Обоснование и выбор способа нутритивной поддержки в периоперационном периоде у больных раком и послеожоговыми стриктурами пищевода 14. 01. 12 онкология
|
|
Скачать 389 Kb.
|
|
На правах рукописи Мосолков Виктор Юрьевич ОБОСНОВАНИЕ И ВЫБОР СПОСОБА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ И ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2011 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Кошель Андрей Петрович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович ^ ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ Защита диссертации состоится «___»______________2011 г. в ___час. на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН Автореферат разослан «___»____________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна ^ Актуальность проблемы Опухолевые стенозы и рубцовые стриктуры пищевода приводят к непроходимости проксимальных отделов пищеварительного тракта с развитием алиментарной недостаточности, истощения и угасания компенсаторных возможностей организма [Черноусов А.Ф., 2000; Джафаров Ч.М., 2007; Абакумов М.М., 2009]. Своевременная и адекватная коррекция белково-энергетической недостаточности у этих больных позволяет снизить риск оперативного вмешательства и возникновения таких осложнений, как недостаточность анастомозов, пневмония, нагноение кожных ран, медиастинит, сепсис и пр. [Хорошилов И.Е., 2002; Кавайкин А.Г., 2007; Michelet P. et al., 2005, Page R., 2005]. Споры о преимуществе того или иного способа искусственной алиментации до сих пор не разрешены. Однако все большее внимание вызывает применение энтерального питания, как наиболее физиологичного, вызывающего меньшее количество осложнений и экономически оправданного метода [Попова Т.С., 2002; Пугаев А.В., 2007, Луфт В.М., 2010, Sobotka L., 2004]. При этом до настоящего времени отсутствует единый алгоритм восстановления нутритивного статуса у больных с органической непроходимостью пищевода. Таким образом, проблема выбора способа нутритивной поддержки больных с органической стриктурой пищевода, направленная на улучшение результатов оперативного лечения, является актуальной и требует своего решения. ^ улучшение результатов оперативного лечения у больных с органической стриктурой пищевода путем разработки и внедрения в практику алгоритма восстановления питательного статуса у больных с непроходимостью пищевода в зависимости от этиологии органической непроходимости, степени трофических нарушений и предполагаемых сроков искусственной алиментации. ^
^ Разработан алгоритм нутритивной поддержки пациентов с непроходимостью пищевода, позволяющий выбрать адекватный путь восстановления питательного статуса, в зависимости от этиологии, степени недостаточности питания и предполагаемых сроков проведения искусственного питания. Обоснованы преимущества энтерального питания с помощью арефлюксной еюностомы перед полным парентеральным питанием в виде уменьшения количества и тяжести осложнений у больных с органической непроходимостью пищевода при сопоставимых сроках выживаемости у онкологических пациентов. Впервые обосновано использование денситометрии как метода выбора при оценке компонентного состава тела у больных с декомпенсированными стенозами пищевода. На основании проведенного фармако-экономического анализа показано, что разработанная методика за счет применения адекватной нутритивной поддержки позволит добиться экономии бюджетных средств. ^ Полученные результаты клинических исследований позволили обосновать алгоритм нутритивной поддержки у больных с непроходимостью пищевода на фоне рака и органической стриктуры после химических ожогов с применением энтерального питания посредством арефлюксной клапанной еюностомы. Усовершенствованы схемы искусственного лечебного питания для этой категории больных, что предупредило прогрессирование белково-энергетической недостаточности и органных дисфункций как в пред-, так и в послеоперационном периодах, а также привело к снижению частоты послеоперационных осложнений, уменьшению длительности пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре после операции. ^ 1. Нарушения питательного статуса у больных с декомпенсированными стенозами пищевода зависят от этиологии непроходимости: при раке на фоне голодания и опухолевой интоксикации преобладает дефицит висцерального пула белка; при доброкачественных стриктурах алиментарная дистрофия возникает за счет потери общего жира организма и снижения тощей массы тела с выраженными расстройствами соматического белкового пула. 2. Применение энтерального питания через арефлюксную еюностому в предоперационном периоде у больных раком пищевода допустимо при выраженной трофологической недостаточности и тяжелой сопутствующей патологии, когда операционный риск превосходит возможность прогрессирования заболевания. У пациентов с доброкачественной стриктурой пищевода энтеральное питание посредством арефлюксной еюностомы является методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. 3. Восстановление нутритивного статуса у пациентов с декомпенсированными опухолевыми и послеожоговыми стенозами пищевода с помощью арефлюксной еюностомы в сравнении с парентеральным питанием обладает меньшим количеством осложнений, как непосредственно самого процесса алиментации, так и осложнений раннего послеоперационного периода после радикальных вмешательств на пищеводе. Отдаленные результаты выживаемости после радикальной операции по поводу рака пищевода сопоставимы с результатами, полученными у больных, получавших в качестве подготовки парентеральное питание. 4. Применение энтерального питания через арефлюксную клапанную еюностому экономически более оправдано, в сравнении с полным парентеральным питанием за счет снижения прямых затрат на проведение нутритивной поддержки. ^ Представленные в работе положения и методика используются в лечебной практике НИИ Гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, межрегиональном центре хирургии и гастроэнтерологии ФГУЗ «Клиническая больница №81» ФМБА России (г. Северск). Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. ^ Основные положения работы доложены на заседании Ученого Совета НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (2009-2010 гг., г. Северск); III Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (15-16 октября 2009 г., г. Томск); IV межрегиональной научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) «Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» (8 апреля 2010 г., г. Северск); заседании областного общества хирургов (15 апреля 2010 г., г. Томск). По результатам исследований опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 – в журналах перечня ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников (из них 108 отечественных и 68 зарубежных). Работа содержит 40 таблиц и иллюстрирована 28 рисунками. ^ Основные результаты исследования получены лично автором: анализ литературных данных по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, курация больных, участие в операциях с овладением методикой формирования арефлюксной еюностомы, анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных данных. ^ В работе проведен простой сравнительный ретроспективный анализ хирургического лечения 48 пациентов с органическими заболеваниями пищевода, осложненными непроходимостью. Среди пациентов было 30 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 65 лет (М=52,5±7,9 лет), возрастно-половой состав которых представлен в таблице 1. Таблица 1 Возрастно-половой состав пациентов, оперированных по поводу непроходимости пищевода
У 25 пациентов причинами непроходимости был рак пищевода (РП), а у 23 - постожоговые стриктуры пищевода (ПОСП). Средний возраст пациентов с РП составил 56,4±5,8 лет, все - мужчины. Основной процесс локализовался на уровне нижней трети у 36%, средней трети – у 64% больных. Протяженность опухоли до 3 см наблюдалась у 20% больных, от 3 до 5 см – у 36%, от 5 до 8 см – у 44%. Диаметр пищевода на уровне стеноза колебался от 0,3 до 0,6 см. Низкодифференцированная аденокарцинома была выявлена у 20%, плоскоклеточный ороговевающий рак – у 44%, плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода – у 36% пациентов. По стадиям онкологического процесса пациенты были распределены следующим образом: T3N0M0 – 13 (52%), T3N1M0 – 10 (40%) и T4N1M0 – 2 (8%). Среди 23 больных с ПОСП было 5 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 63 лет (М=50,1±8,2 лет). На прием уксусной кислоты в анамнезе указывали 47,8%, пациентов, аккумуляторной жидкости - 13%, и щелочи - 26,2%. В 13% случаев уточнить характер повреждающего химического агента было невозможно. Короткие стриктуры пищевода (<5 см) имели место у 69,6%, протяженные - у 21,7%, тотальные - у 8,7% больных. Диаметр сужения колебался от 0,1 до 0,4 см. У 13% пациентов выявлена полная облитерация пищевода. При коротких стриктурах уровень стеноза располагался в средней трети пищевода у 21,7%, нижней трети – у 43,5%, верхней трети – у 4,3%. Комбинированное поражение пищевода и желудка наблюдалось у 4,3% пациентов. В процессе анализа пациенты были разделены на две группы: основную группу (n=26) составили пациенты, получавшие в ходе подготовки к радикальной операции и после ее выполнения энтеральное питание (ЭП) через арефлюксную еюностому; в контрольную группу (n=22) вошли больные, которые в периоперационном периоде получали полное парентеральное питание (ППП). По основным параметрам: возраст, пол, стадия процесса и гистологическая картина (для раковых больных), исходное состояние нутритивного статуса и пр. группы были сопоставимы (табл. 2) Таблица 2 Разделение пациентов по способу подготовки к радикальной операции
В качестве радикальной операции выполнялась субтотальная резекция (93,8%) либо экстирпация (4,1%) пищевода с пластикой «желудочным стеблем» (93,8%) или трансплантатом из толстой кишки (4,1%). В 2,1% случаев выполнена резекция нижней трети пищевода без пластики. У онкологических больных операция дополнялась расширенной двухзональной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией Д2-2S. До операции и в раннем послеоперационном периоде все пациенты проходили стандартное, комплексное обследование, включающее: лабораторные (общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (эзофагоскопия, эндоскопическая ультрасонография и рентгеноскопия пищевода и желудка, трансабдоминальная ультрасонография, бронхоскопия), а также антропометрические (индекс массы тела (ИМТ), толщина кожно-жировой складки трицепса нерабочей руки (КЖСТ), окружность мышц плеча (ОМП)) методы. Для оценки трофологического статуса (ТС), а также определения эффективности искусственного питания (ИП) пользовались стандартами диагностики, проведения и качества, разработанными И.Е. Хорошиловым (2000). Такие параметры, как начало перистальтики, появление стула, сроки возвращения к обычной диете, продолжительность ИП, длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии анестезиологии и реанимации (ОИТАР) и в стационаре включали в клиническую динамику ТС. Алиментарный статус больных оценивали при поступлении, в конце предоперационной подготовки, на 3 и 7-е сутки после радикальной операции, а также перед выпиской. ЭП осуществляли через арефлюксную клапанную еюностому в модификации Г.К. Жерлова (1997). Суть метода заключается в формировании инвагинационного клапана в мобилизованной по Roux петле тощей кишки, которая выводится на переднюю брюшную стенку с формированием губовидного свища. Для ЭП использовали специализированные изокалорические смеси «Нутрикомп» (B. Braun ex Melsungen) и «Нутризон» (Nutricia). ЭП начинали с первых суток после формирования еюностомы, а также с первых суток после выполнения радикальной операции. Начальная скорость введения смеси 25 мл/ч. Постепенно объем смеси увеличивали на 20 – 25% от общей потребности пациента в калориях в сутки, а скорость введения возрастала ежедневно на 25 мл/час, но не более 150 мл/час. С 3 - 4-х суток после операции начинали болюсное введение смесей с помощью шприца Жане, а больных обучали самостоятельному кормлению через еюностому. До момента полного энтерального погашения потребности пациента в калориях параллельно проводили инфузионную поддержку водно-электролитными растворами с концентрированными растворами глюкозы. В контрольной группе ППП также начинали с первых суток госпитализации и продолжали сразу после выполнения радикальной операции, используя центральный венозный доступ. Применяли растворы кристаллических аминокислот, жировые эмульсии и гипертонические растворы глюкозы. Дозу препаратов рассчитывали на долженствующую массу тела, с учетом потребностей организма в энергии (согласно формуле Harris-Benedict) индивидуально для каждого пациента. Экономическую целесообразность, а также исходы лечения, интерпретированные в денежном эквиваленте, применявшихся схем алиментации оценивали по результатам фармакоэкономического анализа показателя «затраты-эффективность», который рассчитывался по формуле: СЕА = (DC+IC)/Ef, где CEA (Cost-Effectiveness Analysis) – соотношение затраты/эффективность; DC – прямые затраты; IC – непрямые затраты; Ef – эффективность лечения. В расчеты каждого случая лечения включали только прямые стационарные расходы (DC), т.к. определение непрямых затрат (больничные листы, расходы на транспорт и др.) не поддавалось адекватному анализу, учитывая различный возраст и социальный статус больных. Полученные результаты исследований заносились в базу данных, разработанную для электронных таблиц SPSS version 10 в среде Windows. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки: среднее по выборочной совокупности (М), стандартное отклонение (σ). Достоверность различий между сравниваемыми группами устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента в случае, когда распределение подчинялось нормальному закону. При сравнении независимых выборок использовался t-тест для независимых выборок, при сравнении зависимых – t-тест для парных выборок. Различие результатов считалось достоверным при р<0,05. Нормальность распределения проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. ^ При поступлении показатели ТС основной и контрольной групп больных с ПОСП и РП были сопоставимы. У больных с ПОСП отмечался дефицит массы тела 27,9±2,8% при ИМТ=15,9±0,4, что соответствовало гипотрофии II степени по В.М. Луфту (1995). Уровень общего белка в основной и контрольной группах соответственно был равен 64,7±4,9 г/л и 68,7±2,6 г/л (р<0,05), т.е. последний в группе больных, находившихся на ЭП, был достоверно ниже, чем в группе пациентов с ППП (табл. 3,4). У всех больных РП при поступлении также отмечались нарушения питательного статуса, хотя и менее выраженные – дефицит массы тела 24,0±2,8% при ИМТ=17,5±0,6, что соответствовало гипотрофии I степени по В.М. Луфту (1995). Однако при этом имела место выраженная диспротеинемия (альбумин-глобулиновый коэффициент (А/Г) в основной группе 0,98±0,04, а в контрольной - 1,0±0,05) при относительно сохранном висцеральном пуле белка (общий белок в основной группе 72,7±2,7 г/л, в контрольной - 74,8±2,9 г/л). Кроме того, отмечалось существенное угнетение клеточного иммунитета в виде лимфоцитопении (1,2х109/л в обеих группах). Причиной этому был не только алиментарный фактор, но и токсическое действие опухоли на систему синтеза белков в организме (табл. 3,4). На 2-3-и сутки после начала терапии на фоне гемодилюции, отмечалось снижение уровня общего белка и альбумина. У больных с ПОСП основной группы последние составили 59,7±4,7 г/л и 29,3±3,3 г/л, а в контрольной группе – 63,8±2,5 г/л и 31,3±1,6 г/л соответственно. У больных РП уровень общего белка и альбумина в результате гемодилюции также снизились, и составили в основной группе 67,7±2,7 г/л и 31,0±1,7 г/л, в группе контроля - 69,8±2,8 г/л и 32,5±1,2 г/л соответственно. Такая динамика лабораторных показателей говорила об исходном гиповолемическом состоянии у больных, а также о наличии у них истинной гипопротеинемии. Таблица 3 Лабораторные показатели пациентов с ПОСП и РП при поступлении в стационар и перед операцией, М±σ
* - различия между группами статистически значимы (p<0,05). Таблица 4 Соматометрические показатели пациентов с ПОСП и РП при поступлении в стационар и перед операцией, М±σ
* - различия между группами статистически значимы (p<0,05). Таким образом, белково-энергетическая недостаточность имеет место как у пациентов с опухолевым стенозом пищевода, так и у больных с рубцовыми стриктурами, т.е. не зависит от этиологии непроходимости пищевода. Вместе с тем, данные анализа состояния нутритивного статуса показали некоторые отличия. Так у больных с ПОСП отмечался выраженный дефицит соматического и относительный дефицит висцерального пула белка. У больных РП, напротив, отмечались более выраженные расстройства висцерального белкового пула. Данные различия были статистически достоверны и, в известной степени, могут быть с одной стороны дополнительным критерием дифференциальной диагностики причины стеноза пищевода, а с другой – ориентиром для назначения предоперационной нутритивной поддержки. После формирования еюностомы пациенты выписывались на 5-8 сутки (М=6,3±0,8 сут. для больных с ПОСП, и М=7,0±2,2 сут. для больных РП) после операции. В дальнейшем наблюдение за больными и коррекция нутритивной поддержки проводилась амбулаторно. Пациенты поступали в клинику непосредственно перед радикальной операцией. Продолжительность предоперационной подготовки, таким образом, составляла 33,8±4,5 сут. и 28,3±1,8 сут. у пациентов с ПОСП и РП соответственно. Предоперационная подготовка в группе контроля у больных с ПОСП длилась 9,5±2,9 сут., и 13,0±6,6 сут. - у больных РП. За период проведенной предоперационной подготовки наиболее заметные результаты были получены в обеих основных группах больных. Следует отметить, что прирост таких показателей ТС как общий белок, альбумин, А/Г, уровень лимфоцитов, ИМТ, КЖСТ и ОМП за время предоперационной подготовки был достоверно выше в основной группе (табл. 5,6,7,8). Таким образом, в плане предоперационной подготовки у пациентов с ПОСП и РП, проведение ЭП оказалось наиболее эффективным, нежели использование ППП. Таблица 5 Прирост основных параклинических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных с ПОСП, М±σ
* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05). Таблица 6 Прирост основных соматометрических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных с ПОСП, М±σ
* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05). Таблица 7 Прирост основных параклинических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных РП, М±σ
* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05). Таблица 8 Прирост основных соматометрических параметров питательного статуса за период предоперационной подготовки у больных РП, М±σ
* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05). Результаты изучения ТС у больных с послеожоговыми и опухолевыми стенозами пищевода свидетельствуют о том, что нарушения питания у больных с ПОСП, несмотря на более выраженные дистрофические изменения, носят «доброкачественный» характер, что нельзя сказать об онкологических пациентах, которые не могут приспособиться к белково-энергетической недостаточности, т.к. явления дисфагии потенцируются токсическим действием опухоли на организм. Не последнее значение имеет и временной фактор – при росте опухоли трофические изменения возникают, как правило, гораздо быстрее, чем при формировании ПОСП. Кроме того, нельзя забывать о постоянном факторе стресса, который испытывает онкологический больной, догадываясь или зная о тяжелом заболевании. Безусловно, длительность предоперационной подготовки в основной группе больных была больше, нежели в группе контроля. Однако, в случае с ПОСП доброкачественный характер заболевания дает ценный фактор – время, которое предоставляется возможным рационально использовать. Несмотря на то, что в онкологии время, напротив, играет против больного, полученные непосредственные и отдаленные результаты лечения больных оправдали наши ожидания. Кроме того, зачастую стремление прооперировать истощенного онкологического больного, реально нуждающегося в соответствующей подготовке «любой ценой», исход операции ставится под сомнение в первую очередь из-за высокой вероятности развития осложнений связанных с трофическими нарушениями. Далее, необходимо отметить, что длительность нутритивной поддержки в основной группе больных РП в среднем превосходила длительность парентеральной алиментации в группе контроля на 2 нед. (13,7±3,5 сут.). Наконец, проведенный анализ историй болезни пациентов получавших энтеральное питание через еюностому не выявил ни одного случая прогрессирования основного заболевания и выявления очагов отдаленного метастазирования. С целью объективизации оценки динамики изменения компонентного состава тела (жировой и тощей массы тела) у больных с органическими декомпенсированными стенозами пищевода с начала 2010 года нами стала применяться методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на аппарате Lunar DPX фирмы Lunar (США) с использованием подпрограммы Total Body/Body Composition. В данное исследование вошли 5 пациентов с декомпенсированными органическими стенозами пищевода, не имеющих отношения к основной ретроспективно исследуемой группе больных. У 3 пациентов была ПОСП и у 2 больных РП. Все больные были мужчинами, средний возраст составил 51,3±7,2 лет. У пациентов с ПОСП имела место гипотрофия I-II степени по В.М. Луфту (ИМТ=17,3±0,9), у онкологических больных определялась недостаточность питания средней степени тяжести при нормальном ИМТ. С целью подготовки к радикальной операции указанной группе пациентов была сформирована арефлюксная еюностома в модификации Г.К. Жерлова для проведения ЭП. Исследование проводилось при поступлении больного в стационар и по окончании предоперационной подготовки. В качестве основных критериев оценки изменения ТС пациента использовались такие параметры, как общая масса жира организма (fat), и тощая или мышечная масса тела (lean), измеряемые в граммах. В результате проведенного исследования на фоне ЭП, произошло увеличение жировой (Δfat = 24,9±13,9 г) и мышечной (Δlean = 0,9±0,7 г) масс тела, причем в большей степени у больных с ПОСП, что обусловлено особенностями метаболизма при раке пищевода. Несмотря на то, что такая немногочисленная выборка больных не позволяет нам судить о достоверности полученных данных, вместе с тем, первые результаты, полученные с помощью ДРА, позволяют говорить о том, что этот метод может быть использован для проведения объективной оценки ТС у больных с декомпенсированными стриктурами пищевода. После выполнения радикального вмешательства ЭП у больных с ПОСП через еюностому проводили в среднем 5,8±0,5 сут., у больных РП - 5,6±0,5 сут., и параллельно использовали парентеральную поддержку водно-электролитными растворами в течение 3,3±0,6 сут. (ПОСП) и 3,4±0,5 сут. (РП). Длительность ППП после операции в группе сравнения у больных с ПОСП составила 7,0±0,8 сут., у пациентов с РП - 8,3±4,8 сут. И если на 3-и сутки после операции в ответ на операционную травму наблюдалось снижение всех лабораторных показателей ТС и динамика последних у больных с ПОСП и РП основной группы достоверно не отличалась от контроля (р>0,05), то уже к 7-м суткам послеоперационного периода, в группе с применением ЭП отмечено более динамичное приближение показателей протеинограммы к нижней границе нормы (р<0,05) (табл. 9). Статистически значимых различий изменения антропометрических показателей нутритивного статуса после выполнения операции у больных основной и контрольной групп больных получено не было. Клиническое течение раннего послеоперационного периода в группе больных с ПОСП и РП, которым проводилось ЭП, было более гладким и характеризовалось более ранними сроками восстановления моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ (p<0,05): появления перистальтики, отхождения газов и «первого» стула. Кроме того, в этой группе достоверно (р<0,05) сокращались сроки возвращения к нормальной диете, а также отмечалась более ранняя двигательная активность. Сроки нахождения пациентов с ПОСП и РП основной группы в ОИТАР и в стационаре также были меньше и статистически значимо (р<0,05) отличались от таковых у пациентов группы контроля (табл. 10). Независимо от способа искусственного питания, в раннем послеоперационном периоде в обеих группах получены удовлетворительные результаты, однако наиболее заметные изменения отмечены в группе больных с ПОСП, получавших ЭП. Таблица 9 Динамика лабораторных показателей питательного статуса после выполнения радикальной операции у больных с ПОСП и РП, М±σ
* - различия между группами статистически значимы (p < 0,05). Одним из наиболее частых осложнений ЭП у больных с ПОСП и РП были диспепсические расстройства в виде диареи, наблюдавшиеся у 5-х пациентов (19,2%), которые были купированы уменьшением скорости введения смеси. У одного (3,8%) больного имела место аллергическая реакция на компоненты смеси, при смене которой на альтернативную ЭП было продолжено. В группе больных получавших ППП осложнения имели место у 9 из 22 пациентов (40,9%), в том числе пирогенные реакции – у 4, метаболические расстройства (гипергликемия) – у 1, флебит подключичной вены – у 4. Все это ухудшало общее состояние пациентов и требовало соответствующей коррекции. Таблица 10 Динамика клинических показателей питательного статуса больных с ПОСП и РП после выполнения радикальной операции, М±σ
* – различия между группами статистически значимы (p < 0,05). Несостоятельность эзофагогастроанастомоза на шее возникла у 2-х пациентов с ПОСП и 2-х – с РП, находившихся на ППП, на 10 и 15-е сутки, а также 13 и 14-е сутки после операции соответственно (18,2%). У одного (4,5%) больного раком пищевода на 13-е сутки после операции сформировался свищ между желудочным трансплантатом и трахеей. Всем этим пациентам была сформирована арефлюксная еюностома. Сроки ЭП варьировали от 12-и до 33-х суток. В основной группе больных с ПОСП также имел место один случай несостоятельности эзофагогастроанастомоза (3,8%), развившейся на 12-е сутки после операции. Пациенту было продолжено ЭП в течение 20-и суток. Во всех случаях лечение завершилось полным устранением несостоятельности, трахеопищеводный свищ «закрылся». Летальных исходов в обеих группах не было. Таким образом, количество осложнений при проведении ППП более чем в 2 раза выше, чем при использовании ЭП. Следует отметить, что наличие арефлюксной клапанной еюностомы позволило «без потерь» справиться с несостоятельностью анастомоза и пищеводно-трахеальным свищом. Считаем, что формирование в предоперационном периоде питающей арефлюксной еюностомы является своего рода «гарантом» продолжения адекватного ЭП и в случае внезапного возникновения несостоятельности анастомозов верхних отделов ЖКТ. Для того чтобы оценить отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолевыми стенозами пищевода были построены таблицы дожития моментным методом. Расчет оценки эффекта (lx) проводимой методики лечения произведен согласно формуле, предложенной E.L. Kaplan и P. Meier (1958) применительно к обеим группам больных РП: lx=Пi=1i=k(Nxi-nxi)/(Nxi-nxi+1), где П - знак произведения; Nxi - число больных, наблюдаемых к хi моменту времени; nxi - число умерших в хi момент времени. В основной группе из 12 больных РП, 10 умерли (n) на 71-й, 97-й, 112-й, 131-й, 145-й, 156-й, 169-й, 183-й, 192-й, 207-й и 236-й нед. после радикальной операции и 2 пациента продолжают наблюдаться только в течение 73-й и 240-й нед. (wх). Из 13-и больных группы контроля, умерли 11 человек на 42-й, 86-й, 103-й, 128-й, 153-й, 167-й, 172-й, 183-й, 190-й, 219-й и 222-й нед. после радикальной операции на пищеводе и 2 пациента продолжает наблюдаться только в течение 104-й и 238-й нед. Средняя ошибка табличного показателя (mx) выживаемости вычислялась также по формуле E.L. Kaplan и соавт. (1958): mx = lx * √[(∑(Nx - nx)*(Nx - nx+1)]-1 Проведенные расчеты показали, что длительность предоперационной подготовки в группе больных получавших ЭП, не повлияла на отдаленные результаты лечения, показатели выживаемости в обеих группах больных остались сопоставимыми: 5-летняя выживаемость в группе больных РП, находившихся на ЭП и ППП соответственно составила 13,9±11,9% и 8,4±8,0%. Таким образом, в плане подготовки к радикальной операции больного с декомпенсированной стриктурой пищевода на фоне выраженного нарушения трофического статуса мы считаем наиболее целесообразным проведение ЭП через арефлюксную еюностому в модификации Г.К. Жерлова. Эта операция технически проста, при правильном выполнении обеспечивает хороший герметизм свища, ликвидация которого не представляет большой сложности, когда в нём отпадает необходимость. ^ Оценка питательного статуса Эйтрофия Высокий риск развития гипотрофии / гипотрофия Дополнительная нутритивная поддержка не требуется Требуется дополнительная нутритивная поддержка Возможность приема пищи через рот Нет Синдром кишечной недостаточности Парентеральное питание Лечебное питание + сиппинг (нутридринки) / зондовое питание Возможность постановки зонда Есть Нет Есть Есть Нет Рак пищевода Послеожоговая стриктура пищевода         Стандартная предоперационная подготовка  Синдром кишечной недостаточности  Нет Есть      Предполагаемые сроки предоперационной подготовки   > 14 сут. < 14 сут. Формирование арефлюксной еюностомы, энтеральное питание  Радикальная операция по показаниям Схема 1. Алгоритм выбора нутритивной поддержки у больных с нарушением проходимости пищевода На основании вышесказанного нами модифицирован алгоритм выбора способа восстановления нутритивного статуса, предложенный В.М. Луфт с соавт. (2001), у больных со стенозами пищевода (схема 1). Для того, чтобы учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий и определить наиболее приемлемую с экономической точки зрения схему, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, нами проведен фармако-экономический анализ «затраты-эффективность» использования ЭП в сравнении с ППП для лечения больных с органическими стенозами пищевода. За критерий 100% клинической эффективности была принята минимальная длительность госпитализации. Проведенные расчеты показали, что при использовании ЭП показатель «затраты-эффективность» минимален, а значит и наиболее оптимален по сравнению с ППП, что было статистически достоверно как в период подготовки больных к радикальной операции (р<0,05), так и в послеоперационном периоде (р<0,05). Таким образом, использование в качестве предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде ЭП имеет наилучшее соотношение «затраты-эффективность» - от 92,9±36,8 руб. до 258,5±95,3 руб. за один «лишний» койко-день, проведенный в стационаре, т.е. при относительно одинаковой эффективности обоих методов лечения, экономически более выгодным является энтеральный способ алиментации у больных с непроходимостью пищевода. Следовательно, проведение ЭП через арефлюксную клапанную еюностому у пациентов с непроходимостью пищевода может служить методом выбора для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. ВЫВОДЫ
^
^ 1. Мосолков В.Ю. Восстановление питательного статуса у больных с опухолевой непроходимостью пищевода [текст] / Р.С. Лобачев, В.Ю. Мосолков // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН. - Иркутск. – 2007. - №1. - С. 184 – 185. 2. Мосолков В.Ю. Выбор способа хирургического лечения больных с декомпенсированными постожоговыми стриктурами пищевода / В.Ю. Мосолков, Р.С. Лобачев [текст] // Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы хирургии в современной России». – Санкт-Петербург. – 2007. – С. 116 – 118. 3. Мосолков В.Ю. Восстановление питательного статуса у больных с опухолевой непроходимостью пищевода [текст] / Г.К. Жерлов, Р.С. Лобачев, В.Ю. Мосолков // Сборник научных статей Международной медицинской научной конференции между АРВМ КНР и Республикой Бурятия РФ. – 2007. – С. 263 – 264. 4. Мосолков В.Ю. Роль арефлюксной еюностомы в ведении периоперационного периода у больных с травмами пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения». – Новокузнецк. – 2008. – С. 56 – 57. 5. Мосолков В.Ю. К вопросу о восстановлении нутритивного статуса у больных с декомпенсированными постожоговыми стриктурами пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков, Р.С. Лобачев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – Иркутск. – 2007. – №5. - С. 132-133. 6. Мосолков В.Ю. Коррекция питательного статуса у больных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после пластических операций на пищеводе [текст] / В.Ю. Мосолков // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН. - Иркутск. – 2008. - №3. - С. 112 – 113. 7. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в лечении больных с травматическими повреждениями пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии: научно-практический журнал Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – Томск. – 2008. - №22. – С.98. 8. Мосолков В.Ю. Хирургическое лечение рака пищевода [текст] / А.П. Кошель, Р.С. Лобачев, С.С. Клоков, Н.В. Севостьянова, Мосолков В.Ю. // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». – Москва. – 2009. – С. 289. 9. Мосолков В.Ю. Предоперационная подготовка у больных со стриктурами пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков, А.П. Кошель, С.С. Клоков // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии: научно-практический журнал Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – Томск. – 2009. - №23. – С.142 - 143. 10. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома как промежуточный этап в лечении декомпенсированных стенозов пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Якутский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 24-27. 11. Мосолков В.Ю. Арефлюксная еюностома в хирургии опухолевых стенозов пищевода [текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков // Сибирский онкологический журнал. – 2009. - №3. – С. 30-35. 12. Мосолков В.Ю. К вопросу восстановления питательного статуса у пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода [текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков, С.С. Клоков, В.М. Воробьев // Интенсивная терапия. – 2010. - №2. – С. 91-94. 13. Мосолков В.Ю. Искусственная алиментация в хирургии декомпенсированных постожоговых стенозов пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков, А.П. Кошель, В.Г. Круглов// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». – Северск. – 2010. – С. 36 – 39. 14. Мосолков В.Ю. Успешное использование арефлюксной клапанной еюностомы при лечении стриктур пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы Х научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск. – 2010. – С. 106 – 109. 15. Мосолков В.Ю. Искусственная нутритивная поддержка в хирургии декомпенсированных постоожоговых стенозов пищевода [текст] / В.Ю. Мосолков // Материалы Х научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск. – 2010. – С. 109 – 112. 16. Мосолков В.Ю. Периоперационный период в хирургии постожоговых стенозов пищевода [текст] / А.П. Кошель, В.Ю. Мосолков // Бюллетень сибирской медицины. - Томск. – 2010. - №6. - С. 141 – 148. ^ А/Г-коэффициент – альбумин-глобулиновый коэффициент ДРА – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ИМТ – индекс массы тела КЖСТ – толщина кожно-жировой складки трицепса ОИТАР – отделение интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации ОМП – окружность мышц плеча ОП – окружность плеча ПОСП – постожоговая стриктура пищевода ППП – полное парентеральное питание РП – рак пищевода ТС – трофологический статус ЭП – энтеральное питание </5> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям