclaviculares, 4, 4 4 — nn. intercostales — rami postenores, 5 — n. axillaris, 6 — nn. intercostales — rami laterales, 7 — n. cutan. bracnii medialis, 8 — n. cutan. brachii posterior, 9 — n. cutan. antibrachii medialis, 10 — n. cutan. antibrachii dorsalis, 11 — n. cutan. antibrachii lateralis, 12 — n. ulnaris, 13 — n. radialis, 14 — nn. clunium medii, 14 — nn. clunium interiores, 15 — nn. clunium superiores, 16 — n. iliohypogastricus, 17 — n. obturatorius, 18 — n. cutan. femoris posterior, 19 — n. cutan. temoris lateralis, 20 — n. saphenus, 21 — n. cutan. surae medialis, 22 — n. cutan. surae latetalis, 23 — nn. plantares. Рис. 16. Нервное распределение чувствительности (сзади). Не все чувствующие волокна участвуют в перекресте, не все они переходят на противоположную сторону в спинном мозгу и в продолговатом, т. е. в перекресте петли: часть их идет на своей стороне. Вследствие этого чувствительность каждой половины тела представлена в двух полушариях — одноименном и противоположном. Но это относится не ко всем участкам одной половины тела. От периферических отделов конечностей волокна идут только в противоположное полушарие; вот почему эти отделы и бывают больше всего анестезированы — церебральный процесс разрушает единственное русло для потока чувствующих импульсов от них. Центральные отделы конечностей посылают свои волокна уже в оба полушария — одноименное и противоположное. Вот почему процесс в одном полушарии не может совершенно анестезировать эти участки конечностей: всегда останется резерв в виде другого полушария, которое частично будет воспринимать впечатления, что клинически выразится только понижением чувствительности на разбираемых участках. Наконец туловище и лицо посылают свои волокна главным образом в одноименное полушарие; вот почему повреждение противоположного полушария мало отразится на их чувствительности — они будут снабжаться .одноименным полушарием, Эта теория, если ее отчетлива формулировать, — чего, кстати сказать, почти никогда не делается, — сама выдает свои слабые места. Во-первых, очень спорно ее анатомическое обоснование. Центр тяжести последнего лежит в допущении того, что часть проводников сознательной чувствительности: 1) не совершает перекреста в спинном мозгу и 2) в то же время не участвует в перекресте петли. По смыслу наших анатомических сведений систему, удовлетворяющую обоим этим требованиям, найти трудно. Но можно даже оставить на время эту сторону дела: путем сопоставления различных анатомических концепций можно было бы сконструировать такие проводящие пути, которые, если забыть об их гипотетичности, удовлетворяли бы этим обоим требованиям. Но тогда, как правило, при болезнях одного мозгового полушария наблюдались бы расстройства чувствительности на одноименной стороне, я именно на лице, туловище и центральных отделах конечностей; а этого не наблюдается. Скорее можно было бы объяснить занимающее нас явление другим допущением. Известно, что до сих пор не прекращается спор о месте прохождения чувствующих путей во внутренней капсуле. Все время борются две тенденции: одна представляет эти пути строго обособленными и стремится выяснить их локализацию, в другой замечается уклон в противоположную сторону — стремление разбросать волокна этого пути на возможно большем пространстве. По-видимому, истина лежит посредине: некоторая часть проводников относительно сконцентрирована и более строго локализирована; другая же имеет более разлитой ход, рассыпана на сравнительно большом пространстве. Если допустить, что эти широко и диффузно разбросанные волокна проводят впечатления от центральных отделов конечностей, туловища и лица, то этим давалась бы возможность объяснить разбираемое клиническое явление. Большинство очагов сравнительно легко разрушало бы более сконцентрированные пучки от периферических отделов конечностей; но нужны исключительно обширные очаги, чтобы уничтожить все рассыпанные на большой территории отдельные волоконца от центральных отделов конечностей и туловища. Ото похоже на то, как если бы нужно было одним снарядом уничтожить отряд. Такая задача сравнительно легко была бы выполнена, если бы весь отряд был сжат в одну густую толпу. Но если часть его будет разбросана по полю, то она легче ускользнет от действия снаряда, а та часть, которая будет сконцентрирована, погибнет. Косвенным подтверждением этих соображений является тот факт, что при очагах, лежащих дальше книзу, — в зрительном бугре, где весь веер чувствующих проводников собран в одно место, — анестезии носят уже иной характер. Они доходят до средней линии тела и выражены гораздо равномернее. Но какое 6ц объяснение ни предлагать, клиническая закономерность остается в полной силе: то распределение анестезии, которое я описал вам под названием церебральной гемианестезии, свойственно очагам в подкорковом веществе — главным образом во внутренней сумке. Очаги, расположенные несколько ниже, т. е. в зрительном бугре, Дают уже, как я только что сказал, несколько иную картину анестезин. Очаги, расположенные выше, — в самой коре, — могут поражать чувствующие центры и давать расстройства чувствительности в одной ноге, руке и т. д. Ввиду того, что чувствующие центры: 1) не резко разграничены — они заходят один за другой как черепицы и 2) заходят в область соответствующих двигательных центров, — кортикальным расстройствам чувствительности свойственны некоторые особенности. Они, во-первых, совпадают в смысле локализации с параличом — в руке, например, имеются кортикальный паралич и анестезия, и во-вторых, степень их не особенно значительна. Что касается характера церебральных расстройств чувствительности, то анестезии обычно носят смешанный характер. Частичные анестезтии наблюдаются редко и относятся, по-видимому, главным образом к глубокой чувствительности. При корковых анестезиях часто наблюдается расстройство стереогностического чувства. Церебральные явления раздражения наблюдаются главным образом при очагах в зрительном бугре. В этих случаях болит вся сторона тела, противоположная очагу, или отдельные ее части; явление это называется гемиалгией (hemialgia). Боль носит своеобразно жгучий характер, отличается необычной стойкостью, может продолжаться десятки лет, почти не уступает действию обычных протнвоневралгических средств. При поражении других отделов большого мозга явления раздражения наблюдаются гораздо реже и носят случайный, эпизодический характер. ^ Прежде чем перейти к спинальным расстройствам, необходимо сказать несколько слов о тех распределениях анестезии, которые возникают при поражении нижней половины мозгового ствола — продолговатого мозга и дистальных отделов Варолиева моста (рис. 17).. Это так называемая перекрестная, или альтернирующая, гемианестезия (hemianaesthesia alternans) . Распределение ее таково: анестезированными оказываются одна половина лица и противоположная половина тела — например левая половина лица и вся правая половина тела, начиная с шеи и вниз до всей ноги включительно. Часто эта анестезия бывает диссоциированной, т. е. дело идет о поражении болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной. Механизм происхождения альтернирующей гемианестезии таков. Через весь боковой отдел продолговатого мозга и нижней части Варолиева моста тянется нисходящий корешок тройничного нерва, заведующего чувствительностью одной половины лица (рис. 18 — 19). Если очаг будет расположен в этих отделах, он разрушит этот корешок, в результате чего получится анестезия лица на стороне очага. Но в тех же боковых отделах проходит tractus splno-thalamicus. Это — 2-й нейрон пути для болевой и термической чувствительности. Он, как вы знаете, уже совершил перекрест в спинном мозгу и, следовательно, на уровне мозгового ствола несет волокна от противоположной половины юла (за исключением лица). Ввиду близкого соседст.ва tr. spino-thalamicus может попасть в очаг вместе с нисходящим корешком тройничного нерва, и тогда к анестезии лица присоединится диссоциированная анестезия противоположной стороны тела. ^ Об основном типе-распределения спинальных расстройств чувствительности уже говорилось: это параанестезия.  Рис. 17. Hemianaesthesia alternans. Верхняя ее граница может стоять на разных уровнях в зависимости от высоты очага. Это обстоятельство играет важную роль в тех случаях, когда почему-нибудь нужно точно определить локализацию процесса, — поставить так называемый сегментный диагноз. Так бывает, например, при опухолях позвоночного канала, сдавливающих спинной мозг и вызывающих параплегию и параанестезию. Для того чтобы хирург мог удалить опухоль, ему необходимо указать, на высоте какого сегмента спинного мозга она расположена, т. е. нужен топический, или сегментный, диагноз. Для постановки последнего очень важно определение верхней границы параанестезии (рис. 20 — 21).  Рис. 18. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в мосту). Клиника на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — расстройство всех видов чувствительности. Границы каждого сегмента вы найдете в любом учебнике анатомии нервной системы, сейчас же я рекомендую запомнить несколько таких уровней, которые могут служить как бы опознавательными линиями.
Такой тип распределения анестезий наблюдается при поперечных поражениях спинного мозга, носящих сплошной характер. Но кроме таких трансверзалъных процессов клиника нервных болезней знает еще поражения серого вещества в отдельности — по крайней мере в известных стадиях болезни. Это бывает или при особой болезпи, называемой сирингомиелией, или при кровоизлияниях в спинной мозг — гематомиелии, — реже при других процессах.  Рис. 19. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в продолговатом мозгу). Клиника: на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности. В этих случаях распределение анестезии носит двоякий характер: 1) корешковый и 2) метамерный. О корешковом распределении уже говорилось вкратце и будет говориться подробнее, поэтому нужно сейчас остановиться на метамерных анестезиях. При этом типе распределения оказывается нечувствительным сегмент конечности, например вся кисть с пальцами и нижняя половина предплечья. Верхняя граница анестезии резко очерчена линией, перпендикулярной к длинной оси конечности. По такой линии обыкновенно производят ампутацию конечности, откуда еще одно название — ампутационный тип анестезии. Такой тип анестезии также сравнивают с перчаткой — «анестезия в виде перчатки».  Рис. 20. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов.  Рис. 21. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов На ноге это будет уже «анестезия в виде чулка», более или менее длинного. Характер спинальных анестезий отличается большим разнообразием. Сплошные, трансверзальные процессы дают обыкновенно поражение всех видов чувствительности — поверхностной и глубокой. Поражения серого вещества разрушают пути болевой и термической чувствительности, совершающие здесь свой перекрест, в результате чего возникают характерные диссоциированные анестезии. Это, как вам уже известно, выражается в поражении болевой и термической чувствительности при сохранении или очень слабом расстройстве тактильного чувства. Особенно разнообразны бывают расстройства термической чувствительности. Здесь можно наблюдать и увеличение до многих градусов того интервала температур, который впервые различается больным; здесь бывает и понижение способности ощущать оба вида термических впечатлений — тепло и холод: наблюдается расстройство восприятия только чего-нибудь одного — либо тепла, либо холода. Иногда встречается так называемое извращение термического чувства: теплое и холодное смешивается, оба раздражителя вызывают одно и то же ощущение — например и теплый и холодный цилиндры дают ощущение только теплого или только холодного; тактильные раздражения вызывают термические ощущения. Иногда сказывается роль суммирования ряда раздражении: термический раздражитель с большой поверхностью правильно оценивается, а с малой — не ощущается. ^ при спинальных процессах очень обычны, но болышая их часть относится, по всей вероятности, на счет раздражения корешков изменениями в мозговых оболочках, без чего редко обходятся спинальные процессы. В чистых случаях без участия оболочек эти явления уже гораздо реже, но все-таки возможны. Это — боли разного рода, гиперестезии, парестезии и те иллюзии со стороны глубокой чувствительности, о которых я уже говорил. Симптомокомплекс Броун-Секара. чтобы покончить со спинным мозгом, я должен сказать несколько слов о той картине, которая известна под названием паралича или симптомокомплекса Броун-Секара. Дело идет о повреждении одной половины спинного мозга — правой или левой; для уяснения схематической картины лучше всего представлять себе это повреждение в виде перерезки ножом. Если эту перерезку представить себе в таком отвлечённо-чистом виде, как, например, математики представляют себе плоскость, линию и т. д., то можно теоретически построить ту картину, которая разовьется в этом случае. На стороне перерезки получится: 1) паралич — ноги или ноги и руки, смотря по высоте перерезки, — в зависимости от разрушения пирамиды; 2) расстройство глубокой и тактильной чувствительности вследствие разрушения заднего столба. Разрушение мозжечковых систем покроется симптомами со стороны заднего столба. ^ вследствие разрушения перекрещенного tr. spino-thalamicus (рис. 22). Такая схематически чистая картина получается редко; чаще всего наблюдаются паралич на стороне очага я диссоциированная анестезия на противоположной стороне. Много нескончаемых споров вызвала наблюдающаяся иногда тактильная гипестезия на противоположной стороне и гиперестезия на стороне перерезки. Вероятно во всех этих уклонениях от теоретического типа играет роль то, что процесс никогда не носит характера математически точной перерезки, что вокруг очага развивается зона реактивного отека, воспаления, мелких точечных кровоизлияний и т. п., а при опухолях и инфекционных гранулемах имеет место общее сдавление спинного .мозга, воспаление оболочек и т. д.  Рис. 22. Броун-Секаровский паралич. Клиника: на стороне повреждения: 1) паралич, 2) расстройство глубокой и тактильной чувствительности; на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности. ^ О типе распределения корешковых расстройств чувствительности я уже вкратце говорил. Нужно теперь добавить, что корешковая иннервация до сих пор еще не изучена вполне точно, и поэтому в целом ряде кожных территорий мы не знаем границ отдельных корешков. Встречаясь в таких мостах с анестезией, нам приходится проделывать двоякий процесс: 1) исключать поражение периферического нерва — это бывает сравнительно нетрудно, так как карта распределения периферических нервов изучена хорошо, 2) устанавливать общий план корешковой иннервации: полосы вдоль конечности с наклонностью к спиральному обвиванию ее. Чаще всего приходится иметь дело с поражением нескольких соседних корешков: поражение одного корешка, как правило, не дает ясно выраженной анестетичной территории, так как выше и нижележащий корешки заходят своими иннервационными зонами, как черепицы, на средний корешок. На туловище корешковые расстройства имеют вид поясов, если корешки поражены с двух сторон, и полупоясов, если поражение одностороннее. Очень часто процесс, локализуясь в корешке, повреждает не все его волокна, а только часть их. В таких случаях очертания территории с расстроенной чувствительностью имеют своеобразный вид: это или округлые участки — «бляшки» — анестезии, гиперестезии и т. п., — или неправильной формы вытянутые полоски, лежащие в пределах иннервационной зоны какого-нибудь корешка, но не совпадающие с ней.. Такие очертания расстройств чувствительности являются, например, классическим симптомом сухотки, спинного мозга, особенно начальных ее стадий. Там есть даже излюбленные места, где периодически то появляются, то исчезают эти бляшки гиперестезии или, наоборот, гипестезии: участки вокруг сосков, на животе — по обеим сторонам средней линии, на передней поверхности бедер, на лопатках, на ягодицах. Что касается характера корешковых расстройств чувствительности, то при явлениях выпадения дело идет обыкновенно о понижении всех видов чувствительности, редко о глубоких анестезиях Парциальные анестезии вряд ли наблюдаются, кроме как в виде клинических редкостей. Явления раздражения в виде болей, гиперестезии, а также парестезии разного рода представляют явление настолько частое, что вряд ли можно представить без них какой-нибудь корешковый процесс. На туловище очень обычно чувство стягивания как бы тугим поясом или сжимания обручем. При сухотке спинного мозга, являющейся по преимуществу страданием корешков, этот вид корешковых симптомов — чувство пояса» — принадлежит к наиболее старинным симптомам. Иногда раздражение спинальных корешков дает сильнейшие невралгические боли — картину межреберной невралгии. В конечностях это также сказывается, картиной невралгических болей (корешковый ишиас, невралгии плечевого сплетения) или парестезиями, или, что чаще всего бывает, тем и другим одновременно. Чрезвычайно распространенные корешковые явления наблюдаются при острых инфекционных менингитах — воспалении мягкой мозговой оболочки, вызывающем раздражение всех спинальных корешков. При этом часто вся кожа бывает настолько гиперестезирована, что даже прикосновение белья вызывает боли. ^ Я уже сказал о типе расстройств чувствительности в зависимости от поражения отдельных периферических нервов: он характеризуется тем, что область этих расстройств и область распространения нерва совпадают. Прибавить можно только одно: в клинике граница анестезий обычно несколько меньше тех границ иннервации, которые намечаются анатомами, — опять-таки вследствие наслоения соседнего иннервационного района. Другим типом является тот, который наблюдается при множественном воспалении нервных стволов, при так называемом полиневрите. При этом заболевании чувствительность бывает расстроена на руках в виде перчаток и на ногах в виде чулок. Верхняя граница анестезии может стоять на разной высоте: у запястья, на середине предплечья, у локтя — на руках; в нижней части голени, у колен, на бедре — на ногах. Степень анестезии постепенно убывает в направлении, с периферии к центру. Такой тип распределения анестезии называется периферическим.(рис. 23). Обычно расстроенными оказываются все виды чувствительности, реже встречается уклон в сторону более избирательных расстройств. Между прочим очень обычно поражение глубокой чувствительности. Чрезвычайно часты явления раздражения — боли, гиперестезии и пр. Болезненным оказывается также давление на нервные стволы и на мышцы. Заканчивая изложение учения о чувствительности, я хотел бы коснуться одного интересного, хотя и мало разработанного пункта. Вы знаете, что патология движения уже располагает методами для решения вопроса о том, идет ли дело в каком-нибудь данном случае о повреждении центрального нейрона или периферического. Мы можем по картине двигательного паралича решить, имеем ли перед собой паралич центральный или периферический. Как обстоит дело с патологией чувствительности? Можно ли по характеру самой анестезии, — чувствующего паралича, — определить, зависит ли она от процесса в периферическом нейроне или в одном из центральных? На этот вопрос, к сожалению, приходится дать отрицательный ответ. В настоящее время эта интересная проблема еще не решена, но попытки найти ее решение делаются. Об одной из таких интересных попыток я хочу рассказать вам. Дело идет о работах Геда (Haed) и его сотрудников. Чтобы ввести вас в курс этих работ, придется начать издалека. Давно уже привлекало внимание невропатологов и вызывало нескончаемые споры одно любопытное явление. Если подвергался перерезке смешанный нерв и хирурги немедленно его сшивали, то этот вид помощи сравнительно мало отражался на двигательной сфере. Паралич медленно и постепенно проходил по мере регенерации периферического нерва, которая, как известно, происходит очень медленно. Совершенно иначе разыгрывается картина в чувствующей сфере.  Рис. 23. Расстройство чувствительности при полиневрите. Во-первых, полная анестезия не занимает всей той области, какую иннервирует данный нерв, а несколько меньшую. Во-вторых, после травмы наряду с участком полной анестезии получается участок только понижения чувствительности, который уже действительно доходит до границ иннервационного нейрона данного нервного ствола. Этот последний участок, лежащий между границей иннервационного района и границей полной анестезии, получил особое название промежуточной или иитермедиарной зоны. В-третьих, чувствительность, в противоположность движению, часто восстанавливается в такие короткие сроки, при которых очень трудно говорить о полной регенерации всего нерва. Ходячее объяснение, которое предлагалось для этих случаев, было таково: наличность «промежуточной зоны» зависит от захождения в эту область волоконец от соседнего нерва, другими словами, дело идет все о том же наслоении иннервационных районов один на другой, как черепицы. Этот соседний нерв и сообщает «промежуточной зоне» некоторую степень чувствительности, хотя и неполной. Быстрое восстановление чувствительности объяснялось способностью чувствующих волокон вполне регенерироваться скорее двигательных, Гед сделал проверку всего, о чем я сказал, — проверку как самых фактов, так и их объяснения. Для этого он с большой тщательностью изучил ряд случаев повреждения периферических нервов, а затем пошел так далеко; что сделал у самого себя перерезку двух чувствующих нервов — п. antibrachii lateralis и ramus dorsalis n-vi radialls — и производил наблюдения на самом себе. В результате всей этой работы им была произведена: 1) критика существовавших до него объяснений разбираемого факта, 2) критика самого фактического материала, и наконец 3) была предложена своя собственная система по данному вопросу. Против теории взаимного захождения двух соседних иннервацяонных зон одна за другую он привел очень остроумное возражение. Если перерезан, например, локтевой нерв и в его области получилась «промежуточная зона» гипестезии, и если она зависит от захождения туда веточек соседнего срединного нерва, то такая же «промежуточная зона» гипестезии должна получиться и в области срединного нерва: в свою очередь ведь и локтевой нерв заходит в район срединного нерва. Между тем наблюдение показало, что ничего подобного не происходит. Проверка же фактической стороны вопроса показала, что в районе «промежуточной зоны» имеется не простое понижение всех видов чувствительности, как это следовало ожидать, а своеобразное расстройство чувствительности, состоящее в том, что одни виды ощущений сохранены, а другие потеряны. Исходным пунктом для рассуждении может служить состояние чувствительности в «промежуточной зоне». Было принято говорить, что в этом участке имеется обычная гипестезия. Проверка показала, что это не так,. В этом участке больной: 1) воспринимает только более грубые тактильные раздражения; легких раздражении он не ощущает, и отсюда первый источник того, чтобы констатировать здесь «простую» гипестезию; 2) воспринимает только сильные уколы, а легких не ощущает; 3) различает только температуры выше 40° и ниже 22°; 4) плохо локализует все виды раздражения; 5) болевые и термические, раздражения вызывают побочное щекочущее ощущение и сопровождаются своеобразной иррадиацией, носят, как говорят,«парестетический» характер; 6) чувство давления не расстроено и соответствующие раздражения правильно локализуются; 7) боль от давления и чувство движений воспринимаются нормально. Резюмировать все это можно следующим образом: при перерезке кожной ветви: 1) глубокая чувствительность не расстраивается; 2) из кожных ощущений одни воспринимаются нормально (температуры выше 40° и ниже 22°), другие также воспринимаются, но своеобразно. В конце концов анатомический факт захождения веточек от соседнего здорового нерва в район перерезанного — сомнению не подлежит. Спор может итти только о том, какие ощущения проводят эти веточки. До Геда говорилось, что они проводят все обычные ощущения обычным же образом. Перерезка нервов является как бы экспериментальной проверкой этого положения: промежуточная зона предоставляется на волю этих заходящих со стороны веточек, и таким образом выясняются их функции. На основании всего сказанного раньше Надо заключить, что эти заходящие веточки проводят не все виды ощущений, а только следующие: 1) сильные тактильные раздражения, 2) сильные болевые, 3) ощущения от крайних температур. Способность локализовать ощущения отсутствует у этих веточек. Болевые и термические раздражения они проводят неотчетливо — окрашивают их в своеобразно парестетичный оттенок. Если смотреть под таким углом зрения на все эти явления, то окончательный вывод будет следующим: перерезка нерва, как эксперимент, изолирует функцию заходящих в «промежуточную зону» веточек. Изучение чувствительности в этой зоне показывает, что эта функция носит характер» описанный мною только что. Следовательно известные нервные волоконца несут особую чувствующую функцию, и, следовательно, есть особый вид чувствительности, которую Гед назвал «протопатической». ^ Очевидно, что в каждом нерве, в том числе и в перерезанном, есть волоконца для проведения протопатической чувствительности. По теории Геда такие волоконца действительно обладают способностью очень быстро регенерироваться. Поэтому в том участке, где после перерезки нерва наблюдалась сначала полная анестезия, очень скоро появляется протопатическая чувствительность. Гед говорит, что если участок с восстановившейся протопатической чувствительностью исследовать бегло и не особенно тонко, то получится иллюзия нормальной или почти нормальной чувствительности. Отсюда создалась легенда о том, что все виды чувствительности чрезвычайно быстро восстанавливаются. На самом же деле восстанавливается только протопатическая чувствительность, а какой-то другой вид чувствительности еще долго и долго остается расстроенным. Какой же это другой вид чувствительности? Гед назвал его «эпикритической» чувствительностью. Эпикритическая чувствительность несет следующие функции: 1) воспринимает тонкие тактильные раздражения, 2) легкие болевые, 3) средние температуры — от 22° до 40° и 4) локализует ощущения. На первый взгляд может показаться, что этот вид чувствительности ничем по существу не отличается от протопатической, что он только более чуток, если можно так выразиться. На самом же деле это неверно. Стоит поисследовать восприятие крайних температур, и вы с удивлением убедитесь, что эта «чуткость» после 40° пропадет, так же как и ниже 22°. Еще более парадоксальной окажется невосприимчивость к сильным болевым раздражениям при способности ощущать легкие уколы. Такие редкие случаи, когда имеется изолированное поражение одной только эпикритической чувствительности, Гед наблюдал на одном больном и также на самом себе, и эти наблюдения ставят вне всякого сомнения факт существования названной функции. Следовательно нормальная кожная чувствительность есть сумма одновременной работы протопатической и эпикритической чувствительности. Взаимные отношения их таковы, что они частью дополняют друг друга, частью же эпикритическая чувствительность тормозит иррадиацию ощущений, свойственную протопатической чувствительности. Само собой разумеется, что для глубокой чувствительности в периферических нервах существуют особые волоконца. В конечном счете Гед различает три вида чувствительности: 1) глубокую, 2) протопатическую и 3) эпикритическую. Если расстройства чувствительности носят характера описанный только что, то по мнению Геда и его школы, это указывает на поражение периферического чувствующего нейрона. Поражение центральных чувствующих нейронов таких расстройств не даст; там тип расстройств такой, как я описал раньше. Насколько верна вся эта система Геда, сказать трудно: она требует широкой, массовой проверки, которой пока не было. Я остановился на ней так подробно только для того, чтобы показать вам, как много еще нерешенного в учении о чувствительности и какие интересные главы в этом отделе невропатологии еще предстоит написать будущим исследователям. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям