ОТВЕТЫ
1-г, 2.в, 3.а, 4.в, 5.б. 6.г, 7.абв, 8.бв, 9.вг, 10. бвг, 11. бгд, 12. гд, 13. авг, 14. бд, 15. ад, 16. бгд, 17. поллакурия, 18. анурия, 19. 1-бге, 2абд, 20. 1-абвд, 2бвд, 21 1-агдж, 2 вг, 22. в-б-а-д-г
Задача №1
Дежурную медицинскую сестру пригласили в палату к пациентке, прооперированной по поводу острого аппендицита четыре дня тому назад. На фоне полного стихания болей у нее вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны. При осмотре – края раны отечны, гиперимированы. Температура тела 38оС, пульс 78 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм.рт.ст.
Задания
Назовите осложнение и его причину. Какой анализ может подтвердить данное осложнение?
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
Определите проблемы пациентки, выделите приоритетную.
Сформулируйте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
Выполните клеоловую повязку.
Эталон ответа к задаче №1
У пациентки послеоперационное осложнение со стороны раны – инфильтрат.
Причина – вторичное инфицирование раны.
Информация, позволяющая заподозрить осложнение:
дергающая боль в области раны
отек и гиперемия краев раны
повышение температуры
Подтверждение данного осложнения – клинический анализ крови (лейкоцитоз)
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, поддерживать состояние, температуру тела, работать.
Проблемы пациентки
Настоящие:
Дергающая боль
Повышение температуры
Покраснение и отек краев раны
Приоритетная проблема – отек и покраснение краев раны
4. Цель – снять явления воспаления
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Пригласите врача
Обеспечьте соблюдение СЭР на отделении
Под руководством врача выполните инструментальную перевязку: обработаите края раны антисептиком, снимите швы, наложите повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия
Проведение курса антибиотикотерапии по назначению врача
Обеспечение наблюдения за больным (измерение пульса, А/Д, ЧДД)
|
- для назначения лечения
- для предотвращения распространения инфекции
- для снятия признаков воспаления
- контроль за состоянием пациентки
|
Оценка: боль уменьшилась, явления воспаления стихли. Цель достигнута.
5. Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму.
Задача №2
Медицинская сестра по дороге на работу стала свидетельницей автомобильной катастрофы. Работник ГИБДД обратился к ней с просьбой оказать помощь пострадавшему, нижние конечности в течение двух часов сдавлены опрокинувшимся автомобилем. Больной слегка заторможен, на вопросы отвечает неохотно, жалуется на умеренную боль и чувство тяжести в ногах. Общее состояние удовлетворительное, пульс 90 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен, А/Д 110/80 мм. рт. ст.
Задания
Определите характер повреждения, объясните его особенности
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Определите проблемы пациента, выберите приоритетную
Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
Наложите циркулярную бинтовую повязку на голень.
Эталоны ответа к задаче №2
У пациента – синдром длительного сдавливания. Особенности этого повреждения – характерные симптомы развиваются после освобождения от сдавливания
У пациента нарушено удовлетворение потребностей – быть здоровым, избегать опасности, двигаться, одеваться, раздеваться, работать
Проблемы пациента
Настоящие:
Сдавливание ног тяжелым предметом
Боль в ногах
Дефицит самоухода
Потенциальные:
Риск возникновения шока
Олигурия
Альбуминурия
Гематурия
Риск возникновения обширного некроза
Приоритетная – сдавливание тяжелым предметом
Цель – освободить нижние конечности от сдавливания
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
Введение обезболивающих препаратов (ненаркотические или наркотические анальгетики)
Наложение жгутов на обе ноги выше места сдавливания
Освобождение пострадавшего из-под автомобиля
Снятие жгутов и тугое бинтование ног от периферии к центру
Выполнение транспортной иммобилизации (аутоиммобилизация)
Охлаждение нижних конечностей (полиэтиленовые мешки со снегом, льдом, холодной водой)
Проведение простейших противошоковых мероприятий (обильное питье – содово-солевой раствор, горячий чай с добавлением алкоголя, укрыть одеялом
Вызов бригады «скорой помощи»
|
- предупредить усиление боли
- предупредить всасывание продуктов распада
- прекращение действия повреждающего фактора
- предупреждение всасывания продуктов распада
- создание покоя для нижних конечностей
- замедление процессов всасывания продуктов распада
- предупреждение развития шока
- доставка пациента в ЛПУ для оказания квалифицированной помощи и лечения
|
Оценка: ноги пациента освобождены от сдавливания. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму.
Задача №3
В медицинский пункт школы обратился ученик с жалобами на резкую, постоянную боль в левом плечевом суставе, из-за которой ребенок вынужден придерживать больную руку здоровой. Из анамнеза известно, что во время перемены мальчик упал на согнутую в локтевом суставе левую руку. При осмотре – движения в левом плечевом суставе отсутствуют, имеется ступенчатое западение в проекции сустава, головка плеча прощупывается в подмышечной впадине. Пульс на левой лучевой артерии несколько ослаблен, ритмичный, 80 ударов в мин.
Задания
Определите характер повреждения
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную проблему
Определите цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
Выполните косыночную повязку на предплечье
Эталон ответа к задаче №3
По данным анамнеза и осмотра можно заподозрить вывих левого плеча в плечевом суставе
Абсолютные симптомы вывиха – постоянная сильная боль, усиливающая при попытке движения, деформация в области сустава, полное отсутствие активных движений в суставе и резкое ограничение – пассивных, «пружинищая фиксация», изменение длины конечности
У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опасности, одеваться, раздеваться
Проблемы пациента
Настоящие:
Боль в левом плечевом суставе
Деформация в области плечевого сустава
Дефицит самоухода
Потенциальная
Риск возникновения привычного вывиха
Приоритетная – резкая постоянная боль в плечевом суставе
5. Цель – уменьшить боль в течение 20 мин.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
|
Дача анальгетика (таблетки анальгина, баралгина)
Выполнение транспортной иммобилизации шиной Крамера от кончиков пальцев до внутреннего края здоровой лопатки в вынужденном положении
Простейшие противошоковые мероприятия (горячий чай, содово-солевой раствор, тепло укрыть)
Вызов врача «скорой помощи»
|
- уменьшение боли
- создание функционального покоя
- профилактика травматического шока
- доставка пациента в травматический пункт для оказания квалифицированной помощи и лечения
|
Оценка: боль уменьшилась. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
^
В травматический пункт обратилась студентка с жалобами на боль в нижней трети правого предплечья. Со слов пострадавшей медицинская сестра травматического пункта выяснила, что девушка упала на вытянутую руку, и не может ею пользоваться. После осмотра пациентки и рентгеновского снимка врач обнаружил деформацию в нижней трети правого предплечья и распорядился готовить больную к операции.
Задания
Определите характер повреждения
Перечислите, удовлетворения каких потребностей нарушено у пациентки
Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную
Определите цель приоритетной проблемы и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Выполнить транспортную иммобилизацию предплечья шиной Крамера
Эталон ответа к задаче №4
По данным анамнеза и осмотра пациентки можно заподозрить перелом костей правого предплечья в нижней трети со смещением
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, избегать опасности, есть, одеваться, раздеваться
Проблемы пациентки:
Настоящие:
Боль в правом предплечье
Деформация предплечья
Дефицит самоухода
Потенциальные:
Угроза возникновения отека и побледнение пальцев правой кисти
Вынужденное положение правой руки
Нарушение целостности гипсовой лонгеты
Приоритетная проблема – боль в правом предплечье
Цель – уменьшить боль в правом предплечье через 20-30 мин.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Изготовление гипсовой лонгеты по назначению врача
Приготовление к проведению местной анестезии (10 мл 1% новокаина, шприц, стерильные перчатки и перевязочный материал, 5% раствор йода)
Помощь врачу в проведении местной анестезии
Помощь врачу в проведении одномоментной репозиции (фиксация правого плеча, надплечья)
Помощь врачу в наложении и моделировании гипсовой лонгеты (от головок пястных костей до верхней трети правого плеча)
Дать рекомендации пациентке по уходу за гипсовой повязкой в домашних условиях
|
- подготовка к репозиции
- обеспечение профилактики инфицирования
- уменьшение боли
- восстановление анатомической целостности костей предплечья
- создание функционального покоя
- предупреждение возможных осложнений
|
Оценка – боль в правом предплечье уменьшилась. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
^
В травматическое отделение поступил футболист с жалобами на боль в правом коленном суставе. Со слов пострадавшего накануне во время футбольного матча получил удар по коленному суставу. На месте происшествия проведено обезболивание хлорэтилом и наложение давящей повязки, боль утихла, а через несколько часов вновь усилилась, появился отек. При осмотре – правый коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, активные движения ограничены, болезненны. На рентгеновских снимках костных изменений не выявлено
Задания
Назовите вид повреждения, обоснуйте причину усиления боли у пациента
Перечислите потребности, которые не может удовлетворить пациент
Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную
Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Наложите давящую черепичную повязку на коленный сустав
Эталон ответа к задаче№5
Ушиб правого коленного сустава, гемартроз. Причина усиления боли – нарастание травматического отека и гематомы через некоторое время после травмы
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, работать, одеваться, раздеваться
Проблемы пациента
Настоящие: Боль в правом суставе. Дефицит самоухода
Потенциальные: Риск развития контрактуры коленного сустава. Страх возникновения профессиональной непригодности
Приоритетная – боль в правом коленном суставе.
4. Цель – уменьшить в правом коленном суставе в течение 30 минут
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
Обеспечить врачу все необходимое для пункции коленного сустава (5 мл 1% раствора новокаина, 5% раствор йода, шприц, стерильные перчатки и перевязочный материал, бинты)
Помощь врачу в пунктировании коленного сустава
Наложение давящей повязки
Наложение задней гипсовой лонгеты от голеностопного сустава до верхней трети бедра
Поместить правую нижнюю конечность на шину Белера
Пузырь со льдом на область правого коленного сустава
Контроль состояния пациента ежечасно до высыхания гипсовой лонгеты
|
- обеспечение профилактики инфицирования
- удаление крови
- удаление боли
- профилактика вторичного кровотечения (гематомы)
- обеспечение покоя поврежденной конечности
- уменьшение отека, интенсивности боли
- высушивание гипсовой лонгеты
- профилактика вторичного кровотечения (гематомы)
- оценка эффективности своих действий
|
Оценка – боль в правом коленном суставе уменьшилась. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
^
В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на боль в животе, которая держится в течение суток. При осмотре общее состояние средней тяжести, язык сухой, покрыт белым налетом, температура 38оС, разлитая болезненность при пальпации живота. Врач установил диагноз острый аппендицит и отдал распоряжение готовить больную к экстренной операции. При общении с пациенткой медицинская сестра выяснила, что больная отказывается от операции, так как считает, что боль самостоятельно исчезает.
Задания
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки
Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную
Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Составьте план предоперационной подготовки пациентки
Составьте набор инструментов для аппендэктомии
Эталон ответа к задаче№6
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, есть, пить, работать, поддерживать состояние и температуру, двигаться
Проблемы пациентки
Настоящие:
боль в животе
дефицит самоухода
страх перед предстоящей операцией
повышение температуры
Потенциальные:
риск смерти от перитонита
Приоритетная проблема – страх перед предстоящей операцией
Цель – к моменту операции пациентка будет ощущать себя в безопасности во время и после операции.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
|
Проведение индивидуальной беседы с пациенткой о необходимости операции
Ознакомление пациентки с методами обезболивания, планом предоперационной подготовки, оперативного вмешательства, течением послеоперационного периода
Проведение индивидуальной беседы с родственниками
Оценка цели
|
- убедить пациентку, что операция единственный способ лечения вселить уверенность в благополучном исходе операции
- обеспечить психологическую поддержку пациентке
- пациентка даст согласие на операцию
|
Подготовка пациентки к экстренной операции по назначению врача
Термометрия, измерение А/Д, пульса
Общий анализ крови, мочи
Определение группы крови и резус-фактора
Частичная санитарная обработка передней брюшной стенки
Сухое бритье надлобковой области
Короткая премедикация.
Оценка – пациентка дала согласие на операцию, подготовлена к экстренной операции. Цель достигнута.
5. Студент составляет набор инструментов согласно алгоритму
Эталон ответа к задаче №7
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: выделять, поддерживать состояние и температуру тела
Проблемы пациента
Настоящие:
боли в области послеоперационной раны и животе
повышение температуры тела
острая задержка мочи
Приоритетная проблема – острая задержка мочи.
Цель – устранить острую задержку мочи в течение 20 мин.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Изоляция пациента (ширма), постановка грелки на область мочевого пузыря, включение крана с водой
Приглашение врача
Приготовление стерильных перчаток, мягкого катетера, пинцета, теплых растворов антисептиков для подмывания, стерильного вазелинового масла и шариков, емкости для мочи
Помощь врачу в катетеризации мочевого пузыря
Ежедневное измерение количества в течении 3-4 дней
|
- вызов рефлекторного мочеиспускания
- получение рекомендация и назначений
- профилактика инфицирования мочевого пузыря
- опорожнение мочевого пузыря
- предупреждение острой задержки мочи
|
Оценка – боль в животе уменьшилась, состояние пациента улучшилось, Цель достигнута.
4. Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму
^
В отделении гнойной хирургии находится больная с диагнозом «облитерирующий эндоартериит левой нижней конечности. Влажная гангрена левой стопы». При осмотре левая стопа и голень отечны, бледные, пульсация на тыле стопы не определяется. Имеется участок с пузырями, заполненными геморрагическим содержимым в центре мокнущая поверхность со зловонным запахом.
Общее состояние тяжелое, пациентка заторможена, пульс 116 ударов в мин., слабого наполнения, А/Д 110/60 мм рт. ст., температура 39,2оС, олигурия.
Задания
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки
Сформулируйте настоящие т потенциальные проблемы пациентки, выделите приоритетную
Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Выполните инстументальную перевязку
Эталон ответа к задаче№ 8
У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, двигаться, выделять, спать, поддерживать состояние и температуру
Проблемы пациента Настоящие:
боль в области левой стопы
повышение температуры тела
уменьшение количества мочи
страх перед предстоящим лечением
дефицит самоухода
Потенциальные
риск прогрессирования омертвения и ампутации стопы
риск инвалидизации
Приоритетная проблема – боль в левой стопе.
Цель – уменьшить боль в левой стопе в течение 2-3 дней.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Вызов врача
Ежедневные инструментальные перевязки (промывание раны 3% раствором перекиси водорода, дренирование, повязки с водными растворами антисептиков)
Наложение съемной задней гипсовой лонгеты от кончиков пальцев стопы до коленного сустава
Введение антибиотиков по назначению врача
Введение большого количества жидкостей парэнтерально (реополиглюкин, электролитные растворы, маннитол) по назначению врача
Наблюдение за состоянием пациента (измерение А/Д, пульса, количества введенной и выведенной жидкости.
|
- решение вопросов лечения и
назначений
- перевод влажного некроза в сухой
обеспечение функционального покоя
- обеспечение антибиотикотерапии (уничтожение болезнетворных микробов)
- обеспечение дезинтоксикационной терапии
- своевременное выявление осложнений
|
Оценка – боль в области левой стопы уменьшилась. Цель достигнута.
4. Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Эталон ответа к задаче №9
У больного появилась аллергическая реакция
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, дышать, работать, общаться, отдыхать, спать
Проблема пациента:
Настоящие:
нарушение дыхание
зуд кожи
крупнопятнистая сыпь
отек
Потенциальные:
риск возникновения анафилактического шока
риск смерти от асфиксии
Приоритетная – нарушение дыхания
4. Цель нормализовать дыхание дыхание.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Прекратить проведение биологической пробы
Иглу системы не вынимать из вены
Подсоединить к игле систему с физиологическим раствором хлорида натрия
Принести из посиндромных наборов средства для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке
Выполнять назначения врача
Осуществлять контроль за состоянием пациента (пульс, А/Д, величина отека, яркость, наличие сыпи, частота, свобода дыхания)
|
- не усиливать аллергическую реакцию
- сохранить доступ в вену для введения лекарственных препаратов
- борьба с интоксикацией
- время для приготовления всего необходимого для неотложной помощи
- возможность быстро оказать неотложную помощь
- лечебные мероприятия по десенсибилизации
- для оценки эффективности проводимых мероприятий
|
Оценка – дыхание восстановлена. Цель достигнута.
5. Студент составляет набор для определения группы крови
^
Больному с тромбофлебитом по назначению врача медсестра приготовилась перелить реополюглюкин. Она попросила студентку медицинского училища принести флакон с полочки для противошоковых препаратов, уложила пациента, зарядила систему для переливания, обработала кожу локтевого сгиба, но больной побледнел, покрылся холодным потом, отказался от вливания и потерял сознание.
Задания
Определите, с чем связан отказ больного от проведения переливания
Назовите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Определите приоритетную проблему пациента
Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Наденьте стерильные перчатки «на себя»
Эталон ответа к задаче №10
У больного развился обморок, причина которого страх пред процедурой и введением противошокового препарата
Нарушено удовлетворение потребностей: быть осведомленным, избегать опасности, поддерживать свое состояние
Приоритетная проблема – потеря сознания
Цель – вывести пациента из состояния обморока
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Положить больного с приподнятыми ногами, чтобы голова была на 30 см ниже ног
Расстегнуть ворот, открыть окно
Дать вдохнуть нашатырный спирт с ватного шарика
Провести индивидуальную беседу с больным о препарате и цели введения (снизить опасность тромбообразования)
Пояснить больному, что реополюглкин будет введен после пробы
Запись в истории болезни:
дата
наименование препарата
завод-изготовитель
серия
срок годности
результат биологической совместимости
реакция больного
роспись медсестры
|
- улучшение кровоснабжения мозга
- облегчить дыхание
- восстановить сознание
- снять страх перед термином «противошоковый»
- убедить в безопасности, вызвать доверие к своим действиям
- оформление медицинской документации
|
Оценка – пациент пришел в сознание. Цель достигнута.
5. Студент выполняет манипуляцию согласно алгоритму
^
В стационар поступил больной с температурой 40оС и колотой раной стопы. Из анамнеза выяснилось, что 5 дней назад наступил на ржавый гвоздь, обработал рану йодом, наложил повязку, Но состояние ухудшилось, местно – боль, гиперемия, отек. Общее состояние средней тяжести, тахикардия, одышка, рот открывает с трудом, глотание затруднено, судороги лицевых мышц.
Задания:
Определите симптомы какого заболевания появились у больного
Перечислите удовлетворение каких потребностей нарушено
Определите проблемы пациента и выделите приоритетную
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Выполните восьмиобразную повязку на голеностопный сустав
Эталон ответа к задаче№11
У больного появились симптомы столбняка. Заболевание развивается по нисходящему типу
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать состояние и температуру, есть, пить, двигаться, работать, общаться.
Проблемы пациента: Настоящие:
нарастающая интоксикация
судороги
нарушение глотания
высокая температура
боль в области раны
Потенциальные:
риск смерти из-за расстройства
Приоритетная проблема – судороги
Цель - устранить судороги
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Обеспечить лечебно-охранительный режим
По назначению врача: аминазин, хлоралгидрат в клизме, анальгин, димедрол
По назначению врача: противостолбнячную сывородку 150-200 тыс. МЕ
Обеспечить парэнтеральное питание
Провести катетеризацию мочевого пузыря и опорожнение кишечника
Экстренная профилактика столбняка проводится при: - случайных ранах
ожогах, отморожениях с нарушением целостности кожи
родах и абортах на дому
операциях на ЖКТ
укусах животных
|
- профилактика судорожных приступов
- противосудорожные
- литическая смесь, которая оказывает и седативное действие
- специфическое лечение
- невозможность глотать
- затруднение мочеиспускания и дефекации
|
Оценка – судороги устранены. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
^
В хирургический кабинет поликлиники обратилась женщина с жалобами на сильные боли в области правой молочной железы. Кормит грудью, ребенку две недели.
При осмотре: определяется болезненный 6 см в диаметре инфильтрат в верхней половине железы, над ним гиперемия, увеличены и болезненны подмышечные лимфоузлы, повышение температуры до 39о С.
Задания
Перечислите симптомы какого заболевания появились у больной
Укажите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки
Перечислите проблемы пациентки
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Наложите поддерживающую повязку на молочную железу
Эталон ответа к задаче №12
У больной появились симптомы лактационного мастита
Нарушено удовлетворение потребностей: выделять молоко, поддерживать свое состояние, поддерживать температуру тела, быть здоровым, работать.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Боль в правой молочной железе
Повышение температуры
Голодный ребенок
Застой молока
Потенциальные:
1. Риск возникновения абсцесса молочной железы
Приоритетная проблема – боль, застой молока
Цель – уменьшить боль, восстановить лактацию
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Антибиотик в сосок, разведенный в новокаине
Массаж железы, сцеживание молока
Фонофорез
Препарат лактин
Препарат парлодел
Поддерживающую повязку на молочную железу
|
- снять воспаление, обезболить
-уменьшить застой, боль
- снять спазм молочных протоков
- улучшить лактацию
- уменьшть выработку молока
- создать покой и уменьшить боль
|
Оценка – боль уменьшилась, лактация восстановлена. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Задача 13
На прием к хирургу обратился больной с жалобами на наличие образование в области шеи, которое появилось около года назад и постоянно травмируется воротом одежды, при мытье. При осмотре на задней поверхности шеи уплотнение округлой формы размером 2 см в диаметре с четкими границами розового цвета, выступающее над кожей. Больной предполагает наличие опухоли.
Задания
Определите характер заболевания у пациента
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную
Определите цель приоритетной проблемы и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Выполните крестообразную повязку на затылок
Эталон ответа к задаче №13
У пациента доброкачественная сосудистая опухоль – ангиома (характерный внешний вид и давность заболевания)
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, чувствовать себя комфортно
Проблемы пациента:
Настоящие:
Уплотнение в области шеи
Чувство дискомфорта
Страх возникновения злокачественной опухоли
Приоритетная проблема - страх возникновения злокачественной опухоли
Цель – избавить пациента от опухоли
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3
|
Проведение индивидуальной беседы с пациентом о сути заболевания, необходимости оперативного лечения
Проведение индивидуальной беседы с родственниками
По согласованию с врачом дать пациенту направление на анализы и обследования
|
- убедить пациента в доброкаче-
ственном течении заболевания и возможности избавиться от него
- обеспечить психологическую поддержку пациенту
- подготовить к операции
|
Оценка – пациент убежден в доброкачественном течении заболевания, согласен на операцию. Цель достигнута
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Задача 14
В здравпункт обратился пострадавший с жалобами на головную боль, тошноту, шум в ушах. Со слов сопровождающего пациент упал со стремянки, ударился головой о пол, была потеря сознания в течение нескольких минут. Сам пострадавший обстоятельств травмы не помнит. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной бледен, пульс 90 ударов в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, 24 дыхательных движений в минуту. Температура тела 36,8ºС. Из носовых ходов выделяется капли СМЖ розового цвета.
Задания
Предполагаемый характер травмы
Перечислите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Сформулируйте проблемы пациента, выделите приоритетную
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Наложите пращевидную повязку на нос
Эталон ответа к задаче №14
Открытая ЧМТ, перелом основания черепа, предположительно в области передней черепно-мозговой ямки
Упациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, двигаться, общаться, работать, поддерживать состояние
Проблемы пациента
Настоящие
Головная боль
Ринорея с примесью крови
Тошнота
Потенциальные
Риск повторной потери сознания
Риск возникновения рвоты
Риск вторичного инфицирования мозговых оболочеки вещества головного мозга
Приоритетная: Ринорея с примесью крови, головная боль.
Цель уменьшить ринорею,головную боль.
№п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
М/с уложит пациента на спину, приподнимет голову на 10º, повернет ее на бок
М/c проведет беседу о состоянии пациента
М/с наложит асептическую повязку на нос
М/c расстегнет воротник рубашки
М/с подвесит пузырь со льдом над головой пострадавшего
М/c укроет пострадавшего одеялом, поставит грелки к ногам, даст горячее питье (содово-солевой раствор)
М/с вызовет скорую помощь
М/c будет измерять пульс, АД, ЧДД, температуру тела каждые 10 мин.
|
Для создания покоя, профилактики асфиксии
Для создания психологического покоя
Для профилактики вторичного инфицирования оболочек и вещества головного мозга
Для освобождения шеи от сдавления, облегчения дыхания
Для уменьшения головной боли
Для госпитализации пациента
Для контроля за состоянием пациента
|
Оценка: Головная боль и ринорея уменьшилась, пациент подготовлен для госпитализации. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Задача 15
В хирургическое отделение доставлена пациентка, 20 лет, с жалобами на сильную жгучую боль во рту, за грудиной, в желудке. Со слов врача скорой помощи: девушка с суицидной целью выпила уксусную кислоту.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Дыхание затруднено. Больная заторможена, взгляд безразличный, вокруг рта на коже следы ожога. Кожные покровы бледные, влажные. АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в мин., ритмичный.
Задание
Назовите характер повреждения. Чем осложнено?
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную.
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Выполните промывание желудка при ожоге пищевода пациенту, находящемуся в сознании.
Эталон ответа к задаче №15
1. У пациентки химический ожог кислотой полости рта, пищевода. желудка. Осложнен ожоговым шоком: легкая степень, торпидная фаза.
2. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, чистой, есть, пить, общаться, работать, поддерживать состояние.
3. Проблемы пациентки:
Настоящие:
1. Боль во рту, за грудиной, в желудке
2. Нарушение дыхания
3. Страх за исход повреждения
4. Падение АД, тахикардия.
Потенциальные:
Риск развития сужения пищевода
Риск перфорации пищевода и желудка
Риск присоединения вторичной инфекции.
Приоритетная - боль во рту, за грудиной, в желудке.
4. Цель – уменьшить боль во рту, за грудиной, в желудке в течение 2 часов.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
Вызвать врача
Успокоить пациентку
Ввести обезболивающие препараты в/м по назначению врача и холинолитики (2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата). Внутрь 100 мл 0,25% новокаина, предварительно прополоскав рот
Провести зондовое промывание желудка водой (10 л), затем нейтрализующим раствором (2% раствор гидрокарбоната натрия) под наблюдением врача
Обеспечить подачу увлажненного кислорода
Сделать венопункцию и подклю-чить систему, заполненную противошоковой жидкостью по назначению врача
Обеспечить консультацию пси-хотерапевта
Следить за пульсом, АД, ЧДД
|
- Для получения назначений
- Психологическая поддержка
- Для уменьшения боли, борьбы с шоком, уменьшения саливации
- Для удаления и нейтрализации уксусной кислоты, попавшей в желудок
- Для облегчения дыхания
- Для борьбы с шоком
- Для снятия эмоционального напряжения
- Для контроля за состоянием пациентки
|
Оценка: боль во рту, за грудиной, в желудке уменьшилась. Цель достигнута.
5. Студент на фантоме выполняет мапипуляцию согласно алгоритму
Задача 16
В палату хирургического отделения из операционной доставлен пациент после паллиативной операции по поводу рака пищевода III-IV степени. Пациент угнетен, не представляет как будет существовать дальше.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. На передней брюшной стенке в эпигастральной области – гастростома, в которую введена резиновая трубка, пережатая зажимом. Вокруг стомы – клеоловая повязка.
Задания
1. Назовите возможные осложнения
2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
3. Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную
4 Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
5. Дайте рекомендации родственникам по уходу и кормлению пациента с домашних условиях после формирования гастростомы.
Эталон ответа к задаче №16
1. У пациента возможны осложнения: острый паротит, мацерация кожи вокруг стомы, выпадение резиновой трубки, вторичное инфицирование раны
2. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, чистым, есть, пить, общаться, работать, поддерживать состояние.
3. Проблемы пациента:
Настоящие:1. Неестественность питания
2. Депрессия
3. Боль в области послеоперационной раны
4. Намокание повязки
5. Дефицит самоухода.
Потенциальные:
1. Риск выпадения трубки
2. Риск возникновения мацерации кожи вокруг стомы
3. Риск вторичного инфицирования раны
4. Риск возникновения воспаления околоушной слюной железы
Приоритетная: неестественность питания.
4. Цель – осуществлять кормление пациента, адаптировать его к новому способу приема пищи.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
Пригласить врача
Провести беседу с пациентом о правилах кормления через гастростому, познакомить со стомированным пациентом
Осуществлять кормление пациента с помощью воронки или шприца Жане, присоединяемых к резиновой трубке, механически щадящей, теплой пищей
Заканчивать каждое кормление промыванием трубки водой и пережатием ее зажимом
Следить за прочностью фиксации трубки (особенно во время кормления) к туловищу с помощью бинта
Обеспечить уход за полостью рта
Ежедневно менять повязку вокруг стомы:
- снять повязку;
- провести туалет кожи водным антисептиком;
- высушить кожу и обработать спиртовым антисептиком;
- нанести слой защитной мази;
- наложить асептическую марлевую салфетку в виде штанишек "вокруг трубки";
- фиксировать повязку клеолом или лейкопластырем
|
- Для получения назначений и рекомендаций
- Для пополнения дефицита знаний о своем состоянии и психологической поддержки
- Для регулярного питания пациента
- Для предупреждения засорения трубки и вытекания содержимого желудка
- Для предупреждения выпадения трубки
- Для предупреждения воспаления околоушной слюнной железы
- Для предупреждения вторичного инфицирования раны и мацерации кожи
|
Оценка результата: пациент накормлен, адаптировался к новому способу приема пищи. Цель достигнута.
5. Рекомендации родственникам по уходу и кормлению пациента после формирования гастростомы в домашних условиях.
После формирования гастростомы резиновая трубка вставляется только на время приема пищи
Постоянно полоскать полость рта в течение суток водой с добавлением сока лимона или клюквы
Ежедневно проводить тщательный туалет полости рта
За 15-20 минут до кормления пожевать приготовленную пищу или сухарик и выплюнуть (рефлекторное выделение желудочного сока
Перед кормлением снять повязку с гастростомы и ввести в нее резиновую трубку с воронкой
Вводить в желудок полужидкую теплую пищу
Закончить кормление промыванием трубки водой с последующим ее извлечением
Наложить асептическую повязку на гастростому
Резиновую трубку промыть, прокипятить в эмалированной емкости. хранить в этой емкости без воды до следующего кормления.
Задача 17
В травматологическое отделение поступила больная с жалобами на боль в правой половине грудной клетки. Боль резко усиливается при дыхании, кашле, чихании. Со слов пострадавшей – упала на лестнице и ударилась грудной клеткой о ступени.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД 140/80 мл.рт.ст., пульс 76 ударов в мин., ритмичный. Дыхание поверхностное, 18 дыхательных движений в мин. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации резкая болезненность в области VI-VIII ребер по средней подмышечной линии. Сжатие грудной клетки усиливает боль.
Задание
1. Предполагаемый диагноз с обоснованием.
2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.
3. Сформулируйте проблемы пациентки и выделите приоритетную.
4. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Назовите вид транспортной иммобилизации, выполните ее
Эталон ответа к задаче №17
1. Множественный перелом ребер VI-VIII справа, т.к. правая половина грудной клетки отстает в дыхании, боль усиливается при движениях грудной клетки, при пальпации ощущается крепитация, сжатие грудной клетки усиливает боль.
2. У пациентки нарушены потребности быть здоровой, дышать, двигаться, работать, общаться, спать.
3. Проблемы пациентки:
Настоящие:
1. Боль в грудной клетке
2. Кашель
3. Вынужденное положение
4. Затрудненное дыхание
5. Дефицит самоухода
Потенциальные:
1. Риск возникновения пневмо- и гемоторакса, пневмонии
2. Депрессия из-за вынужденного положения.
Приоритетная: боль в правой половине грудной клетке, усиливающаяся при дыхании.
4. Цель – уменьшить боль в грудной клетке в течение 2-3 суток.
№п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
Вызвать врача
Приготовить постель с приподнятым головным концом
Приготовить иглы, шприц, 1-2% раствор новокаина, стерильный перевязочный материал, спиртовые антисептики
Приготовить лейкопластырь, оказать помощь врачу в наложении фиксирующей повязки
Пузырь со льдом на правую половину грудной клетки
Ингаляции увлажненного кислорода, проветривание палаты, дыхательная гимнастика
Дача отхаркивающих препаратов, постановка банок, горчичников по назначению врача
Измерение ЧДД, пульса, АД
|
- Для получения назначений и рекомендаций по лечению
- Для облегчения дыхания
- Для проведения проводниковой новокаиновой блокады
- Для профилактики вторичного инфицирования
- Для лечебной иммобилизации
- Для уменьшения боли, профилактики гематомы
- Для профилактики пневмонии
- Для профилактики пневмонии
- Контроль за состоянием пациентки
|
Оценка: к концу вторых суток боль в правой половине грудной клетки уменьшилась. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет циркулярную давящую повязку на грудную клетку
Задача 18
В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3х4 см. Кожа над ним имеет вид "лимонной корки", при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером 1х1 см.
Задания
1. Предполагаемый диагноз с обоснованием
2. Перечислите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки
3. Сформулируйте проблемы пациентки и выделите приоритетную
4. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
5. Выполните колосоивдную повязку на плечо
Эталон ответа к задаче № 18
1. Рак молочной железы, что подтверждается наличием малоподвижного плотного образования в наружном квадранте левой молочной железы, изменением кожи ("лимонная корка"), выделениями из соска, увеличенным лимфаузлом в левой подмышечной впадине.
2. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, чистой, работать, общаться, поддерживать состояние.
3. Проблемы пациентки:
Настоящие:
Эмоциональный страх перед операцией
Страх косметического дефекта
Дефицит знаний о характере операции
Потенциальные:
1. Риск нагноения послеоперационной раны
2. Риск возникновения отека левой руки
3. Риск образования обезображивающего послеоперационного рубца
4. Риск рецидива опухоли
Приоритетная: страх перед предстоящей операцией.
4. Цель - уменьшить эмоциональную напряженность пациентки к моменту операции.
№п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Ознакомить пациентку с планом лечения, вселить уверенность в благополучный исход операции
Провести беседу с родственниками с разрешения врача
Обеспечить взятие и выполнение анализов:
- клинического крови
- общего мочи
- группы крови и резус-фактора
Провести подготовку к операции по назначению врача:
- накануне: очистительная клизма, гигиеническая ванна, смена нательного белья
- в день операции: сухое бритье левой подмышечной впадины
- вечерняя и утренняя премедикация
Дать рекомендации пациентке по уходу за послеоперационным рубцом и левой рукой в домашних условиях
Измерение пульса, АД, ЧДД, температуры перед операцией
|
- Для психологической адаптации пациентки
- Для моральной поддержки пациентки
- Для подготовки к операции, предупреждения осложнений во время и после операции
- Для подготовки операционного поля и опорожнения кишечника
- Для подготовки к наркозу
- Для своевременной реабилитации
- Для контроля за состоянием пациентки
|
Оценка: Пациентка согласна на операцию. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Задача 19
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задание
1. Назовите осложнение, возникшее у пациента
2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3. Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Выполните постановку газоотводной трубки.
Эталон ответа к задаче №19
1. У пациента парез кишечника - метеоризм
2. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, выделять, есть, работать, поддерживать состояние, общаться.
3. Проблемы пациента:
Настоящие:
1. Боль в животе
2. Икота
3. Задержка газов и стула
Потенциальные:
1. Риск развития стойкой атонии кишечника
Приоритетная - боль в животе, задержка газов
4. Цель – уменьшить боль в животе, добиться отхождения газов.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
Вызвать врача
Приподнять головной конец кровати (положение Фовлера)
Проводить дыхательную гимнастику
Ввести назогастральный зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (50-100 мл)
Ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия, в/м прозерин
Поставит гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку
Помочь врачу выполнить околопочечную новокаиновую блокаду (0,25% раствор новокаина по 80 мл с каждой стороны)
Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой
|
- Для получения назначений
- Для облегчения дыхания
- Для ликвидации застойных явлений в легких
- Для отсасывания содержимого желудка
- Для стимуляции работы кишечника
- Для отхождения газов и каловых масс
- Для улучшения перистальтики кишечника
- Для контроля за состоянием пациента
|
Оценка: газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута.
5. Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Задача 20
В хирургическое отделение доставлен пациент с диагнозом "Острый аппендицит". Больной осмотрен хирургом, который дал распоряжение о подготовке к экстренной операции. При беседе с пациентом медицинская сестра выявила, что больной возбужден, боится операции и не дает на нее согласие.
Задания
1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
2. Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную
3. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
4. Перечислите этапы подготовки пациента к операции
5. Составьте набор инструментов для лапароцнтеза
Эталон ответа к задаче №20
1. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, двигаться, работать, есть, пить, поддерживать состояние.
2. Проблемы пациента:
Настоящие:
1.Страх перед операцией
2. Дефицит знаний о заболевании
Потенциальные:
1. Риск развития перитонита
2. Риск летального исхода
Приоритетная: страх перед операцией.
3. Цель – успокоить пациента, получить согласие на операцию.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
|
Успокоить пациента
Провести беседу о плане подготовки к операции (премедикация, подготовка операционного поля, необхо-димые анализы)
Провести беседу о ходе операции, необходимости ее выполнения и полной безопасности
|
- Для доказательства безоснователь-ности его страха
- Пополнить дефицит знаний пациента о предоперационном периоде
- Доказать, что операция – единственный метод лечения данного заболевания
|
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.
4. Этапы подготовки пациента к операции:
Клинический анализ крови, мочи.
Термометрия
Частичная санитарная обработка передней брюшной стенки
Сухое бритье
Короткая премедикация по назначению врача (промедол, димедрол, атропин) за 30 минут до операции
Предложить пациенту помочиться (освободить мочевой пузырь)
Транспортировать пациента в операционную
5. Студент составляет набор инструментов для лапароцентеза.
Задача 21
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, запоры, стул в виде "ленты", на каловых массах алая кровь.
При локальном осмотре определяется дефект слизистой оболочки заднего прохода в виде неглубокой трещины на 6 часах. Края трещины мягкие, кожа вокруг с небольшим отеком, гиперемирована.
Задания
1. Назовите причины возникновения трещин заднего прохода
2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
3. Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
4. Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Наложите Т-образную повязку на промежность
Эталон ответа к задаче № 21
1. Причины возникновения трещин заднего прохода: запоры, механические травмы, геморрой, физическое напряжение, инфекционные заболевания, ректальные инструментальные исследования
2. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, чистым, выделять, двигаться, спать, работать, поддерживать состояние.
3. Проблемы пациента:
Настоящие:
1. Боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации
2. Кровотечение из прямой кишки
3. Нарушение акта дефекации
Потенциальные:
Риск инфицирования трещины заднего прохода
Риск возникновения анемии
Приоритетная - боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.
4. Цель – уменьшить боль в области заднего прохода.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
|
Вызвать врача
Провести беседу с пациентом о принципах лечения заболевания, предполагаемом исходе лечения
Обеспечить пациенту диету с достаточным количеством клетчатки и продуктов, обладающих послабляющим действием
Обеспечить гигиенический туалет в области заднего прохода после каждого акта дефекации и при перевязках
Обеспечить наложение асептической повязки с лекарственными препаратами
Сделать пациенту очистительную или гипертоническую клизму по назначению врача
Наблюдать за повязкой, соблюдением диеты пациентом, стулом
|
- Для получения назначений и рекомендаций
- Психологически успокоить пациента, пополнить его знания о заболевании, ознакомить с планом лечения
- Для нормализации стула
- Для профилактики инфицирования трещины
- Для уменьшения травматизации трещины и дополнительного инфицирования
- Для облегчения акта дефекации
- Контроль состояния пациента и эффективности лечения
|
Оценка: Боль в области заднего прохода уменьшилась, стул нормализовался. Цель достигнута.
5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Задача 22
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на умеренные боли в нижней половине живота, крестце, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами. При осмотре стула медицинская сестра обнаружила в нем примесь слизи, гноя и крови. Из анамнеза выяснилось, что пациент болен в течение трех месяцев и похудел на 7 кг. При фиброколоноскопии выявлен рак прямой кишки III-IV степени. Пациенту предложена паллиативная операция.
Задания
Дайте определение паллиативной операции. Название паллиативной операции при раке прямой кишки.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Дайте рекомендации родственникам и пациенту по уходу за колостомой в домашних условиях.
Эталон ответа к задаче №22
Паллиативная операция – временно улучшающая состояние пациента, но не излечивающая его. При раке прямой кишки накладывается колостома на сигмовидную кишку
У пациента нарушены потребности: быть здоровым, выделять, есть, работать, поддерживать состояние, общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
1. Страх перед операцией
2. Беспокойство за исход операции
3. Нарушение акта дефекации
4. Резкая потеря веса
Потенциальные:
Дефицит самоухода после операции
Дефицит знаний о жизни с колостомой
Боязнь одиночества
Приоритетная: страх перед операцией, беспокойство за ее исход.
4. Цель – успокоить пациента, получить согласие на операцию.
№ п/п
|
Планирование
|
Мотивация
|
1.
2.
3.
4.
|
Перед операцией ежедневно проводить беседы с пациентом о единственно возможном исходе операции
Ознакомить пациента с соответ-ствующей литературой, совре-менными калоприемниками
Пригласить психолога для консультации больного
Ознакомить с ходом операции и особенностями послеоперацион-ного ухода
|
- Психологически подготовить к наложению колостомы
- Для психологической адаптации к новому состоянию жизни
- Для психологической поддержки
- Для ознакомления с планом лечения
|
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.
5. Рекомендации родственникам и пациенту по уходу за колостомой в домашних условиях:
Встать на учет у стомотерапевта
Подобрать вместе со стомотерапевтом нужный вид калоприемника
Подобрать диету индивидуально после консультации со стомотерапевтом
Употреблять кефир, активированный уголь для борьбы с метеоризмом
Освобождать калоприемник по мере его заполнения в удобном месте
При смене калоприемника тщательно очищать кожу. С осторожностью применять мыло
Для защиты кожи от мацерации использовать специальные пасты, мази, кремы
Для постановки очистительных клизм через стому использовать специальные конусообразные наконечники. Объем клизмы не должен превышать 1-1,5 л.
Задача№23
В послеоперационной палате находится пациент, 80 лет, с эпицистостомой, наложенной по поводу аденомы предстательной железы. При осмотре м/с установила, что повязка промокла мочой и отклеилась.
Задания.
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Дайте рекомендации родственникам по уходу за цистостомой в домашних условиях.
Эталон ответа к задаче №23
У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, чистым, поддерживать состояние, общаться.
Проблемы пациента
Настоящие:
Промокание повязки
Дефицит самоухода
Чувство дискомфорта
Потенциальные:
Риск вторичного инфицирования раны
Риск возникновения мацерации кожи
Приоритетная:
Промокание повязки
Цель – предупредить намокание повязки.
|
