I пара. Обонятельный нерв (N. Olfactor1U8). 153
|
|
Скачать 14.43 Mb.
|
РЕФЛЕКСЫ.Мы рассмотрели с вами две основные функции нервной системы — чувствительность и движение, — взятые каждая в отдельности. В действительности однако же они вряд ли протекают так независимо одна от другой. Между ними все время имеется связь и взаимодействие — по крайней мере в смысле влияния чувствующей сферы на двигательную. Пример атаксии, уже разобранный нами, является особенно поучительным в этом смысле: поражение чувствительности глубоко расстраивает двигательные акты и даже в конце концов делает их совершенно невозможными. Существует ли обратная связь — влияние двигательной сферы на чувствующую, — сказать в настоящее время трудно, но теоретически такая возможность не исключена. Координация движений не единственная область, где соприкасаются сфера движения и чувствительности. Существует еще одно обширное поле, где эти две функции протекают совместно, — это область рефлекторных движений, или рефлексов. Двигательным рефлексом мы называем более или менее элементарный двигательный акт, характеризующийся следующими чертами: 1) он непроизволен, т. е. не является результатом волевого импульса, и 2) он имеет своим источником какое-нибудь чувствующее раздражение на периферии. Разница между рефлекторным и произвольным движением, следовательно, в конечном счете сводится к тому источнику, из которого рождается импульс к движению. Произвольный двигательный акт возникает в мозговой коре и пробегает до мышцы по двум нейронам кортико-мускулярного пути; рефлекторный акт рождается где-нибудь на периферии в виде чувствующего раздражения. Как это чувствующее раздражение превращается в двигательный акт и каким путем оно доходит до мышцы?. Анатомической основой рефлекса является так называемая рефлекторная дуга. ^ Она состоит из двух половин: 1) чувствующей, или приводящей и 2) двигательной, или отводящей. Чувствующая половина рефлекторной дуги.Она состоит из периферического чувствующего нейрона. Я напомню вам лишний раз его строение. Клетка его заложена в межпозвоночном или спинальном ганглии, лежащем в межпозвоночном отверстии. От этой клетки отходит отросток, делящийся на две ветви. Одна ветвь идет на периферию в составе периферического нерва и оканчивается где-нибудь в коже, слизистой оболочке или в глубоких тканях концевым аппаратом. Другая в составе заднего корешка входит в спинной мозг. В спинном мозгу чувствующие нейроны, как вы уже знаете, проделывают разные пути. Одни поворачивают кверху и идут, не прерываясь, до продолговатого мозга, другие оканчиваются в сером веществе возле клеток второго чувствующего нейрона. Но кроме этого каждый чувствующий нейрон отдает от себя в веществе спинного мозга ответвления, или коллатерали, в разные стороны. Между прочим некоторые коллатерали идут через серое вещество по направлению к двигательным клеткам переднего рога и возле них оканчиваются разветвлениями так же, как известный уже вам центральный двигательный нейрон. Это сходство контактов не случайно, так как чувствующая половина рефлекторной дуги, как вы сейчас увидите, играет роль, аналогичную пирамидному пути. ^ Она состоит из периферического двигательного нейрона. Вы помните его устройство: клетка его лежит в передних рогах серого вещества спинного мозга и посылает от себя отросток через передний двигательный корешок, а потом через периферический нерв до мышцы. Обе половины рефлекторной дуги находятся между собой в контакте, о котором я только что сказал (рис. 24). Теперь представьте себе, что где-нибудь на периферии нанесено чувствующее раздражение, например перкуссионным молоточком вы ударите по сухожилию четырехглавой мышцы бедра — lig. patellae proprium. Это раздражение будет воспринято концевым аппаратом и по чувствующему волокну пронесется в спинной мозг. В спинном мозгу оно по основной ветви пробежит до коры головного мозга и там будет воспринято как обычное чувствующее впечатление. Но одним этим основным направлением ход чувствующего импульса не ограничится. Подобно тому как вода в реке не ограничивается течением по основному руслу, но заходит и во все боковые ответвления, если они имеются, — нервный ток кроме основной ветви пойдет и в коллатерали. А какая-нибудь из коллатералей донесет его до двигательной клетки переднего рога, с которой она входит в контакт. Здесь произойдет то же самое, что происходит при произвольном двигательном импульсе: в клетке периферического двигательного нейрона возникнет в свою очередь возбуждение, которое дойдет до мышцы и вызовет ее сокращение.  Рис. 24. Рефлекторная дуга. ^ Получится то, что называется рефлексом, в данном случае сухожильным рефлексом. Так построена рефлекторная дуга и так протекает всякий двигательный рефлекс. В эту картину нужно внести одно очень существенное дополнение. Хотя рефлексы протекают без участия воли и рефлекторная деятельность на первый взгляд может показаться вполне независимой от головного мозга, как бы совершенно автономной, — фактически это не совсем так. Пирамидный путь. своими концевыми разветвлениями, как вы уже знаете, также охватывает клетку переднего рога, он как бы протягивается сверху к рефлекторной дуге и входит с нею в контакт. Внешне это похоже на то, как если бы какая-нибудь рука, свисающая сверху, крепко сжимала пальцами каждую дугу, проходящую через спинной мозг на каком-нибудь поперечном его сечении. Функция центрального нейрона по отношению к деятельности рефлекторной дуги — по крайней мере для сухожильных рефлексов — тормозящаяся: пирамидный путь тормозит рефлексы. С этим исключительно важным положением вам придется иметь дело в клинике на каждом шагу. Так как каждая мышца находится под воздействием каких-нибудь чувствующих приводов, т. е. входит в состав какой-нибудь рефлекторной дуги, то, теоретически говоря, с каждой мышцы можно вызвать двигательный рефлекс. Кроме того помимо элементарных рефлексов, состоящих в сокращении одной только мышцы, возможны и действительно существуют более сложные рефлексы, состоящие в комбинированном сокращении целой труппы мышц. В результате всего этого число теоретически возможных двигательных рефлексов должно быть очень значительно. Однако на практике оно гораздо меньше, — вероятно, оттого, что многие рефлексы тормозятся пирамидным путём очень сильно — вплоть до уничтожения. Клиника выработала свою классификацию рефлексов, разделивши их по месту приложения раздражителя. Отсюда возникли такие понятия, как рефлексы сухожильные, костные, надкостничные или периостальные, фасциальные, кожные, со слизистых оболочек и т. д. Мы разберем наиболее важные в клинике рефлексы. ^ Сухожильные рефлексыВажнейшим сухожильным рефлексом на нижних конечностях является коленный, или пателлярный. В этом рефлексе раздражение сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывает ее сокращение. Способ его получения таков: больной садится и кладет ногу на ногу, а исследующий наносит молоточком удар по lig. patellae proprium. Вследствие рефлекторного сокращения четырехглавой мышцы бедра голень делает взмах кпереди (рис. 25).  Рис. 25. Метод вызывания коленного рефлекса. Если больной не может сидеть, то исследующий приподнимает ногу в коленном суставе так, чтобы голень свешивалась свободно, и затем наносит удар по сухожилию. Основное условие для получения рефлекса заключается в том, чтобы все мышцы ноги были совершенно расслаблены. Сравнительно часто это условие не выполняется: больной держит антагонисты напряженными, в результате чего рефлекс не вызывается. Тогда прибегают к различным искусственным приемам, чтобы устранить это нежелательное явление. Этих приемов довольно много; наиболее употребительны следующие: способ Иендрассика (Iendrassik). Больной кладет ногу на ногу и, согнувши пальцы обеих рук крючком, захватывает их друг за друга и сильно растягивает руки в стороны; исследующий же в это время вызывает рефлекс. способ Шенборна (Schonbom). Положение больного то же. Врач протягивает ему свою левую руку, заставляет ухватиться за предплечье и сжимать его обеими руками, а сам свободной правой рукой в это время вызывает рефлекс. способ Кренигa (Kronig). Больного во время исследования заставляют делать сильное вдыхание и смотреть в это время на потолок. способ Розенбаха (Rosenbach). Вольного во время исследования заставляют громко читать или что-нибудь говорить. Иногда в случае неудачи всех попыток вызвать рефлекс достаточно бывает заставить больного несколько минут походить по комнате, после чего рефлекс уже вызовется (способ Кронера). Рефлекторная дуга коленного рефлекса проходит на уровне трех спинальных сегментов: 2-го, 3-го и 4-го поясничных (L2 — L4), причем главную роль играет 4-й поясничный. Я попрошу вас твердо запомнить уровни каждого рефлекса, так как это играет очень большую роль в сегментной диагностике болезней спинного мозга. Коленный рефлекс принадлежит к наиболее постоянным рефлексам. Отсутствие его, в особенности одностороннее, — как правило, указывает на органическое заболевание нервной системы. Только в виде очень редкого исключения можно наблюдать у совершенно здоровых людей такую арефлексию, причем остается сомнительным, не перенесли ли они в раннем возрасте какое-нибудь заболевание, связанное с повреждением рефлекторной дуги. Для количественного измерения коленного рефлекса построен ряд громоздких и непрактичных приборов, которые записывают на вращающемся барабане в виде кривой взмахи голени или подъемы четырехглавой мышцы у наступающие вследствие сокращения ее. Каких-либо особенных результатов такое инструментальное исследование пока не дало. Обыкновенно у всякого специалиста скоро вырабатывается свой собственный глазомер, помогающий ему различать градации рефлексов. Для обозначения же этих градаций я советую пользоваться следующими обозначениями. Мы говорим — рефлекс вызывается, когда в смысле силы он ничего особенного не представляет; рефлекс живой, когда имеется умеренное его повышение; рефлекс повышен, когда налицо несомненно значительное повышение рефлекса. Изменение рефлекса в противоположном смысле характеризуется так: рефлекс вялый, когда имеется незначительное понижение его; рефлекс понижен, когда ослабление его очень значительно; рефлекс отсутствует, когда никакими вспомогательными приемами его не удается вызвать. Следующим по важности сухожильным рефлексом является ахиллов. В нем раздражение ахиллова сухожилия дает сокращение икроножной мышцы. Вызывается он так. Вольной становится на колени на стул так, чтобы ступни свисали над краем стула, и по возможности расслабляет мышцы. Исследующий наносит молоточком удар по ахиллову сухожилию, в результате происходит подошвенное сгибание стопы (рис. 26). В постели лучше всего исследовать ахиллов рефлекс при положении больного на животе. Врач приподнимает голень больного, держа за стопу, которую приводит в состояние легкого тыльного сгибания. Ахиллово сухожилие при этом несколько натягивается, и по нему наносят у дар молоточком.  Рис. 26. Метод вызывания ахиллова рефлекса. При положении больного на спине исследование несколько менее удобно, так как удар молоточком приходится делать снизу вверх. Торможение этого рефлекса выражено гораздо слабее, и потому, как правило, на практике не приходится применять никаких ухищрений для его вызывания. ^ S1 — S2), причем главная роль принадлежит первому крестцовому. Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим. По поводу наблюдающегося иногда отсутствия его у людей заведомо здоровых можно только повторить то, что я уже сказал относительно коленною рефлекса. Количественная характеристика ахиллова рефлекса при помощи разных инструментов дает еще меньше, чем для коленного рефлекса, и потому оценку его лучше всего производить так, как я уже рекомендовал вам, когда говорил о пателлярном рефлексе. На руках чаще всего приходится иметь дело с двумя сухожильными рефлексами — c m. biceps и с m. triceps. ^ состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию. Вызывается он так. врач берет больного за предплечье, сгибает его в локте под тупым углом и бьет молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. В результате происходит одиночное сгибание в локте (рис 27). Этот рефлекс отличается большим постоянством, но все же не таким, как коленный и ахиллов. По-видимому он может в известном проценте случаев отсутствовать или, что практически одно и то же, быть выраженным крайне слабо.  Рис. 27. Метод вызывания рефлекса с bicepsa. Рис. 28. Метод вызывания рефлекса с tricepsа. Рефлекторная дуга его проходит через пятый и шестой шейные сtгменты (c5 — С6). Рефлекс трехглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию. Способ его вызывания таков врач кладет на свою левую руку верхнюю конечность больного, согнутую в локте под тупым углом, п ударяет молоточком по сухожилию трехглавой мышцы в самом нижнем отделе плеча. В момент удара происходит одиночное разгибание в локте (рис. 28). Относительно этого рефлекса, так же как и предыдущего, можно сказать, что он очень част, но по-видимому не абсолютно постоянен или может быть в известном проценте случаев выражен крайне слабо. ^ На голове наиболее популярным сухожильным рефлексом является рефлекс с m. masseter. Вызывается он так: больного просят слегка открыть рот, кладут ему на зубы нижней челюсти конец деревянного шпателя, а другой конец держат левой рукой. Затем по шпателю, как по мостику, ударяют молоточком. Происходит закрывание рта. Можно тот же рефлекс вызвать ударом молоточка по подбородку или по месту прикрепления верхнего конца жевательной мышцы на скуловой кости. Этот рефлекс, имеющий мало практического значения и мало изученный, существует, по-видимому, у большинства здоровых людей. ^ причем приводящая и отводящая ее половины заключаются в одном и том же нерве — тройничном. Отдельного упоминания заслуживает один рефлекс на нижних конечностях, наблюдаемый чаще в патологических случаях, чем у здоровых людей. Его считают то костным рефлексом, то чисто мышечным («идиомускулярным»), то сухожильным. Называют его то рефлексом Менделя, то Мендель-Бехтеревским нормальным, то «рефлексом тыла стопы». Вызывается он поколачивавшем по тылу стопы, в области кубовидной и третьей клиновидной костей, и заключается в более или менее ясном разгибании 2 — 4-го пальцев. Вопрос в частоте этого рефлекса до сих пор остается Опорным; невидимому, у здоровых людей он далеко не постоянен. Приблизительно в таком же неопределенном положении находится другой рефлекс, описанный Оппепгеймом (Oppenheim): о его нормальном типе никто не говорит, а патологической его форме придают большое значение. Состоит он в следующем. Рукояткой молоточка или пальцами руки проводят по внутренней поверхности гребня большой берцовой кости сверху вниз, производя при этом сильный нажим. У здорового человека при этом наступает подошвенное сгибание пальцев и иногда всей стопы. ^ На первом плане в этой группе стоит подошвенный рефлекс. Для вызывания его наносят на подошву больного какое-нибудь кожное раздражение — слетка колют булавкой, проводят по коже рукояткой молоточка, остриём булавки и т. п. (рис. 29). При этом у громадного большинства здоровых людей происходит подошвенное сгибание пальцев. У известного процента людей уже при раздражениях обычной силы,. а у многих — при слишком сильном раздражении рефлекс принимает несколько иную форму. Во-первых, кроме движения пальцев появляются движения всей ноги, которая как бы отдергивается от раздражающего предмета: сгибается бедро в тазу, голень в коленке, происходит тыльное сгибание стопы. Во-вторых, пальцы — все или часть их — вместо подошвенного сгибания производят тыльное. В какой бы форме ни протекал подошвенный рефлекс, для здорового человека характерно, что все движения совершаются живо, быстро, энергично. Частота этого рефлекса очень велика у здоровых: по-видимому, он близок к постоянным. Мешают его проявлению только такие факторы, кар сильная омозолелость подошвы у лиц, ходящих в очень грубой обуви или босиком, а порою даже такие моменты, как застывшие и страшно грязные ноги. Иногда приходится видеть отсутствие подошвенного рефлекса у таких запущенных больных, как только их привезут из деревни. Когда же их приведут в приличный вид, вымоют, отогреют, — рефлекс оказывается налицо.  Рис. 29. Нормальный подошвенный рефлекс. ^ Следующим важным рефлексом является брюшной. Он состоит в сокращении брюшных мышц при раздражении кожи живота. Для исследования его поступают так: больной ложится на спину со слегка согнутыми ногами и расслабляет по возможности все мышцы. Исследующий проводит рукояткой молоточка по коже живота в продольном, или поперечном, или косом направлениях, в результате чего происходит сокращение брюшных мышц. Так как район живота велик, то эту область разделяют на две части: одну выше пупка, другую — ниже, и говорят о «верхнебрюшном, или «супраумбилнкальном», рефлексе и о «нижнебрюшном», или «инфраумбиликальном». Некоторые делят этот район не на две части, а на три, отчего границы между ними становятся уже совершенно условными. Брюшной рефлекс принадлежит к числу очень частых рефлексов — он почти постоянен. Только очень дряблые, атрофированные стенки живота у много рожавших женщин и очень большие степени ожирения у лиц обоего пола являются тем условием, при котором этот рефлекс может понижаться вплоть до нуля. Рефлекторная дуга его проходит на уровне 6 — 12-го грудных сегментов (D6 — D12), причем к супраумбиликальному приурочивают 6 — 9-й грудные сегменты, а к инфраумбиликальному — 10 — 12-й. Дальше существует у мужчин еще один важный кожный рефлекс — рефлекс с m. cremaster. On состоит в поднятии кверху яичка вследствие раздражения кожи бедра. Вызывают его так: больной лежит на спине, слегка раздвинув бедра и расслабив мышцы. Исследующий проводит рукояткой молоточка по внутренней поверхности бедра, в области аддукторов, в результате чего сокращается m. cremaster па стороне раздражения и подтягивает кверху яичко. Изредка сокращение m. cremasteris наступает одновременно с обеих сторон. Рефлекс этот отличается большой утомляемостью и после нескольких проб обыкновенно исчезает на некоторое время. Постоянство его очень велико: он отсутствует в 1 — 3% всех случаев, причем и здесь, по-видимому, играют роль местные уклонения от нормы, например variсосеlе. Рефлекторная дуга этого рефлекса проходит на уровне 1 — 2-го поясничных сегментов (L1 — L2 ). В поисках за гомологом этого рефлекса у женщин одно время описывали сокращение самых нижних порций брюшных мышц .под влиянием раздражения кожи бедра в верхних его отделах. Однако проверка показала, что это неверно, так как такое же явление можно наблюдать и у мужчин наряду с яичковым рефлексом. Когда я начинал излагать учение о рефлексах, я прежде всего познакомил вас со строением рефлекторной дуги, как того анатомического субстрата, по которому протекает рефлекс. Вы видели, что за исключением одного черепного рефлекса, с которым вы успели познакомиться, — рефлекса с m. masseter, — для всех остальных рефлекторная дуга проходит через спинной мозг. Отсюда, между прочим, возникло и название — «спинальные рефлексы». Такое понимание внутреннего механизма рефлексов вполне приложимо и бесспорно по отношению к сухожильным рефлексам. По отношению же к кожным рефлексам с этой классической концепцией конкурирует другая, называющая кожные рефлексы «церебральными» и проводящая их рефлекторную дугу через головной мозг. Согласно этому пониманию рефлекторная дуга кожных рефлексов построена не так элементарно, как сухожильных. Она состоит не из двух только нейронов — одного чувствующего и одного двигательного. Приводящая ее половина состоит из всего чувствующего пути — от концевого аппарата в коже и до мозговой коры, т. е. ее составляет цепь из трех и даже, может быть, четырех чувствующих нейронов. Отводящую половину сэставляет кортико-мускулярный путь, т. е. цепь из двух двигательных нейронов. Смычка обеих половин рефлекторной дуги происходит в мозговой коре. Заканчивая изложение этого отдела, я для ясности приведу еще раз существующие взгляды на субстрат кожных рефлексов. 1. Можно представлять себе их рефлекторную дугу проходящей через спинной мозг по типу дуги сухожильных рефлексов. 2. Есть мнение, согласно которому дуга их проходит через кору головного мозга, не замыкаясь в Пределах спинного. 3. Наконец, некоторые думают, что одни из кожных рефлексов являются спинальиыми, другие же церебральными. ^ Здесь на первый план следует поставить глоточный рефлекс, так как ему по старой памяти приписывается большое значение при диагностике истерии. Вызывается он таким образом: шпателем слегка дотрагиваются до задней стенки зева, в результате чего происходит сокращение всех мышц глотки и гортани с подниманием кверху мягкого неба. При более энергичном раздражении весь этот рефлекс сближается с началом рвотного движения и в отдельных случаях .переходит прямо в рвотный акт. В прежней литературе делались попытки расчленить этот рефлекс па ряд отдельных рефлексов — небный, глоточный, рвотный и т. д.; ни практического, ни теоретического значения все эти попытки не имеют. Вопрос о постоянстве этого рефлекса неясен и до сих пор. Прежде его считали абсолютно постоянным, и отсутствию его приписывали серьезное диагностическое значение. Теперь диагностическая ценность этого рефлекса понизилась, и соответственно этому легче допускают его непостоянство. Невидимому влияние местных процессов особенно сильно сказывается на факте существования этого рефлекса; а так как в зеве патологические процессы особенно часты (катары, влияние курения и т. п.), то в результате решение поднятого вопроса очень трудно. Рефлекторная дуга глоточного рефлекса проходит через продолговатый мозг, причем обе ее половины составляются волокнами 9 — 10-й пары черепных нервов. Другой рефлекс, — или, если угодно, два рефлекса, — относится к глазному яблоку. Здесь говорят: 1) о роговичном, или корнеальном рефлексе и 2) о конъюнктивальном. Исследуются они так: больного заставляют скосить глаза в сторону, отчего большой участок конъюнктивы на том глазу, который отойдет к средней линии, становится достаточным для прикосновения. К этому участку осторожно прикасаются маленькой полоской бумаги, вследствие чего наступает смыкание глазной щели. Это будет конъюнктивальный рефлекс. Тот же результат получается при дотрагивании до роговицы, и это называется корнеальным, или роговичным рефлексом. По-видимому оба эти рефлекса принадлежат к постоянным. Рефлекторная их дуга проходит через мозговой ствол. Приводящую ее половину составляют волокна тройничного нерва, а отводящую — лицевого. ^ Все те рефлексы, которые мы разбирали до сих пор, представляют нормальное явление, так как они наблюдаются у здоровых людей. Но при патологических изменениях в нервной системе появляются при известных условиях особые рефлексы, не существующие в норме; они называются «патологическими».  Рис. 80. Патологический рефлекс Бабинского. Условия, при которых возникают эти рефлексы, будут в свое время мною разобраны подробнее, сейчас же я только опишу их и способы их вызывания. На первом месте следует поставить очень важный и частый рефлекс, называемый рефлексом Бабинского или просто Бабинским. Он вызывается так же, как подошвенный, — легким раздражением кожи подошвы. Но получается не обычный рефлекс, а нечто другое. Именно, большой палец медленно поднимается кверху, делает тыльное сгибание. Что касается остальных пальцев, то участие их в рефлексе бывает различно. В одних случаях они совершают движение в противоположную сторону — подошвенное сгибание, в других — так же, как и большой, тыльное сгибание, в третьих — остаются совершенно неподвижными (рис. 30). Рефлекс Бабинского, если отвлечься от бесконечных споров о нем, в общем должен считаться очень частым признаком поражения пирамидного пути. У несомненно здоровых взрослых людей он никогда не встречается. Но у детей первое время после рождения он составляет правило; к концу первого года жизни он еще наблюдается в значительном большинстве случаев (70 — 80%), к концу второго года — изредка (5%) и только в течение третьего года окончательно исчезает, сменяясь нормальным подошвенным рефлексом. Другой патологический рефлекс называется рефлексом Оппенгейма. Это есть извращение нормального рефлекса того же автора, который я уже вам описывал. Вы помните, что при проведении молоточком по внутренней поверхности голени у здорового человека пальцы, а иногда и стопа совершают подошвенное сгибание (рис. 31). В патологических случаях и именно при повреждениях пирамидного пути довольно часто все пальцы или один большой совершают тыльное сгибание (рис. 32).   Рис.31. Нормальный рефлекс Оппенгейма Рис.32. Патологический рефлекс Оппенгейма. Обыкновенно это движение имеют ввиду, когда говорят, о том, что «Оппенгейм налицо» «рефлекс Оппенгейма вызывается», «Оппенгейм положительный» и т. п. Так же обстоит дело еще с одним патологическим рефлексом, известным под названием рефлекса Мендель-Бехтерева. Здесь тоже идет дело об извращении нормального рефлекса, уже описанного мною: вместо тыльного сгибания пальцев при поколачивании тыла стопы получается подошвенное сгибание, Чтобы избежать той путаницы в терминологии, которая существует около этого рефлекса, вы должны знать, что когда говорят о «положительном Мендель-Бехтереве» или о том, что «Мендель-Бехтерев налицо», то имеют в виду именно эту извращенную форму нормального рефлекса. Эта извращенная форма рефлекса наблюдается, хотя и далеко непостоянно, при повреждениях пирамидного пути. Важное значение приобрел за последние годы рефлекс Россолимо или просто «Россолимо», получивший от самого автора название пальцевого рефлекса. Вызывается он таким образом, что исследующий указательным пальцем быстро и отрывисто дергает большой палец ноги пациента в дорзальном направлении так, как например дергают струну гитары во время игры. В результате такого раздражения происходит подошвенное сгибание 1) или всех пяти пальцев, 2) или сгибание 2 — 5 пальцев, или наконец, 3) сгибание одного большого пальца. Другой формой того же рефлекса является отведение большого пальца или всех пальцев. Все эти разновидности одного рефлекса наблюдаются при поражении пирамидного пути. Громадное диагностическое значение имеют два патологических рефлекса, называемые клонусами: клонус стопы и клонус коленной чашки. ^ вызывается так у больного, лежащего на спине, исследующий берет левой рукой голень сейчас выше голеностопного сустава и приподнимает ее над постелью. Правой же рукой он захватывает стопу, дает ей резкий толчок в направлении дорзального сгибания и удерживает в этом положении. Тогда стопа начинает «дрожать» — совершать ритмические подошвенные сгибания. Эти ритмические сокращения икроножной мышцы продолжаются до тех пор, пока исследующий будет силой удерживать стопу в положении дорзальной флексии. Как только прекратить это растяжение икроножной мышцы, а особенно если сделать подошвенное сгибание стопы, клонус прекращается (рис. 33). ^ вызывается так: больной лежит на спине с вытянутыми ногами и по возможности с расслабленной мускулатурой. Исследующий захватывает пальцами с боков коленную чашечку, резким и отрывистым движением толкает ее книзу — по направлению к стопе — и удерживает ее в этом смещенном положении. Тогда чашка также начинает «дрожать» — совершать ритмические движения вдоль своего ложа вследствие ритмических сокращений четырехпавой мышцы бедра.  Рис. 34. Метод вызывания клонуса чашки. Как только вы прекратите насильственное растяжение этой мышцы и отпустите чашку, клонус ее сейчас же прекратится (рис. 34). Клонусы стоп и чашек, если они выражены вполне ясно и несомненно, являются патологическими рефлексами, указывающими на поражение пирамидного пути, хотя и не абсолютно постоянными при этих условиях. До сих пор еще время от времени поднимается спор, могут ли быть клону сы без пирамидных изменений, — например при общих неврозах — истерии, неврастении. Решить этот вопрос в такой его постановке очень трудно, так как между несомненно органическим, долго продолжающимся клонусом и полным отсутствием его существует целый ряд переходных форм — переходных в количественном и качественном отношениях. Уже на глаз можно видеть иногда эти несколько необычные толчки — не строго ритмичные, непродолжительные, колеблющиеся в своей интенсивности. Попытки изучения с записывающими. приборами также в общем доказывают возможность существования разных типов клонуса, откуда создалось понятие о «ложном» и «истинном» клонусе. Мне такое разделение кажется ошибочным. Пример других патологических рефлексов показывает, что они могут иметь разные клинические формы, и никому не приходит в голову одни из них называть «истинными», а другие «ложными». Кроме того возможно, что в самой постановке вопроса заключается ошибка — ошибка определенного противопоставления случаев органического поражения пирамид случаям общих неврозов. Нельзя отрицать той возможности, что неврозы представляют собой сложную аутоинтоксикацию, которая может оказывать между прочим преходящее токсическое воздействие на пирамидный путь. Если бы это оказалось со временем так, то вопрос о том, наблюдаются ли клонусы только при повреждении пирамидного пути или они могут иметь место и при неврозах, отпал бы сам собой. ^ Патологию рефлексов лучше всего разбирать на рефлексах сухожильных, как наиболее полно изученных. Вы знаете из всего предыдущего, что конечный момент всякого сухожильного рефлекса — то или другое мышечное сокращение — зависит от двух факторов: 1) от протекания возбуждения с известной силой по рефлекторной дуге и 2) от торможения этого процесса пирамидным путем, прикасающимся к рефлекторной дуге. Эти два процесса до известной степени находятся между собою в антагонизме. рефлекторная дуга под влиянием непрерывно идущих чувствующих раздражении стремится дать максимум рефлекторной деятельности, пирамидный же путь стремится до максимума затормозить эту деятельность. То или иное состояние сухожильного рефлекса является результатом соотношения сил этих двух механизмов в каждый данный момент. А это соотношение сил неустойчиво. Уже чисто теоретически вы можете представить себе такое положение, когда возбуждение в рефлекторной дуге усилится, а в тормозящей пирамиде останется без перемены. Нетрудно сделать вывод, что сухожильные рефлексы при этом повысятся. Тормоз может совсем уничтожиться, — например какой-нибудь процесс разрушит пирамиду. Рефлекторная дуга окажется вполне самостоятельной и даст максимальное повышение сухожильных рефлексов. Можно представить себе, наоборот, усиление тормозящей работы пирамидного пути и в результате этого — заторможение сухожильных рефлексов, их понижение. Рассмотрим по порядку, насколько эти теоретические возможности осуществляются на практике, и начнем с рефлекторной дуги. Приводящей ее половине, чувствующему периферическому нейрону, принадлежит инициатива в рефлекторном процессе. По ней пробегает возбуждение, которое потом должно превратиться в двигательный импульс, и начинается оно на периферии, в сухожилии. Вы уже знакомы с теми приемами анализа, при помощи которых разбираются последствия перерыва двигательного или чувствующего пути. Попробуйте применить эти приемы и здесь. Представьте, что в чувствующем пути где-нибудь между его концевым прибором и межпозвоночным ганглием произошел перерыв. Это соответствует повреждению периферического нерва, так называемому невриту. В этом случае раздражение на периферии возникнет, но по рефлекторной дуге не пойдет из-за этого перерыва. Сухожильные рефлексы, будут отсутствовать. Действительно, при невритах, как вы узнаете из частной патологии нервной системы, сухожильные рефлексы отсутствуют. Теперь вам будет понятна одна из причин этого отсутствия, а о другой вы скоро услышите. Можно представить себе повреждение приводящей половины рефлекторной дуги еще ближе к спинному мозгу — между ним и спинальным ганглием. Этот участок есть задний корешок, и, стало быть, мы предполагаем разрушение заднего корешка. Нетрудно понять, что результат будет тот же, что и в предыдущем случае периферическое раздражение дойдет до места перерыва, по дальше пойти не сможет. Рефлекторный процесс не сможет осуществиться, и сухожильные рефлексы будут отсутствовать. Такой болезненный процесс, который локализуется в задних корешках, действительно существует: это так называемая сухотка спинного мозга (tabes dorsalis). Одним из важнейших симптомов этой болезни является отсутствие сухожильных рефлексов. Дальше идет отводящая половина рефлекторной дуги — периферический двигательный нейрон. Последствия перерыва этого органа нервной системы вы уже один раз разбирали, когда речь шла о параличах. Но тогда ваша точка зрения была другая: тогда вы интересовались, как отразится такой перерыв на произвольном движении. Вы помните, что при этом условии произвольное движение становится невозможным, так как путь к мышце прерван. Но этот же путь проводит наряду с импульсом произвольного движения также и импульс рефлекторного движения. Следовательно при перерыве периферического двигательного нейрона сухожильные рефлексы отсутствуют. Теперь, я думаю, вы яснее поймете, откуда берется тот закон, о котором я в свое время вам говорил: при периферических параличах сухожильные рефлексы отсутствуют. Мне кажется, нет надобности особенно подробно разбирать в этом смысле разные участки периферического двигательного нейрона. Очевидно, что результат будет один и тот же, окажется ли разрушенной двигательная клетка или ее отросток. Пожалуй, скажу вам, что повреждение клетки — это есть так называемый полиомиэлит, а повреждение отростка — неврит; обе болезни протекают с потерей сухожильных рефлексов. Кстати о последней болезни — неврите. Я уже говорил вам, что одной из причин потери сухожильных рефлексов при ней является повреждение чувствующей половины рефлекторной дуги. Теперь вы слышите, что тот же симптом приписывается двигательной половине. Действительно, неврит принадлежит к таким болезням, при которых повреждаются обе половины рефлекторной дуги и обе они участвуют в исчезании рефлексов. Небольшая оговорка. До сих пор я все время говорил об исчезании рефлексов. Разумеется, здесь имелась в виду крайняя степень процесса, до которой дело не всегда доходит. Между нормальным рефлексом и полной утратой его существует ряд промежуточных степеней, и клиническая кар-. тина может остановиться на любой из них: рефлексы могут не совсем исчезнуть, но быть пониженными. Важно при этом только одно, а именно уклол в сторону понижения их. До сих пор мы говорили о том, как влияет на характер сухожильных рефлексов разрушение разных отделов рефлекторной дуги. Речь, следовательно, шла о явлениях выпадения со стороны этого органа. Выяснилось, что этим явлениям выпадения соответствует исчезание сухожильных рефлексов. Могут ли быть в рефлекторной дуге процессы раздражения и если — да, то как они отражаются на сухожильных рефлексах? Такие процессы несомненно существуют, хотя роль их гораздо более ограничена. Например при той же сухотке спинного мозга задние корешки разрушаются не сразу, вследствие чего и явления выпадения наступают не сразу. В начале болезни патологический процесс раздражает задние корешки и облегчает прохождение рефлекторного процесса, и потому в первых стадиях сухотки нередко можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов. С течением времени раздражение сменится разрушением, и повышенные рефлексы исчезнут совсем. При невритах иногда процесс в нервных стволах носит не столько деструктивный, сколько ирритативный характер, и оттого изредка при этом страдании можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов вместо понижения или исчезания. Боли — длительные, но не особенно тяжелые, не переходящие в смысле интенсивности известной границы — как бы проторяют рефлекторную дугу и облегчают прохождение рефлекторного возбуждения. Поэтому в участке тела, который долго и назойливо болит, можно видеть иногда повышение сухожильных рефлексов. Мы рассмотрели, как отражаются на сухожильных рефлексах два основных типа процессов в рефлекторной дуге — явления выпадения и явления раздражения. Но рефлекторная дуга — это только одна половина того механизма, в котором создается рефлекс. Кроме нее есть другая половина — пирамидный путь. Как отражается на сухожильных рефлексах то или иное состояние этой другой половины? Вы уже слышали несколько раз, что функция пирамидного пути по отношению к рефлекторным процессам тормозящая: пирамида все время тормозит работу рефлекторной дуги. Это торможение может ослабевать и даже вовсе прекращаться, могут иметь место явления выпадения в пирамиде; оно может усилиться, дело может итти о явлениях раздражения. В первом случае, теоретически, освобожденные от тормоза рефлексы должны проявиться с особенной силой, должны повыситься; во втором — они должны затормозиться вплоть до уничтожения. Насколько оправдываются на практике эти теоретические соображения? И в клинике и в лаборатории этот вопрос бесконечное число раз подвергался проверке. Из клинических фактов особенно доказательны такие случаи, где вследствие какого-нибудь болезненного процесса — кровоизлияния или размягчения — в пределах одного полушария головного мозга разрушается одна пирамида. Тогда, соответственно ходу пирамидного пути, на противоположной стороне: 1) сухожильные рефлексы оказываются резко повышенными, и 2) появляются известные уже вам патологические рефлексы. Так как все заинтересованные в этом явлении анатомические системы построены симметрично, то такие случаи могут быть приравнены к эксперименту, в котором кроме того здоровая сторона играет роль контрольного опыта. Вывод, который мы должны сделать из огромного числа таких случаев тот, что: 1) пирамидный путь действительно тормозит сухожильные рефлексы, 2) с разрушением его эти рефлексы, освободившись от тормоза, повышаются и 3) вследствие того же выпадения тормозящих влияний у человека каким-то невыясненным путем возникают новые рефлексы, носящие название «патологических». Разрушение пирамид может быть и двусторонним — например при поперечном поражении спинного мозга вследствие его воспаления, миэлита. Тогда мы видим с обеих сторон тоже повышение сухожильных рефлексов и появление патологических рефлексов. Такие случаи также очень часты в нервной клинике, и они опять-таки подтверждают те выводы, которые я только что сделал перед вами. Экспериментально пирамиды очень многими исследователями повреждались в самых различных местах, — начиная от коры и до нижних отделов спинного мозга, — и в общем с одним и тем же конечным результатом — повышением сухожильных рефлексов. Таким образом и данные клиники и данные эксперимента представляют функциональную роль пирамид в одном и том же свете — как роль тормоза рефлекторной дуги. Равным образом оба эти метода изучения одинаково рисуют явления выпадения со стороны пирамидного пути — в виде повышения сухожильных и появления патологических рефлексов. Сложнее обстоит дело с процессами раздражения в пирамидном пути. Клинически уже давно был известен тот факт, что иногда поперечные повреждения спинного мозга, несмотря на разрушение обеих пирамид, протекают с понижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Делались различные попытки объяснить этот факт, пользуясь клиническим методом. То обращалось внимание на то, насколько был полон перерыв спинного мозга, и выставлялось положение, что потеря сухожильных рефлексов наблюдается только при полных перерывах проводимости в спинном мозгу; то пытались выяснить роль характера болезни и выставляли положение, что такая арефлексия наблюдается при компрессионных процессах в спинном мозгу. Бастиан (Bastian) же сделал попытку связать разбираемое явление с локализацией процесса и выставил положение, получившее название «закона Бастиана», что потеря сухожильных рефлексов наблюдается при высоких поражениях спинного мозга — в верхнегрудном и шейном отделах. Каждая из этих формул заключает в себе известную долю фактической правильности, но особенно повезло «закону Бастиана». Он вызвал громадное количество работ — клинических и экспериментальных. Распутать вопрос наблюдениями из патологии человека не удалось: клинические факты оказались слишком сложными для этого. Но экспериментальным путем после многих блужданий удалось найти руководящую нить для правильного объяснения. Она заключается в характере основного болезненного процесса. Перерезка спинного мозга лягушки, сделанная острым ножом, давала в опытах Ланггендорфа (Laniyendorf) повышение сухожильных рефлексов, а перерезка, сделанная тупым ножом, — угасание их. Результат этих опытов можно объяснить только одним способом: при перерезке тупым ножом производилось раздражение какой-то системы, которая тормозит сухожильные рефлексы. Вследствие раздражения система эта начинала усиленно функционировать и посылала вниз по спинному мозгу тормозящие импульсы такой мощности, что рефлексы совершенно угасали. Наоборот, быстрая перерезка острым инструментом только выключала эту систему, и тогда рефлексы повышались. Вы уже знаете такую систему, выключение которой в клинике повышает сухожильные рефлексы, это пирамидный путь. Очевидно, в этих опытах дело шло о явлениях раздражения в пирамидном пути и как результате эюго — угасании сухожильных рефлексов. Такие опыты повторялись и подтверждались и другими авторами, например Герценом. Им же произведено другое видоизменение опыта. Он перерезал спинной мозг лягушки и убедился, что рефлексы повышались. Затем на разрез спинного мозга Клался кусочек поваренной соли. После этого рефлексы исчезали. Эта разница в результатах выключения и раздражения каких-то проводящих путей особенно рельефно выступает на вид в чрезвычайно красивых опытах Лапинского. Этот автор делал у собаки высокую перерезку спинного мозга, в результате чего, вопреки закону Бастиана, наступало повышение сухожильных рефлексов. Затем через несколько дней культя нижнего отрезка спинного мозга травматизировалась — сдавливалась корнцангом ^ Еще немного спустя производился новый опыт: спинной мозг снова перерезался, но уже ниже травматизированной культи. ^ После всего сказанного мною толкование этих опытов не может вызвать сомнения. Осторожная перерезка спинного мозга только выключала пирамиды, отчего рефлексы повышались. Сжимание культи раздражало пирамиду, заставляло ее усиленно функционировать, усиленно тормозить рефлекторную дугу, отчего рефлексы исчезали. Новая перерезка отделяла поврежденный участок мозга, служивший источником раздражения; раздражение пирамид отпадало, и в результате рефлексы опять появлялись. С точки зрения этих опытов становится понятным и тот клинический факт, что компрессионные процессы в спинном мозгу, особенно богатые ирритативными моментами, по-видимому, чаще других дают утрату сухожильных рефлексов. Не совсем ясно обстоит дело с вопросом о роли уровня повреждения, на которую обратил внимание Бастиан. Если принять то толкование, которое я только что перед вами излагал, то получится некоторое противоречие: непонятно, почему, раздражение высоких уровней пирамиды дает больше тормозящего эффекта, чем уровней нижележащих. Для объяснения этого была предложена такого рода гипотеза, что каждый сегмент спинного мозга тормозит все нижележащие. Поэтому при более высоких процессах суммируется большее число тормозящих сегментов, отчего эффект торможения более значителен. В этой гипотезе слабыми местами являются: 1) отсутствие анатомического обоснования и 2) соответственно этому невозможность построить модель разбираемого явления тогда как последнее легко сделать, оставаясь на точке зрения того толкования, которое я вам предложил. Да и вообще вся эта попытка является бесполезным ухищрением так как самый факт влияния высоты спинального процесса на состояние сухожильных рефлексов далеко не бесспорен. То понимание взаимных отношений между пирамидой и рефлекторной дугой, которое я вам излагал, является наиболее общепринятым и распространенным взглядом. Вероятнее всего, она заключает в себе большую часть истины в разбираемом вопросе, что, впрочем, не исключает возможности внесения некоторых мелких поправок или, точнее, дополнений. Такие дополнения и делались. Так, наряду с влиянием пирамид некоторые исследователи хотят приписать известную роль еще и экстрапирамидным путям. Но что это за роль, — остается неясным и спорным. Другие, признавая правильным все это построение, дополняют его таким образом, что допускают существование наряду с тормозящими импульсами, идущими сверху, еще наличность импульсов противоположного характера — возбуждающих рефлекторную дугу. Анатомической подкладкой таких импульсов считают нисходящие мозжечковые пути и задний продольный пучок. Входить в критику этих и некоторых других дополнений в элементарном курсе нет возможности. Можно только сказать, что если эти факторы и имеют некоторое значение, то во всяком случае гораздо меньшее, чем те основные, о которых я говорил выше. Вы видели, что физиология и патология сухожильных рефлексов сравнительно легко укладывается в ряд схем, которые большей частью хорошо согласуются с данными клиники и эксперимента. Гораздо хуже обстоит дело с кожными рефлексами. Пока вы имеете перед собой норму, вы не видите противоречия с идеей рефлекторной спинальной дуги. Повреждения последней дают понижение или угасание рефлексов в соответствующих районах, благодаря чему даже удается восстановить в спинном мозгу уровень, на котором проходят эти рефлекторные дуги. Мелкие возражения, которые здесь иногда делаются, легко опровергнуть. Так, например, очень часто ссылаются на спинную сухотку, при которой поражаются рефлекторные дуги, а кожные рефлексы сохраняются. Это возражение основано на недоразумении. Во-первых, утверждение, будто кожные рефлексы всегда сохраняются при tabes dorsalis, заведомо неверно: они могут сохраняться, но могут и угасать. Во-вторых, для спинной сухотки характерно чрезвычайно медленное и постепенное поражение рефлекторных дуг, причем процессы раздражения — ирритация — и процессы выпадения — деструкция — настолько пестро переплетаются между собою, что схематизировать tabes как разрушение рефлекторных дуг невозможно. В-третьих, повреждение задних корешков при спинной сухотке происходит не на всех уровнях и не везде в одинаковой степени. Поэтому вполне возможно, что дуга того или другого кожного рефлекса долго будет находиться в состоянии раздражения, а не разрушения. Естественно, что при этом условии соответствующий рефлекс не только не угаснет, но даже может оказаться повышенным В конце концов факты из патологии рефлекторной дуги не противоречат представлению о кожных рефлексах как спинальных. И вы уже слышали, что такой взгляд существует, что многие не делают разницы в смысле механизма происхождения между сухожильными и кожными рефлексами. Иная картина получается, если вы захотите выяснить влияние пирамидного пути на дугу кожного рефлекса. Наученные опытом сухожильных рефлексов,вы будете ждать при раздражении пирамиды точно так же повышения кожных рефлексов, а при раздражении — .ее понижения. И здесь именно вы натолкаетесь на самое больное место вопроса. На практике вы, получите диаметрально противоположные результаты: при поражении пирамидного пути вы увидите в большинстве случаев исчезание кожных рефлексов. И эта неожиданная закономерность особенно ясно выступит на случаях той же гемиплегии, на которой особенно удобно изучать патологию сухожильных рефлексов. На парализованной стороне вы увидите знакомое уже вам повышение сухожильных рефлексов и угасание кожных. А при спастической параплегии вследствие поражения спинного мозга вы увидите двустороннее угасание кожных рефлексов наряду с двусторонним же повышением сухожильных рефлексов. Такая закономерность, оправдывающаяся на очень большом числе случаев, дала основание высказать предположение, что между сухожильными и кожными рефлексами существует антагонизм вследствие каких-то неизвестных пока причин. Этот факт является основным в патологии кожных рефлексов, и потому на нем стоит немного задержаться. Часто делаются попытки сузить пределы этого закона. Говорят, что не все, а только некоторые кожные рефлексы исчезают при повреждении пирамидного пути; называют даже определенно те рефлексы, к которым относится этот закон: это рефлекс с m. cremaster и брюшной рефлекс. Для других же рефлексов он будто бы неприменим; называют и эту другую группу рефлексов: заднепроходной (анальный), вульвовагинальный, ягодичный, лопаточный, подошвенный. Если разобраться в этой последней группе рефлексов, то убедительность приведенного возражения заметно уменьшится. Неверно, что закон исчезания кожных рефлексов при разрушении пирамид неприменим к подошвенному рефлексу. Нормальный подошвенный рефлекс угасает, и это есть правило в той же мере, в какой является правилом возникновение патологических рефлексов при том же условии. А если подошва и реагирует на кожное раздражение по способу Бабинского, то это уже есть новое явление. Такие рефлексы, как анальный и вульвовагинальный, относятся к мышечным аппаратам циркулярного типа, где строго односторонние движения вряд ли существуют. В этих аппаратах даже при нормальных условиях от одностороннего раздражения получается полное, т. е. двустороннее, сокращение соответствующего мышечного прибора. Такой же результат двустороннего сокращения за счет более сохранившейся одной стороны мыслям и в патологических случаях, чем объяснялась бы сохранность этих рефлексов, например, при гемиплегии. Рефлексы ягодичный и лопаточный даже в норме настолько непостоянны, что по их состоянию судить о таком сложном вопросе трудно. Из этих соображений явствует, что для подразделения кожных рефлексов на две группы — таких, которые угасают при перерыве пирамид, и таких, которые сохраняются, — нет достаточных оснований. Часто говорят, что кожные рефлексы не всегда угасают при повреждении пирамид: они иногда могут сохраняться на стороне гемиплегии. Но и патологические рефлексы не всегда бывают при центральных параличах, и этим все-таки не опровергается связь их с повреждением пирамид. В общем поэтому нужно признать, что угасание кожных рефлексов при выпадении деятельности пирамидного пути можно считать правилом в такой же мере, как и все закономерности относительно сухожильных рефлексов при том же условии: это положение в смысле своей точности ничем не отличается от большинства эмпирических законов. Если это так, то в каком же состоянии окажутся кожные рефлексы при диаметрально противоположном условии — при раздражении пирамидного пути? Наблюдение над такими случаями гемиплегии, где в парализованной стороне наблюдались судорожные припадки (так называемая Джексоновская эпилепсия) и где, следовательно, были элементы раздражения в пирамидном пути, показало, что кожные рефлексы, как правило, не угасают, На основании всего этого нужно признать, что влияние пирамидного пути на дугу кожных рефлексов носит характер диаметрально противоположный по сравнению с сухожильными рефлексами: при разрушении пирамид кожные рефлексы угасают, при раздражении их — сохраняются. Вероятно, вы на основании всего сказанного раньше ожидали, что я буду говорить о повышении кожных рефлексов. Так иногда говорят, но в сущности это не совсем правильно. Кожные рефлексы в большинстве случаев представляют движения настолько малого объема и интенсивности, что отличить с достоверностью мелкие индивидуальные колебания от патологического повышения довольно трудно, хотя, теоретически, оно должно наблюдаться, и его следовало бы уметь констатировать. После всего сказанного естественно должен возникнуть вопрос: как согласовать между собой две системы сведений — о сухожильных и о кожных рефлексах? Те и другие имеют приблизительно одинаково построенную рефлекторную дугу, проходящую через спинной мозг. Для тех и других функции этой дуги можно представлять себе одинаково: по крайней мере фактов, которые с несомненностью говорили бы против этого, нет. Для тех и для других в рефлекторную дугу вклинивается сверху пирамидный путь. И на этом оканчивается сходство. Дальше начинается мало понятная противоположность. Деятельность пирамидного пути, тормозящая сухожильные рефлексы, оказывается возбуждающей рефлексы кожные. И наоборот, прекращение жизнедеятельности этого пути, повышавшее сухожильные рефлексы, оказывается угнетающим рефлексы кожные. Для того, чтобы примирить в своем представлении все это, нужно, по-видимому, допустить, что число импульсов, идущих по пирамидному пути довольно велико: здесь есть и волевые импульсы, и импульсы, тормозящие дугу сухожильных рефлексов, и импульсы, возбуждающие дугу кожных рефлексов, и, может быть, еще какие-нибудь другие, неизвестные в настоящее время. Пирамида — это провод, по которому идет сразу много телеграмм на самых разнообразных языках и самого разнообразного содержания. Несмотря на непривычность такого представления, каких-либо элементов, абсолютно неприемлемых, в нем нет. Существование нисходящих импульсов, возбуждающих рефлекторную дугу, допускалось уже давно: это теория Ван-Геухтена (Van-Gehuchten), o которой я вскользь уже упоминал. Только приурочивались эти импульсы не к пирамиде, а к нисходящим мозжечковым системам и к заднему продольному пучку. Но перенос этой функции на другую систему не является вопросом принципиальным. Может возникнуть вопрос, по каким элементам пирамидного пути идут эти возбуждающие импульсы. Есть ли это отдельная часть его, несущая только эту функцию? Тогда пирамидный путь уже не будет одним проводом, по которому идут разные токи, — он будет пучком проводов, из которых каждый несет на себе только один ток, передает только одну телеграмму. Известно, что существует несоответствие между числом волокон в пирамидном пути и числом клеток передних рогов, посылающих отросток в передний корешок. Волокон в пирамидах одной стороны около 70 000, а волокон в передних корешках одной стороны свыше 200 000; другими словами, периферических двигательных нейронов в 3 раза больше, чем центральных. Так как, по всей вероятности, каждая клетка, посылающая отросток в передний корешок, находится в контакте с пирамидными волокнами, то понять это соотношение можно только при одном условии: одно волокно пирамидного пути должно войти в контакт с несколькими клетками периферического нейрона; на один центральный нейрон должно приходиться несколько периферических. Мышцы, дающие кожный рефлекс, суть в то же самое время и мышцы произвольные (мышцы живота, стопы, cremaster и т. д.). Если мы допустим, что для корковых импульсов, тормозящих или возбуждающих рефлекторную дугу, должны быть отдельные волокна, то отмеченное несоответствие должно еще больше увеличиться: волокон пирамидного пути, так сказать, не хватит для всего этого. Ввиду этого более вероятным представляется одно из двух: 1) или каждое волокно центрального двигательного нейрона проводит целый ряд импульсов различного характера, или 2) по центральному нейрону все время непрерывно идет один ток, который разными рефлекторными дугами, в зависимости от их физико-химических свойств, воспринимается по-разному — то как тормозящий, то как возбуждающий. Какое из этих предположений ближе к истине, решить в настоящее время не представляется возможным. О патологии рефлексов в области черепных нервов много говорить не придется. Состояние рефлекторной дуги сказывается на них вполне ясно, влияние же центрального нейрона гораздо менее отчетливо. Причина последнего обстоятельства, вероятно, заключается в особенностях снабжения черепных нервов центральными нейронами: невидимому, большая часть их имеет сильно развитую двустороннюю иннервацию. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы, при общепатологической постановке вопроса, страдают от поражения приводящей или отводящей половины их дуги, т. е. или 7-й или 5-й пары черепных нервов. На практике это чаще всего наблюдается при параличах лицевого нерва. Клинически арефлексия роговицы и конъюнктивы считаются еще ценным ранним симптомом при опухолях в мозговой коробке. Глоточный рефлекс угасает при поражениях 9 — 10-й пар черепных нервов. Это бывает при разных заболеваниях продолговатого мозга (размягчения, сирингобульбия и т. п.), а также при процессах на основании мозга (базилярный менингит и т. п.). Считалось и считается до сих пор, что при истерии глоточный рефлекс часто исчезает. Нижнечелюстный рефлекс (с m. masseter) имеет малое диагностическое значение. Заканчивая изложение учения о рефлексах, я должен еще раз коснуться в нескольких словах патологических рефлексов. Я уже говорил о том, что патологические рефлексы наблюдаются при повреждении пирамидного пути. Однако нельзя сказать, чтобы они возникали все разом при этом условии. Обыкновенно в клинике мы видим, что из всего репертуара патологических рефлексов налицо оказывается один-другой, иногда больше, изредка все. Наиболее частым, по-видимому, является рефлекс Бакинского, дальше следуют клонусы, а затем в порядке убывающей частоты рефлексы Россолимо, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева и других. Срок появления этих рефлексов после повреждения пирамид, — например после мозгового инсульта, — довольно разнообразен, но в общем, он колеблется в пределах немногих недель. Реже приходится видеть появление сейчас же после начала заболевания. Механизм происхождения этих рефлексов совершенно не выяснен: несмотря на большое количество работ, кроме нескольких туманных теорий мы ничего более определенного не имеем. До сих пор не прекращаются бесконечные споры о том, может ли наблюдаться тот или иной патологический рефлекс при функциональных страданиях, — чаще всего речь идет об истерии. Я уже высказался, что, по моему мнению, в самой такой постановке вопроса кроется ошибка. Если же однако иметь в виду только одни клинические факты, то правильнее всего будет формулировать так: патологические рефлексы если и встречаются при общих неврозах, то в виде большой редкости. Кроме того в этих случаях можно только рекомендовать быть как можно осторожнее, чтобы не просмотреть органического заболевания, совпадающего с функциональным. ^ Чрезвычайно близко к рефлексам по своей природе стоит так называемый мышечный тонус, о котором я уже бегло упоминал, когда говорил о параличах. Отчасти повторяясь, я теперь изложу вам соответствующие сведения несколько подробнее. Произвольные мышцы, — а в известной степени и гладкие, — никогда не бывают в состоянии полного и максимального расслабления, пока весь нервно-мышечный аппарат цел. Мышца всегда несколько сокращена, и это постоянное ее сокращение называется тонусом. От чего зависит это постоянное сокращение мышцы или, как еще иначе формулируют этот вопрос, какова природа мышечного тонуса. На протяжении всей истории вопроса мы имеем несколько попыток дать на него ответ. Одни говорили, что тонус — это основное свойство самой мышечной ткани, не зависящее от нервной системы. Другие считали тонус проявлением самостоятельной деятельности спинного мозга, — точнее, деятельности клеток периферического двигательного нейрона. Третьи сближают тонус мышц с рефлексами и говорят о рефлекторной природе мышечного тонуса. Этот последний взгляд является господствующим в настоящее время, — по крайней мере среди невропатологов, — и потому я задержусь на нем несколько подробнее. Центр тяжести вопроса, следовательно, заключается в том, как влияет состояние рефлекторной дуги на тонус мышц. Это изучалось и посредством эксперимента и посредством клинических наблюдений. Экспериментальная перерезка задних корешков всегда с неизменным постоянством давала один и тот же результат: понижение мышечного тонуса. Следовательно разрушение приводящей половины рефлекторной дуги сказывалось на тонусе так же, как и на рефлексах: падал тонус, падали и рефлексы. В клинике повреждение задних корешков приходится наблюдать, как вы уже слышали несколько раз, при спинной сухотке. И при этой болезни наблюдается резкое падение мышечного тонуса, а также сухожильных рефлексов. Стало быть и здесь вы видите совершенно одинаковое влияние приводящей половины рефлекторной дуги на тонус и на рефлексы. Теперь — о двигательной половине рефлекторной дуги. ^ В клинике при заболевании, которое носит название полиомиэлита — острого или хронического — и при котором страдают клетки периферического двигательного нейрона, мы наблюдаем также понижение мышечного тонуса. Тот же результат получается и при заболеваниях периферических нервов — невритах. Следовательно повреждение отводящей части рефлекторной дуги влияет на мышечный тонус так же, как и на рефлексы, — понижает и тонус и рефлексы. Это сходство заставляет заключить, что механизм тонуса в общих чертах тот же, что и рефлексов: с периферии по чувствующим путям все время идет ряд мелких раздражении, которые передаются на клетки передних рогов и вызывают в них ряд мелких двигательных импульсов.. А последние держат мышцы в состоянии непрерывного легкого сокращения. Я думаю, что после всего сказанного вам станет понятнее один из тех законов, о которых вы слышали, когда изучали патологию движения: при периферических параличах тонус мышц понижен. Для полноты аналогии следовало бы проверить состояние тонуса при ирритативных процессах в разных отделах рефлекторной дуги. Однако на практике такая задача является в настоящее время трудно выполнимой, и в этом отношении надо еще ждать дальнейших работ. Сходство связи между состоянием рефлекторной дуги, с одной стороны и состоянием тонуса и сухожильных рефлексов, с другой, — подсказывает вопрос о влиянии пирамидного пути на мышечный тонус. Клиника дает ежедневно ответ на него в виде случаев разрушения пирамид в разных отделах центральной нервной системы: как правило, при этом условии тонус мышц оказывается повышенным так же, как. и сухожильные рефлексы. Я думаю, теперь вам станет понятнее еще один из законов, касающихся клиники параличей: при центральных параличах тонус бывает повышен. Вопрос о состоянии мышечного тонуса при раздражении пирамидного пути мало выяснен ввиду сравнительной редкости подходящих клинических случаев. Резюмировать все сказанное мною можно так: мышечный тонус есть главным образом явление рефлекторное и в качестве такового зависят, с одной стороны, от состояния рефлекторной дуги, с другой — от состояния пирамидного пути. Деятельность рефлекторной дуги стремится повысить тонус, деятельность пирамидного пути тормозит его. Подобно тому как в учении о сухожильных рефлексах существует стремление дополнить эту основную схему, и в учении о мышечном тонусе наряду с указанными основными факторами отмечались и некоторые побочные. Так, например, в качестве одного из факторов, создающих мышечный тонус, указывалась эластичность, или упругость, самой мышцы как физического тела, — наподобие эластичности резинового жгута. Кроме пирамид упоминают нисходящие мозжечковые пути, как возбуждающие мышечный тонус, задний продольный пучок, экстрапирамидные пути и т. п. Против возможной роли этих факторов, как побочных, категорически возражать нельзя; трудно только согласиться с тенденцией придать им главенствующее положение. Так, например, иногда совершенно категорически высказывается мнение, что изменение тонуса зависит от повреждения различный систем в разных случаях — то от разрушения пучка Монакова, то систем, идущих вниз из ядра Дейтерса; что разрушение пирамид не влияет на мышечный тону, и т. д. Физиологическая роль нисходящих систем ядра Дейтерса настолько мало выяснена, что им приписываются с одинаковой убедительностью, — или, точнее, неубедительностью, — самые различные, порой диаметрально противоположные функции. Ролью пучка Монакова последнее время особенно злоупотребляют. На основании самых затейливых экспериментов над животными ему приписывают большое число разнообразных функций. При этом упускается из виду, что клиника знает такие случаи, где пучок Монакова, как правило, поражается совершенно изолированно от пирамид, и наоборот. К первой категории относятся случаи размягчения боковой части продолговатого мозга вследствие закупорки art. cerelelli pоst. inf. Анатомически в этих случаях имеется разрушение пучка Монакова, а пирамиды, как правило, остаются целыми. В клинической же картине, хорошо изученной и резко очерченной, никаких изменений тонуса как постоянного симптома не наблюдается. Ко второй категории относятся случаи размягчения средних отделов продолговатого мозга, ограниченных корешками подъязычного нерва. При этом разрушаются пирамиды, а пучок Монакова сохраняется, как лежащий далеко в стороне от очага. Клинически в этих случаях наблюдаются спастические параличи. Как выражаются в клинике изменения мышечного тонуса? Они идут в двух противоположных направлениях — или в сторону понижения его или в сторону повышения. При пониженном тонусе говорят о гипотонии или атонии, при повышенном — о гипертонии, о спастических явлениях. О способах исследования тонуса я уже говорил при разборе параличей, "и сейчас напомню вам в двух словах сказанное тогда. Существует два таких способа: 1) посредством производства пассивных движений и 2) посредством ощупывания. Нормальному тонусу соответствует нормальный же объем пассивных движений и известное чувство сопротивления при этих движениях. При гипотонии объем движений увеличивается. При спинной сухотке, где гипотония может быть выражена очень сильно, можно например больному пригнуть ноги бедрами к животу, а голенями к грудной клетке, можно произвести ненормально обширное разгибание в локте, колене и т. д. Мышцы при наличности гипотонии бывают на ощупь гораздо более дряблы, чем в норме, и пассивные движения выполняются с большей легкостью, без нормального противодействия. При гипертонии часто бывает невозможно выполнить какое-нибудь движение даже в нормальном объеме: например ноги больного, вытянутые в постели, как палки, с трудом и далеко не полно удается согнуть в коленях. Объем движений здесь более или менее резко ограничен, а сопротивление увеличено иногда до громадных размеров. На ощупь мышцы представляются более плотными и упругими, чем в норме. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям