Одной из важнейших задач современной практической психологии является психологическая коррекция отклонений детского поведения и вневрачебная помощь трудным дет
|
|
Скачать 2.33 Mb.
|
|
4. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий 5. Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и поведения в целом |
|
^
Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они представляют собой сложную функциональную систему, иерархически организованную, включающую много уровней и подуровней. Произвольные движения — это целый набор различных двигательных актов, регулируемые разного рода эфферентными импульсами. А. Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями мозга, уточнил конкретный состав тех корковых зон, которые участвуют в мозговой организации произвольных двигательных актов, включив в понятие «двигательный анализатор» не только моторные, но и сенсорные корковые поля. Он писал, что кроме собственно двигательных, моторных зон коры в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры: постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры, которые обеспечивают движения с помощью зрительной афферентации, а также обеспечивают пространственную организацию движений; височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех оречевленных (внешней и внутренней речью) двигательных актов. В корковое звено двигательного анализатора следует включить и передние отделы коры (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляется организация движений во времени, программирование движений и контроль за выполнением программы. К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений и действий относятся две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы — «пирамидная и экстрапирамидная», корковые отделы которых составляют единую сенсорную зону коры. — Пирамидная система. Это единственный аппарат, реализующий произвольные движения — 4-е поле моторной коры, — и продолжается в виде пирамидного тракта, переходящего на противоположную сторону и заканчивающегося на мотонейронах спинного мозга (2-й нейрон пирамидного пути), иннервирующих соответствующие мышцы. Нужно отметить, что не только 4-е поле является моторным, обнаружены моторные клетки и в 6 и 8-м полях прецентральной коры. В экстрапирамидной системе различают корковый и подкорковый отделы. К корковому относятся те же поля, что входят в корковое ядро двигательного анализатора,— 6, 8-е, а также 1, 2-е, т. е. сенсомоторная область коры. Подкорковый отдел экстрапирамидной системы довольно сложен и включает ряд образований. Четкая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует. Однако функциональные различия существенны, что особенно хорошо видно в клинике локальных поражений мозга. Поражения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на элементарные, связанные с поражением эфферентных (исполнительных) механизмов движения, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия, связанные с поражением афферентных механизмов двигательных актов. Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-е поле) возникают двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Поражение подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению насильственных движений в руке, ноге, голове (гипергинезы). К сложным двигательным расстройствам относятся нарушения, связанные с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений в нейрологии и нейропсихологии получил название «апраксия», под которыми понимается такое нарушение произвольных движений и действий, которое не сопровождается четкими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, а представляет собой нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. А.Р. Лурия выделил 4-е формы апраксий: — Кинестетическая апраксия. Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры (1, 2-й, частично 40-е поле, преимущественно левого полушария). Страдает кинестетическая основа движений, они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом — «рука-лопата»), у больных нарушается движение при письме, они не могут показать предмета, как совершается то или иное действие, например, как наливают воду в стакан. В этих случаях при сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афференция двигательного акта. При усилении зрительного контроля движение можно в определенной степени скомпенсировать. — Вторая форма апраксий — пространственная апраксия (или апрактоагнозия) возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19 и 39-го поля, особенно при поражении левого полушария. В основе данной формы апраксий лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх - низ», «правая - левая»). У больных наблюдаются трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, они не могут застелить постель, одеться). Усилия зрительного контроля им не помогают. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия — трудности констатирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. — Третья форма — кинетическая апраксия — связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т.е. передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций, и проявляется в виде распада, нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения. Кинетическая апраксия проявляется в нарушениях различных двигательных актов — предметных действий, рисования, письма,в трудностях графических проб, особенно при серийной организации движения. — Четвертая форма апраксии — регуляторная или префронтальная, возникает при поражении префронталь-ной коры спереди от премоторных отделов и проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замена нужных движений моторными стереотипами. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, т. е. персеверация не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные, после письма под диктовку, на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма. В основе данного дефекта лежит нарушение произвольного контроля за движениями, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее характерна при поражении левой префронтальной области мозга. ^ Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть тех дефектов произвольной регуляции психической деятельности, которая наблюдается у больных с локальными поражениями головного мозга. Основными аспектами динамической организации психической деятельности является: произвольность, опосредованность речью и осознанность — как сложные системные качества. Нарушения произвольной регуляции высших психических функций тесно связаны с нарушением их речевой опосредованности и осознанности или сложных форм сознательной психической деятельности. В соответствии с концепцией А.Р. Лурия о структурно-функциональной организации мозга с произвольным контролем высших психических функций связан третий структурно-функциональный блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием психических функций. Мозговой субстрат этого блока составляют лобные доли мозга, в котором выделяется моторная и немоторная кора. Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга является большая изменчивость в расположении отдельных корковых полей. Наиболее устойчивы 44 и 45-е, а также 47-е поле, остальные поля — 6, 8, 9, 10-е — очень вариабильны. У человека поражение лобных полей характеризуется многими различными симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и нарушения целесообразности поведения в целом. У данной категории больных страдает структура психической деятельности. В то же время у этих больных остаются сохранными отдельные частные операции, сохранен запас знаний, однако их целесообразное использование в соответствии с поставленной целью оказывается невозможным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей. В этих случаях больные вообще не только не могут самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и не могут действовать в соответствии с уже готовой программой, данной им в инструкции. Как уже говорилось выше, поражение моторных областей лобных отделов ведет к нарушению произвольной регуляции двигательных функций — регуляторной апраксии, которая проявляется преимущественно в форме нарушения речевой регуляции. Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга в условиях эксперимента показали: — медленное, после нескольких повторений инструкций, включение в задание (типа «поднимите руку» или «сожмите руку в кулак»); — часто «потеря программы» при выполнении серийных движений («на один стук — поднимите руку, на два — не поднимайте»), для правильного выполнения серийного задания требуется постоянное «речевое подкрепление»; — невозможность выполнять двигательные реакции в конфликтных ситуациях («когда будет два удара — поднимите руку один раз, а один удар — два»). Не менее четко нарушение регуляции движений проявляется в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. Так, при попытке нарисовать замкнутую геометрическую фигуру такие больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту несколько раз или вместо заданной фигуры (квадрат) рисуют другую (треугольник). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (машина, тишина), — пишут лишние буквы (машииина, тишииина), что также следует расценивать как персеверации, проявляющиеся в сложном автоматизированном навыке — письме. В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (ритмов). В задании на оценку и восприятие ритмических структур (серийных структурированных звуков) больные обнаруживают различные трудности. При оценке ритмов у них легко появляются персеверированные ответы. Так, при задании оценить количество ударов в пачке они после 1—2 пачек по три удара отвечают «3», «3» независимо от реального количества ударов, вследствие отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью. В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на ощупь тактильных образцов (фигур доски Сегена). У больных с поражением лобных долей (левая лобная доля) наблюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Особенно часто они проявляются при решении арифметических задач. Одним из важнейших симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности является появление интеллектуальных персевераций, т.е. в инертном повторении одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях. Так, при серийном вычитании (от 100—7 и т. п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (2—4) правильных действий (100—7 = 93—7 = 86—7 = 79), но затем начинают давать стереотипные ответы (79—7 = 69—7 = 59—7 = 49), не замечая своих ошибок. В данном случае мы имеем нарушение сознательной структуры произвольно регулируемой психической деятельности. Нарушение произвольной регуляции при поражении лобных долей мозга не ограничивается отдельными видами психической деятельности, а распространяется и на все поведение человека в целом, т. е. имеет место нарушение программирования собственного поведения (больной, увидев дверь, открывает и входит внутрь... шкафа, и не может объяснить зачем он это сделал). Механизм произвольной регуляции можно рассматривать как самостоятельный фактор, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, т.е. целый нейропсихологический синдром. |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям