Общая хирургия
|
|
Скачать 4.18 Mb.
|
|
Тема № 15 Основные принципы лечения ран ^ Лечение ран является одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. Каждому врачу, особенно хирургу по специальности, в повседневной практике приходится постоянно встречаться с наиболее распространенной разновидностью травматизма - ранами. От своевременного и правильного лечения, от успешной профилактики осложнения раневого процесса зависит результат лечения, а иногда и жизнь больного. Тяжелыми осложнениями ран при их распространенности и несвоевременном предоставлении помощи являются анемия, шок, сепсис. Знание основных принципов лечения ран представляет собой важнейший элемент процесса формирования врача. 1. Общая цель занятия: Овладеть основными принципами лечения ран. ^ Конкретные цели: Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1. Владеть методикой общего 1. Интерпретировать послойное и специального обследования больного с строение кожи (каф. анатомии, раной; гистологии); 2. Определять основные принципы 2. Интерпретировать основы лечения больного с раной в регенерации тканей (каф. зависимости от характера раневого гистологии); процесса и его осложнений; 3. Владеть основными принципами 3. Интерпретировать пути лечения чистых ран; распространения и особенности 4. Владеть принципами лечения течения инфекции в организме гнойных ран человека (каф. микробиологии). 3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов: 1) Через какой срок начинают бурно размножаться микроорганизмы, попавшие в рану,: а) 1-3 часа; б) 6-12 часов; г) 24-48 часов; д) 12-24 часа. 2) При глубоких ранах со слепым каналом без доступа воздуха, например, колотых или огнестрельных, возникают благоприятные условия для развития некоторых микроорганизмов. Назовите их? а) анаэроби; б) аэробы; в) сапрофитная микрофлора. 3) Известные следующие пути проникновения инфекции в организм человека: контактный, воздушно-капельный, лимфогенный, гематогенный. Какой из них является наиболее вероятным для случайных ран? а) гематогенный; б) воздушно-капельный; в) лимфогенный; г) контактный; 4) Назовите последовательность послойного строения кожи от поверхности к глубине: а) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой; б) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой; в) сосочковий слой, эпидермис, сетчатый слой. ^
^
Дополнительная литература:
^ Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции. Если в процессе заживления не происходит инфицирование, то на 5-7 сутки она заживает. Все случайные раны инфицированы. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. В большинстве случаев лечения включает проведение мероприятий механического, физического, химического и биологического порядка в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение, от характера, размера раны и степени загрязнения. При оказании помощи основными задачами являются удаление инфекционного очага, инородных тел нежизнеспособных и омертвелых тканей, для чего и проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. ^ – это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Задачами первичной хирургической обработки раны являются создание наиболее благоприятных условий для заживления раны первичным натяжением путем механического удаления травмированных, раздавленных, загрязненных тканей, скоплений сгустков крови, гематом, чужеродных тел и т.д., которые являются питательной средой для бактерий. Объем первичной хирургической обработки зависит от того, имеет ли место повреждение сосудов, нервов, костей, внутренних органов и/или можно после этого свести рану без натяжения ее краев. ^ 1. Контроль раны (осмотр, предварительная и окончательная остановка кровотечения); 2. Разрез раны с целью полноценной ревизии и создания условий для оттока раневого эксудата; 3. Иссечение краев и дна раны на 0,5-2,0 см и дренирование; 4. Наложение первичных швов (во время войны это запрещалось за исключением открытого пневмоторакса, ранений брюшной полости и суставов). При этом разрез выполняется: при значительных ранах с грубыми нарушениями целостности тканей и отслоениями и карманами; при небольших ранах, но, позднем поступлении - через 18-20 часов; при своевременном поступлении, но с ранним бурным развитием воспалительных изменений. Все раны с иссечением должны быть дренованы. Не желательно ставить сквозных дренажей, лучше поставить два отдельных дренажа. Повязки, которые накладывают на свежие раны, не следует менять без прямых на то показаний (кровотечение, боль в ране, чувство распирания в ране, повышение температуры тела и т.д.). Не нуждаются в ПХО:
^ необходимо понимать широкий ее разрез с раскрытием карманов и затеков с иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Противопоказанием к полной хирургической обработке является - опасность повреждения жизненноважных образований (нервов, сосудов, сухожилий). Из современных методов лечения гнойной раны отмечают: обработку раны пульсирующей струей, метод вакуумной обработки, обработка с помощью ультразвука и лазера, криохирургия и разнообразные виды дренирования гнойных ран. В условиях использования современных методов лечения гнойной раны появились новые методики наложения швов на гнойную рану: а) Наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии; б) Наложение первичных отсроченных швов после энзимотерапии гнойной раны; в) Наложение швов в условиях активного беспрерывного дренирования гнойной раны. Противопоказание для наложения швов на гнойную рану: а) Невозможность полноценной подготовки раны; б) Наличие зональных изменений кожи; При огнестрельных ранениях ПХО считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – если проводится до 48 часов и поздней - если проводится позднее 48 часов. ^
Алгоритм практического навыка " Перевязка гнойных ран"
^ 1) Какое из перечисленных мероприятий не отвечает задачам первичной хирургической обработки раны? a) ликвидация карманов, посторонних тел, сгустков крови в ране; б) обеспечение ровных краев раны; в) иссечение нежизнеспособных тканей; г) активная аспирация; д) глухое ушивание раны с нарушением оттока раневого экссудата. 2) Первично-отсроченный шов - это: a) шов, который накладывают после первичной хирургической обработки раны; б) шов, который накладывают после операции, но завязывают на 3-4 сут, при отсутствии инфекции в ране; в) шов, который накладывают на гранулирующую рану через 7-8 суток после ее возникновения; г) шов, который накладывают на 15-20 сутки после возникновения раны; д) шов, который накладывают после обработки гнойной раны. 3) У больного через месяц после получения раны решили закрыть ее путем наложение шва. Определите, какой шов накладывается при таком сроке существования раны? a) первичный; б) первично-отсроченный; в) ранний вторичный; г) поздний вторичный; 4) У больной рубленная рана бедра. В ране грануляционная ткань, крае ровные, подвижные, рубцовой ткани нет. Какой шов можно использовать для закрытия такой раны? a) первичный; б) первично-отсроченный; в) ранний вторичный; г) поздний вториний;. 5) Какие из перечисленных ран при равных условиях (время после травмы, размер, локализация) чаще не подлежат первичной хирургической обработке? a) рубленные; б) раздавленные; в) покусанные; г) колотые; д) сильно загрязненные. 6) У больного рубленная рана бедра 7,0 х 1,0 см, глубиной до 6,0 см, которую он получил 4 суток назад. Из глубины раны при пальпации выделяется густой гной. Какое из перечисленных средств будет первоочередным в лечении такой гнойной раны? a) обработка поверхности раны антисептиками; б) дренирование раны; в) поддержка комфортной температуры окружающей среды; г) уменьшение общей интоксикации; д) активация иммунных реакций. 7) При каких повреждениях показана первичная хирургическая обработка раны? a) ссадина плеча; б) сквозное ранение при отсутствии по ходу канала повреждений; в) множественные слепые ранения мелкими осколками; г) резанная рана кисти длиной 3,0 см 6-12 часовой давности; д) укушенная рана тыла кисти трехсуточной давности. 8) У больного резанная рана голени, которую он получил 3 суток назад с наличием признаков гнойного воспаления в ране и перифокально. Каким образом целесообразно провести лечение такой раны? a) иссечение краев раны, наложение глухого первичного шва; б) иссечение краев и наложение первично-отсроченного шва на фоне антибактериальной терапии; в) оставить рану открытой, провести курс антибактериальной терапии; г) иссечение краев, активное дренирование с первичным швом раны на фоне антибактериальной терапии; ^ Студенты под руководством преподавателя в перевязочной проводят обследование больного с асептической раной с наложенными швами при наличии в ней резинового дренажа или микроирригатора. На основе данных обследования выполняются лечебные мероприятия, которые оказывают содействие заживлению раны первичным натяжением (введение антибиотиков, антисептиков, использование физиотерапевтических процедур). Потом студенты обследуют и выполняют перевязку больному с инфицированной раной. При объективном обследовании раны оценивают фазу хода раневого процесса и используют патогенетично обусловленные меры по ликвидации воспалительного процесса. Особое внимание обращают на первичную хирургическую обработку раны. Принципиальное значение имеет заключительный этап ПХО - наложение швов: а) первичный шов накладывают в мирное время при условии стационарного лечения и использования антибиотиков; б) в мирное время ПХО разрешает выполнять ответственные операции на сосудах, нервах, сухожилиях, костях; в) первично-отсроченные швы накладывают в срок от 2-3 до 5-6 суток при отсутствии инфекции в ране; г) ранние вторичные швы накладывают через 7-14 дней; д) поздние вторичные швы - через 3-4 недели, тогда, когда приходится высекать рубцовую и частично грануляционную ткань, для обеспечения подвижности краев раны. Необходимо различать раннюю ПХО раны (выполняется в первые сутки после ранения), отсроченную (выполняется на 2 сутки с момента ранения при условии введения пострадавшему антибиотиков) и позднюю - с момента появления процесса инфицирования в ране до нагноению раны. Необходимо помнить, что введение антибиотиков предупреждает развитие раневой инфекции и разрешает отсрочить время ПХО раны. При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на такие методы лечения инфицированных ран, как промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумное дренирование и прочие. Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) г; 4) а. Граф логической структуры занятия "Основные принципы лечения ран" ^    ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ^     ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ^ 
1. Цель операции - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны; 2. Иссечение мертвых тканей выполняется при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение); 3. Операция выполняется в негранулирующей и в ране, которые не содержат гноя; 4. Выполняется в первые часы после ранения. 1. Цель операции - ликвидация и предупреждения раневой инфекции и острого воспаления в ране; 2. Иссечение омертвелых тканей проводится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция); 3. Операция выполняется в гранулирующей, а также в гнойной ране; 4. Выполняется в первые дни после ранения ВИДЫ ШВОВ НА РАНЫ ^    ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ ^ 1. Ультрафиолетовое и лазерное облучение; 2. Обработка ультразвуком; 3. Обработка пульсирующей струей антисептика; 4. Лечение в абактериальной среде; 5. Обработка озоном; 6. Вакуумная обработка; 7. Аутодермопластическое закрытие; 8. Энзимотерапия; 9. Дезинтоксикационное и иммуностимулирующее лечение; 10. Антибактериальная терапия. 1. Первичные - накладываются сразу же после выполнения первичной хирургической обработки раны к появлению грануляционной ткани в ране; 2. Первично-отсроченные швы - накладываются на любую случайную рану до суточной давности после первичной хирургической обработки, а через 1-5 суток -при отсутствии воспалительной реакции завязываются. 1. Вторичные швы - накладывают в поздние сроки при дезадаптации краев раны; 2. Ранний вторичный шов - на гранулирующую рану с подвижными краями к развитию рубцовой ткани; 3. Поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану в которой уже есть элементы рубцовой ткани (позднее 21 суток после ранения). ^ Актуальность темы. Основным условием лечения ран является восстановление целостности тканей. Иногда возникают моменты, когда восстановить ткани не представляется возможным ввиду обширности их поражения или наличия значительных дефектов. В этих случаях прибегают к замещению дефектов собственными тканями близлежащих или отдаленных участков тела, иногда взятых у другого человека или животного или искусственно созданных. Область хирургии, которая занимается обновлением формы и функции тканей и органов имеет название пластической, репаративной, или восстановительной хирургии. Почти рядом с пластической и восстановительной хирургией стоит косметическая хирургия, основная задача которой исправление недостатков развития, или приобретенных дефектов внешности и формы тела. В наше время пластическая хирургия занимает ведущую позицию во всех направлениях хирургии, появилась и новая дисциплина в хирургии - трансплантология. Кроме чисто хирургических проблем в ее компетенцию входит консервация органов и тканей. Неслучайно сегодняшний период развития хирургии как науки, носит название периода реконструктивной и восстановительной хирургии, основанного на принципах физиологической хирургии. Тенденция сделать травматические оперативные вмешательства менее деструктивными, более физиологическими - сегодня является ведущей во всех разделах хирургии. Поэтому знакомство студентов с принципами лечения обширных раневых дефектов, основными достижениями пластической хирургии и трансплантологии является неотъемлемой частью адекватной клинической подготовки современного врача. ^ Овладеть основными принципами лечения распространенных раневых дефектов. 2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения: Конкретные цели: Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1. Пользоваться современной 1. Интерпретировать основы построения терминологией, для определения словосочетаний по правилам латыни пластических оперативных вмешательств; (каф. латинского языка) 2. Определить особенности иммунных 2. Интерепретировать типы имунных реакций организма и пути преодоления реакций организма человека их при пластических вмешательствах (каф. микробиологии); и трансплантации; 3. Пазличать пластические материалы, 3. Интерепретировать основы которые используют в пластической регенерации тканей, послойное хирургии; строение кожи. 4.Определять разные типы 4. Интерепретировать особенности кожно- пластических операций и течения инфекции в организме методы подготовки к ним больных; человека (каф. микробиологии). 3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах анатомии, латинского языка, гистологии, микробиологии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов: 1) Чем обусловленный трансплантационный иммунитет? а) гуморальной реакцией; б) клеточной реакцией по типу немедленной гиперчувствительности; в) клеточной реакцией по типу медленной гиперчувствительности; г) реакцией розеткообразования; 2) От чего зависит успех трансплантации органов и тканей:? а) совместимости индивида по системе АВО; б) биологической совместимости; в) биохимической совместимости; г) психологической совместимости; 3) Чем представлен морфологический субстрат при аллергической реакции медленного типа? а) инфильтрацией пораженных участков эозинофилами; б) инфильтрацией поврежденных участков мононуклеарами; в) инфильтрацией пораженных участков тучными клетками; 4) Что такое лимфокины? а) сенсибилизированные Т-лимфоциты; б) сенсибилизированные В-лимфоциты; в) медиаторы клеточного иммунитета; г) медиаторы гуморального иммунитета; 5) Назовите основную антигенную систему, которая существует на лейкоцитах? а) система HLA; б) система АВО; в) система Домрок, Kіdd, Диего 6) У больной после протезирования сердечного клапана возникло инфицирование его на фоне обострения хронического бронхита. Назовите наиболее вероятный путь распространения эндогенной инфекции в этом случае. а) контактный; б) лимфогенный; в) гематогенный. г) по продолжению. 7) У больного рана бедра 1,0 % поверхности тела после травмы с некрозом дермы до сосочкового слоя. Может ли такая рана зажить без пластического закрытия ее? а) да, так как сохранен регенераторный слой кожи; б) нет, так как поражение глубже регенераторного слоя; в) нет, так как регенераторный слой дермы только в пределах эпидермиса. 8) Какие клетки отвечают за гуморальное звено иммуной реакции человека? а) макрофаги; б) Т-лимфоциты; в) В-лимфоциты; г) нейтрофилы. д) эозинофилы. 9) Через какое время после контаминации чаще всего появляются признаки развития инфекции в организме человека? а) 1-6 часов; б) 6-18 часов; в) 24-48 часов; г) 48-72 часа. ^
^
Дополнительная литераура:
^ донор и реципиент одно и то же лицо; Изотрансплантация – донор и реципиент однояйцевые близнецы; ^ – донор и реципиент родственники 1 степени; Алотрансплантация (гомотрансплантация) – донор и реципиент принадлежат к одному биологическому виду (от человека к человеку); ^ – донор и реципиент принадлежат к разным биологическим видам (от животного к человеку); Протезирование – когда используются синтетические материалы, неорганические вещества; Реплантация – возвращение утраченного органа (конечности) на свое анатомическое место; Имплантация – пересадка ткани или органа в толщу тканей или какую-нибудь полость тела; ^ – пересадка органа с восстановлением бывших топографоанатомических взаимоотношений (предусматривает удаление пораженного органа); ^ – пересадка органа в ненормальное ложе (анастомозирование с окружающими сосудами) с оставлением пораженного органа. ^ 1) Для закрытия дефекта носа после травмы у больной использовали индийский метод. Ткани какой части тела используют для индийского метода пластики носа? a) используют кожный лоскут бедра; б) используют кожный лоскут плеча; в) используют кожный лоскут передней брюшной стенки; г) используют кожный лоскут лба; д) используют кожный лоскут ягодицы. 2) У больного после травмы стопы возникла рана пятки, которая нуждается в пластическом закрытии. Какой из видов кожной пластики наиболее эффективен при пересадке на подобные труднорегенерирующие участки? a) пересадка кожного лоскута на питающей ножке; б) свободная пересадка мелкими кусочками кожи; в) пересадка рогового слоя эпидермиса; г) пересадка полнослойного лоскута кожи без подкожной клетчатки; д) пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой. 3) Больному выполнено свободное аутопластичне закрытие раны голени тонким кожным лоскутом. На 3 сутки повязка снята. Какие признаки указывают на начало приживления кожного лоскута? a) бледность его; б) покраснение; в) цианотический вид; г) отечность с наличием пузырей; д) гематомы под лоскутом и раневое отделяемое. 4) У больного рана голени с хорошими грануляциями, округлой формы, глубиной до 0,2 см, площадь 0,5 %. Решено выполнить пластическое закрытие раны. Выберите оптимальный способ закрытия такой раны. a) тонким аутодермальним лоскутом; б) толстым кожно-подкожным лоскутом ; в) пересадку лоскута на питающей ножке; г) ксенотрансплантация кожи свиньи; д) наложить вторичные швы. 5) После трансплантации органа у больных используют средства для подавления реакции отторжения трансплантата. Какие препараты используют для этого в современной трансплантологии: a) антибиотики; б) антисептики; в) цитостатики; г) антигистамины; д) иммуностимуляторы. 6) Больной получил травму ноги. В каких случаях используется пластика сухожилий после травмы? a) при ампутации пальцев кисти и стопни; б) при возникновении травматического тендовагинита; в) при травматических отрывах мышц; г) при переломах ногтевих фаланг пальцев; д) при возникновении бурсита. 7) У больного после трансплантации почки возникло осложнение. Какое наиболее неблагоприятное осложнение возникает при тансплантации органов? a) воспаление пересаженного органа; б) гемодинамический шок; в) пневмония; г) отторжение трансплантата; д) острая сердечно-сосудистая недостаточность. 8) Для временного закрытия раны голени у больной после ожога использовали подготовленную консервированную кожу свиньи. Какой вид временной пластики использован в данном случае: a) аутогенная; б) алогенная; в) ксеногенная; г) изогенная; д) сингенная. 9) У больного с циррозом печени выполнили трансплантацию левой доли печени от однояйцевого близнеца. Пораженную левую долю удалили для размещения трансплантата. Как определить такую трансплантацию по виду взятого пластического материала и в зависимости от размещения его в организме? a) аутогенная, ортотопическая; б) изогенная, ортотопическая; в) ксеногенная, гетеротопическая; г) изогенная, гетеротопиская; д) сингенная, ортотопическая. 10) После травматического отрыва пальца кисти больному проведена микрохирургическая операция с восстановлением оторванного пальца. Как называется такое оперативное вмешательство? a) аутогенная ортотопическая трансплантация пальца; б) реплантация пальца; в) имплантация пальца; г) протезирование пальца; д) аутогенная гетеротопическая трансплантация пальца. 11) У больной для закрытия раны голени использовали метод перемещения лоскута для закрытия по-Филатову. В чем заключается такой метод пластического закрытия ран? a) перемещение толстого свободного лоскута; б) пластика тонким перфорированным аутодермальним лоскутом, взятым с бедра; в) этапное перемещение лоскута на питающей ножке в виде стебля; г) свободная пересадка мелкими кусочками кожи; д) перемещение лоскута на питающей ножке со здоровой голени. 12) Какая основная цель эстетических (косметических) вмешательств в отличие от реконструктивно-пластических? a) улучшение качества жизни; б) восстановление утраченной функции; в) улучшение функции органа; г) восстановление нормального анатомического строения; ^ На занятии надо показать знание классических методов кожной пластики. В перевязочной студенты обследуют больных с трофическими язвами, ранами, ожогами, устанавливают показания к кожной слойике. Необходимо оценить готовность больных к этой операции, при этом используют критерии общего и местного характера. Проводится разбор больного с сосудистой патологией, возможные способы пластических вмешательств у таких больных. Студенты знакомятся с организацией работы отделений трансплантации и пластической (эстетической) хирургии. Знакомятся с основными хирургическими пластическими вмешательствами. ^ 1) в; 2) а; 3) б; 4) в; 5) а; 6) в; 7) а; 8) в; 9) в. Граф логической структуры занятия "Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии" ^   ^ В зависимости от вида трансплантированных тканей В зависимости от связи с исходным положением Аутогенная Алогенная Изогенная Ксеногенная Сингенная Протезирование органов и тканей Кожная Костная Мышечная Сосудистая Сухожильная Органная Нервная Зависимая - на питающей ножке Независимая: - имплантация - трансплантация - реплантация конечности ^ В зависимости от размещения трансплантированных тканей Эндокринных желез ^ Почек Сердца Комплекса: сердце-легкие Основные проблемы Ортотопическая Гетеротопическая Предупреждение тканевой несовместимости Консервация органов и тканей |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям