Чурадзе Борис Тамазович Госпитальные инфекции в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы: микробиологическая структура и обоснование тактики антимикробной терапии
|
|
Скачать 368.3 Kb.
|
|
На правах рукописи Чурадзе Борис Тамазович Госпитальные инфекции в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы: микробиологическая структура и обоснование тактики антимикробной терапии 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”. ^ Чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Борис Романович Гельфанд Официальные оппоненты Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ (НИИ детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина) Доктор медицинских наук, профессор ^ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) Ведущее учреждение ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава Защита состоится “26” мая 2008 в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117 997 Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117 997 Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан “18” апреля 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Лазишвили ^ Актуальность проблемы Госпитальные инфекционные осложнения являются одной из наиболее серьезных и далеких от своего решения проблем в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Частота развития нозокомиальных инфекций (НИ), в зависимости от профиля ОРИТ, составляет от 6 до 59%, а атрибутивная летальность достигает 44%. Залогом успеха и одним из наиболее важных компонентов в лечении НИ, является адекватная стартовая антимикробная терапия. Установлено, что неадекватное назначение стартового режима антимикробных препаратов при НИ увеличивает риск неблагоприятного исхода более чем в 4 раза. Однако преобладание в этиологии НИ штаммов микроорганизмов, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам осложняет правильный выбор антимикробных препаратов. Распространение устойчивости к антибиотикам, по мнению большинства исследователей, связано в первую очередь с их бесконтрольным и широким профилактическим применением, а также нерациональным назначением при эмпирической терапии внутрибольничной инфекции. Многоцентровые международные исследования показали, что наиболее частыми возбудителями НИ в ОРИТ являются метициллинрезистентные стафилококки (MRSA), микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие -лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), неферментирующие бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii, а также грибы рода Candida. Однако следует отметить, что как микробиологический спектр НИ, так и антибиотикорезистентность возбудителей НИ имеют значительную вариабельность не только в различных странах, в различных регионах в пределах одной страны, городах, но и в лечебных учреждениях. Кроме того микробная структура и антибиотикорезистентность микроорганизмов весьма быстро изменяется в динамике. Поэтому данные полученные в крупных многоцентровых исследованиях, нельзя в неизменном виде экстраполировать и использовать при планировании антимикробной терапии в условиях конкретного стационара. Актуальность изучения проблемы НИ в российских ОРИТ продиктована необходимостью получения динамической информация о антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений с целью создания единой политики и тактики применения антимикробных препаратов для лечения госпитальных инфекций. Отсутствие четких рекомендаций по антимикробной терапии НИ у пациентов подтверждает необходимость постоянного локального микробиологического мониторинга, который дает информацию об этиологии НИ и антибиотикорезистентности “проблемных” возбудителей, без которой невозможно создание эффективных протоколов антимикробной терапии НИ в ОРИТ. Необходимость решения этих вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы, а также определила ее цель и задачи. Цель и задачи работы Целью настоящего исследования является изучение нозологической и микробиологической структуры нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии и разработка на основании этих данных эффективной программы антибактериальной терапии. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Научная новизна Впервые в отечественной литературе представлены данные динамического изучения микробного спектра и структура госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы, построенной и функционирующей в соответствии с современными архитектурными и санитарно-гигиеническими требованиями. На основании полученных данных разработана оптимальная программа профилактики и лечения нозокомиальных инфекций в ОРИТ. Практическая значимость Выявлены основные микроорганизмы ответственные за развитие госпитальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии, фенотип антибиотикорезистентности которых и его изменчивость в динамике требует проведения постоянного микробиологического мониторинга. Получены данные о микробном пейзаже отдельных нозологических форм госпитальных инфекций в ОРИТ и антибиотикорезистентности возбудителей, что позволило сформулировать практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапах эмпирической и этиотропной антимикробной терапии. Установлено, что для эмпирической терапии инфекционных осложнений в ОРИТ целесообразно использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы , цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, защищенные цефалоспорины III поколения, при выделении грамположительных микроорганизмов любая схема терапии должна быть дополнена препаратами активными против соответствующих возбудителей (гликопептиды, линезолид, рифампицин). Внедрение результатов работы в практику Предложенный алгоритм клинико-микробиологического мониторинга и схемы антимикробной терапии нозокомиальных инфекций применяют в Городской клинической больнице №31 и Городской клинической больнице № 7. Положения, выносимые на защиту
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 52 отечественных и 241 иностранного источника. В работе содержится 68 таблиц и 8 рисунков. ^ Характеристика клинических наблюдений Работа выполнена на базе Городской клинической больницы №31. Материалом настоящей работы являются результаты проспективного динамического наблюдения и обследования 1286 больных, госпитализированных в ОРИТ №2 ГКБ №31 за период с сентября 2003 г. по сентябрь 2006 г. по поводу различных хирургических заболеваний, срок пребывания которых в ОРИТ превышал 48 часов В исследование включали всех пациентов, у которых инфекционные осложнения развились не ранее 48 часов пребывания в ОРИТ. В процессе наблюдения у 101 больного были выявлены признаки нозокомиальных инфекционных осложнений различной локализации и степени тяжести. Средний возраст пациентов составил – 54,06 ± 17,7 лет (среднее ± стандартное отклонение). Распределение обследованных больных по возрасту и полу представлено в Таблице 1. Таблица 1 ^
Распределение обследованных больных по характеру основного хирургического заболевания представлено в Таблице 2. Таблица 2^
У большинства больных с нозокомиальной инфекцией анамнез был отягощен одним и более сопутствующим заболеванием (Таблица 34). Лишь у 36 пациентов (24%) сопутствующая патология отсутствовала. Всего было проанализировано 134 случая внутрибольничного инфицирования. У 46 пациентов имелся более чем 1 очаг нозокомиальной инфекции. Средняя продолжительность лечения больных с нозокомиальной инфекцией в ОРИТ составила – 13,5 ± 8,5 дней (медиана – 10,0; 25-й и 95-й процентили – 6,0 и 38,0). Лечение всех пациентов осуществлялось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии №2 ГКБ №31, где им проводили комплексную терапию и обследование в соответствии с задачами работы. Программа исследования В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследования включала:
Методы исследования Обязательный комплекс обследования больных включал:
Для диагностики нозокомиальных инфекционных осложнений использовали комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и микробиологических критериев. I. Инфекция нижних дыхательных путей: Нозокомиальную пневмонию диагностировали при наличии следующих признаков:
Нозокомиальную пневмонию мы расценивали как связанную с проведением ИВЛ только в том случае, если ее признаки появлялись не ранее, чем через 24 часа после начала искусственной вентиляции легких Материал для микробиологического исследования у больных на спонтанном дыхании получали при глубоком откашливании, в случае проведения пациенту ИВЛ забор биологического материала осуществляли с помощью одного из следующих методов:
Для оценки этиологической значимости возбудителей инфекции нижних дыхательных путей, выделенных из биологического материала, использовали следующие количественные критерии:
Бронхоскопические исследования проводили совместно с сотрудниками отделения эндоскопии ГКБ №31. II. Ангиогенная инфекция.
Для диагностики бактериемии производили забор двух проб крови из интактных периферических вен с интервалом 30 мин. Получение образца крови из катетера не производили за исключением тех случаев, когда имелось подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию. Забор крови осуществляли до назначения противомикробных средств. Если же антибактериальная терапия уже проводилась, кровь забирали перед очередным введением (приемом) препарата. Для оценки колонизации катетера мы использовали как полуколичественный метод (прокатывание дистального фрагмента извлеченного катетера по поверхности плотной питательной среды), так и количественный (суспендирование и обработка ультразвуком дистального фрагмента удаленного катетера с последующим высевом на плотную питательную среду). III. Инфекция мочевыводящих путей. Диагноз у пациента с признаками уроинфекции (лихорадка > 38°С, лейкоцитоз, протеинурия, цилиндрурия, нарушение функции почек) подтверждали при наличии следующих признаков:
Мочу получали с помощью катетеризации мочевого пузыря стерильным уретральным катетером с соблюдением правил асептики и немедленно направляли в микробиологическую лабораторию. IV. Интраабдоминальные нозокомиальные инфекции. Диагноз устанавливали на основе клинических данных, данных ультрасонографии брюшной полости, интраоперационно и подтверждался микробиологическим исследованием. Материал для микробиологического исследования (перитонеальный экссудат, гной, образцы инфицированных тканей) получали интраоперационно и немедленно доставляли в микробиологическую лабораторию.
Диагноз устанавливался врачом-хирургом на основании клинических данных и инструментального исследования раны. Для микробиологической диагностики послеоперационных раневых осложнений получение материала осуществляли также предпочтительно интраоперационно. С этой целью проводили биопсию жизнеспособных тканей из глубоких отделов раны, после ее тщательной обработки, реже использовали тампоны для получения мазка с раневой поверхности. Микробиологическое обследование больных с нозокомиальной инфекцией различных локализаций производили в динамике. Из микроорганизмов, выделенных при повторном обследовании, в исследование включали только штаммы, отличающиеся по видовой принадлежности или по спектру антибиотикочувствительности от штаммов, выделенных при первичном обследовании. Микробиологические исследования выполнялись совместно с сотрудниками отделения клинической микробиологии ГКБ №31 (Романова Марина Михайловна, врач-бактериолог высшей категории, Жилина Ирина Леонидовна, врач-бактериолог высшей категории, кандидат биологических наук). Структура биоматериала для микробиологического исследования представлена в Таблице 5. ^
Инкубация всех посевов осуществлялась параллельно в аэробных и микроанаэробных условиях: термостате JOAN и CO2-инкубаторе HARRIS. При посеве испытуемых клинических образцов использовались коммерческие питательные среды, приготовленные в лаборатории: 18-20 наименований производства Bio- Merieux (Франция), Hi- Media (Индия), Bio- Rad и среды отечественного производства. Забор материала осуществлялся в транспортные среды Amies и Stuart (Испания). Забор крови — во флаконы Bactahert (Франция). Идентификация микроорганизмов осуществлялась с помощью коммерческих тест систем Bio-Merieux (Франция). Определение резистограмм также проводилось на коммерческих тест-системах Bio-Merieux. Использовались панели, содержащие 18-20 антибиотиков для каждого вида возбудителей. Все тест-системы считывались и анализировались полуавтоматическим анализатором ATB-Expression (Франция). Полученные результаты оценивали с помощью экспертной компьютерной программы, основанной на принципах NCCLS. Статистическую обработку данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента и критерия - χ2. Для выделения факторов риска летального исхода был произведен статистический унивариантный анализ. ^ Из 3537 пациентов, поступивших в ОРИТ в период исследования с сентября 2003 г. по сентябрь 2006 г., 1286 больных находились в ОРИТ более 48 часов, у 101 мы наблюдали развитие нозокомиальной инфекции одной или нескольких локализаций. Частота развития нозокомиальной инфекции составила 7,85 %. Всего было проанализировано 134 случая внутрибольничного инфицирования (1,3 НИ на пациента). От момента поступления в ОРИТ до манифестации инфекционного осложнения в среднем проходило 3,9±1,8 суток. В Таблице 6 представлена нозологическая структура госпитальных инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ. Первое место в структуре нозокомиальных инфекционных осложнений, по нашим данным, занимает нозокомиальная пневмония (46,3%), которая в 35,1% случаев развивалась во время проведения ИВЛ. Второе место занимают интраабдоминальные инфекционные осложнения (24,6%), которые были представлены послеоперационными вторичными перитонитами, межкишечными абсцессами, различными формами гнойных осложнений панкреонекроза и др. Послеоперационные раневые осложнения встречались в 9,7% случаев всех инфекционных осложнений. Реже мы наблюдали развитие ангиогенных инфекций (6,0%) и нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей (12,7%). Таблица 6^ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОРИТ
На основании данных, полученных в ходе проведенного нами проспективного исследования, мы оценили летальность у пациентов ОРИТ с госпитальными инфекционными осложнениями и без таковых. Результаты представлены в Таблице 7. Таблица 7 ^
P<0,001 Летальность у больных с нозокомиальной инфекцией составила 26,7%. Развитие инфекционных осложнений у пациентов в ОРИТ повышает риск летального исхода почти в 6 раз (относительный риск – 4,39; 95% доверительный интервал – 2,9 – 6,5; p<0,001). Наиболее высокий показатель летальности мы наблюдали при нозокомиальной пневмонии развившейся на фоне ИВЛ – 47,4%. Второе место по уровню летальности занял ангиогенный сепсис – 25,0%. Таблица 8^ ИНФЕКЦИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Результаты нашей работы позволили определить микробиологическую структуру нозокомиальных инфекций у хирургических больных (Таблица 9). Всего выделено 534 штамма возбудителей нозокомиальных инфекций, из них: 311 (58,2 %) - из перитонеального экссудата, 132 (24,7%) - из мокроты, трахеобронхиального аспирата и бронхоальвеолярного лаважа, 70 (13,1 %) – из мочи, 17 (3,2 %) - из раневого отделяемого; 4 (0,7 %) - из крови. Грамотрицательная флора составила 77,5% выделенных штаммов, грамположительная флора - 17,4%, грибы рода Candida были выделены в 5,1% случаев. Таблица 9^
В 62 случаях нозокомиальная инфекция имела полимикробную этиологию. Частота микст-инфекции составила 46,3 %. В 58 (43,3%) случаях выделены ассоциации двух микроорганизмов, в 4 (3,0%) случаях – три возбудителя. Мы также оценили изменение структуры возбудителей нозокомиальной инфекции за весь период исследования (Рисунок 1-3). Результаты показывают, что частота выделения K.pneumoniae возросла с 9,7% в 2004 году до 23,5% в 2006 году (p<0,05), напротив частота выделения P.aeruginosa при госпитальных инфекциях за период с 2004 по 2006 год уменьшилась с 32,9% до 17,6% (p<0,05). Частота выделения других микроорганизмов, в том числе и Candida spp., оставалась относительно стабильной за исследуемый период (p>0,05). Рисунок 1 Динамика частоты выделения P.aeruginosa  % годы Рисунок 2 Динамика частоты выделения K.pneumoniae  % годы Рисунок 3 Динамика частоты выделения E.coli  % годы При микробиологическом исследовании отделяемого нижних дыхательных путей, в подавляющем большинстве случаев нами выделена грамотрицательная флора, которая составила 85,6% от общего числа штаммов выделенных при госпитальной пневмонии. Микробиологическая структура нозокомиальной пневмонии выглядела следующим образом: 42,4 % - P.aeruginosa, 30,3 % - K.pneumoniae , 6,1 % - S. aureus (MRSA). На долю Candida spp. приходится 6,8 %. Развитие суперинфекции мы диагностировали в 25 случаях НПивл. В микробиологической структуре нозокомиальных интраабдоминальных инфекционных осложнений преобладали грамотрицательные микроорганизмы (77,5%), из которых наиболее часто выделялись E.сoli (29,3 %), Pseudomonas aeruginosa (16,1 %), K.pneumoniae (13,5 %). Грамположительная микрофлора представлена различными штаммами Enterococcus spp. (16,4%). Коагулазонегативные стафилококки выделялись в 1,9%. В этиологии нозокомиальных раневых инфекционных осложнений значительную роль играют грамотрицательные микроорганизмы, которые выделялись нами более чем в половине случаев (58,8%). Они были представлены как неферментирующими бактериями (P.aeruginosa - 17,6%, A. baumannii - 5,9%), так и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. (K. pneumoniae – 17,6 %, E. coli – 5,6 %). Среди грамположительных патогенов мы выделяли такие микроорганизмы как Enterococcus spp. – 29,4%, Staphylococcus aureus - 5,9 %. Микробная структура ангиогенных инфекций, развившихся в ОРИТ, представлена в основном грамположительными возбудителями. На долю S.aureus приходится 50,0 % случаев ангиогенного инфицирования. Все штаммы стафилококка были устойчивы к оксациллину. При микробиологическом исследовании мочи у больных с нозокомиальной инфекцией мочевыводящих путей, наиболее часто мы встречали грамотрицательную флору, представленную Ps.aeruginosa (50%), Kl.pneumoniae (11,4%), а также различные виды энтерококков (11,4%) и грибы рода Candida (14,3%). Мы провели анализ антибиотикочувствительности выделенных грамположительных госпитальных штаммов. Установлено что 69,0% штаммов Staphylococcus aureus резистентны к метициллину и другим β-лактамам. Чувствительность штаммов MRSA к ванкомицину остается на высоком уровне - 100%. Метициллинрезистентность оказалась ассоциирована с резистентностью к антибактериальным препаратам других групп: амногликозидам, макролидам, фторхинолонам, линкозамидам, тетрациклинам, рифампицину. Среди других грамположительных патогенов следует выделить Enterococcus spp. как одних из наиболее значимых возбудителей послеоперационных раневых осложнений и нозокомиальных интраабдоминальных инфекций. Эти микроорганизмы, обладающие множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, между тем сохраняют достаточно высокую чувствительность к ванкомицину – 100% выделенных штаммов. Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой устойчивостью ко многим антимикробным препаратам, в том числе и к карбапенемам. К имипенему резистентны 43,7% штаммов, а к меропенему – 67,0%. Механизмом резистентности, при котором отмечается более высокий уровень устойчивости к меропенему, чем к имипенему, обычно является продукции исследованными штаммами цинк-содержащих бета-лактамаз. Антисинегнойные и защищенные пенициллины обладали низкой активностью в отношении синегнойной палочки, лишь чувствительность к комбинации пиперациллина и тазобактама приближается к 50%. Среди цефалоспоринов наибольшей активностью по данным in vitro обладал цефепим, устойчивость к нему шатаммов P.aeruginosa не превышала 45%. Характерен высокий уровень резистентности P.aeruginosa к аминогликозидам, наиболее активным из которых является амикацин, однако чувствительность к нему сохранили лишь 36,1% штаммов. Большинство штаммов синегнойной палочки показали также высокую резистентность в отношении фторхинолонов. К ципрофлоксацину устойчивы 77% штаммов. Наибольшей активностью в отношении P.aeruginosa обладали полимиксины. Чувствительность in vitro к колистину (полимиксин Е) составила 80%.Исследуя динамику антибиотикорезистентности P.aeruginosa, мы отметили чрезвычайно быстрое приобретение резистентности штаммов синегнойной палочки к цефалоспоринам III и IV поколения. Например, если по данным на начало исследования, штаммов устойчивых к цефтазидиму и цефепиму выявляли 14,6 и 22 ,9% соответственно, то на сегодняшний день резистентность в отношении цефтазидима увеличилась в 4 раза, а в отношении цефепима в 2 раза. Неизменно растет число штаммов устойчивых к фторхинолонам и аминогликозидам: резистентность к амикацину и ципрофлоксацину увеличилась в 4 и 3 раза соответственно, за период исследования. Спектр антибиотикорезистентности ^ характеризовался высоким уровнем устойчивости в отношении ампициллина, антисинегнойных пенициллинов, цефалоспоринов от I до III поколения. К цефепиму были чувствительны 51,2% выделенных микроорганизмов. Наибольшей активностью в отношении K. pneumoniae обладали карбапенемы и аминогликозиды III поколения. Такой спектр устойчивости к антибиотикам очевидно связан с продукцией этим микроорганизмом β- лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС). Широкое применение в качестве эмпирической терапии цефалоспоринов III поколения в ОРИТ объясняет факт распространения БЛРС. Анализируя изменения антибиотикорезистентности K. pneumoniae в течение всего периода исследования, мы отметили весьма неблагоприятные тенденции:
Штаммы E. coli выделенные нами при нозокомиальных инфекционных осложнениях в среднем продемонстрировали удовлетворительную чувствительность к защищенным пенициллинам, карбапенемам, аминогликозидам III поколения, цефалоспоринам II, III и IV поколений, ципрофлоксацину. Напротив, к незащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I поколения были резистентны 80% микроорганизмов. На основании данных микробиологического мониторинга и антибиотикочувствительности выделенных нозокомиальных патогенов мы можем предложить следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии (Таблица 10). ^
*При подозрении на смешанную аэробно-анаэробную флору в схемы стартовой антибактериальной терапии (не обладающие собственной антианаэробной активностью) необходимо включить препараты, обладающие антианаэробной активностью. **левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин. Рекомендуемые режимы эмпирической антимикробной терапии: карбапенемы, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с гликопептидами (в случаях подтвержденной грамположительной инфекции), цефепим в комбинации с аминогликозидом (амикацином) и метронидазолом, цефоперазон/сульбактам. Нерекомендуемые режимы стартовой антибактериальной терапии: амино-, карбокси-, уреидо- пенициллины, цефалоспорины I-III поколения, ципрофлоксацин, линкозамиды. После выделения возбудителя нозокомиальной инфекции целесообразно изменение режима антибактериальной терапии с целью применения препаратов более узкого спектра действия на основании данных о антибиотикочувствительности микроорганизма. В случае микробиологически подтвержденной роли грамположительной инфекции, терапию следует дополнить гликопептидами (ванкомицин) или оксазолидинонами (линезолид). Для целенаправленной терапии госпитальных инфекций с установленной этиологией, основываясь на данных нашего исследования, мы можем предложить следующие режимы антимикробной терапии (Таблица 11). ^ инфекции
ВЫВОДЫ
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям