Лекция №15
Бронхолитики
СБО (синдром бронхиальной обструкции):
Аллергические заболевания (астматический бронхит, БА);
ХОБЛ;
Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ);
Пороки развития бронхолегочной системы;
Опухоли трахеи и бронхов, инородные тела;
Основные патофизиологические механизмы нарушения проводимости бронхов:
Спазм гладких мышц;
Отек слизистой оболочки;
Увеличение секреции бронхов, и снижение выделения секрета – мукостаз (снижение мукоцилиарного клиренса);
Экспираторный коллапс мелких бронхов со снижением их эластичности;
Классификация
Адреномиметики
М-ХБ
Миотропные (метилксантины)
+ противовоспалительное действие:
Влияющие на систему лейкотриенов (см.НПВС)
Ингибиторы 5-липоксигеназы
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Глюкокортикоиды
Адреномиметики:
Эффект за счет стимуляции β2 – АР
+ стабилизируют мембраны тучных клеток
+ усиливают мукоцилиарный клиренс
Αβ Адреналин – купирование приступа
(а1 – снижение отечности)
Β1β2 Изадрин, Орципреналин (Астмопент) – (кардиотоксичность!)
Β2 – АМ короткого действия (4-6ч.)
Сальбутамол, Фенотерол
Для купирования приступа
В2 – АМ длительного действия (12ч.)
Для провилактики
Сальмотерол, Формотерол
Недостатки:
Тремор, тахикардия (чаще таблетки!)
Синдром «запирания» - отечность подслизистого слоя
Комбинированные препараты:
В2 – АМ длительного действия + ГКС
Симбикорт = Формотерол + Будесонид
Секретид = Сальмотерол + Флутиказон
Побочные эффекты: кандидоз слизистой рта, охриплость голоса.
С возрастом количесвто холинорецепторов не уменьшается, а адренорецепторов уменьшается.
М-ХБ:
Ипратропия бромид (Атровент) 4-6часов
Тиотропия бромид (Спирива) 24часа
Ипратропия бромид + Фенотерол = Беродуал
Особенности действия:
Эффект менее выражен, чем у β2 – АМ
Мало всасываются, нет системного действия
Показания: ХОБЛ, Астма физического усилия, Профилактика ночных приступов.
Метилксантины:
Диметилксантины (пурины) более выражен периферический эффект.
Теофиллин, Аминофиллин (Эуфиллин) = теофиллин + этилендиамин
Пролонгированные:
Теотард (2р/сут), Теопэк, Теолонг, Эуфилонг (1раз)
Механизм действия:
Фосфодиэстеразный (ФДЭ): накопление ФДЭ накопление цАМФ увеличение количества Са – АТФазы уменьшение количества цитСа2+
Блокада А1-рецепторов аденозина (повышение количества цАМФ)
Уменьшение ФДЭ в тучных клетках повышение цАМФ угнетение секреции гистамина, ЛТ
Также повышает высвобождения из надпочечников адреналина и гидрокортизола стимуляция миокарда, бронхолитическое действие
Эффекты эуфиллина:
Бронхорасширяющий – умеренный
Повышение МЦК (мукоцилиарный центр), стимуляция ДЦ, ЦНС
Снижает давление в МКК (малый круг кровообращения) уменьшение риска отека легких
Снижает агрегацию тромбоцитов
Диуретический
Стимулирует миокард повышается потребность в кислороде, противопоказан при ИМ, стенокардии, аритмии
Вводить можно внутрь, в\м, в\в.
Побочные эффекты:
Малая терапевтическая широта! – очень легко препарат передозировать
Биотрансформация не рпедсказуема, зависит на фоне какого препарата принимается, курит ли человек или нет
Возбуждение, бессонница, судороги
Аритмия
Снижение АД (в/в)
Раздражающее действие (тошнота, рвота)
Головная боль
Показания ограничены, можно использовать для купирования приступа БА, и при легочной гипертензии.
Ингибиторы 5-липооксигеназы:
уменьшает синтез лейкотриенов (ЛТ)
играют роль в патогенезе БА
LTC4, LTD4, LTE4 – синтез тучными клетками, эозинофилами
В 100 раз активнее гистамина
Особенности: назначается 4 раза в сутки.
Бронхорасширяющее + противовоспалительное действие
Пероральное введение
Применение: БА (профилактика, лечение)
Побочные эффекты: миалгия, лихорадка, головная боль, утомляемость, диспепсия.
Блокаторы лейтриеновых рецепторов:
Зафирлукаст (2 раза в сутки) – блок LTD4, LTE4; медленное развитие эффекта; прием натощак.
Для профилактики приступов и поддерживающей терапии (ПТ) при БА (в том числе как срдество 1 линии при неэффективности β-АМ).
Побочные эффекты: гастрит, фарингит, миалгия, артралгия.
Не рекомендуется пациентам с нарушения функции печени (повышается актичность сывороточных трансаминаз), угнетение изофермента CYP2С9 (+варфарин – кровотечение).
Монтелукаст - блок LTD4. Не ингибирует микрососмальные ферменты печени (может их индуцировать, активировать); действие не зависит от приема пищи.
Применение: профилактика и длительное лечении БА. Можно использовать при сезонном, постоянном аллергологическом рините.
Отхаркивающие средства
Препараты, облегчающие отделение мокроты, и уменьшающие ее вязкость.
Кашель – защитный рефлекс организма, предотвращающий загрязнение дыхательных путей чужеродными веществами. Это симптом (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит, пневмония, туберкулез, рак легкого, плеврит, коклюш, инородное тело в ДП и т.д.).
Виды кашля:
Сухой (непродуктивный) – мучительный, мешает спать, вызывает рвоту, удушье.
Противокашлевые средства: кодеин, глауцин, тусупрекс, дибексин.
Продуктивный (с выделением мокроты) – отхаркивающее (повышают эффективность кашля и делают его более продуктивным).
Значимость отхаркивающих средств:
При наличии в бронхах секрета другие препараты, назначенные ингаляционно, не вступят в контакт с СОБ (слизистая оболочка бронхов) уменьшится эффективность лечения
Классификация
Повышающие секрецию бронхиальных желез и способствующие отделению мокроты:
Рефлекторного действия
Трава Термопсиса (настой и экстракт)
Корень алтея (настой)
Мукалтин (смесь полисахаридов травы алтея)
Экстракт корня солодки (грудной эликсир)
Лист подорожника, трава багульника, чабреца
Эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое
Терпингидрат
Механизм: при приеме внутрь вызывает раздражение слизистой желудка рефлекторно повышается секреция бронхиальных желез повышается активность мерцательного эпителия бронхов усиливаются перистальтические движения – увеличение мукоцилиарного клиренса.
+ обволакивающее действие на слизистую бронхов.
Прямого действия:
Калия йодид – 3% раствор внутрь, ингаляционно
Натрия йодид
Натрия гидрокарбонат
Непосредственно выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей повышается секреция.
Муколитики (разжижающие мокроту):
Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Бронхолизин, Мукосольвин) – внутрь, ингаляционно, парентерально.
Карбоцистеин (Мукодин)
Месна
Препараты протеолитических ферментов
Трипсин
Хемотрипсин
ДНКаза (Пульмозим, Дорназа – α) – ингаляционно
Отхаркивающее действие, увеличивает синтез сурфанктанта:
Бромгексин
Амброксол (Амбробене, Лазолван) – активный метаболит Бромгексина. Они фрагментируют, деполимеризуют мукопротеины и КМПС повышают синтез ПАВ + способствуют выделению мокроты, и слабое противокашлевое действие
АЦЦ: в молекуле свободные HS-группы разрыв дисульфидной связи МПС (мукополисахариды) деполимеризация снижение вязкости мокроты + есть противовоспалительное действие.
Условия для назначения отхаркивающих средств:
Обильное питье (Боржоми) – щелочное питье
Нельзя обезвоживать организм мочегонными, слабительными средствами
Нельзя препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (противокашлевые), Н1-гистаминолитики
Убедиться, что в ДП не попало инородное тело
Сурфанктанты
Экзосурф:
ПАВ, замещающее природный сурфактант
Интратрахеальное введение
Показание: респираторный дистресс синдром у новорожденных
|
