Вестник интенсивной терапии. 2001г., №1 Клиническое питание
|
|
Скачать 339.92 Kb.
|
Вестник интенсивной терапии. 2001г., №1,2. Клиническое питание.Парентеральное питание с применениемжировых эмульсий, содержащих жирные кислоты со среднейдлиной молекулы в триглицеридах.Обзор литературы.М.К.Штатнов, РМАПО, МоскваЖировые эмульсии применяются в клинической парентерального питания (ПП) уже 40 лет. Первой коммерческой жировой эмульсией был препарат "Интралипид" шведской фирмы "Vitrum". Полный технологический цикл производства препарата долго оставался в секрете, что не позволило быстро разработать аналоги и начать их производство даже самым крупным и мощным фармацевтическим концернам мира. Всё же, в течение 20 лет после появления "Интралипида", нескольким фирмам и лабораториям в различных странах: ФРГ ("B.Braun"), Франция ("Egic"), Швеция ("Astra"), США ("Abbot"), Япония ("Morishita"), Финляндия ("Leiras"), Россия (С-П. НИИПК) удалось создать свои оригинальные жировые эмульсии. Некоторыми разработчиками поиск оптимального состава эмульсии вёлся на протяжении многих лет (например, фирмой "Лейрас" в Финляндии). Неудачи на этом пути в США приводили даже к запрещению производства и применения жировых эмульсий в клинической практике на 10 лет (1965-1975). Наибольший авторитет у клиницистов заслужили те препараты, состав которых был близок составу "Интралипида" или ему полностью соответствовал. Главным компонентом этих эмульсий были растительные масла с жирными кислотами с достаточно длинной цепочкой атомов углерода. В дальнейшем их стали обозначать как LCT-эмульсии (Long Chain Triglycerydes). Активные исследования проблемы ПП , ведущиеся с середины 40-х годов, касались очень широкого круга вопросов, в том числе субстратного состава препаратов и метаболизма субстратов в организме человека при различных состояниях. Основными задачами исследований в этой области были: оптимальное обеспечение потребностей больных в питательных веществах, минимизация или исключение каких-либо побочных эффектов, максимизация эффективности ПП в целом. Не обошли стороной эти исследования и проблему создания и применения жировых эмульсий. В 60-х годах появились сообщения об исследованиях метаболизма жиров с жирными кислотами со средней длиной углеродной цепи (МСТ-medium chain triglycerydes) в организме человека. Такие жирные кислоты входят в состав масел грудного и коровьего молока, пальмового масла (palm-kernel), маргарина и в наибольшем количестве сока кокосовых орехов. Масла с такими жирными кислотами в составе специальных продуктов успешно применялись в лечебном питании при синдроме нарушенного кишечного всасывания, в том числе и у детей раннего возраста. Метаболические исследования показали хорошую усвояемость жиров с МСТ, отсутствие побочных и патологических эффектов их применения при лечебном питании естественным путём, что навело на мысль о возможности применения их и в ПП.. Первыми ввели среднецепочечные триглицериды в состав жировых эмульсий исследователи фирмы B.Braun (Melsungen, ФРГ) около 25 лет назад. Положительные результаты экспериментов и клинических испытаний привели к созданию первого коммерческого продукта - 10 % жировой эмульсии МCТ/LCT и дали начало практическому применению жировых эмульсий такого типа в ПП больных. Препарат представлял собой физическую смесь эмульсий LCT и MCT. Компонент LCT представлял собой 50 г/л соевого масла, а МСТ - 50 г/л триглицеридов с 60 % (около 30 г/л) каприловой (трикаприлата) и 40 % (около 20 г/л) капроновой (трикапроната) кислоты. В дальнейшем фирмой была создана 20 % эмульсия пропорционального состава. Относительно недавно созданы и проходят клинические испытания так называемые структурированные МСТ-эмульсии, в которых средне- и длинноцепочечные жирные кислоты связаны с глицерином случайным образом. Многолетнее общение с анестезиологами-реаниматологами различной квалификации показало, что большинство недостаточно хорошо ориентируется в проблеме применения жировых эмульсий в парентеральном питании, а что такое жировые эмульсии с MCT знает ограниченное количество практикующих врачей. Всё это, и то, что ПП в нашей стране в большинстве случаев осуществляется или контролируется интенсивистами (реаниматологами), стимулировало написание данной работы. В природных маслах (жирах), содержащих МСТ, наиболее распространены каприловая и капроновая кислоты. Они являются насыщенными жирными кислотами с 8-ю и 10-ю атомами углерода в цепи соответственно. Метаболизм нейтральных жиров, поступающих в организм парентеральным путем или попадающих в сосудистое русло после всасывания в кишечнике, протекает одинаково. Гидролиз их идет в сосудистом русле под действием плазменной липопротеинлипазы, локализующейся на эндотелии сосудов. Метаболизм образующегося глицерола далее идет по пути гликолиза в целозоле клеток. Жирные кислоты в свободном виде или связанные с альбумином плазмы транспортируются в ткани. Транспорт через мембрану клетки происходит диффузионным способом. Далее идёт существенное различие типов транспорта. Жирные кислоты с длинными цепями углерода транспортируются от клеточной мембраны до матрикса митохондрий опосредовано, в форме связи с карнитином. Жирные кислоты со средней длиной угледородной цепи транспортируются без участия карнитина. Это одно из главных отличий в метаболизме триглицеридов (нейтральных жиров) с жирными кислотами со средней длиной углеродной цепи. Основной процесс метаболизма жирных кислот - бета-окисление в цикле Кноопа-Линена, протекает в митохондриях клеток. Дальнейшее окисление С2-тел из жирных кислот до углекислоты и воды с образованием энергии идет в цикле Кребса и цепи терминального окисления. Таким образом, основными отличиями триглицеридов с жирными кислотами со средней длиной углеродной цепи являются низкая молекулярная масса самих кислот, их триглицеридов и независимый от карнитина транспорт этих кислот от клеточной мембраны до митохондрий. За время клинического применения жировые эмульсии с МСТ использовались в ПП больных всех возрастных групп с разнообразной хирургической и соматической патологией. Длительность применения колебалась от нескольких дней при клинических испытаниях эмульсий до нескольких лет использования как обычного компонента домашнего ПП. При клинических испытаниях и длительном практическом применении изучалось влияние МСТ-эмульсий на многие показатели состояния организма. В анализированном материале представлены результаты исследований изменений антропометрических, функциональных, метаболических, биохимических, гематологических, иммунологических и других показателей во время применения МСТ-эмульсий в сравнении с применением LCT-эмульсий. Всего, по нашим подсчётам, 126 показателей, из которых 10 были комплексными. Анализ представлял некоторые трудности в связи с разнообразием применённых методов и методик, возраста и патологии обследованных больных и даже использованных в исследованиях МСТ-эмульсий. Применялись 10 % МСТ/LCT-эмульсия с соотношением триглицеридов 50:50, 20 % с таким же соотношением, 20 % МСТ/LCT-эмульсия с соотношением МСТ:LCT 70:30, 75:25, а также структурированные МСТ-эмульсии. Как правило, в начале применения нового средства для инфузионной терапии или ПП, стоит вопрос об общей реактогенности препарата. В результатах исследований применения МСТ-эмульсий не отмечалось каких-либо общих патологических реакций в ответ на их капельное или даже болюсное струйное введение ни у здоровых или с какой-либо патологией взрослых ни у детей, включая недоношенных новорождённых [25, 28, 16, 7, 23, 34, 39, 8, 6, 5]. Не обнаружено какого-либо отрицательного нейротропного эффекта МСТ-эмульсий [32]. Исследования изменений антропометрических показателей во время применения жировых эмульсий с МСТ малочисленны [59, 25, 9, 22, 34]. Это связано чаще всего с относительно кратковременным применением ПП в группах обследованных больных. Заметное увеличение массы больных было отмечено только у больных со СПИД с большим исходным её дефицитом после 7 дней ПП [6]. Меньшую потерю массы наблюдали [22] у хирургических больных после операции и у добровольцев при ПП с применением МСТ-эмульсий, чем при использовании других схем. Увеличение роста наблюдалось только при длительном парентеральном питании детей раннего возраста [25, 9], причём последние авторы не наблюдали отличий при применении различных эмульсий в программе ПП. Тщательные исследования показателей гемодинамики малого и большого круга кровообращения, газообмена и транспортных характеристик гемодинамики показали, что применение МСТ-эмульсий не влияло на частоту сердечных сокращений, величину сердечного индекса (а значит на ударный и минутный объёмы сердца (прим. автора)), на системное (a.radialis) и лёгочное артериальное давление, на сопротивление сосудов, центральное венозное давление и давление в капиллярах сосудистого ложа лёгких, на парциальное давление кислорода и сатурацию гемоглобина в артериальной крови [16]. Парциальное давление углекислоты во время введения эмульсии и после его окончания по сравнению с исходным уровнем постоянно снижалось, в то время как потребление кислорода было значительно повышено без каких-либо изменений в доставке кислорода [16]. Никаких изменений величины фракции внутрилёгочного шунта не наблюдалось [16]. Исследования лёгочной гемодинамики, газообмена, вентиляции и перфузии не показали никаких изменений у больных с сепсисом [27]. Минимальные изменения, наблюдавшиеся последней группой исследователей, объясняются авторами с тех позиций, что МСТ-эмульсии ведут к существенно меньшему образованию предшественников простагландинов. При введении МСТ-эмульсий наблюдалось увеличение объёма выделения углекислоты за единицу времени [33]. Естественной точкой приложения исследований препаратов для ПП является изучение изменений интенсивности энергетического обмена, состава окисляемых субстратов, интенсивности и путей окисления (или превращений) субстратов и их интермедиатов. У терапевтических больных с полиорганной недостаточностью, находящихся на ИВЛ, различий в интенсивности энергетического обмена при применении эмульсий LCT и MCT/LCT не отмечено [12]. С другой стороны, было показано, что при применении МСТ/LCT-эмульсий интенсивность обмена увеличивалась [33]. Следует сразу отметить, что последняя группа авторов применила нестандартный на сегодняшний день состав эмульсии (75% МСТ по массе). При использовании такой же эмульсии у больных в критическом состоянии, получавших ПП, так же было отмечено увеличение интенсивности основного обмена [13]. При увеличении интенсивности обмена не отмечалось подъёма температуры тела [12, 33]. Дыхательный коэффициент имел тенденцию к снижению при введении МСТ/LCT-эмульсии и не изменился при применении LCT-эмульсии [33] (объяснить это кажущееся противоречие можно следующим: в первом случае возможную конкурентную "борьбу" за цикл Кребса в митохондриях "выиграли" ЖК со средней длиной цепи и в соотношении окисляемых субстратов произошёл сдвиг в пользу преимущественного окисления жира с соответствующим сдвигом величины RQ; во втором случае произошло переключение на утилизацию внутривенно вводимого жира без изменения пропорций окисляющихся субстратов). Болюсные инъекции новорождённым меченных 13С LCT и МCT, вызывали пик выделения изотопа СО2 на 90 и 45 мин соответственно [57]. Указывалось, что МСТ-эмульсии могут стать альтернативным источником энергии при ПП больных в критических состояниях [22]. Важной проблемой исследования препаратов для ПП является определение "биохимической" толерантности организма здоровых и больных субъектов к входящим в них субстратам. Под толерантностью в этом смысле понимается фармакокинетика субстратов и если быть более точным - кинетика элиминации (клиренса) субстратов и промежуточных продуктов их обмена из сосудистого русла и кинетика элиминации конечных продуктов метаболизма субстратов из организма. Анализ результатов исследований этой проблемы, несмотря на различия применяемых методов, лабораторных методик и даже препаратов, проводить достаточно легко, так как исследователи, как правило, оперируют понятиями и математическим аппаратом фармакокинетики и количественными результатами исследований. Элиминация частиц МСТ-эмульсий из плазмы, составляющих их МСТ-триглицеридов и среднецепочечных жирных кислот происходит быстрее, чем аналогичных компонентов LCT-эмульсий [14, 19, 22, 24, 26, 34, 39, 42, 48, 52, 54, 55]. Время полувыведения частиц МСТ-эмульсии составляло 17 мин., что, приблизительно в 2 раза меньше, чем для эмульсий с LCT [39]. Фракционная скорость элиминации частиц 20 % МСТ/LCT-эмульсии у детей с циррозом печени составила 7,72 %/мин и была сравнима с таковой у здоровых субъектов (5.43 %/мин), а концентрация НЭЖК плазмы вернулась к исходному уровню через час после окончания введения эмульсии [26]. Время полувыведения МС-жирных кислот было в среднем в 2 раза меньше, чем LC-жирных кислот (3.5 и 7 мин соответственно) [42]. С другой стороны, было показано, что у больных после резекций кишечника по поводу злокачественных новообразований не было существенного различия скоростей элиминации 20 % LCT- и 20% МСТ/LCT-эмульсии [19]. Сравнение элиминационных характеристик таких же эмульсий у здоровых добровольцев и больных с хронической печеночной недостаточностью показало, что МСТ элиминируются достоверно быстрее приблизительно на 30 % по сравнению с LCT в обеих группах обследованных [14]. Значительное количество исследований посвящено изучению динамики концентраций триглицеридов (т.е. непосредственно нейтрального жира в химическом смысле) в плазме (сыворотке) крови в связи с применением жировых эмульсий, в том числе и с МСТ. Сравнение эффектов коммерческой 10 % LCT- с 10 % МСТ/LCT-эмульсией, в которой МСТ составляли 75 % показало, что в течение 6-часового периода введения обеих со скоростью 0,12 г/кг*час пик концентрации МС-триглицеридов был заметно ниже, и они быстрее элиминировались из сосудистого русла, чем LC-триглицериды [55)]. Такой же результат наблюдался при применении МСТ-эмульсии с 50 % МСТ по массе [53]. Сравнение в группах здоровых добровольцев и больных с инсулин-независимым диабетом показало, что наименьшее время полувыведения было для МСТ/LCT у здоровых, практически одинаковым для LCT у здоровых и MCT/LCT у больных и наибольшее время - для LCT у больных диабетом [52]. После 12 часов введения эмульсий больным после плановых операций на толстом кишечнике, концентрация ТГ в сыворотке была значительно выше после МСТ/LCT, но через 2 часа после окончания введения эмульсий концентрация ТГ возвращалась к исходному уровню, независимо от введённых препаратов [50]. При сравнении эмульсий с 20 % концентрацией ТГ наблюдались близкие результаты - скорость элиминации МСТ-эмульсии и ТГ была выше, чем LCT-эмульсии [38]. В некоторых исследованиях различий динамики концентраций ТГ в сыворотке крови после 10-дневного ПП различными эмульсиями не отмечено [35]. Гидролиз МСТ идёт быстро не только до ЖК, но и до кетонов, которые могут легко утилизироваться [23]. В послеоперационном периоде после больших абдоминальных операций элиминация эмульсий разного состава происходит аналогичным образом. После постоянного введения в течение 12 часов концентрация триглицеридов плазмы полностью нормализуются перед началом введения эмульсий на следующий день [19]. Изменения концентраций глицерола и жирных кислот в плазме указывают на быстрый гидролиз и утилизацию триглицеридов MCT-LCT эмульсий [13]. Скорость окисления MCT была приблизительно в 2 раза выше, чем LCT. Учитывая высокую энергетическую ценность МСТ-содержащих эмульсий, в принципе их можно считать вполне подходящими для ПП новорождённых [47]. ^ , Реэстерификация ЖК Применение МСТ при ПП вызывало увеличение термогенеза, наиболее вероятно связанное с увеличенным окислением жира, тем самым, характеризуя МСТ-эмульсии как облигатный (ое топливо) источник энергии [33]. Общая скорость липолиза (по-видимому подразумевался эндогенный жир) в организме снижалась на 53% при введении МСТ-эмульсий и на 34 % - LCT . По сравнению с LCT общее суммарное окисление жира, измеренное с помощью непрямой калориметрии, было выше, а реэстирификация НЭЖК - ниже при использовании МСТ-LCT, что указывало на более эффективную и быструю утилизацию как источника энергии у больных в посттравматическом периоде [13] Обеспечение больных структурированными МСТ/LCT-эмульсиями с превышением необходимого небелкового энергетического обеспечения вело к значительному повышению суммарного количества окисляемого организмом жира [10]. ^ При изучении проблем утилизации энергетических субстратов всегда возникает вопрос об энергетическом обеспечении ими процессов синтеза белка. Относительно жировых эмульсий с МСТ результаты исследований не всегда однозначны. Многими исследователями отмечено увеличение ретенции азота при применении МСТ-эмульсий и как следствие этого положительный сдвиг баланса азота (уменьшение величины отрицательного баланса, инверсия в положительный или увеличение положительного [53, 22, 23, 4, 34, 35, 50, 53, 49, 24]. Исследования динамики концентрации тироксин-связывающего преальбумина, указали на увеличение скорости синтеза белка [35]. Однако отмечалось и отсутствие различий в балансе азота у больных с отличающимися программами ПП после абдоминальных операций, получавших 100 % энергетическое обеспечение согласно измеренной интенсивности обмена [3] и операций на толстом кишечнике, получавших ПП с высоким энергетическим обеспечением (150 % от величины основного обмена по таблицам Harris-Benedict) [20]. Более того, у нехирургических больных с полиорганной недостаточностью, находящихся на ИВЛ, гиперкалорическое обеспечение вело к повышению интенсивности распада белка, несмотря на положительный баланс азота [12]. Эмульсии на основе структурированных триацилглицеролов (STG) так же эффективны в плане баланса азота у больных в послеоперационном периоде, как и эмульсии на основе физической смеси МСТ и LCT [3]. Увеличение ретенции азота связывалось с увеличением уровня кетонов и инсулина [24]. В некоторых исследованиях не отмечено различий в балансе азота при применении эмульсий с МСТ и без них [20]. Триглицериды Введение МСТ-эмульсии в большинстве случаев сопровождалось большим по сравнению с LCT увеличением концентрации триацилглицеролов в плазме у больных разных возрастных групп и с различной патологией [41, 34, 50, 14, 11, 9, 3, 35, 55, 51, 16, 36, 19]. Разница концентрации ТГ в сравнительных с LCT исследованиях в среднем колебалась в пределах до 50 % от величины ТГ после введения LCT [11, 50]. Это объяснялось большим в 1,8 раза количеством молекул МСТ, чем LCT в единице массы ТГ эмульсий и большей скоростью гидролиза МСТ, чем LCT [41]. Однако часть исследователей получили другие результаты. Наблюдались рост концентрации ТГ в течение всего времени введения 10 % МСТ-эмульсии новорождённым, тогда как введение 20 % эмульсии пропорционального состава с той же массовой скоростью не вызывало увеличения концентрации [9] или одинаковое увеличение концентрации ТГ во время введения как МСТ/LCT, так и LCT-эмульсий [35]. Более низкий уровень прироста концентрации ТГ на фоне введения МСТ по сравнению с LCT-эмульсиями наблюдали у хирургических больных [53]. Применение структурированных МСТ-эмульсий показало незначительное увеличение концентрации ТГ на фоне введения [10, 55] , или вообще не давало увеличения концентрации ТГ в сыворотке по сравнению с исходной [3]. Время полуэлиминации ТГ у больных, получавших в послеоперационном периоде МСТ-эмульсии составило 77, 133 и 72 мин соответственно в 1, 4 и 7 сутки после операции [38], более того, наблюдалось более быстрое просветление плазмы после введения структурированных эмульсий, чем после введения МСТ/LCT-эмульсии в виде физической смеси [55]. Кажется, что противоречия не столько в результатах, сколько в анализе их. Большинство исследователей, получивших отличные от других результаты, в их анализе делают акцент на большую скорость гидролиза МСТ и даже на большую скорость окисления среднецепочечных НЭЖК. По мнению автора более важным моментом может быть индивидуальная или групповая толерантность обследованных больных с МСТ. Известно, что больные, находящиеся в ближайшем постстрессовом (постагрессивном, послеоперационном, посттравматическом) состоянии быстрее, по сравнению с нормой, метаболизируют внутривенно введенные триглицериды. Это как бы групповая толерантность. Кроме того, практически в любой группе обследованных могут быть индивидуумы с отличной от общей толерантностью из-за различий в состоянии многих функций и параметров организма. Объёмные показатели периферического кровотока, величина доставки кислорода в ткани, концентрация транспортных субстанций в плазме, соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, концентрации гормонов, медиаторов в жидкостях организма и их соотношения, уровень обеспечения больного другими энергетическими субстратами, активность энзимов на путях метаболизма, регулирующее действие обратной связи субстрат-продукт и многое другое могут накладывать существенный отпечаток на результаты исследований у конкретного больного. НЭЖК Кинетические исследования показали, что уровни среднецепочечных НЭЖК во время инфузии МСТ-эмульсий возрастают, но возвращаются к норме через 2 часа после прекращения их введения, что указывает на хороший клиренс МСТ [34], (не совсем ясно, что понимается под клиренсом МСТ - элиминация (распад) частиц эмульгированных ТГ (эмульсии) с просветлением плазмы или полный гидролиз триацилглицеролов с элиминацией из сосудистого русла НЭЖК и глицерола). Увеличение концентрации НЭЖК во время инфузии МСТ-эмульсии с пиком в конце введения по сравнению с концентрацией до его начала статистически достоверен [16]. При длительном введении новорождённым к 6 суткам отмечали значительное увеличение концентрации НЭЖК при введении МСТ эмульсий, чем при введении LCT или только одной глюкозы [28]. При сравнении введения новорождённым 10 и 20 % МСТ/LCT-эмульсий не было отмечено существенной разницы в динамике концентраций НЭЖК [9, 28, 59]. Жирные кислоты с МСТ вступают в процесс окисления немедленно после введения. Скорость их окисления почти в 2 раза выше, чем длинноцепочечных жирных кислот. Скорость окисления как длинноцепочечных, так и среднецепочечных жирных кислот была обратно линейно связана с углеводным обеспечением детей [57]. Другие наблюдения показали, что не только уровень НЭЖК, но и изменения в концентрациях ТГ, глицерола и фосфолипидов у больных после тяжелых травм были сравнимы при введении эмульсий различных типов МСТ/LCT и LCT [35]. Анализ сывороточных среднецепочечных неэстерифицированных жирных кислот путем газовой хроматографии показал, что их концентрации при введении МСТ-эмульсии быстро достигали состояния "steady state" (плато концентрации) [55]. Время полуэлиминации среднецепочечных неэстерифицированных жирных кислот из сыворотки (каприловой и капроновой) в среднем составляло 30 мин. С другой стороны, общая концентрация НЭЖК в сыворотке была более высокой при введении МСТ/LCT-эмульсий, чем чистых LCT [54] (что легко объяснимо с позиции молекулярных масс и, возможно, геометрических размеров молекул МСТ и LCT). Эссенциальные ЖК Наблюдение за концентрациями эссенциальных жирных кислот в сыворотке крови не показало никаких изменений [25]. Глицерол Изменения сывороточной концентрации глицерола были сравнимы при введении различных эмульсий [35]. С другой стороны, было отмечено, что концентрации кетонов и глицерола в сыворотке во время введения эмульсий были выше при введении МСТ [23]. Изменения сывороточной концентрации глицерола при обычном введении и ВВЖТТ указывали на быстрый гидролиз и метаболизм МСТ [13, 26]. ^ , -гидроксибутират Введение МСТ-эмульсий в различных режимах (ППП, ВВЖТТ) практически всегда вело к увеличению концентрации кетоновых тел и, как правило, это увеличение было существенно выше увеличения концентрации после введения LCT-эмульсий [24, 23, 53, 55, 56, 54]. С другой стороны, при введении структурированной МСТ-эмульсии больным в послеоперационном периоде отмечалась высокая скорость элиминации эмульсии, как и эмульсии на основе физической смеси МСТ/LCT [53], но без значительной кетонемии [10]. При раздельном определении концентраций кетоновых тел наблюдалось относительно большее увеличение концентрации -гидроксибутирата, чем ацетоацетата (соответственно в 2,3 и 1,8 раза) [50]. Пик концентрации последнего чаще всего наблюдали в конце введения дозы препарата [16]. В то же время, при сравнительном анализе результатов введения различных эмульсий новорождённым [9] не наблюдали различий в направленности изменений и величинах концентраций -гидроксибутирата. Кроме того, у больных, получавших МСТ-эмульсию в режиме ПП со скоростью 0,06 мг/кг*час концентрация -гидроксибутирата оставалась в нормальных пределах, а со скоростью 0,14 мг/кг*час во время ВВЖТТ, был обнаружен постоянный рост концентрации -гидроксибутирата [24] и кетонурия (всё цитированное - не противоречие в результатах различных исследований: у новорождённых относительная массовая скорость окисления жира в норме выше, чем у взрослых в 6 раз - соответственно суточным потребноостям в жире 1 - 6-7.5 г/кг*сут, в последнем случае скорость введения соответствовала дозе 3.36 г/кг*сут, т.е. в 3 раза превышала величину нормальной потребности). Холестерол Данные об изменения концентрации холестерола при применении МСТ-эмульсий противоречивы. Находка значительного увеличения концентрации холестерола плазмы у новорождённых [28] потребовала дальнейших исследований. Оказалось, что в этой возрастной группе наблюдалось прогрессивное увеличение концентрации холестерола и фосфолипидов во время введении МСТ-эмульсии с высокой силой корреляционной связи между показателями [11]. Ещё более поздние исследования у онкологических больных на фоне химиотерапии показали отсутствие каких-либо существенных различий в концентрациях общего холестерола сыворотки при применении различных эмульсий [4] (к сожалению не все исследователи разграничивают свободный холестерол, холестерол в липопротеинах различной плотности, общий и т.п.). Также не обнаружили различий в концентрациях общего холестерола и другие исследователи [19]. (Может быть, имеются возрастные различия в скоростях и производительности реакций на некоторых этапах метаболизма жира)). Так ещё в одном исследовании у новорождённых наблюдалось существенное увеличение концентрации холестерола в течение 7 дней ПП 10 % МСТ-эмульсией и рост его концентрации продолжался до конца исследования, чего не наблюдалось в группе, получавших 20 % МСТ-эмульсию (вероятно влияние соотношения фолсфолипиды/триглицериды в эмульсиях) [9]. После струйного введения болюса МСТ-эмульсии в дозе 0.2 мг/кг (пятая часть суточной потребности взрослого) роста концентрации холестерола не наблюдалось [42]. Фосфолипиды Изменения концентраций фосфолипидов сыворотки больных сравнимы вне зависимости от вида полученных эмульсий [35]. При введении различных эмульсий новорождённым отмечался рост концентраций Ф во всех группах обследованных [11], наблюдалась более высокая концентрация фосфолипидов в сыворотке на 4 день после операции у больных, получавших различные эмульсии [5]. В противоположность этим данным одновременное обеспечение энергетических потребностей глюкозой и МСТ/LCT поддерживало концентрацию фосфолипидов, линолевой и альфа-линоленовой кислот, предотвращая их дисбаланс [2]. Не найдено никаких изменений состояния фосфолипидов в мембранах эритроцитов [25]. “^ Одним из устойчивых мифов практики ПП является миф о тесной связи применения жировых эмульсий и возникновения нарушений функций или метаболизма печени. В связи с этим многие оригинальные исследования реакций организма на введение жировых эмульсий включают анализ изменений функций, метаболизма, морфологического состояния печени. Естественно, эта проблема затрагивается практически во всех обзорных статьях, посвященных ПП. Не будем и мы оставлять её без внимания. Уже в ранних исследованиях МСТ-эмульсий наблюдалось, что рутинный анализ функций печени не показывал каких-либо изменений (даже не нарушений) [53]. Исследования экскреторной функции печени показали, что при введении МСТ-эмульсий здоровым добровольцам экскреция желчных кислот значительно выше, чем при введении раствора глюкозы. Также возрастает экскреция холестерола. Экскреция фосфолипидов и панкреатических энзимов не отличается от контроля [61]. Одним из наиболее часто отмечаемых (?) встречающихся осложнений ПП является холестаз и, как следствие, холестатическая желтуха. В исследованиях 60-70 годов это явление нередко приписывали, именно так, к побочным эффектам применения жировых эмульсий. Ультразвуковое исследование печени показало, что при применении МСТ-эмульсий не происходит изменений размеров печени. Кроме того, не наблюдалось и изменений денситометрической плотности ткани печени в градациях серой шкалы. Исследователи предположили, что применение МСТ-эмульсий как компонента ПП может снизить риск печеночной дисфункции в виде холестаза и жировой инфильтрации [44]. МСТ/LCT эмульсии могут быть полезны для ограничения липогенеза в печени [13].(Исследования 80-х годов показали, что значительно больший вклад в накопление жира в гепатоцитах с последующим холестазом вносит избыточное, по сравнению с метаболическими возможностями организма, поступление глюкозы.) Билирубин Результаты исследований изменений концентраций билирубина при применении МСТ-эмульсий неоднозначны. Наблюдалось повышение концентрации билирубина в сыворотке у новорождённых и взрослых [51], не имевшее количественных и клинических отличий от аналогичного повышения при применении LCT-эмульсий [34, 35]. В другой группе наблюдений отмечено снижение концентрации билирубина сыворотки у новорождённых после 6 дней ПП с МСТ-эмульсией [11] или более низкая его концентрация при применении МСТ-эмульсии по сравнению с другими составами программы ПП [49]. В некоторых исследованиях, при проведении ПП сложной категории больных (онкологические больные, дети с тяжелыми хроническими заболеваниями кишечника) вообще не наблюдалось изменений концентрации билирубина [25, 4]. АЛТ, АСТ При исследовании изменений активности трансаминаз сыворотки на фоне введения МСТ-эмульсий в большинстве случаев отмечалось колебание активности в пределах нормы, как у взрослых, так и у детей [51, 35, 4, 20, 49]. Только в одном исследовании было обнаружено увеличение активности АЛТ сыворотки при введении МСТ-эмульсии в виде физической смеси МСТ/LCT [3]. ^ При сравнительных исследованиях применения МСТ и LCT-эмульсий обнаруживалось увеличение ЩФ при использовании обеих типов эмульсий [35, 49] или увеличение только при ведении LCT [31] или вообще не отмечалось никаких изменений [4]. -глютамилтрансфераза, -глютамилтранспептидаза Практически то же можно наблюдать при анализе изменений активности -глютамилтрансферазы и -глютамилтранспептидазы. При длительном применении МСТ-эмульсии у детей наблюдалось снижение активности -глютамилтрансферазы в сыворотке к 6 мес ПП [25]. Увеличение активности -глютамилтрансферазы к 10 дню применения обеих эмульсий с достоверным увеличением при введении LCT-эмульсий [31]. Никаких изменений активности -глютамилтранспептидазы не наблюдалось у онкологических больных при ПП на фоне химиотерапии [4]. (В двух предыдущих случаях обращает на себя внимание параллелизм изменений активности энзимов в одних и тех же исследованиях, что заставляет предполагать существенную зависимость этих изменений не столько от применения МСТ-эмульсии, сколько от характера заболевания, его течения, исходного состояния до начала применения эмульсий и, возможно, других факторов.) ^ Концентрация общего белка плазмы оставалась в нормальных пределах у всех групп больных на протяжении всего исследования [51, 25, 50], то же можно сказать о концентрации сывороточного альбумина [4]. Результаты исследования изменений концентрации тироксин-связывающего преальбумина неоднозначны, в одном исследовании не было отмечено различий в концентрациях преальбумина между группами больных, получавших различные эмульсии, в другом было найдено значительное увеличение концентрации этого белка у больных, получавших МСТ-эмульсии [35]. Различий в концентрациях трансферрина между группами больных, получавших разные эмульсии, найдено не было [4]. Аминокислоты Определение концентраций аминокислот в сыворотке до и во время введения эмульсий с МСТ показало наличие колебаний концентраций в нормальных пределах у всех обследованных больных [51]. ^ Исследования изменений концентраций ионов натрия, калия, кальция и хлора в сыворотке во время введения МСТ-эмульсий показали изменения величин этих показателей в нормальных пределах [51]. ^ Изменений показателей КЩС во время введения МСТ-эмульсий не наблюдал никто из исследователей, регистрировавших эти показатели [55, 51, 60, 25, 16]. ^ Ежедневное измерение концентрации глюкозы в крови показало, что она колебалась в нормальных пределах во всех случаях наблюдений [51]. В других исследованиях наблюдалось значительное увеличение концентрации глюкозы в сыворотке в течение всего времени наблюдений [16]. Концентрация лактата во время введения любых жировых эмульсий или не изменялась или несколько снижалась [56, 51, 16] (не ясно - то ли к концу периода исследований, то ли в конце введения разовой дозы эмульсии). Концентрация пирувата оставалась постоянной в течение всего времени исследований у всех наблюдавшихся больных [56, 39]. ^ Липопротеин Х У оперированных больных аполипопротеин-I быстро достигал дооперационного уровня во время введения жировых эмульсий [5]. При длительном введении МСТ-эмульсий единственными статистически достоверными изменениями контролированных показателей было увеличение концентрации аполипопротеинов А-I и А-II с 1 по 6 месяц применения эмульсии [25]. Результаты исследований демонстрируют быстрый метаболизм 20 % МСТ/LCT эмульсии с физиологическими характеристиками структуры и состава липопротеинов [20]. Такая эмульсия предположительно имеет лучший нормализующий эффект на плазменные липопротеины и к ней более толерантны хирургические больные после операций [5]. 10 % эмульсия может вызывать возрастание концентрации фосфолипидов и образование липопротеина-Х [20, 5]. VLDL, LDL, HDL Несмотря на отсутствие различий в концентрациях общего холестерола LDL-холестерол рос значительно между первым и десятым днём после операции в группе LCT [19]. Концентрация ТГ возрастала в течение 2 мин во всех фракциях липопротеинов (хиломикроны, VLDL, LDL, HDL). Через 60 мин во всех фракциях липопротеинов концентрация ТГ возвращалась к доинъекционному уровню. В соответствии с составом жировой эмульсии содержание линолевой кислоты возрастало в ТГ всех фракций липопротеинов, в то время как содержание октановой и декановой кислот увеличивалось только в ТГ-обогащенных липопротеинах (VLDL). В противоположность LCT, МСТ обнаружились только в VLDL и элиминировались приблизительно в 2 раза быстрее [42]. У больных с септицемией и измененной структурой липопротеинов после 5 дней введения МСТ-эмульсий имелась тенденция к нормализации концентрации и структуры липопротеинов [Castro 2000-2]. Физиологический баланс липопротеинов мог быть достигнут применением только 20 % эмульсий с LCT или МСТ/LCT [20]. VLDL-глицерид-глицерол Глицерид-глицерол в VLDL-липопротеинах и HDL -липопротеинах увеличивался во время введения жировой эмульсии и снижался во время ночного перерыва во введении. Через 7 дней применения эмульсий любого типа не было значительной разницы в содержании VLDL-липопротеин-глицерид-глицерола по сравнению с величинами перед началом их введения [5]. ^ HDL-липопротеин-холестерол у оперированных больных быстро достигал дооперационного уровня при введении жировых эмульсий, чего не происходило на фоне введения одной глюкозы [5]. Инсулин При введении МСТ-эмульсий было обнаружено статистически достоверное увеличение концентрации инсулина в плазме с пиком к концу введения эмульсии [16] (Только эти же исследователи обнаружили увеличение концентрации глюкозы на фоне введения МСТ-эмульсии). ^ Введение жировых эмульсий не вызывало никаких изменений в составе простагландинов мочи больных [27]. ^ Со времён активной разработки и исследований свойств жировых эмульсий различного качества в 60-х годах, исторически сложился большой интерес к возможному воздействию жировых эмульсий на гематологические и иммунологические показатели организма. Не обошли стороной эти исследования и применение МСТ-эмульсий. Гемоглобин МСТ-эмульсии не влияют на содержание гемоглобина в эритроцитах и в крови в целом [25, 34]. ^ Исследования функций тромбоцитов на 4 и 7 день ППП с использованием как МСТ/LCT так и LCT-эмульсий не показали значительных их изменений по сравнению с исходным состоянием. Параметры, демонстрирующие функции тромбоцитов (концентрация плазменного бета-тромбоглобина, фактор тромбоцитов 4, аггрегация тромбоцитов, концентрация 6-кето-простагландина F -альфа) не изменили своих величин в течение 7-дневного применения жировых эмульсий двух типов в режиме ППП [17]. ^ Плазменная концентрация компонентов комплемента С3 и С4, а также протромбина прогрессивно не изменялась в течение 10 дней исследований ни в какие периоды исследований (смена применяемых эмульсий через 5 дней). С другой стороны, наблюдалось значительное увеличение концентраций этих компонентов через 5 часов инфузии каждой эмульсии по сравнению с величиной до начала введения эмульсий [49]. У больных с СПИД были отмечены значительное увеличение фракции С3 после введения МСТ/LCT-эмульсии и тенденция к более высокому соотношению CD4/CD8 лимфоцитов. Другие иммунологические показатели остались неизменными [6]. ^ Натуральная активность киллеров (NK) Лимфокин-активированная активность киллеров При сравнении с доинфузионным уровнем было обнаружено значительное увеличение натуральной активности киллеров и лимфокин-активированной активности киллеров после ППП хирургических больных с применением МСТ/LCT-эмульсии. В то же время после применения LCT-эмульсии было отмечено значительное падение лимфокин-активированной активности киллеров [30]. Интерлейкин-2 Эмульсии обоих типов видимо влияют на взаимодействия цитокинов, но это влияние в значительно меньшей степени выражено со стороны МСТ-эмульсии [30]. ^ Во всех группах обследованных пациентов после операции росли уровни интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора опухолевого некроза (TNF-альфа) с пиком во 2 день после операции, в то время как пик величины соотношения NO2/NO3 был в 3 день после операции. [нет -Arias-Diaz 96-20]. Длительное ППП с применением МСТ/LCT-эмульсий не изменяет интенсивность синтеза TNF-альфа мононуклеарами периферической крови, что может быть очень полезным у тяжелобольных кахектичных пациентов [21]. ^ Т-супрессоры, Т-х/Т-с, NK-клетки При применении МСТ/LCT-эмульсии у больных СПИД не обнаружено различий соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам, а при LCT оно существенно снижалось. Никаких различий не было найдено в общем количестве Т-лимфоцитов, хелперов, супрессоров и NK-клеток при применении обеих эмульсий [40]. Было показано, что у больных с раком верхних отделов ЖКТ изменения клеточного иммунитета не связаны с типом ППП [19]. LCT и МСТ/LCT-эмульсии давали схожие эффекты на субпопуляцию Т-лимфоцитов и NK-клетки. ^ В противоположность прерывистой инфузии LCT, постоянная (длительная) инфузия LCT или прерывистая МСТ не нарушает клиренс TSC клетками ретикулоэндотелиальной системы. Эти наблюдения предполагают, что увеличение скорости введения стандартной дозы LCT может превышать скорость метаболической утилизации жира, что в результате приведёт к увеличению удаления жира РЭС и снижению клиренса TSC [37]. ^ Больные СПИД, получавшие в ППП МСТ/LCT имели самый низкий уровень IgM. Больные в группе LCT давали значительно снижение фитогемагглютинина А [6]. ^ По сравнению с МСТ-эмульсиями введение LCT-эмульсий вызывало снижение функции уничтожения бактерий нейтрофилами , хотя она оставалась в пределах нормальных величин у 80 % больных. Таким образом жировые эмульсии не изменяют никаких функций моноцитов и только умеренно снижают в пределах нормы нейтрофильное уничтожение бактерий [8]. ^ Кетонурия При применении различных жировых эмульсий может наблюдаться кетонемия и кетонурия. Наиболее выражены эти явления при применении МСТ-эмульсий [54]. ^ При введении МСТ-эмульсий некоторыми исследователями было обнаружено выделения с мочой дикарбоксиловых кислот [25, 45]. Предположено, что появление этих кислот в моче делает очевидным наличие пероксисомального омега-окисления МС-ЖК [25]. Карнитин Выделение с мочой карнитина было высоким у всех больных и незначительно отличалось между группами (гетерогенная группа пациентов отд. реанимации, на ИВЛ, но без тяжелых операций, травм в течение последних 3 дней, а также без серьёзных заболеваний печени и почек) [23]. ^ Внутривенное введение жировых эмульсий не вызывало никаких изменений концентраций простагландинов и выделения с мочой в частности тромбоксана В2 и 6-кето-простагландина F2-альфа [27]. Креатинин Выделение с мочой креатинина было меньше у больных, получавших МСТ-эмульсии [34]. ^ По некоторым наблюдениям выделение азота с мочой уменьшено. Кроме того, наряду со сниженным выделением глютамина, глицина и аланина была снижена и экскреция 3-метилгистидина, что указывало на снижение кругооборота мышечного белка, связанное с увеличенной концентрацией НЭЖК и кетоновых тел [54]. С другой стороны отмечено и отсутствие различий в балансе азота и эксреции 3-метилгистидина при применении МСТ и LCT-эмульсий [3]. Анализ результатов исследований применения жировых эмульсий, содержащих в триглицеридах жирные кислоты со средней длиной углеродной цепи, у более чем 800 больных, включая более 200 доношенных и недоношенных новорождённых, показал безопасность применения этих эмульсий больным любого возраста, с разнообразной патологией, находившихся в различных состояниях вплоть до критических. В большинстве исследований не отмечено какого-либо влияния МСТ-эмульсий на функциональные показатели ЦНС, кровообращения в большом и малом круге, внешнего дыхания, газообмена, показатели гидро-ионного обмена, КЩС, терморегуляции, внешнесекреторной функции печени, функции ретикуло-эндотелиальной системы. В большинстве исследований не обнаружено нарушении проницаемости (целостности?) мембран гепатоцитов (стабильность активности АЛТ, АСТ и других печеночных ферментов в сыворотке). Практически отсутствовало влияние МСТ-эмульсий на гематологические показатели, функции тромбоцитов, факторы свёртывания крови (справедливо отметить, что не обнаружено каких-либо патологических влияний на эти показатели и LCT-эмульсий). Минимальным было влияние на иммунологические показатели. Колебание их величин оставалось в пределах нормы и даже наблюдалось улучшение некоторых показателей у больных с СПИД. Результаты исследований углеводного обмена противоречивы в одном пункте - в некоторых исследованиях наблюдалось увеличение концентрации глюкозы на фоне введения МСТ-эмульсий, в других концентрация глюкозы колебалась в пределах нормы (С точки зрения автора противоречия нет. У больных в состоянии средней тяжести или более лёгком и здоровых добровольцев при нормальной толерантности к жиру и соответствующей скорости внутривенного введения последнего и не должно быть существенного увеличения концентрации глюкозы, а у больных в постстрессовом периоде, на фоне высокой толерантности к жиру и состояния посттравматического псевдодиабета концентрация глюкозы должна увеличиваться). К сожалению, параллельное изучение углеводного обмена проведено в небольшом количестве исследований. С другой стороны, это нельзя назвать недостатком анализированной литературы. (Полное окисление глюкозы и жирных кислот тесно связано в точке входа их метаболитов в виде щавелевоуксусной кислоты в цикл Кребса, одним из вариантов регуляции цикла глюкоза-жирные кислоты является обратная связь на пути субстрат - продукт и изменение концентраций глюкозы можно прогнозировать). Результаты исследования изменений показателей жирового обмена дают возможность сделать заключение о высокой толерантности организма больных к МСТ-эмульсиям, большую скорость элиминации этих эмульсий из сосудистого русла по сравнению с LCT-эмульсиями, более высокую скорость окисления среднецепочечных жирных кислот до конечных продуктов с образованием энергии. Независимость транспорта жирных кислот со средней длиной молекулы от клеточной мембраны до митохондрий можно расценивать как положительный момент их метаболизма, особенно в условиях дефицита карнитина ("естественного", как у недоношенных новорождённых, или приобретённого в результате патологического процесса). Данные некоторых исследований позволяют выдвинуть гипотезу, что общая скорость полной утилизации МСТ-эмульсий у больных, особенно в тяжелом и среднетяжелом состоянии, выше, чем у здоровых людей с нормальным состоянием метаболизма. Никаких явно отрицательных, а тем более патологических изменений показателей обмена жира не наблюдалось. Во многих исследованиях отмечен положительный баланс азота, уменьшение аминоацидурии относительно нормы, стабильность концентраций аминокислот и различных функциональных белков сыворотки, уменьшение скорости кругооборота аминокислот мышечного белка. Эти результаты можно назвать не "отсутствием влияния" МСТ-эмульсий, а их положительным действием на организм обследованных больных. Среди многих положительных моментов применения МСТ-эмульсий в ПП следует отметить, кажется один из главных - эти препараты являются очень хорошим источником энергии. Практически во всех исследованиях "прикладного" характера (исследования в процессе ПП больных) это качество МСТ-эмульсий выделялось особо. Мнения исследователей колебались от простой констатации определённых преимуществ МСТ-эмульсий перед традиционными LCT до идеализации как альтернативного источника энергии при проведении ПП. Ещё раз акцентирую внимание читателя на большое разнообразие использованных исследователями методов, методик, контингентов обследованных больных и даже различие исследовавшихся эмульсий, что, несомненно, затруднило сравнительный анализ полученных результатов. Кажется, что именно этим обусловлено наличие немногочисленных противоречивых фактов исследований, которое всё же не позволяет делать "абсолютных" заключений и выводов, а с другой стороны, не только предоставляет поле деятельности для дальнейших исследований, но и делает их необходимыми. Анализ более чем 25-летнего практического применения жировых МСТ/LCT-эмульсий в ПП больных и исследований их эффектов на организм человека показывает, что препараты этого типа безопасны, являются очень хорошим источником энергии при ПП, практически не дают патологических побочных эффектов ни на функциональном, ни на метаболическом уровне и могут с успехом применяться для энергетического обеспечения при ПП больных любого возраста независимо от их состояния в случаях, когда нет противопоказаний к проведению ПП в целом. Следует выразить сожаление по поводу пока ещё малого распространения МСТ/LCT-эмульсий в практике ПП, что в значительной степени связано с тем, что в настоящее время коммерческая эмульсия производится только в ФРГ, фирмой B.Braun (Melsungen). Препараты этой фирмы более 10 лет назад прошли клинические испытания в нашей стране и имеют разрешение Фармакологического комитета на медицинское применение у больных любого возраста. Список литературы 2 (1): Chacon Castro MP, Jimenez Sese G, Salvado Salvat J, Sabin Urquia P, Pascual Mostaza C, Planas Vila M Nutr Hosp 2000 Jan-Feb;15(1):13-7 [The effect of fatty emulsions with distinct triglyceride compositions on the lipid metabolism of the septic patient]. [Article in Spanish] 4(2): Adolph M, Hailer S, Echart J Ann Nutr Metab 1995;39(4):251-60 Serum phospholipid fatty acids in severely injured patients on total parenteral nutrition with medium chain/long chain triglyceride emulsions. 5(3): Chambrier C, Guiraud M, Gibault JP, Labrosse H, Bouletreau P Nutrition 1999 Apr;15(4):274-7 Medium- and long-chain triacylglycerols in postoperative patients: structured lipids versus a physical mixture. 7(4): Ballesteros MD, Rubio MA, Redondo MJ, Cabrerizo L, Romeo S, Alonso JL, Nieto YL, Ayala F, Martin M Nutr Hosp 1998 Jul-Aug;13(4):177-80 [Parenteral nutrition of patients under intensive chemotherapy: comparative study of two lipid emulsions]. [Article in Spanish] 9(5): Hailer S, Jauch KW, Wolfram G Ann Nutr Metab 1998;42(3):170-80 Influence of different fat emulsions with 10 or 20% MCT/LCT or LCT on lipoproteins in plasma of patients after abdominal surgery. 12(6): Gelas P, Cotte L, Poitevin-Later F, Pichard C, Leverve X, Barnoud D, Leclercq P, Touraine-Moulin F, Trepo C, Bouletreau P JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998 Mar-Apr;22(2):67-71 Effect of parenteral medium- and long-chain triglycerides on lymphocytes subpopulations and functions in patients with acquired immunodeficiency syndrome: a prospective study. 13(7): Weidmann B, Lepique C, Heider A, Schmitz A, Niederle N Support Care Cancer 1997 Nov;5(6):504-5 Hypersensitivity reactions to parenteral lipid solutions. 16(8): Waitzberg DL, Bellinati-Pires R, Salgado MM, Hypolito IP, Colleto GM, Yagi O, Yamamuro EM, Gama-Rodrigues J, Pinotti HW Nutrition 1997; 13(2): 128-32 Effect of total parenteral nutrition with different lipid emulsions of human monocyte and neutrophil functions. 18(9): Cairns PA, Wilson DC, Jenkins J, McMaster D, McClure BG Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996 Sep;75(2):F113-6 Tolerance of mixed lipid emulsion in neonates: effect of concentration. 21(10): Sandstrom R, Hyltander A, Korner U, Lundholm K JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995 Sep-Oct;19(5):381-6 Structured triglycerides were well tolerated and induced increased whole body fat oxidation compared with long-chain triglycerides in postoperative patients. 24(11): Rubin M, Naor N, Sirota L, Moser A, Pakula R, Harell D, Sulkes J, Davidson S, Lichtenberg D J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995 Jul;21(1):25-30 Are bilirubin and plasma lipid profiles of premature infants dependent on the lipid emulsion infused? 26(12): Muller TF, Muller A, Bachem MG, Lange H Intensive Care Med 1995 Jul;21(7):561-6 Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. 27(13): Jeevanandam M, Holaday NJ, Voss T, Buier R, Petersen SR Nutrition 1995 May-Jun;11(3):275-84 Efficacy of a mixture of medium-chain triglyceride (75%) and long-chain triglyceride (25%) fat emulsions in the nutritional management of multiple-trauma patients. 28(14): Druml W, Fischer M, Pidlich J, Lenz K Am J Clin Nutr 1995 Apr;61(4):812-7 Fat elimination in chronic hepatic failure: long-chain vs medium-chain triglycerides. 29(15): Adolph M, Hailer S, Echart J Ann Nutr Metab 1995;39(4):251-60 Serum phospholipid fatty acids in severely injured patients on total parenteral nutrition with medium chain/long chain triglyceride emulsions. 31(16): Fiaccadori E, Tortorella G, Gonzi G, Pincolini S, Belli L, Albertini D, Beghi C, Avogar A Chest 1994 Dec;106(6):1660-7 Hemodynamic, respiratory, and metabolic effects of medium-chain triglyceride-enriched lipid emulsions following valvular heart surgery. 32(17): Porta I, Planas M, Padro JB, Pico M, Valls M, Schwartz S Infusionsther Transfusionsmed 1994 Oct;21(5):316-21 Effect of two lipid emulsions on platelet function. 33(18): Rodriguez JM, Arias-Diaz J, Figueredo MA, Torres-Melero J, Garcia-Carreras C, Escobar C, Gomez de la Concha E, Balibrea JL Nutr Hosp 1994 Sep-Oct;9(5):324-30 [Lymphocyte subpopulations and surgery. The role of postoperative parenteral nutrition]. [Article in Spanish] 34(19): Rodriguez JM, Arias Diaz J, Garcia Carreras C, Torres Melero J, Balibrea JL Nutr Hosp 1994 Sep-Oct;9(5):304-10 [Major abdominal surgery and the clearance of lipid emulsions]. [Article in Spanish] 36(20): Herrmann A, Jauch KW, Hailer S, Wolfram G Infusionsther Transfusionsmed 1994 Feb;21(1):14-23 [Comparative study of long-term parenteral nutrition with medium-chain and long-chain triglycerides in post-aggression metabolism]. [Article in German] 37(21): Gogos CA, Zoumbos N, Makri M, Kalfarentzos F J Am Coll Nutr 1994 Feb;13(1):40-4 Medium- and long-chain triglycerides have different effects on the synthesis of tumor necrosis factor by human mononuclear cells in patients under total parenteral nutrition. 40(22): Jiang ZM, Zhang SY, Wang XR, Yang NF, Zhu Y, Wilmore D Ann Surg 1993 Feb;217(2):175-84 A comparison of medium-chain and long-chain triglycerides in surgical patients. 41(23): Ball MJ Intensive Care Med 1993;19(2):89-95 Parenteral nutrition in the critically ill: use of a medium chain triglyceride emulsion. 44(24): Yang N, Jiang Z Chung Kuo I Hsueh Ko Hsueh Yuan Hsueh Pao 1992 Dec;14(6):424-8 [The kinetic observation of serum ketone body levels in surgical , patients receiving MCT or LCT emulsions]. [Article in Chinese] .47(25): Goulet O, Postaire M, De Potter S, Boya I, Jouniaux AM, Bereziat G, Ricour C Nutrition 1992 Sep-Oct;8(5):333-7 Medium-chain triglycerides and long-term parenteral nutrition in children. 49(26): Fan ST, Wong J JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992 May-Jun;16(3):279-83 Metabolic clearance of a fat emulsion containing medium-chain triglycerides in cirrhotic patients. 52(27): Radermacher P, Santak B, Strobach H, Schror K, Tarnow J Intensive Care Med 1992;18(4):231-4 Fat emulsions containing medium chain triglycerides in patients with sepsis syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange. 53(28): Rubin M, Harell D, Naor N, Moser A, Wielunsky E, Merlob P, Lichtenberg D JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991 Nov-Dec;15(6):642-6 Lipid infusion with different triglyceride cores (long-chain vs medium-chain/long-chain triglycerides): effect on plasma lipids and bilirubin binding in premature infants. 54(29): Baldermann H, Wicklmayr M, Rett K, Banholzer P, Dietze G, Mehnert H JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991 Nov-Dec;15(6):601-3 Changes of hepatic morphology during parenteral nutrition with lipid emulsions containing LCT or MCT/LCT quantified by ultrasound. 55(30): Sedman PC, Somers SS, Ramsden CW, Brennan TG, Guillou PJ Br J Surg 1991 Nov;78(11):1396-9 Effects of different lipid emulsions on lymphocyte function during total parenteral nutrition. 56(31): Jaurrieta E, Biondo S, Rafecas A, Moreno-Llorente P, Murgoitio J, Llop J, Fabregat J, Figueras J Nutr Hosp 1991 May-Jun;6(3):152-5 [A comparative study of hepatic cholestasis after infusion of long chain triglycerides and a mixture of medium and long chain triglycerides]. [Article in Spanish] 57(32): Kuse ER, Wassmann RM, Ringe B, Bunzendahl H, Lehmkuhl P, Pichlmayr I, Pichlmayr R Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1991 Apr;26(2):96-101 [Fatty emulsions in parenteral feeding following liver transplantation. A study of the neurotropic effect of MCT/LCT emulsions using EEG]. [Article in German] 59(33): Mascioli EA, Randall S, Porter KA, Kater G, Lopes S, Babayan VK, Blackburn GL, Bistrian BR JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991 Jan-Feb;15(1):27-31 Thermogenesis from intravenous medium-chain triglycerides. 62(34): Ou JH Chung Hua Wai Ko Tsa Chih 1990 Dec;28(12):745-7, 783 [Medium-chain triglycerides metabolism and its application in total parenteral nutrition]. [Article in Chinese] 63(35): Calon B, Pottecher T, Frey A, Ravanello J, Otteni JC, Bach AC Infusionstherapie 1990 Oct;17(5):246-8 Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients. 65(36): Rosenthal E, Weissman B, Kyllonen K JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990 Sep-Oct;14(5):543-5 Use of parenteral medium-chain triglyceride emulsion for maintaining seizure control in a 5-year-old girl with intractable diarrhea. 66(37): Jensen GL, Mascioli EA, Seidner DL, Istfan NW, Domnitch AM, Selleck K, Babayan VK, Blackburn GL, Bistrian BR JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990 Sep-Oct;14(5):467-71 Parenteral infusion of long- and medium-chain triglycerides and reticuloendothelial system function in man. 68(38): Herrmann A, Jauch KW, Gunther B, Schildberg FW Infusionstherapie 1990 Aug;17(4):185-90; 193-6 [Elimination and metabolism of MCT-containing fat emulsions in postoperative patients in the framework of total parenteral nutrition]. [Article in German] 70(39): Puchstein C, Pfisterer M, Lessire H, Mertes N, Zander J, Kleine R, Winde G Anasth Intensivther Notfallmed 1990 Feb;25(1):87-92 [Pharmacokinetic studies of a new 20% fat emulsion containing 70% medium-chain triglycerides]. [Article in German] 72(40): Gogos CA, Kalfarentzos FE, Zoumbos NC Am J Clin Nutr 1990 Jan;51(1):119-22 Effect of different types of total parenteral nutrition on T-lymphocyte subpopulations and NK cells. 74(41): Lutz O, Lave T, Frey A, Meraihi Z, Bach AC Metabolism 1989 Jun;38(6):507-13 Activities of lipoprotein lipase and hepatic lipase on long- and medium-chain triglyceride emulsions used in parenteral nutrition. 75(42): Wolfram G, Adolph M, Eckart J Z Ernahrungswiss 1989 Jun;28(2):173-80 [Distribution and elimination of medium- and long-chain fatty acids of a fat emulsion in lipoproteins of severely injured patients following bolus injection]. [Article in German] 76(43): Lima LA JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989 May-Jun;13(3):312-7 Neonatal parenteral nutrition with medium-chain triglycerides: rationale for research. 80(44): Baldermann H, Wicklmayr M, Rett K, Banholzer P, Dietze G, Mehnert H Infusionstherapie 1988 Aug;15(4):140-3 [Changes in ultrasonic findings in the liver in relation to parenteral nutrition with long chain triglyceride and medium chain triglyceride/long chain triglyceride lipid solutions]. [Article in German] 81(45): Bohles H, Akcetin Z, Lehnert W Beitr Infusionther Klin Ernahr 1988;20:69-74 The influence of i.v. MCT and carnitine on the excretion of dicarboxylic acids. 82(46): Carpentier YA Beitr Infusionther Klin Ernahr 1988;20:5-9 Administration of MCT-containing fat emulsions in parenteral nutrition. 88(47): Knoblach G, Paust H, Park W, Helge H Monatsschr Kinderheilkd 1988 Jan;136(1):26-30 [Determination of the oxidation rate of medium-chain triglycerides in newborn infants with the 13C trioctanoin breath test]. [Article in German] 89(48): Wicklmayr M, Rett K, Dietze G, Mehnert H JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988 Jan-Feb;12(1):68-71 Comparison of metabolic clearance rates of MCT/LCT and LCT emulsions in diabetics. 90(49): Dennison AR, Ball M, Hands LJ, Crowe PJ, Watkins RM, Kettlewell M JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988 Jan-Feb;12(1):15-9 Total parental nutrition using conventional and medium chain triglycerides: effect on liver function tests, complement, and nitrogen balance. 97(50): Lunstedt B, Deltz E, Kahler M, Bruhn A Infusionsther Klin Ernahr 1987 Apr;14(2):61-4 [Randomized study comparing long-chain (LCT) and medium-chain (MCT) triglycerides as caloric carriers in postoperative nutritional therapy]. [Article in German] 98(51): Panteliadis C, Kremenopoulos G, Soumpasi V, Avgoustidou P Infusionsther Klin Ernahr 1987 Feb;14(1):38-40 [Experiences with MCT containing fat emulsions in premature and newborn infants]. [Article in German] 99(52): Wicklmayr M, Rett K, Dietze G, Mehnert H Infusionsther Klin Ernahr 1986 Dec;13(6):287-90 [Comparative studies of the metabolism of MCT/LCT and LCT emulsions in diabetics]. [Article in German] 100(53): Dennison AR, Ball M, Crowe PJ, White K, Hands L, Watkins RM, Kettlewell M Ann R Coll Surg Engl 1986 May;68(3):119-21 The metabolic consequences of infusing emulsions containing medium chain triglycerides for parenteral nutrition: a comparative study with conventional lipid. 104(54): Radermacher P, Grote H, Herbertz L, Reinauer H Infusionsther Klin Ernahr 1982 Dec;9(6):279-85 [Effect of lipid infusions on triglyceride and protein metabolism]. [Article in German] 105(55): Sailer D, Muller M JPEN J Parenter Enteral Nutr 1981 Mar-Apr;5(2):115-9 Medium chain triglycerides in parenteral nutrition. 106(56): Sailer D, Berg G Z Ernahrungswiss 1976 Sep;15(3):263-9 [Metabolic effect of a parenterally administered fat emulsion with middle-chain triglycerides in healthy men]. [Article in German] 107(57). Paust et al.,Klin.Ern.1988, 34,127-40 Studies of fatty acid metabolism by 13C-triglyceride infusion tеchnique in children 108(58). C. Castro MP, J.Sese G, S. Salvat J, S.Urquia P, P.Mostaza C, P.Vila M. Nutr Hosp 2000 Jan-Feb;15(1):13-7. [The effect of fatty emulsions with distinct triglyceride compositions on the lipid metabolism of the septic patient]. [Article in Spanish] 109(59). Lima LA, Murphy J.F., Stansbie D., Rowlandson P. and Gray O.P Acta Paediatr Scand 1988;77:332-9 Neonatal parenteral nutrition with fat emulsion containing medium chain triglycerides. 110(60). Bientz J., Frey A., Shirardin H., Bach A.C. Infusionstherapie, 1988,15(3),96-9 Medium chain trighlycerides in parenteral nutrition in the newborn: a short-term clinical trial. 111(61). Dechelotte P, Durrbach., Hecketsweiler B, Lerebours E, Hecketsweiler P. Clinical Nutrition 1991;10,48, Sp. Suppl 2. Effects of a fat emulsion containing medium and long-chain triglycerides (MCT/LCT ]on bilio-pancreatic secretion in man. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям