Кардио-респираторные нарушения у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения 14. 00. 14 онкология 14. 00. 03- внутренние болезни
|
|
Скачать 313.47 Kb.
|
|
На правах рукописи Назарова Лилия Семеновна Кардио-респираторные нарушения у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения 14. 00.14 - онкология 14. 00. 03- внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2008 Работа выполнена в ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН
Защита диссертации состоится «____»_________________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д001.032.01 при ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Автореферат разослан «____»________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Фролова И.Г ^ Актуальность исследования. Недостаточное знание или неправильная интерпретация особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных раком легкого при проведении комбинированного лечения нередко является причиной несвоевременной диагностики возникающих кардио-респираторных осложнений (Бондаренко А.В., 1995; Климов А.Б. и др., 1999; Колесников Р.Н., 2000; Гасс М.В. и др., 2006). В современной онкологии успешно развивается метод интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), как новый вариант комбинированного лечения рака легкого (Мусабаева Л.И. и др., 1996; Зырянов Б.Н. и др., 1997). ИОЛТ - специальный, технически сложный метод лечения рака легкого однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. По данным мировой литературы отсутствуют исследования по изучению влияния однократной высокой дозы облучения при проведении ИОЛТ на функциональные показатели легких и сердца у больных раком легкого, а также оценка повреждающего действия на эти органы смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ). Использование современных методов лечения рака легкого в виде лучевой терапии неминуемо накладывает отпечаток на функциональные показатели со стороны легких и сердца в силу попадания их в зону облучения или опосредованных лучевых реакций (Полтавская М.Г., 1996; Зырянов Б.Н. и др.,2002; Kong T.M., 2005). По данным отечественных исследователей комбинированное лечение местно - распространенного рака легкого с применением ИОЛТ и ДГТ приводит к развитию выраженного фиброза в органах и тканях средостения (Зырянов Б.Н. и др., 2002). Важное значение имеет выявление бессимптомно протекающих лучевых реакций и повреждений легких и сердца на этапах лечения больных раком легкого, установление факторов риска развития кардио-респираторных нарушений, а также разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение или лечение возникших осложнений. ^ Оценить состояние функции бронхо-легочной системы и сердца у больных раком легкого при комбинированном лечении с интраоперационной и дистанционной гамма-терапией. ^
^ В работе впервые получены данные о негативном влиянии однократной высокой дозы ИОЛТ в РОД 15 Гр в самостоятельном варианте, а также о повреждающем действии смешанной лучевой терапии (ИОЛТ 15 Гр и ДГТ в СОД 40 Гр) на ряд характеристик функции легких и сердца, что в процессе лечения или по его окончании проявлялось явлениями лучевого пневмонита, миокардиодистрофии, ишемии миокарда, а в отдаленные сроки наблюдения – постлучевыми повреждениями легких и различных структур сердца в виде локального лучевого пневмофиброза, миокадиосклероза (нарушение ритма и проводимости, ишемия миокарда, снижение сократительной способности сердца) и лучевого перикардита. С помощью предложенных методов обследования в процессе проведения лучевой терапии выявлены ранние, часто бессимптомные, нарушения функции легких и сердца как проявление реакции этих органов на облучение, а в отдаленные сроки – обнаружены часто бессимптомно протекающих постлучевых повреждений легких и различных структур сердца. Выявлены факторы риска развития кардио-респираторных осложнений, зависящие от степени выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологии, дозы лучевой терапии, локализации опухолевого процесса, возраста больного. Разработан алгоритм исследования функционального состояния легких и сердца с учетом установленных факторов риска развития кардио-респираторных осложнений, способствующий выявлению скрытых нарушений функции этих органов. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий с включением курса метаболической и антиоксидантной терапии (неотон, милдронат, мексидол, предуктал МВ), способствующий достоверному снижению уровня кардиальных осложнений у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения. ^ Предлагаемый комплекс обследования позволяет провести адекватную оценку функционального состояния легких и сердца на этапах комбинированного лечения больных раком легкого. Его применение перспективно для прогноза развития кардио-респираторных осложнений с учетом факторов риска при планировании комбинированного лечения рака легкого. Комплексная диагностика способствует выявлению ранних доклинических симптомов лучевых реакций со стороны легких и сердца в процессе проведения комбинированного лечения, что имеет определяющее значение в выборе лечебно-профилактической тактики ведения больных. Результаты настоящего исследования по комбинированному лечению больных раком легкого с использованием ИОЛТ и ДГТ внедрены в работу торако-абдоминального отделения НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска. ^
^ Основные результаты работы были доложены и обсуждены на объединенной конференции отделения торако-абдоминальной онкологии, отделения радиологии, патоморфологии, онкогинекологии, общей онкологии, анестезиологии и реанимации НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, 2000), на конкурсах молодых ученых (1999, 2000 г.), на заседании областного общества онкологов (1999, 2000 г.). Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати. ^ Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 146 страницах и иллюстрирована 35 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 167 литературных источника, из которых 96 отечественных и 71 иностранный. ^ В  исследование включены 133 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии (рис. 1), находившихся на лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в период с 1998 по 2005 годы.Рис. 1. Распределение больных по стадии TNM В соответствии с поставленной целью и задачами пациенты были распределены на три группы. Первую (n=41) составили пациенты, которым выполнено оперативное радикальное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр. Вторую группу составили 43 пациента, которым проведено радикальное оперативное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр, послеоперационная дистанционная гамма - терапия в СОД 40 Гр. Третью (контрольную) группу составили 49 больных, подвергнутых радикальному оперативному вмешательству. В 52 случаях (39,1% больных) выполнена пневмонэктомия, лобэктомия выполнена 81 (60,9 %) пациенту, из них 10 (13,9 %) больным проведены реконструктивные операции – удаление доли легкого с циркулярной либо клиновидной резекцией главного бронха. Сопутствующая хроническая бронхо-легочная патология в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, диффузного пневмофиброза, бронхоэктатической болезни имела место у 29 больных (70,7%) I группы, у 31 больного (72,0%) II группы, у 36 больных (73,4%) - контрольной группы. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология в виде ИБС, ГБ была отмечена у 13 больных (31,7%) в I группе, у 13 больных (30,2%) во II группе и у 15 больных (30,6%) в группе контроля. Исследуемые группы были сопоставимы по основным признакам: возрасту (средний возраст 58±3,7 года), распространенности опухолевого процесса, клинико-анатомической форме (преобладала центральная форма рака), гистотипу опухолевого процесса (преобладал плоскоклеточный рак) и сопутствующей бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии. ИОЛТ проводилась больным I и II групп в РОД 15 Гр на малогабаритном импульсном бетатроне МИБ – 6Э, установленном в операционной. Пациенты II группы на втором этапе лечения получали послеоперационный курс ДГТ на гамма – терапевтической установке «Рокус – М». Курс ДГТ проводился через 3-4 недели после операции с двух противоположных полей, размерами от 10х15 до 14х18 см, в режиме обычного фракционирования дозы 5 фракций по 2 Гр в неделю в суммарной очаговой дозе 40 Гр, что в перерасчете на изоэффективную дозу с учетом ИОЛТ составляет 60-66 изоГр. Оценка непосредственных результатов комбинированного лечения проводилась с использованием объективных и субъективных критериев. Применялись физикальные и инструментальные (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, спирография) методы обследования. Комплекс инструментальных методов исследования проводился до операции, в раннем послеоперационном периоде, после ДГТ у больных II группы, а также через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Для оценки степени сердечной и вентиляционной недостаточности применялись классификация Международного конгресса кардиологов (Нью-Йорк, 1998 г.) и классификация, предложенная Тетеневым Ф.Ф. с соавт. (1993 г.). Характер ранних кардиальных изменений оценивали, используя стандартную шкалу токсичности PTOG/EORTC (1995 г.), согласно которой: 1 степень – состояние больных иногда требовало коррекции или назначения кардиальной терапии; 2 степень – состояние больных требовало назначения или коррекции кардиальной терапии, курсами проводилось лечение нитратами, бета-блокаторами, мочегонными, гипотензивными, антиаритмиками и препаратами, улучшающими трофику миокарда; 3 степень – состояние больных постоянно требовало проведения кардиальной терапии. При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии или выраженных изменениях на ЭКГ осуществлялась медикаментозная коррекция. Количество больных с такими нарушениями всего составило 78 (58,6%) человек: из них из I группы - 24 (58,5%) больных, из II группы - 25 (58,1%), из III группы – 29 (59,1%). Эти больные были разделены на 2 группы в зависимости от лечебной программы. В первую группу вошло 35 человек: из I группы - 11 (26,8%), из II группы – 11 (25,5%), из III группы – 13 (26,5%). Им проводилась метаболическая и антиоксидантная терапия, включающая: 1. Неотон - 2-4 мг, в/в 2. Милдронат 10 мл, в/в 3. Мексидол 2 мл 2 раза в день, в/в Данная лечебная программа проводилась в течение 7-10 дней до достижения положительного эффекта (купирование жалоб, нормализация ЭКГ). Во вторую группу вошло 43 человека – 14 (34,1%) больных из I группы, 13 (30,2%) из II и 16 (32,6%) из III группы, которым терапия вышеуказанными препаратами не проводилась. ^ Оценка нарушений функции сердца при комбинированном лечении больных раком легкого с ИОЛТ и ДГТ До операции в группах преобладали нарушения, обусловленные явлениями миокардиодистрофии в виде нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости, нарушений процессов реполяризации. Вероятно, это было связано с метаболическими, гипоксическими нарушениями в миокарде в результате опухолевой интоксикации, сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологии. Ишемия миокарда по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру была отмечена у 4 (9,7%) больных в I группе, у 4 (9,3%) больных во II группе и у 5 (10,2%) – в группе контроля. Причем, у этих больных при проведении ЭхоКГ было выявлено снижение ФВ (50,2±1,7%). СДПЖ в группах в среднем составило 28,6±1,8 мм. рт. ст., что находилось на верхней границе нормы. У 8 (19,5%) больных в I группе, у 8 (18,6%) больных во II группе и у 9 (18,3%) – в группе контроля СДПЖ составило 35,8±2,3 мм. рт. ст., что свидетельствовало о легочной гипертензии. В раннем послеоперационном периоде в группах достоверно увеличилась частота нарушений, обусловленных явлениями миокардиодистрофии. На выраженность кардиальных изменений в этот период наблюдения влиял, прежде всего, объем оперативного вмешательства, а также объем кровопотери, продолжительность анестезиологического пособия, сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Частота и выраженность кардиальных нарушений была достоверно больше после пневмонэктомии по сравнению с лобэктомией. В группах с применением ИОЛТ в РОД 15 Гр, особо при левосторонней локализации процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, дистрофические нарушения миокарда носили более выраженный и длительный характер. По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру также отмечено, что после операции в группах с ИОЛТ, особенно, при левосторонней локализации и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии была выявлена тенденция к увеличению количества больных с ишемией миокарда в виде преходящих эпизодов ишемического снижения сегмента ST. Вероятно, это было связано как с реакцией миокарда на лучевую терапию вследствие его попадания в поле облучения, так и с опосредованной реакцией миокарда на облучения в результате раздражения нервных структур, иннервирующих сосуды сердца. Эти данные подтверждаются результатами изучения суточной вариабельности синусового ритма, согласно которым количество эпизодов синусовой тахикардии и максимальной ЧСС достоверно увеличилось только в группах с применением ИОЛТ. Проведенное комбинированное лечение с ИОЛТ практически не отразилось на показателях ФВ левого желудочка, она даже возросла во всех группах. Это свидетельствует о том, что глобальная систолическая и диастолическая функции левого желудочка сохранялась. Таким образом, основное влияние на выраженность кардиальных нарушений оказал, во-первых, объем оперативного вмешательства, во-вторых, наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. ИОЛТ в РОД 15 Гр оказала негативное влияние на функцию сердца при левосторонней локализации процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, вероятно, как по причине прямого попадания сердца в поле облучения, так и в результате опосредованных лучевых реакций. По окончании курса ДГТ во II группе зафиксировано достоверное увеличение функционально значимых кардиальных изменений в виде нарушений ритма и проводимости у 35,7±2,8% больных, а также ишемии миокарда у 7,3±1,6% больных. Характерными изменениями суточной вариабельности синусового ритма были достоверное увеличение количества эпизодов синусовой тахикардии и максимальной ЧСС, что наравне с другими нарушениями, возможно, связано с реакцией миокарда на облучение. О негативном влиянии лучевой терапии на миокард свидетельствуют данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, согласно которым отмечено, что количество больных с преходящей ишемией миокарда по окончании ДГТ возросло с 16,3% до 23,3% (р>0,05), а с экстрасистолией - достоверно увеличилось (р<0,05). Причем, частота желудочковых экстрасистол различных градаций увеличилось в 2 раза - с 897,1±81,5 до 1705,8±89,7 (р<0,05). По данным ЭхоКГ отмечено достоверное увеличение количества больных с нарушением диастолической функции ЛЖ, что могло быть связано с реакцией миокарда на облучение вследствие его отека из-за произошедших в нем микроциркуляторных расстройств. Увеличение ФВ ЛЖ (с 63,8±6,2% до 66,1±7,0%) за счет учащения ЧСС (с 84,5±1,8 до 94,6±2,4) также могло свидетельствовать о реакции миокарда на облучение. При оценке ранних кардиальных нарушений учитывались изменения, как обнаруженные впервые, так и усиление уже имеющихся, а также бессимптомные реакции, регистрируемые только с помощью ЭКГ. Чаще ранние кардиальные реакции встречались у больных, получивших смешанную лучевую терапию (76,7±4,5%), количество данных реакций у больных, получивших только ИОЛТ (60,9±5,7%), реже - у больных в группе контроля (55,1±6,3%) (табл.1). Различие по количеству кардиальных реакций статистически достоверно между II группой и группой контроля (р<0,05). В группе контроля чаще регистрировались кардиальные изменения 1 степени (32,6±4,3%), в I группе – почти одинаковое количество кардиальных изменений 1 и 2 степени (29,2±4,7% и 26,8±4,7%), у больных II группы - чаще 2 (более тяжелой степени) – в 39,5±4,9% случаев. Между тем, во II группе частота ранних кардиальных нарушений 3 степени достоверно превышала соответствующий показатель по сравнению с I и III группами (11,6±4,9%, 4,9±2,1% и 2,0±0,8%). Частота кардиальных реакций при локализации опухоли в левом легком отмечена в 73,8% случаев и в 54,4% они регистрировались при правосторонней локализации опухоли (р<0,05). Таблица 1 Частота ранних кардиальных реакций у больных раком легкого в зависимости от метода лечения, абс. ч., %
Примечание: Значимость различий при сравнении с группой контроля: *р<0,05, **р<0,05, *** р<0,05. У больных с ИОЛТ в РОД 15 Гр и локализации опухоли в правом или левом легком ранние кардиальные реакции появились в 54,5±5,6% и 68,4±5,5% случаев соответственно (р>0,05). У больных же, получивших сочетанную лучевую терапию и правосторонней локализации опухоли кардиальные изменения отмечались в 61,9±6,6%, а при левосторонней – уже в 90,9±6,5% случаев (р<0,05). Структура выявленных кардиальных изменений свидетельствует о том, что проведение комбинированной лучевой терапии оказывает значимое повреждающее действие на сердце. Так, частота дистрофических нарушений миокарда достоверно чаще отмечена в группе с применением смешанной лучевой терапии по сравнению с группой с ИОЛТ и контроля (72,0±6,3%, 39,0±5,1%, 36,7±6,1%), а частота ишемии миокарда достоверно превышала соответствующие показатели по сравнению с другими группами (16,3±2,1%, 7,3±1,6%, 6,1±1,9%). Частота нарушений ритма и проводимости во II группе достоверно превышала соответствующие параметры по сравнению с I и III группой (60,4±3,6%, 26,8±2,8%, 24,4±2,6%). Достоверно более часто ранние кардиальные изменения выявлены у больных в возрасте старше 60 лет (78,0±5,6%) по сравнению с больными младше 55 лет (38,1±3,4). У пациентов старше 60 лет при раке правого легкого изменения зафиксированы в 62,5±5,8%, а при левостороннем процессе – уже в 92,3±7,9% случаев (р<0,05). При левосторонней локализации процесса у больных младше 55 лет реакции со стороны миокарда выявлены у 40,0±4,1% больных, а в возрастной группе старше 60 лет - уже у 92,3±7,9% (р<0,005). При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в случае рака левого легкого кардиальные изменения встречались у 81,5±6,7% больных, против 50,2±7,9% - при опухоли правого легкого (р<0,05). При сочетании бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии реакции со стороны миокарда отмечены у 76,6±2,9% больных, при отсутствии этих патологий - у 38,1% (р<0,05). Анализ ранних кардиальных изменений в процессе комбинированного лечения больных раком легкого показал, что они встречаются часто (в 63,9% случаев). Только у одного из десяти больных они проявлялись в виде жалоб и находили подтверждение при дополнительных инструментальных исследованиях, значительно же чаще, у каждого третьего – они были бессимптомными и регистрировались только на ЭКГ. Проведенный анализ выявленных на ЭКГ ранних кардиальных изменений позволяет предполагать, что у 76,7±3,5% больных с сочетанной лучевой терапией (ИОЛТ + ДГТ) и у 46,3±2,8% больных с ИОЛТ следует ожидать развития миокардиодистрофии (р<0,05). Через 3 месяца после окончания лечения в группах с применением лучевой терапии зафиксировано уменьшение количества нарушений, обусловленных миокардиодистрофией, что, вероятно, связано с нивелированием части реакций миокарда на облучение. Если в сроки от 3 до 12 месяцев в группе с ИОЛТ и группе контроля не отмечено значимого увеличения частоты кардиальных нарушений, за исключением тенденции к росту количества больных с легочной гипертензией, вследствие формирования хронического легочного сердца, то в группе со смешанной лучевой терапией зафиксировано достоверное увеличение их частоты, что, вероятно, обусловлено развитием склеротических изменений в различных структурах сердца в результате проведенного агрессивного лечения. Экссудативный перикардит выявлен через 6 месяцев у 2 (4,9%) больных в I группе и у 6 (14,0%) больных во II группе (р<0,05). По данным проведенного через 1 год ЭхоКГ в группе со смешанной лучевой терапией отмечено достоверное увеличение количества больных со сниженной ФВ, что, возможно, связано с повреждением миокарда в результате лучевой терапии. Достоверный же рост количества больных в этой же группе с зонами гипо- и акинеза можно объяснить возможной индукцией атеросклеротического процесса в коронарных артериях вследствие проведенного облучения. В пользу лучевого генеза данных нарушений может служить тот факт, что подавляющий процент пациентов с выявленными нарушениями составили больные с левосторонней локализацией процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (75%). Таблица 2 Степень сердечной недостаточности (СН) у больных раком легкого, абс.ч., %
Примечание. *р<0,05 – значимость различий с I и III группами через 12 месяцев, **р<0,05 – значимость различий при сравнении с исходными параметрами. Проведение довольно агрессивного лечения сказалось и на степени выраженности СН. Так, если до операции у больных в группах распределение по степеням СН было практически одинаковым, превалировала СН I степени, то через 1 год во II группе по сравнению с I группой и группой контроля зафиксировано достоверно большее количество больных с СН III (13,9%, 2,4% и 2,0%). СН IV степени была отмечена у 2 больных (4,6%) только во II группе (табл. 2). ^ При анализе типов ВН до начала лечения установлено, что она обусловлена рестриктивными и обструктивными нарушениями (смешанный тип) у 25 (60,9%) больных I группы, у 27 (62,7%) больных II группы и у 32 (65,3%) больных III группы. Обструктивный тип ВН имел место у 13 (31,7%), 14 (32,5%), 16 (32,6%) соответственно, а рестриктивный тип – у 3 (7,3%), 2 (4,6%), 1 (2,0%) соответственно. При центральной форме рака легкого вентиляционная функция легких страдала в большей степени, чем при периферической. Анализ кривой ПОФВ позволил выделить генерализованную обструкцию дыхательных путей у 92 пациентов (69,1%): из них легкой степени – у 27 (29,3%), умеренно выраженной – у 31(33,7%), выраженный – у 25 (27,2%), резко выраженный – у 9(9,8%) больных. Таким образом, генерализованная обструкция дыхательных путей являлась наиболее характерным нарушением ФВД, выявляемым методом спирографии с регистрацией кривой ПОФВ у больных раком легкого до операции. Частота ВН после пневмонэктомии достоверно превышала соответствующие показатели по сравнению с лобэктомией. В группах с применением ИОЛТ после лобэктомии вентиляционные нарушения были более выражены, что, вероятно, связано с попаданием оставшейся легочной ткани в поле облучения. По окончании послеоперационного курса ДГТ у 18 больных (41,8%) II группы произошло ухудшение имевшихся нарушений ФВД в виде снижения ЖЕЛ на 5,5±1,3%, что свидетельствовало о рестриктивных нарушениях. Обструктивные нарушения в виде снижения скоростных показателей выдоха (ОФвыд, ПОС, СОС 25-75, МОС 25, МОС 50, МОС 75) на 6,5±1,3% свидетельствовали об ухудшении бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра. Также отмечалось увеличение МОД на 5,9±1,7% за счет учащения и углубления ЧСС, что свидетельствовало о гипервентиляции вследствие компенсаторной реакции на гипоксию. В сроки через 6-8 недель у 14 больных (32,5%) рентгенологически был подтвержден лучевой пневмонит. Таким образом, ухудшение ФВД по окончании курса облучения может служить ранним критерием реакции легочной ткани на облучение. Чувствительность метода составляет 88,8%. При анализе случаев развития лучевого пневмонита у 14 (32,5±3,1%) больных во II группе и у 5 (12,2±2,2%) в I группе установлено, что предикторами развития лучевых реакций со стороны легочной ткани являются – сопутствующая бронхо-легочная патология с исходной ВН II – III ст., СОД лучевой терапии >40 Гр, возраст старше 60 лет. Повреждение легких в виде лучевого пневмофиброза было отмечено у 4 (9,7±1,3%) больных в I группе и у 12 (27,9±2,5%) - во II группе (р<0,05). В целом, у больных при отсутствии развития лучевых повреждений в легких отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались ниже дооперационных. Снижение функциональных резервов произошло практически у всех больных с лучевой терапией, но максимальные изменения отмечались при развитии лучевого пневмофиброза - отмечены рестриктивные нарушениях III степени (ЖЕЛ в среднем уменьшилась на 40% по сравнению с дооперационными показателями), а также обструктивные нарушения III ст.(ОФвыд снизился по сравнению с дооперационным на 35%, СОС 25-75, МОС25, МОС 50, МОС 75, РД, МВЛ – на 30-35%) (табл.3). По сравнению с дооперационным периодом через 1 год только во II группе произошло достоверное уменьшение количества больных с ВН I степени (с 30,2% до 4,6%) и достоверное увеличение количества больных с ВН III степени (с 18,6% до 44,1%). Количество больных с ВН III степени во II группе достоверно превышает соответствующий показатель по сравнению с I группой и группой контроля (44,1±3,2%, 21,9±2,0%, 20,4±1,9%) (табл.4). Таблица 3 Показатели ФВД через 1 год после лечения у больных с лучевым пневмофиброзом и без данного осложнения (в % к должным величинам)
Примечание. Значимость различий : *р<0,05. Таблица 4 Степень вентиляционной недостаточности (ВН) у больных раком легкого до операции и через 1 год после лечения, абс.ч,%
Примечание. Значимость различий при сравнении с I группой и группой контроля через 1 год: *р<0,05. ^ У  всех больных на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения рекомендовано проведение стандартного комплекса обследований в виде ЭКГ и спирографии. Проведение этих обследований до операции обязательно с целью определения функциональной операбельности, а в последующие сроки – для оценки функции легких и сердца. В случае же наличия у больных факторов риска развития кардио-респираторных осложнений необходимо проведение всего предложенного комплекса обследований в сроки до операции и через 6, 12 месяцев с целью выявления скрытых функциональных нарушений с целью их адекватной коррекции. Рентгенография органов грудной полости входит в обязательный перечень обследований больных раком легкого до и после операции, до и после послеоперационного курса ДГТ, через каждые 3 мес после проведенного лечения с целью выявления местных рецидивов, а также для обнаружения постлучевых изменений в легких и сердце. Включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий курса метаболической и антиоксидантной терапии позволило снизить уровень кардиальных нарушений с 72% до 34,2% (р<0,05). Также было отмечено, что включение этих препаратов в комплекс лечебных мероприятий позволило в максимально короткие сроки (в течение 3-5 дней) справиться с возникшими на различных этапах лечения (в послеоперационном периоде, в процессе проведения ДГТ) кардиальными нарушениями (рис 2).Рис. 2. Частота ранних кардиальных реакций при проведении корригирующей терапии ВЫВОДЫ 1. При проведении комбинированного лечения с использованием ИОЛТ в самостоятельном варианте и при смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) преобладали нарушения в виде миокардиодистрофии, частота которых была более выражена после пульмонэктомии (р<0,05). В отдаленные сроки наблюдения частота лучевого миокардиосклероза и перикардита (39,5±3,1 и 14,0±1,9%) в группе с применением смешанной лучевой терапии превышала соответствующие показатели в группе с ИОЛТ (19,5±2,0% и 4,9±0,8%). Различия статистически достоверны (р<0,05).
^
^
Автор выражает глубокую благодарность д.м.н., профессору, руководителю отделения радиологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Мусабаевой Л.И., в.н.с. торако-абдоминального отделения, д.м.н. Завьялову А.А. за большую практическую помощь в выполнении работы и высказанные ценные рекомендации. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям