Общая хирургия
|
|
Скачать 4.18 Mb.
|
|
Тема № 25 . Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации ^ После опрашивания больного, подробного сбора данных анамнеза заболевания и жизни, общего клинического обследования больного с проведением обследования по органам и системам врач делает обобщающий вывод о результатах исследования больного, выражением которого является диагноз. Диагноз - это медицинский вывод о патологическом состоянии здровья обследованного, о существующем заболевании (травме), или о причине смерти, которые выражены в пределах, которые предусмотрены принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Главное назначение диагноза - обеспечение научно обоснованного, планомерного и эффективного лечения больного. Для успешной его постановки необходимы глубокие профессиональные знания, совершенное владение искусством клинического исследования. Правильность, своевременность и обоснованность диагноза находят отражение в основном медицинском документе - истории болезни, которая даёт возможность анализировать и контролировать, в том числе в законодательном порядке, соответствие общепринятым действиям врача. Однако, довольно часто данных общего осмотра и опроса больного бывает недостаточно для обоснования и верификации диагноза. В подобных случаях обращаются к вспомогательным общим и специальным методам исследования, которые позволяют подтвердить, или отстранить предыдущее заключение о состоянии больного. Поэтому умение врача обобщить данные общего и специального обследования больного, ёмко и сжато письменно изложить их в специальном медицинском документе - истории болезни, является главным атрибутом искусства лечения, одним из составных элементов курации больного. ^ : уметь обобщать данные опроса и осмотра больного, усвоив основные принципы построения диагноза. Владеть общими и специальными методами дополнительного клинического обследования больного и познакомиться с правилами оформления основного медицинского документа - истории болезни. ^
Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека, анатомии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов: 1. Во время опроса и осмотра больной, которая жалуется на наличие кровотечения из геморроидальных вен, выраженную общую слабость, выявлена выраженная бледность кожи. По словам самой больной у неё уже давно была диагностирована анемия. Какие нормальные показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в крови женщин? а) 4,0-5,6 т/л, 130-160 г/л; б) 3,7-4,7 т/л, 120-140 г/л; в) 2,5-3,0 т/л, 100-110 г/л; 2. Больной варикозной болезнью нижних конечностей во время объективного исследования вспомнил, что такая самая болезнь и оперативное вмешательство по поводу неё были у его матери. К какому разделу истории болезни следует отнести эту информацию? а) жалобы; б) анамнез болезни; в) анамнез жизни; г) объективное исследование. 3. Какой из перечисленных факторов не вызывает острого нарушения артериального кровообращения в конечности? а) тромбоз; б) травма; в) эмболия; г) спазм; д) острая слабость сердца. 4. Совокупность каких из перечисленных клинических признаков является характерной для воспаления? а) покраснение, боль, гипотермия, гипертрофия; б) бледность, боль, гипотермия, припухлость; в) покраснение, припухлость, боль, гипертермия. 5. Изменения каких из перечисленных лимфоузлов имеют значение при патологии легких? а) паховых; б) подчелюстных; в) надключичных; г) шейных; д) околоушных; 6. В пользу какого патологического процесса может свидетельствовать черный цвет кожи на пораженном участке тела? а) воспаление; б) дистрофии; в) опухоли; г) нарушении кровообращения; 7. К какому общепатологическому процессу необходимо отнести внезапное увеличение резко болезненного пахового лимфоузла? а) острого воспалительного; б) опухолевого; в) хронического воспалительного; 8. У больного воспалительный процесс в области стопы. Увеличение каких групп лимфоузлов при этом можно считать регионарным лимфаденитом? а) паховых; б) подмышечных; в) шейных; 9. У больного не определяется пульсация на артериях стопы и подколенной артерии. В каком месте под паховой связкой следует определять пульсацию бедренной артерии? а) в месте крепления связки к подвздошной кости; б) на границе средней и латеральной трети связки; в) на границе средней и медиальной трети связки; г) в месте крепления связки к лонной кости. ^
^
Дополнительная литература:
Практический алгоритм "Обоснование предварительного диагноза» Больной М.,36 лет, жалуется на интенсивные боли в эпигастрии, которые возникают через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести, которое ликвидируется только с помощью искусственно вызванной рвоты. Болеет на протяжении 3-х лет. Ухудшение состояния возникает осенью и весной. Два раза до этого лечился в терапевтических стационарах по поводу гиперацидного гастрита со временным эффектом. Резкое ухудшение отмечает в последние 3 месяца. Потерял в весе 12 кг. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Правильного строения тела, сниженного питания. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со стороны других оганов и систем патологии во время осмотра не выявлено. ^ Учитывая жалобы пациента на боль в эпигастри, которая связана с приёмом пищи, тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, болезненность при пальпации в вышеуказанном участке, можно предполдожить, что патологический процесс локализуется в органах желудочно-кишечного тракта. Боль, которая возникает через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести в эпигастрии, которое проходит после искусственно вызванной рвоты, резкое похудение на протяжении довольно короткого времени, свидетельствует в пользу локализации процесса в выходном отделе желудка, или в 12- перстной кишке, с нарушением эвакуации. ^ Пациент болеет на протяжении 3-х лет, дважды лечился в условиях терапевтического стационара без эффекта. Определяет сезонность ухудшения (осенью и весной). Эти данные позволяют высказать мысль о том, что у пациента заболевания хроническое, с прогрессирующим течением. ^ Довольно выраженная болезненность при пальпации, которая определяется в эпигастрии, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу воспалительного характера патологического процесса. ^ По итогам вышесказанного, сделаем вывод: у курируемого пациента хроническое, медленно прогрессирующее, воспалительного характера заболевание выходного отдела желудка или 12-перстной кишки, которое сопровождается нарушением эвакуации. Скорее всего у больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложнённая стенозом выходного отдела желудка. ^ Различают клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский диагнозы. В построении клинического диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому он должен содержать название определённой болезни, которая предусмотрена действующей номенклатурой и классификацией, которая, как правило, отображает последние достижения медицинской науки в этом направлении. Отступление в клинической деятельности от общепринятой классификации способно вызвать серьезные следствия и осложнения при лечении больных. Диагноз, который оформлен согласно клинической классификации, предусматривает ответ на два самых существенных вопроса для клинической практики - "что у больного?" и "что делать при этом?". Если из классификации не вытекает лечебная тактика - она малопригодна для практической медицины, а значит несовершенна. При формулировании клинического диагноза последовательно указываются три его составляющие части: основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие заболевания. В истории болезни с целью отображения этапов диагностики различают предварительный диагноз, т.е. оформленный непосредственно при обращении больного за медпомощью, который определяет объем первичного диагностического обследования и начальную тактику лечения; клинический диагноз, который должен быть сформулирован на протяжении 3-х дней от начала заболевания и определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику и итоговый диагноз (заключительный), который формулируется при завершении обследования больного, или в связи с его убытием из стационара или смертью. Патологанатомический диагноз – итог заключительного этапа диагностического и лечебного процесса после смерти больного, который уточняет прижизненный диагноз. Патологоантомический, как и клинический диагноз, основан на нозологическом принципе и включает в себя также основное заболевание, его осложнения и сопутствующее (сопроводительные) заболевания. Основным считают заболевание, которое само по себе, или путем своих осложнений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание - понятия тождественные. Судебно медицинский диагноз – специальный вывод о сути повреждения (заболевания), состояния обследованного или о причине смерти, который составлен на основе судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, которые возникают в судебно-медицинской практике. Эпидемиологический диагноз – вывод о причинах и особенностях возникновения эпидемического источника с характеристикой типа эпидемии, её развития, хода и угасания, с указанием поражённых контингентов населения, с особенностями интенсивности взаимного общения, питания и водопотребления. ^ 1. Какой из перечисленных методов исследования необходимо отнести к специальным клиническим хирургическим методам? a) общий анализ крови; б) общий анализ мочи; в) ЭКГ; г) биопсия с цитологическим исследованием; д) серологическое исследование крови (реакция Вассермана). 2. Для определения состояния сосудов у больного с атеросклерозом необходимо установить детально уровень поражения и возможности реконструктивного вмешательства. Какой из перечисленных специальных методов исследования у этого больного можно отнести к инвазивным? a) реовазография; б) допплероскопия ультразвуковая; в) компьютерная томография; г) ядерно-магнитный резонанс; д) ангиография. 3. В процессе выполнения каких методов исследования можно выполнять также оперативные вмешательства? a) фиброгастроскопия; б) реовазография; в) рентгенография органов брюшной полости; г) внутривенная урография; д) сканирование печени. 4. Какой из перечисленных методов обследования необходимо отнести к обязательным общеклиническим? a) фиброгастроскопия; б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости; в) рентгенография органов брюшной полости; г) спирометрия; д) общий анализ мочи. 5. У больного на протяжении нескольких месяцев возникают стойкие запоры, боль во время дефекации, иногда выделение крови после дефекации. Какое исследование необходимо выполнить первым у этого больного с подозрением на патологию прямой кишки? a) ирригоскопия; б) ректороманоскопия; в) обзорная рентгенография органов брюшной полости; г) пальцевое исследование прямой кишки; д) фиброколоноскопия. 6. У больной портальным циррозом печени несколько раз возникало кровотечение, по поводу чего возникала необходимость госпитализации в хирургическое отделение. Из каких сосудов в первую очередь возникает такое осложнение декомпенсованого цирроза с портальной гипертензией? a) артерий желудка и толстой кишки; б) артерий и вен печени и поджелудочной железы; в) вен нижнего отдела пищевода и геморроидальных; г) артерий селезенки и почек; д) вен начального отдела толстой кишки и вен печени. 7. При каком патологическом состоянии в лёгких при аускультации дыхания на стороне поражения как правило не выслушивается? a) при воспалении лёгких; б) массивных сращениях плевры; в) наличия опухоли в доле; г) скоплении воздуха в плевральной полости; 8. Во время опроса и осмотраа в санпропускнике больной предъявляет жалобы на головокружение, общую слабость, "мелькание мушек перед глазами", вздутие живота, наличие кала чёрного цвета. Определите основную жалобу? a) головокружение; б) общая слабость; в) "мелькание мушек перед глазами"; г) вздутие живота; д) наличие кала чёрного цвета. 9. У больного ушибленная рана в теменной области головы. Травма получена во время потасовки. Какой диагноз во время выписки из стационара имеет значение для определения следствий травмы для организма пострадавшего? a) клинический диагноз; б) заключительный диагноз; в) патологанатомический диагноз; г) судебно-медицинский диагноз; д) эпидемиологический диагноз. ^ В начале занятия разбирается задача на протяжении 15 минут. Потом студенты знакомятся с установленной формой истории болезни и правилами её заполнения. Учебная история должна иметь те же разделы, что и официальная история болезни, но она должна носить более детализированный характер по всем разделам. Подробно должны быть описаны жалобы больного, история заболевания. История жизни больного должна включать условия работы и быта, вредные привычки, перенесенные заболевания, операции, переливания крови, непереносимость лекарств, аллергические реакции. Состояние больного надо описывать по схеме. Особенно детально должно быть описано место болезни. Этот раздел является специфическим для хирургического больного. Он должен включать в себя подробное описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (при необходимости) с описанием всех симптомов, которые характерны для данного заболевания. Студенты на протяжении 75 минут обследуют больного, устанавливают клинический диагноз. В конце занятия группа собирается в учебной комнате и каждый студент обосновывает поставленный клинический диагноз, уточняет неясные положения, исправляет недостатки. В дальнейшем студенты оформляют историю болезни и сдают её на кануне заключительного занятия. История должна быть сдана в хорошо оформленном виде с обложкой. На обложке должны быть название кафедры, Ф.И.О. студента, номер группы, Ф.И.О. больного, его клинический диагноз, Ф.И.О. преподавателя. ^ 1) б; 2) в; 3) д; 4) в; 5) в; 6) г; 7) а; 8) а; 9) в. Граф логической структуры занятия «Дополнительные методы обследования в хирургии» ^   ОБЩИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ Общий анализ крови и мочи Анализ кала на яйца глистов Сахар крови Флюорография Электрокардиография Серологическая реакция крови (Вассермана) Рентгенологические Эндоскопические Функциональные Флоуметрия Фиброколоноскопия Фибробронхоскопия Ректороманоскопия Аноскопия Цистоскопия Торакоскопия Лапароскопия Ангиоскопия Холедохоскопия Сфигмография Реография Капилляроскопия Осцилография Миография Энцефалография Фиброгастроскопия Велоэргометрия рН-метрия Ультразвуковые Эхокардиография Допплероскопия, -графия Всех органов и систем Биопсия Цитологическое исследование ^ Ядерно-магнитно резонансная томография Эмиссионно-позит-ронная томография                Контрастные: эзофаго-, гастро-, дуодено-, ирриго-холангио-, холецисто-, уретеро-, цисто-, ангио-, бронхография Неконтрастные: органов грудной, брюшной полостей, черепа, костей и суставов, мочевыделитель-ной системы Компьютерная томография Морфологические Иммунологические Тема № 26 Основы реабилитации хирургического больного после выписки из стационара (амбулаторно-поликлиническая помощь) ^ В Украине насчитывается около 4000 медицинских учреждений, которые предоставляют амбулаторную помощь больным (амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части, здравпунктны и др.), в которых работает основная масса хирургов. Известно также, что большинство хирургических больных (85-90 %) нуждаются лишь в амбулаторной помощи. Все это свидетельствует о большом удельном весе амбулаторной хирургической помощи. Поэтому амбулатория или поликлиника в большинстве случаев является первым этапом в распознавании и лечении разнообразных больных и именно здесь часто определяется дальнейший ход заболевания и даже судьба больного. Обязанности хирургов поликлиники разнообразные и ответственные. К ним относятся: быстрое ориентирование в диагностике разных заболеваний и повреждений, предоставление хирургической помощи, а при необходимости решение вопроса о госпитализации, окончательное лечение больных после выписки из стационара, экспертиза трудоспособности. Это требует от хирурга соответствующих знаний и опыта не только в области хирургии, но и смежных специальностей. ^ Познакомиться с организационными принципами работы амбулаторного хирурга, овладев при этом методикой обследования больного в условиях хирургического поликлинического приёма. ^
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов: 1. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной 32 лет с жалобами на резко болезненную припухлость ногтевой фаланги І пальца левой кисти. При осмотре ногтевая фаланга булавовидно утолщена, багрового цвета, гиперемия и отек распространяются по ладонной поверхности до лучезапястного сустава. По какому из анатомических пространств ладони распространилась инфекция с І пальца? а) hypothenar; б) срединному глубокому; в) thenar; г) срединному поверхностному. 2. Какая локализация фурункула представляет наиболее серьезную угрозу для жизни больного в плане гематогенного распространения инфекции к головному мозгу? а) шея; б) теменная область черепа; в) носогубный треугольник; г) околоушная область; д) затылочная область; 3. У больного, 37 лет, после операции и выписки из стационара при контрольном обследовании в общем анализе крови выявленно содержание эритроцитов - 2,9 т/л, гемоглобина - 119 г/л, цветной показатель - 0,9. Как оценить такие показатели крови? а) анемия; б) нормальные; в) уменьшенное количество эритроцитов, нормальное - гемоглобина; г) нормальное количество эритроцитов, повышенное гемоглобина. 4. Во время обследования больной с хроническим болевым синдромом брюшной полости в общем анализе крови выявлено: эритроцитов - 4,0 т/л, гемоглобина - 130 г/л, лейкоцитов - 12,2 г/л, скорость оседания эритроцитов - 20 мм/ч. О каком процессе может свидетельствовать такой анализ крови? а) о наличии анемии; б) нормальный анализ; в) о наличии воспаления; 5. В анализе мочи больной, которая обследуется перед плановым оперативным вмешательством, выявлено содержание эритроцитов 8-10 в поле зрения, лейкоцитов - 2-4 в поле зрения. Как оценить такие показатели мочи? а) микрогематурия, содержимое лейкоцитов в пределах нормы; б) макрогематурия, лейкоцитурия; в) микрогематурия, лейкоцитурия; г) содержание эритроцитов и лейкоцитов в пределах нормы; 6) У больного, 48 лет, при проведении ирригоскопии выявленн дефект наполнения кишки контрастом в 30 см от анального канала. Патологический процесс в каком отделе кишки можно подозревать? а) поперечная ободочная кишка; б) прямая кишка; в) восходящая ободочая кишка; г) сигмовидная кишка. ^
^
Дополнительная литература:
^
^ это такое лечебное учреждение, которое предоставляет лечебную помощь больным, которые приходят, и больным, которые находятся дома. Поликлиника – отличная от амбулатории тем, что в ней можно получить квалифицированную медпомощь у разных специалистов, тогда как в амбулатории ведут прием врачи только основных специальностей. ^ – получает лечение без госпитализации в стационар. Регистратура – кабинет регистрации больных, также руководит первичным направлением больных к необходимому специалисту. Госпитализация – направление для лечения в условиях стационара. ^ � – установление временной или стойкой потери трудоспособности. Реабилитация – лечение до полного выздоровления с восстановлением трудоспособности. ^ 1. Больному 45 лет, металлургу по специальности, была выполнена ампутация нижней конечности по поводу гангрены. После выписки из стационара хирургом поликлиники больной был направлен на МСЭК. По каким показаниям данный больной направленн на МСЭК? a) частичная потеря трудоспособности; б) временная потеря трудоспособности; в) стойкая потеря трудоспособности; г) продолжение больничного листа; д) необходимость дальнейшего лечения. 2. Диспансеризация - это система мероприятий, которые направлены на активное выявление, диагностику, лечение и профилактику заболеваний. Какой из перечисленных показателей эффективности диспансеризации является главнейшим? a) данные о количестве впервые выявленных больных; б) данные о течении заболевания; в) данные количества дней нетрудоспособности; г) количество больных, снятых с диспансерного наблюдения; 3. К врачу-хирургу поликлиники обратились за первичной помощью больные с разными заболеваниями. Какого больного нужно немедленно направить в ургентный хирургический стационар для лечения? a) с подкожным панарицием; б) с поверхностной резанной раной бедра; в) с острым аппендицитом; г) с обострением геморроя; д) с грыжей без ущемления и непроходимости 4. Больная 30 лет с ушибленной раной голени и растяжением сухожилий голено-стопного сустава находится на лечении у травматолога на протяжении месяца. Работает учительницей, находится на больничном листе. Что нужно сделать врачу-травматологу для продления больничного листа? a) направить больную для лечения в стационар; б) направить больную на ЛКК; в) направить больную на МСЭК; г) взять больную на диспансерный учет; д) свыше месяца амбулаторно лечить больных нельзя. 5. Больная 50 лет выписана из стационара, где прошла лечение по поводу злокачественной опухоли матки. Выявленны метастазы в позвоночник, диссеминация по брюшине. Самостоятельно почти не двигается, только в пределах кровати. Выраженный болевой синдром, получает наркотические анальгетики. На больничном находится уже свыше 4 месяцев. На какую группу инвалидности может рассчитывать такая больная, направленная хирургом на МСЭК? a) на 1 группу инвалидности; б) на 2 группу инвалидности; в) на 3 группу инвалидности; г) больная ещё может выздороветь, группу инвалидности предоставлять нецелесообразно; д) больной продолжат лечение по больничному листу на 2 месяца. 6. К врачу-хирургу поликлиники обратился больной с вентральной послеоперационной грыжей брюшной стенки для оперативного лечения. Во время осмотра грыжевое содержимое вправляется, боли нет. Что нужно сделать врачу для излечения больного? a) сделать операцию в амбулаторных условиях после обследования; б) взять на диспансерный учет, после обследования направить в хирургический стационар; в) сразу направить в ургентный хирургический стационар; г) лечить консервативно в амбулаторных условиях; д) наблюдать за больным. 7. На приём к хирургу обратилась больная с обострением хронического геморроя. В календарном году заболела впервые. Хирургом проведен осмотр, рекомендовано лечение. Для дальнейшего контроля визит назначен через три дня. На какой срок может выдать хирург больничный листок при первом обращении больной? a) до 3 дней; б) до 5 дней; в) сразу до 10 дней; г) до 20 дней; д) до 30 дней. 8. Хирургом поликлиники выявлена во время осмотра пациента доброкачественная опухоль - липома. Пациенту 50 лет, хроническими заболеваниями не болел, оперативных вмешательств не было, изъявляет желание удалить опухоль. Назовите минимальный обязательный комплекс общеклинических обследований для плановых больных перед направлением в стационар. a) общий анализ крови и мочи, ФЛГ, ЭКГ; б) общий анализ крови и мочи, рентгенография легких, анализ кала; в) сахар крови, общий анализ мочи, ЭКГ; г) коагулограмма, ЭКГ, сахар мочи; ^ Занятие проходит в поликлинике и учебной комнате. Студенты под контролем преподавателя знакомятся со структурой хирургического отделения поликлиники. Обращают внимание на необходимость организации нескольких кабинетов для приема больных без гнойных поражений и с гнойными процессами, которые должны иметь свои перевязочные комнаты. Рассматривают работу хирурга поликлиники. Работа в поликлинике имеет свои особенности, отличные от работы хирурга в стационаре. Хирург поликлиники имеет значительно меньше времени для каждого больного, а для постановки диагноза при первичном обращении больного не всегда имеет необходимые дополнительные методы обследования (лабораторные и рентгенологические). Очередность приёма больных часто определяется появлением разноплановых больных, которые нуждаются в немедленной помощи. Важным разделом работы хирурга является диспансеризация, которой подлежат все больные, которые страдают хроническими заболеваниями (грыжевой, желчнокаменной болезнями, эндартериитом, остеомиелитом, доброкачественными опухолями и т.п.). В процессе занятия студенты знакомяться с докуметацией: журналом регистрации больных, амбулаторной картой больного, статистическим талоном и картой диспансерного наблюдения, талоном направления на госпитализацию и т.д. Студенты должны познакомиться с регистратурой, хранением медицинской документации и регулированием потока больных (выдачей больному номерка с указанием времени приёма), с записью к врачу по телефону. Знакомятся с работой ЛКК и необходимой документацией при этом. Студенты принимают участие в приёме больных с разной хирургической патологией, записывают в амбулаторной карте анамнез и объективные данные, выставляют диагноз и назначают лечение, выписывают рецепты. Перевязки всех больных студенты выполняют под контролем преподавателя и хирурга, причём один из студентов выполняет роль перервязочной сестры и работает возле стерильного стола. Во время приёма студенты с преподавателем выполняют футлярную новокаиновую блокаду по О.В.Вишневскому, ассистируют при вскрытии панариция, абсцесса, флегмоны. В процессе занятия разбираются антисептические средства, которые используют для лечения гнойных ран, варикозных и других трофических язв. ^ : 1) в; 2) в; 3) а; 4) в; 5) а; 6) г; 7) а. Граф логической структуры занятия «Амбулаторно-поликлиническая помощь» ПОЛИКЛИНИКА  РЕГИСТРАТУРА    Заполнение паспортных данных в амбулаторной карте Заполнение статистического талона ф. 25 е ^ Хирургический приём Травматологический приём Урологический приём Сердечно-сосудистый приём Операционный блок      Эндоскопический кабинет  ОБСЛЕДОВАНИЕ  Жалобы Анамнез заболевания Объективное исследование Специальные исследования  ^     Взятие на диспансерный учёт Назначение и проведение лечения Трудовая экспертиза Направление в стационар |
||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям