Тема: Острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Злокачественные новообразования гортани

Скачать 251.11 Kb.

Название	Тема: Острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Злокачественные новообразования гортани
Дата	07.04.2013
Размер	251.11 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Задачи лекции
Обоснование темы лекции
Рак гортани - 15

МИНИСТЕРСТВО РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ

ТЕМА: Острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Злокачественные новообразования гортани

(лекция для студентов 5 курса лечебного и медико –

педагогического факультетов)

Составители: Ходжанов Ш.

Ташкент – 2007

ВВЕДЕНИЕ

Цель лекции: Ознакомить студентов вопросами распространенности, этиологии, способствующими факторами, клиническим течением, дифференциальной диагностикой, диагностикой, лечением, профилактикой острых и хронических воспалительных заболеваний, злокачественных новообразований гортани.

^ Задачи лекции. Разъяснить студентам раннюю диагностику и правильную тактику лечения воспалительных заболеваний и злокачественных новообразований гортани, инородных тел гортани, трахеи и бронхов, повысить онконастороженность среди студентов.

^ Обоснование темы лекции. Острый и хронический ларингит являются наиболее частыми заболеваниями гортани, с которыми наиболее часто приходится иметь дело врачу широкого профиля. Различные формы ларингита могут привести к стенозу гортани. Задачей врача является - правильно оценить состояние больного и своевременно оказать ему помощь. Хроническая катаральная и гипертрофическая форма ларингита особенно у детей, работающих на вредном производстве или злоупотребляющих алкоголем, курением, могут привести к развитию рака. Об этом должен помнить каждый врач и своевременно направить больного к отоларингологу. Инородные тела гортани, трахей и бронхов наиболее часто встречаясь среди детей раннего возраста, приводят к развитию за короткое время критического состояния больного - острому стенозу гортани или острой дыхательной недостаточности. Рост частоты опухолей, злокачественные новообразования и их осложнений, поздняя диагностика, высокая частота летальности и несовершенство современных методов лечения и профилактики.

Воспитательная цель лекции. Обратить внимание на отрицательное влияние внешних воздействий, особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения различных заболеваний гортани. Пропагандировать среди студентов здоровый образ жизни, роль мер профилактики и разъяснить отрицательное влияние вредных привычек.

Вопросы, подлежащие разбору :

Введение - 1 мин

Острый ларингит - 10 мин

Гортанная ангина - 6 мин.

Острый ларинготрахеит - 5 мин

Хронический ларингит - 10 мин

Инородные тела гортани - 10 мин

Инородные тела трахеи и бронхов - 10 мин

Отек гортани. Стеноз гортани ( причины, формы, лечение) - 7 мин

Распространенность и классификация злокачественных опухолей гортани - 5 мин
^

Рак гортани - 15

Профилактика рака гортани - 4 мин

Заключение - 2 мин.

Вопросы к аудитории - 5 мин.

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ:

Из острых воспалительных заболеваний гортани наиболее часто встречается острый ларингит. Под этим термином подразумевается катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани.

Среди причин острого ларингита на первом месте стоит респираторная вирусная инфекция. Бактериальная флора (прежде всего кокковая) также может служить причиной острого воспаления слизистой оболочки гортани. При этом она может вызвать заболевание самостоятельно или совместно с респираторными вирусами. Бактерии, вызвавшие заболевание, чаще всего являются сапрофитами, они становятся патогенными под влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

К экзогенным факторам, способствующим активизации инфекций в гортани, относятся: термическое раздражение, злоупотребление алкогольными напитками и курением, перенапряжение голосового аппарата, воздействие пыли, пара, газов и других профессиональных вредностей.

Клиническая картина острого ларингита характеризуется внезапным началом при общем удовлетворительном состоянии. Температура тела нормальная или повышена незначительно. Появляется ощущение сухости, жжения в гортани, сухой кашель, иногда болезненность при глотании. голос становится хриплым. Сухой кашель сменяется влажным со значительным отделением вначале слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты.

Диагноз острого ларингита ставится при ларингоскопии. Ларингоскопическая картина следующая: слизистая оболочка гиперемирована, голосовые складки розовые или ярко-красные, утолщены, в просвете гортани имеется вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей (рис. 1). Нередко при фонации можно обнаружить неполное смыкание голосовых складок за счет воспаления голосовых или поперечной черпаловидной мышцы. Отек при этом заболевании выражен незначительно и поэтому затрудненного дыхания, как правило, не наблюдается.

Л е ч е н и е при остром ларингите проводят в амбулаторных условиях без освобождения от работы. Больным рекомендуется строгий голосовой режим, запрещается прием острой и горячей пищи, алкогольных напитков и курение.

При сухом кашле назначают средства, понижающие возбудимость кашлевого центра.

Хорошее противовоспалительное действие оказывает местное применение тепла в виде паровых ингаляций, согревающих компрессов, УВЧ и микроволновой терапии на область гортани.

Несравненно более тяжелым острым воспалительным заболеванием гортани является гортанная ангина. Под этим названием следует понимать инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления лимфаденоидной ткани гортани.

Тяжелое течение гортанной ангины характеризуется значительным нарушением общего состояния больного, температура тела повышается до 38-390С, появляются сильная боль в горле при глотании, охриплость, нередко - затрудненное дыхание через гортань. Пальпация области гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи увеличены, болезненны. При ларингоскопии отмечается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки надгортанника, грушевидных карманов, черпалонадгортанных и голосовых складок, а также складок преддверия. Иногда бывает значительно выражен отек, что вызывает затруднение дыхания.

Л е ч е н и е больных гортанной ангиной проводят антибактериальными и дегидратационными препаратами. Для уменьшения отека внутривенно назначают 40% раствор глюкозы, 10% раствор хлорида кальция, 60-90 мг преднизолона, мочегонные средства, внутримышечно - антигистаминные препараты. Применяют отвлекающие процедуры. Хороший терапевтический эффект достигается при использовании шейной новокаиновой блокады. В тех случаях, когда развивается декомпенсированный стеноз гортани, прибегают к трахеостомии.

Острый ларинготрахеит у детей. Термином "подскладочный ларингит" в настоящее время обозначают невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином "острый ларинготрахеит" понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термином "обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит" обозначают осложнение острого ларинготрахеита, возникающее вследствие несения травм слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся на продленной интубации и после трахеостомии.

Выделяют двойную природу острого ларинготрахеита:

1) как клиническое проявление самой вирусной инфекции;

2) как осложнение ОРВИ, вызванное вторичной бактериальной микрофлорой. Первичным этиологическим фактором всегда являются респираторные вирусы, а бактериальная флора часто присоединяется, видоизменяет течение и определяет исход.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами: 1) стенотическим дыханием; 2) "лающим" кашлем; 3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, назначается внезапно, ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, "лающий" кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает "пилящий" характер. Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терпии, которую приводят в условиях стационара.

Дифференциальный диагноз острого ларинготрахеита проводят с дифтерией гортани, при которой отмечается истинный круп, тогда как при первом наблюдается ложный круп (рис. 2).

Хронический ларингит составляют 8,4% по отношению ко всей патологии ЛОР-органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различного рода профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов.

Клинически хронический ларингит может проявляться охриплостью, чувством упорного першения, неловкости в горле, кашлем, стенозированием. Перечисленные симптомы находятся в зависимости от локализации процесса и его давности. Кардинальным симптомом хронического ларингита является дисфония - изменение голоса. Диагноз ставят во время ларингоскопии, широко используют стробоскопию и микроларингоскопию (рис.3). Хронический ларингит следует дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом.

Хронический ларингит развивается главным образом в области голосовых складок и в межчерпаловидной области. Различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.

Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным и ограниченным. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость.

При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация.

Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани бывает воспалительной и невоспалительной природы. Воспалительный отек гортани может сопровождать следующие патологические состояния: гортанную ангину, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта. Одной из частых причин отека гортани являются травмы: огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, инородными телами .

Невоспалительный отек гортани как проявление аллергии возникает при идиосинкразии к некоторым пищевым продуктам, лекарствам и косметическим средствам.

Отек гортани может развиться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II, III стадий; заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии.

Отек гортани обычно развивается в тех участках, где имеется много рыхлой клетчатки в подслизистом слое, т.е. на язычной поверхности надгортанника, в черпалонадгортанных складках, на задней стенке входа в гортань, в нижнем этаже гортани (подголосовая полость). Отек гортани может сопровождаться выраженным нарушением дыхания.

Л е ч е н и е при отеке гортани направлено на лечение основного заболевания, приведшего к отеку, и включает дегидратационные, гипосенсибилизирующие и седативные средства.

Стеноз гортани.

По времени развития различают следующие формы стенозов.

1. Молниеносный стеноз - развивается в течение секунд, минут (например, при аспирации инородного тела).

2. Острый стеноз - развивается в течение нескольких часов, до суток (пригортанной ангине, ожогах, отеках).

3. Подострый стеноз - развивается в течение нескольких суток, до недели (например, при дифтерии гортани, травмах, инфекционных хондроперихондритах гортани, внегортаннных параличах обоих возвратных гортанных нервов).

4. Хронический стеноз - развивается в течение недели и дольше при опухолях и инфекционных гранулемах гортани, опухолях щитовидной железы и струме, сдавливающих гортань снаружи, приобретенных мембранах и кистах гортани.

Независимо от причины стеноза гортани клиническая картина его однотипна. Ведущим симптомом в ней является инспираторная одышка. Различают три стадии в течение стеноза гортани.

1-я стадия - компенсированного дыхания - характеризуется углублением и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса; инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.

2-я стадия - неполной компенсации дыхания - характеризуется тем, что для вдоха требуется усилие, появляется испираторная одышка в покое, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспокойно, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура грудной клетки, что проявляется втяжением во время вдоха яремной, надключичной и подключичной ямок, межреберных промежутков и эпигастрия.

3-я стадия - декомпенсации дыхания - состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожный покров бледно-синюшного цвета (вначале - акроцианоз, затем - распространенный цианоз), больной занимает вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, пульс становиться частым, наполнение его - слабым.

4-я стадия - терминальная - у больного наступает резкая усталость, безразличие, дыхание поверхъностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевид-

ный, зрачки расширены, наступает потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

Выбор метода л е ч е н и я определяется в первую очередь стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. При первых двух стадиях стеноза гортани лечение направлено патологический процесс, вызвавший удушье, и включает удаление инородного тела, дегидратацию, применение гипосенсибилизирующих и седативных средств, отвлекающих процедур (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы). Эффективны ингаляции увлажненного кислорода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмолитическими средствами. Необходимо произвести вскрытие абсцесса гортани или смежных с ней органов. При дифтерии гортани на первый план выступает введение противодифтерийной сыворотки. При 3-й и 4-й стадиях стеноза применяют хирургическое лечение - трахеостомию. В экстремальных ситуациях, когда нет времени делать типичную трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию. При остром ларинготрахеите у детей восстановление просвета гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.

Хотелось бы коротко остановиться на таких вопросах, как интубация гортани и трахеостомия. Под интубацией гортани следует понимать введение специальных трубок в ее просвет для обеспечения адекватного внешнего дыхания.

При неэффективности продленной интубации производят трахеостомию.

Трахеостомия - операция, целью которой является создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружающей средой. Под термином "трахеотомия" следует понимать лишь рассечение трахеи, т.е. этап трахеотомии.

Показния к трахеотомии можно разделить на следующие группы.

1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавление дыхательных путей, - для предотвращения механической асфиксии.

2. Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции - для дренирования дыхательноых путей.

3. Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреждений шейных сегментов спинного мозга с включением иннервации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга - для длительного применения аппаратов искусственного дыхания.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка - верхняя, ниже - нижняя, средняя - после рассечения перешейка рассекаются хрящи трахеи, соответствующие его уровню) (рис. 5). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям - нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производят при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, выполняют коникотомию или крикоконикотомию. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности следует произвести типичную трахеостомию и переместить трахеоканюлю.

В этой лекции представлены некоторые сведения по эпидемиологии и классификации опухолей, затем охарактеризованы их диагностика (в частности, дифференциальная с инфекционными гранулёмами) и принципы лечения, а также врачебно- трудовая экспертиза в ЛОР-онкологии.

Имеющиеся данные по эпидемиологии злокачественных опухолей свидетельствуют об их неодинаковом распространении среди населения земного шара, о существовании двух типов структуры опухолевых процессов – «западного» и «восточного». «Западный» тип характеризуется преимущественным поражением нижних отделов дыхательной и пищеварительной системы. «Восточный» тип отличается преобладанием опухолей верхних отделов дыхательной и пищеварительной системы. При этом «восточный» тип имеет свои особенности. Так, на севере Азии преобладает новообразование носа и околоносовых пазух, в странах Южной и Юго-восточной Азии более распространено новообразования глотки и составляют около 40% всех локализаций опухолей.

Злокачественные новообразования. По данным многих авторов, частота поражения различных отделов верхних дыхательных путей и уха злокачественными опухолями неодинакова: гортань поражается в 67%, глотка - в 18%, нос и околоносовые пазухи-» 14%, ухо - в 1% наблюдений. Это относится только к взрослым' людям. У детей картина иная: на опухоли носа и околоносовых пазух у них приходится 350/0, носоглотки - 30 %, ротоглотки- 19%, среднего уха-16 % случаев поражения, рак гортани у детей встречается очень редко. Таким образом, наиболее часто у взрослых людей наблюдаются злокачественные новообразования гортани, причем почти всегда здесь обнаруживается плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий), очень редко - базально-клеточный рак, саркома и др. У мужчин рак гортани стоит на четвертом месте по частоте поражения, уступая по заболеваемости раку желудка, легких и пищевода. У женщин рак гортани стоит на одном из последних мест среди прочих раковых заболеваний.

Ответить на вопрос, почему раком гортани болеют в основном мужчины, трудно и прежде всего, конечно, потому что этиология и патогенез опухолей - проблема со многими неизвестными. Бесспорно, имеют значение встречающиеся у мужчин значительно чаще, чем у женщин, предшествующие неспецифические и специфические воспаления в гортани, оставляющие после себя рубцовые изменения: папилломатоз, деструктивно-пролиферативные процессы, относящиеся к опухолеподобным состояниям. Существенная роль отводится и воздействию экзогенных канцерогенов: продукты переработки нефти, каменноугольная пыль, нитрозамины, инсектициды, никотин, алкоголь и др. К сожалению, тенденции к уменьшению числа больных раком гортани с годами не отмечается. Напротив, число людей, заболевающих раком гортани, увеличивается с каждым годом.

Еще весьма огорчительный факт: 75% (и даже выше) больных раком гортани поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания, т. е. только одна четвертая часть больных обращаются за помощью в ранней стадии заболевания, когда лечение может быть действительно эффективным. Отсюда следует вывод о необходимости всячески совершенствовать службу ранней диагностики злокачественных опухолей. На этом я специально остановлюсь несколько позже. Сейчас же обратимся к классификации рака гортани.

Международная классификация предусматривает общепринятое распределение по стадиям с раздельным обозначением трёх ингредиентов опухолевого процесса: первичной опухоли – Т(tumor), регионарных метастазов – N(nodulus) и отдалённых метастазов – M.(metastasis), при отсутствии последних применяется обозначение M_o, при наличие – M₁.

Степень распространения первичной опухоли.

1-я степень - Т₁ - опухоль поражает одну анатомическую часть органа;

2-я степень - Т₂ - опухоль поражает не более 2-х анатомических частей органа;

3-я степень - Т₃ - опухоль поражает больше 2-х анатомических частей органа, не распространяясь за его пределы;

4-я степень - Т₄ - опухоль поражает большую часть органа, распространяясь за его пределы.

Степень распространения регионарных метастазов.

No – регионарные метастазы не определяются;

N1 – односторонний подвижный (смещаемый и в горизонтальной, и в вертикальной плоскостях) одиночный узел:

N2 – двухсторонние подвижные одиночные узлы; односторонние подвижные множественные узлы; односторонние ограниченно подвижные узлы; односторонние подвижные контралатеральные узлы;

N3 – односторонние неподвижные узлы; односторонние ограниченно подвижные контралатеральные узлы; двусторонние ограниченно подвижные узлы;

N4 – двухсторонние неподвижные узлы; пакеты узлов, спаянных между собой и с ближайшим костным образованием (позвонком, нижней челюстью, сосцевидным отростком, ключицей).

С учетом распространения опухоли выделяются 4 стадии рака гортани.

I стадия - опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани.

II стадия - опухоль располагается в пределах одного этажа, локализуясь только на слизистой оболочке и в подслизистом слое, не распространяясь на подлежащие ткани и, следовательно, не вызывая ограничения подвижности этого отдела гортани.

III стадия-опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство, или в глубь него. При этой стадии всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани, имеются регионарные метастазы.

IV стадия-опухоль переходит на окружающие ткани и органы: глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, независимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется IV стадия рака гортани.

Клиническая картина начальных стадий рака гортани зависит от локализации опухоли. Следует помнить, что патогномоничных жалоб для рака гортани (как и вообще для рака любой локализации) нет.

Больные предъявляют самые обычные жалобы, встречающиеся и при других заболеваниях гортани. Так, локализация раковой опухоли на надгортаннике сопровождается жалобами на ощущение неудобства при глотании, чувство инородного тела в горле. Дальнейший рост и изъязвление опухоли вызывают появление боли в горле (спонтанной и при глотании), иррадиирующей в ухо. Во время ларингоскопии определяется мелкобугристая опухоль бледно-розового или сероватого цвета, нередкое участками изъязвления, покрытыми налетом. При эндофитной форме роста опухоли, особенно в области основания надгортанника, заметить опухолевый инфильтрат бывает трудно (рис. 6, 7).

В сомнительных случаях необходимо производить ларингоскопию с оттягиванием надгортанника (после предварительной терминальной анестезии). Начальные стадии рака других анатомических частей верхнего этажа гортани- складок преддвериям желудочков гортани длительно не сопровождаются какими-либо субъективными проявлениями, кроме легких дисфонических: изменение тембра голоса, его утомляемость. Ларингоскопия выявляет утолщение одной складки преддверия, больше выраженное в ее переднем отделе; голосовая складка бывает прикрыта увеличенной складкой преддверия и инфильтрированной слизистой оболочкой желудочка гортани. Заподозрить раковое поражение здесь позволяет компьютерная томография, поскольку на послойных томограммах хорошо видны такие элементы гортани, как складки преддверия, желудочки гортани, голосовые складки, подголосовая полость. Следует отметить неблагоприятное течение рака верхнего этажа гортани по сравнению с новообразованиями двух других ее этажей. Ввиду развитой лимфатической сети верхнего этажа и подвижности надгортанника рак этой локализации значительно чаще и раньше метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Далее, вследствие связи лимфатических сосудов верхнего этажа гортани с лимфатической сетью корня языка и боковых стенок глотки рак этого этажа растет не в полость гортани, а за ее пределы по направлению кпереди и кверху.

Рак среднего этажа гортани с самого начала сопровождается стойкими, нарастающими расстройствами голоса - появляется охриплость, а затем афония. Эта жалоба и заставляет больного обратиться к врачу, причем больные с локализацией рака гортани в ее среднем отделе приходят за помощью раньше других пациентов с подобным заболеванием. Ларингоскопия позволяет видеть на свободном крае или верхней поверхности голосовой складки мелкобугристый инфильтрат на широком основании, выступающий в просвет голосовой щели. Так бывает при экзофитном росте опухоли, при эндофитном - голосовая складка розоватая, диффузно утолщена, может иметь веретенообразную форму. Подвижность пораженной складки бывает ограничена. Очень ценным диагностическим симптомом в начальной стадии заболевания является односторонность поражения (рис. 6, 7). Односторонняя локализация позволяет исключить воспалительный процесс и диктует необходимость проводить дифференциальный диагноз с доброкачественными опухолями гортани, инфекционными гранулемами, как сифилис и туберкулез (рис. 8-11). Для исключения сифилиса и туберкулеза больных направляют на обследование в соответствующие медицинские учреждения - южно-венерологический и противотуберкулезный диспансеры. Нельзя не сказать, что туберкулезное и сифилитическое поражение не являются альтернативой ракового процесса. Известны сочетания рака гортани с туберкулезом, рака гортани с сифилисом гортани. Поэтому окончательно вопрос о диагнозе решается после биопсии.

В начальных стадиях поражения нижнего этажа гортани симптомы очень бедны и неопределенны. Опухоль значительных размеров вызывает нарушение голосовой, а затем и дыхательной функций: приглушенность голоса, легкую одышку, затем охриплость и нарастающее затруднение дыхания. Экзофитно растущую опухоль можно обнаружить при непрямой ларингоскопии, эндофитно - при прямой ларингоскопии или при специальном осмотре подголосовой полости с помощью маленького носоглоточного зеркала, укрепленного на гортанном смазывателе или гортанной кюретке.

Ценные сведения для ранней диагностики рака гортани дает микроларингоскопия, электронная ларингостробоскопия, радио - изотопное сканирование гортани, ультразвуковая биолокация, компьютерная томография, термография.

Симптомы, возникающие при дальнейшем росте опухоли, в меньшей степени зависят от области первичной локализации. Они становятся общими для рака гортани - охриплость или афония, кашель, примесь крови в мокроте, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, прогрессирующее затруднение дыхания. Опухоль прорастает в хрящи гортани, вызывая внутренний и наружный перихондрит. Изъязвление и распад опухоли, присоединение вторичной инфекции обусловливают неприятный запах от больного. Дальнейший рост опухоли приводит к декомпенсированной стадии стеноза гортани, похуданию больных в результате раковой интоксикации, аррозивному кровотечению, что нередко является причиной смерти. Отягощают состояние больных метастазы в отдаленные органы. Однако они встречаются сравнительно редко - в 2-10% наблюдений. Обычно метастазы бывают в легкие, иногда - средостение, плевру, печень, мозг.

Рассмотрим лечение рака гортани. Оно включает в себя различные методы: лучевой, хирургический, комбинированный (лучевой и хирургический), химиотерапевтический. Выбор метода зависит от стадии рака гортани, локализации и характера опухоли.

1. Лучевая терапия. При I и II стадии рака гортани лечение чаще начинают с лучевого метода. Как правило, используют. дистанционную гамма-терапию, общая очаговая доза 6000-- 7000 рад (60-70 Гр.). Если после получения 3000 рад (30 Гр.) отмечается значительный регресс опухоли, дают полную дозу; если же опухоль сокращается меньше чем наполовину, лучевую терапию прерывают и прибегают к хирургическому вмешательству. При назначении лучевой терапии следует учитывать, что рак среднего этажа гортани наиболее радиочувствителен, рак преддверия - менее, а рак нижнего этажа - радиорезистентен.

2. Хирургическое лечение. Существует большое количество хирургических вмешательств по поводу рака гортани:

а) эндоларингеальное удаление опухоли - возможно в начальных стадиях рака среднего этажа гортани;

б) удаление опухоли наружным доступом при тиреотомии или ларингофиссуре - такая операция может называться хордэктомией и выполняться при 11 стадии рака среднего этажа; при подподъязычной фаринготомии такая операция называется экстирпацией надгортанника и производится при опухолевом поражении его нефиксированной части;

в) резекция гортани - она может быть горизонтальной, боковой, передней, переднебоковой. Эти операции еще называются горизонтальной, сагиттальной, фронтальной гемиларингэктомией и выполняются при локализации опухоли в передних 2/3 голосовой складки, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, при поражении обеих голосовых складок, при ограниченном раке нижнего этажа гортани, а также в случае поражения верхнего этажа при интактности черпаловидных хрящей;

г) ларингэктомия, или экстирпация гортани, - это полное удаление гортани. Операция выполняется, если невозможно произвести тот или иной вариант резекции гортани;

д) расширенная ларингэктомия - при ней удаляется гортань вместе с подъязычной костью, корнем языка, частью боковой стенки гортаноглотки.

Ларингэктомию относят к инвалидизирующим хирургическим вмешательствам. Действительно, с удалением гортани человек лишается ее важных функций. После удаления гортани воздух поступает в нижние дыхательные пути не обычным путем, а через сформированную на передней поверхности шеи трахеостому, поэтому он недостаточно согревается, увлажняется, очищается, Но больных гораздо более этого волнует эстетическая сторона - наличие отверстия на шее, и нередко трахеоканюли, без чего невозможно дыхание.

Чтобы предупредить недостатки, которые возникают в связи с утратой функций гортани после ее удаления, предлагаются функционально-реконструктивные операции. При них после удаления пораженной опухолью части гортани мобилизуют нижний отдел гортани и трахею, по возможности подтягивают вверх и пришивают к оставшимся элементам глотки, подъязычной кости, корню и спинке языка.

3. Комбинированный метод представляет собой сочетание хирургического и лучевого. При этом возможны такие варианты:

а) лечение начинают с операции, а через 2-3 нед после нее назначают лучевую терапию; такое сочетание рекомендуется при III стадии рака верхнего этажа гортани, при III стадии рака любого этажа гортани, если имеется перихондрит или стеноз гортани;

б) вначале лучевая терапия, затем операция - при III стадии рака среднего этажа; операцию производят не ранее, чем через 2 нес после окончания лучевой терапии;

в) «сандвич» - облучение: половинная доза гамма-терапии, затем операция и вторая половина дозы гамма-терапии. Такая комбинация осуществляется, если после половинной дозы лучевой терапии опухоль сократилась, но меньше чем на половину.

4. Химиотерапия обычно используется в качестве дополнения к основному методу лечения- лучевому или хирургическому. Иногда в запущенных случаях, при невозможности выполнить операцию и предпринять облучение, химиотерапию применяют как основной метод.

Из большого числа известных противоопухолевых препаратов (а их более 50) только 4 имеют в аннотации указание, что они рекомендуются при раке гортани; это - фторбензотэф, метотрексат, блеомицин и проспидин. Разновидностью химиотерапии является гормональная терапия. Существуют рекомендации при неэффективности лучевой' терапии и невозможности выполнить хирургическое вмешательство проводить гормональное лечение при раке гортани у мужчин препаратами эстрогенной группы, в частности синэстролом (внутримышечно или подкожно по 60-100 мг ежедневно, суммарная доза 2500-3500 мг). Данный вид гормонотерапии более эффективен при раке преддверия гортани.

Результаты лечения рака гортани оценивают по 5-летней выживаемости. Наблюдения свидетельствуют, что во всех стадиях заболевания более эффективным оказывается комбинирована Ное лечение, причем в варианте - операция с последующим облучением. Пни таком лечении пять лет и более жили 71-75%. больных со II стадией рака гортани, 60-73% с III стадией и 25-35% больных с IV стадией рака гортани. При 1 стадии рака гортани одна лучевая терапия приводит к клиническому излечению в 80-900/0 наблюдений.

Главной причиной неблагоприятных исходов рака гортани - являются рецидивы опухоли.

Учитывая особую значимость вопроса, хочу еще раз обратить ваше внимание на принципы ранней диагностики рака гортани. Они следующие:

1. Онкологическая настороженность врачей (не только оториноларингологов, но и терапевтов, педиатров и др.), поскольку жалоб, патогномоничных для рака гортани, нет.

2. Систематическое проведение в организованных коллективах профилактических осмотров лиц, имеющих по роду работы контакт с профессиональными вредностями (продукты нефтехимии, каменноугольная пыль, ядохимикаты и др.), с последующим диспансерным наблюдением за пациентами, у которых выявлены хронический гипертрофический ларингит, монохордит (специфический-туберкулезный, сифилитический или неспецифический - вазомоторный, травматический), папиллома гортани.

3. Обязательный осмотр гортани всем больным, обращающимся на прием к оториноларингологу в поликлинику, независимо от предъявляемых жалоб.

4. Детальное и тщательное обследование больных оториноларингологом в поликлинике: наружный осмотр шеи, пальпация регионарных лимфатических узлов, непрямая ларингоскопия с осмотром всех отделов, анатомических элементов гортани в определенной последовательности: сверху - вниз и сзади – наперед. Предварительное проведение анестезии гортаноглотки перед непрямой ларингоскопией, если ее выполнение затруднено в связи с повышенным глоточным рефлексом, а также в тех случаях, когда требуется оттянуть надгортанник, чтобы детально осмотреть его фиксированную часть-основание гортанной поверхности.

5. Использование в диагностике дополнительных методов: микроларингоскопии, электронной ларингостробоскопии, рентгенографии и томографии, эхолокации, термографии, радиоизотопного и флюоресцентного методов, специфических биохимических реакций, цитологического анализа мокроты, соскоба, отпечатков с опухолевого инфильтрата, аспирационного и пункционного материала, гистологического исследования кусочка опухолевой ткани (биопсии).

Актуальные вопросы ЛОР-онкологии, в частности злокачественных новообразований гортани в течение многих лет доставляют предмет научных исследований ученых нашей республики. Результаты некоторых из них приведены в данной лекции. Сейчас продолжается научный поиск по изучению предопухолевых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей гортани. Проводимые исследования призваны способствовать выработке эффективных мер профилактики и лечения при злокачественных новообразованиях.

Вопросы к аудитории:

1. Что служит этиологическим фактором острого ларингита?

2. Опишите клинику < ложного> и < истинного> крупа.

3. Перечислите возможные осложнения ларингита.

4. Принципы лечения больных хроническим ларингитом.

5. На чем основывается диагностика инородных тел гортани, трахеи и бронхов?

6. Основные признаки стеноза гортани.

7. Принципы экстренной помощи при остром стенозе гортани.

8. Что такое «восточный» и «западный» тип опухоли?

9.Какие применяются классификации злокачественных опухолей гортани?

10.Имеется ли разница в клиническом проявлении в зависимости от локализации рака гортани?

11.Назовите основные принципы лечения рака гортани?

12.Какие основные принципы профилактики рака гортани?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Антонова Р.А. Рентгенодиагностика заболеваний гортани. М., Медицина, 1981.

2. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас. Минск. Вышэйшая школа. 1989.-240 с.

2. Джафек Б.У., Старк Э.К. Секреты оториноларингологии. М. – СПб.: 2001.- 624 с.

3. Исхаки Ю.Б.,Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология, Душанбе, Маориф,1977.

4. Коссовой А.Г. Компютерная томография в диагностике заболеваний гортани. Вестник оториноларигологии, 1984 , N 4, с. 70-74.

5. Неотложная оториноларингология. Под ред Ф.И.Чумакова. М., 1984.

6. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. М., Медицина, 1986.

7. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руководство для врачей – М. 2002.- 646 с.

8. Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперин Н.С. Микроларигосокпия и эндоларигеальная микрохирургия. М., Медицина, 1980.

9.Сергеев М.М., Воронкин В.Ф. Поликлиническая оториноларингология – СПб. 2002.-192 с.

10. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., Медгиз, 1990

11. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология – СПб.: ЭЛБИ, 2001.- 472 с.

12.Тарасов Д.И. и соавт. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. Кишинев, Штиинца, 1982.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Особенности строения гортани и трахеи у детей		Диагностика и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи
	«Хронические стенозы гортани»		Реферат на тему К крупу может приводить любое воспалительное заболевание гортани (катарального, крупозного или дифтеритического...
	Постстенотический синдром в клинике стеноза гортани и трахеи. 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа		Определение функции внешнего дыхания у больных со стенозом гортани и трахеи с помощью аппарата spirosoftr
	Сангинов абдурасул Бобоевич хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани		Повышение эффективности лечения больных хроническими стенозами гортани и трахеи 14. 00. 04- болезни
	Приказ 28 марта 2007 г. N 213 об утверждении стандарта медицинской помощи больным с доброкачественными		1. Следствием инородного тела в гортани чаще является Во время эпилептического приступа, в стадию тонических судорог, важно предупредить

Тема: Острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Злокачественные новообразования гортани

Рак гортани - 15

Похожие: