Общая хирургия
|
|
Скачать 4.18 Mb.
|
|
Тема № 13 . Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота, синдром длительного раздавливания ^ Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота, а также синдром длительного раздавливания относятся к разряду тяжелых повреждений и довольно часто сопровождаются летальными исходами. Они отличаются большим разнообразием клинической картины, нуждаются в, как правило, оказании неотложной помощи, иногда в экстремальных условиях. Встречаются чрезвычайно часто как в мирное так и в военное время. Поэтому знание основ диагностики и общих принципов оказания помощи больным с закрытыми повреждениями необходимо врачу любой специальности, а особенно хирургам, что и делает необходимость изучения этой темы чрезвычайно актуальной. ^ : Усвоить методику обследования больных с закрытыми повреждениями мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота, а также травматическим шоком и уяснить принципы оказания первой помощи. ^ Конкретные цели: Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1. Диагностировать разнообразные виды за- 1. Интерпретировать анатомию и крытых повреждений мягких тканей грудной рентгенанатомию конечностей, клетки, черепа, живота, грудной клетки, живота, костей признаки травматического шока, черепа (каф. анатомии и используя данные анамнеза, обективного рентгенатомии); обследования, лабораторных, рентгенологических и эндоскопических ме- тодов исследования; 2. Пользоваться классификацией различных 2. Интерпретировать нормальные видов закрытых повреждений; физиологические показатели - 3. Определять основные направления в деятельности человека оказании неотложной помощи подобным (каф. нормальной физиологии) больным. 3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив их с эталонами ответов: 1) Больной получил тупую травму живота в автокатастрофе. Во время осмотра определяется максимальная боль в глубине левого подреберья, признаки внутреннего кровотечения. Какой паренхиматозный орган брюшной полости расположен в этом участке и может быть поврежден? а) головка поджелудочной железы; б) правая доля печени; в) селезенка; г) почка. 2) Во время травмы пострадавший получил открытый перелом ребра с повреждением плевры. Почему нормальное дыхание на стороне повреждения становится невозможным? а) выравнивается воздушное давление между плевральной полостью и внешней средой; б) повреждается дыхательная мускулатура; в) повреждается межреберный сосудисто-нервный ствол; г)-, д)-. 3) Пострадавший получил закрытую травму черепа, диагностирован ушиб мозга. После травмы возникло нарушение зрения, но травмы глаз нет. Какая часть коры мозга пострадала? а) затылочная ; б) лобная, в) теменная; г) височная; 4) Больной 20 лет получил тупую травму живота, во время обследования артериальное давление 110/60, пульс 100 ударов в минуту. Как оценить такие показатели? а) нормальные; б) снижение артериального давления, тахикардия; в) нормальное артериальное давление, брадикардия; г) повышенное артериальное давление, нормальный пульс; 5) На каком уровне при перкуссии расположена в норме верхняя граница относительной тупости сердца? а) по верхнему краю третьего ребра; б) по верхнему краю второго ребра; в) в первом межреберном промежутке; г) по верхнему краю ІV ребра; 6) На каком уровне в норме расположена нижняя граница легкого по средне-ключичной линии? а) 5 ребро; б) 6 ребро; в) 7 ребро; г) 8 ребро; д) 9 ребро; 7) Каким будет состояние больного при пульсе 120, АД - 90/60 мм рт ст, температура тела 39◦С, частота дыхания 30 в минуту? а) легкая степень тяжести; б) средней тяжести; в) тяжелое; г) крайне тяжелое; д) агональное; 8) На каком уровне расположена верхняя граница абсолютной тупости печени по парастернальной линии справа? а) верхний край 6 ребра; б) 7 ребро; в) 9 межреберье; г) 7 межреберье; д) 11 ребро. ^
^
Дополнительная литература:
^ – закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей, или всего организма, для которого характерно нарушение их функций без грубых морфологических изменений; ^ – травматическое повреждение тканей или органов без нарушения их целостности; Сдавление (Compressio) – симптомокомплекс, который возникает вследствие продолжительного постоянного действия травмирующего агента; ^ – закрытое механическое повреждение тканей или органов, которое возникает под действием двух противоположно направленных сил, а также сильной тяги при фиксированном положении тела, которая не превышает способности ткани к растяжение с сохранением анатомической целости ткани. ^ – закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов с нарушением их анатомической целости (при растяжении ткани за предел ее эластичности). Повреждение грудной клетки и органов грудной полости ^ 1) По механизму травмы - открытые и закрытые; 2) По виду травмирующего снаряда – огнестрельные, неогнестрельные; 3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные; 4) ^ – проникающие и непроникающие; 5) По характеру повреждения органов и тканей – с повреждением и без повреждения ребер, груднины, легких, сердца, пищевода; 6) ^ – подкожная эмфизема, эмфизема середостения, пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс; 7) По множественности повреждения – единичные, множественные, объединенные (торакоабдоминальные, комбинированные). ^ (травматическая асфиксия) – вызывает разрыв мелких сосудов, кровопотерю без четко локализованного источника кровотечения, отечный синдром с развитием отека гортани, мозга, легких. Клиника: сливные кровоизлияния и отек лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки, затрудненное дыхание. Этапы лечения: а) Первая медпомощь – сердечно-легочная реанимация по показаниям, предоставление полусидячего положения, введение наркотиков; б) ^ – вагосимпатическая блокада, гемостатическая, дегидратационная терапия, искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода, трахеостомия по показаниям, аналептики, назначения антибиотиков: в) Квалифицированная помощь – рентгенография грудной клетки, выявление переломов ребер, травмы внутренних органов, торакотомия по показаниям. ^ . Классификация: единичные, множественные, одно-двусторонние, осложненные (подкожная эмфизема, легочное кровотечение, гемоторакс, пневмоторакс, гемоперикард) и неосложненные. Клиника: боль в грудной клетке при дыхании, одышка, локальная болезненность при пальпации грудной клетки, крепитация отломков. Диагностика основывается на данных клиники и обзорной рентгенографии легких. Этапы лечения: а) Первая медпомощь – предоставление полусидячего положения, введение анальгетиков, наложение фиксирующей повязки в фазе выдоха при двойних и множественных переломах; б) ^ – выполнение межреберной, по показаниям- паравертебральной, вагосимпатической блокад, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода, антибиотики; в) ^ – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакотомия по показаниям. Пневмоторакс. Классификация: по этиологии - посттравматический, спонтанный. По сообщению с плевральной полостью и внешней средой - Наружный и внутренний. По механизму - открытый, закрытый, клапанный (нарастающий, напряженный). Клиника: картина дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия), коробочный звук при перкуссии грудной клетки на стороне поражения, затруднене дыхание. Диагностика основанная на данных клиники, торакоцентеза, наружного вида раны грудной клетки (характер движения воздуха через рану при дыхании и обзорной рентгенографии грудной клетки). Этапы лечения: а) Первая медпомощь – оклюзионная повязка, придание полусидячего положения, введение наркотических аналгетиков; б) ^ – торакоцентез (ІІ межреберье по середнеключичной линии), новокаиновые блокады, контроль оклюзионной повязки, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода, антибиотики; в) ^ – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакоцентез, дренирование плевральной полости, торакотомия. Гемоторакс. Классификация: по объему кровопотери - малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл), средний (уровень жидкости до нижнего края ІV ребра, кровопотеря до 1,5 л), большой (уровень жидкости до нижнего края ІІ ребра, кровопотеря до 2,0 л), тотальный (тотальное затемнение половины плевральной пустоты). По динамике - нарастающий (при проведении пробы Ревалуа-Грегуара - кровь в пробирке свертывается) и ненарастающий гемоторакс. По наличию осложнений - свернутый, инфицированный. Клиника: картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления), тахикардия, затруднение дыхания, притупление звука при перкуссии грудной клетки на стороне поражения. Диагностика базируется на данных клиники, торакоцентеза и обзорной рентгенографии грудной клетки. Этапы лечения: а) Первая медпомощь – остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических аналгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап. б) ^ – пункция плевральной полости (VІІ - VІІІ межреберье по средней, задней подмышечной линии), реинфузия крови по возможности, инфузионняа терапия, профилактика инфицирования свернувшегося гемоторакса (введение в плевральную полость антибиотиков и фибринолитических препаратов), ИВЛ, ингаляция кислорода, аналептики, обезболивание. в) ^ – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление типа гемоторакса (малый, средний, большой, нарастающий, или ненарастающий), повторные пункции, дренирование плевральной полости, торакотомия по показаниям. ^ Клиника - наличие раны в проекции сердца, распирающая боль за грудиной, бледность, цианоз, падение давления, тахикардия, которая переходит в брадикардию, исчезающий пульс на периферии, набухание шейных вен, расширение границ сердца и возрастающая глухость тонов, потеря сознания. Диагностика базируется на данных клиники и обзорной рентгенографии грудной клетки (расширение тени сердца). Этапы лечения: а) Первая медпомощь – остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических анальгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап. б) ^ – пункция перикарда как основное противошоковое средство, обезболивание, ингаляции кислорода, ИВЛ, сосудистые аналептики, антибиотики. в) ^ – обзорная рентгенография грудной клетки, защита головного мозга от гипоксии (опущенный головный конец, симпатомиметики, барбитураты, витамины группы В, торакотомия). Травмы живота ^ 1) По механизму травмы – открытые и закрытые; 2) По виду травмирующего снаряда – огнестрельные и неогнестрельные; 3) ^ – сквозные, слепые, касательные; 4) По отношению к брюшной полости – проникающие и непроникающие; 5) По характеру повреждения органов – с повреждением и без повреждения полых или паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, магистральных сосудов; 6) ^ – осложненные внутрибрюшным кровотечением, перитонитом; 7) По количеству повреждений – одиночные, множественные, объединенные (торакоабдоминальные), комбинированные. ^ . Боль в животе не локализованного характера с возможным усилением в месте повреждения органа. Сухость во рту, снижение давления, тахикардия, которая не отвечает росту температуры, напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтики, кровь в кале, исчезновение печеночной тупости. ^ . Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, жажда, сухость в рту, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, тахикардия). Положительный симптом Куленкампфа (мягкий болезненный живот с симптомами раздражения брюшины); симптом "Ваньки - встаньки" (при попытке больного лечь, резко усиливается боль в животе, появляется иррадиация в надплечье); симптом притупления перкуторного звука в пологих местах со смещением границы притупления при повороте больного набок (появляется при наличии в брюшной полости не менее 1 л крови); симптом Хедри - при нажиме на н/3 грудины появляется иррадиация в правое и левое подреберье; симптом "пупка" - при повреждении печени смещения пупка книзу вызывает усиление боли в правому подреберье; при ректальном обследовании обнаруживают нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Этапы лечения: а) Первая медпомощь – наложение асептических повязок (при выпадении органов брюшной полости запрещается их вправление), обезболивание. б) ^ – противошоковые мероприятия, скорейшая эвакуация на следующий этап. в) Квалифицированная помощь – диагностические мероприятия, при признаках повреждения органов (рентгенография, лапароцентез, лапароскопия), выполнение лапаротомии, послеоперационная интенсивная терапия, эвакуация на этап специализированной помощи. г) ^ - релапаротомия, лечение осложнений. Синдром длительного сдавления Патологическое состояние, которое вызвано всасыванием продуктов распада из сегмента конечности, подвергшейся продолжительному сдавлению, или раздавливанию. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1) ^ – легкий, средней тяжести, тяжелый; 2) По периоду – начальный, промежуточный, восстановительный;
Клиника. Начальный период синдрома длительного раздавливания (СДР) характеризуется клиникой травматического шока (гемодинамические нарушения, дыхательная недостаточность, олиго- та анурия) и гиперкалиемия (нарушение сердечного ритма, блокады, экстрасистолы, фибриляция вплоть до асистолии). Продолжительность течения - первые 24-48 часов. Промежуточный период – клиника острой почечной недостаточности (олигурия, анурия, интоксикация). Продолжительность - от 3 до 8-12 сутки. Причина смерти - уремия. Восстановительный период СДР – восстановление функции почек (полиурия, изогипостенурия, потеря электролитов, глюкозы, аминокислот, местные осложнения: постишемические трофические расстройства (ячейки некрозов, язвы, контрактуры), присоединение инфекции, большая вероятность развития сепсиса. Причина летальных последствий - гнойно-септические осложнения. Этапы лечения: а) Первая медпомощь - организация аварийно-спасательных работ, адекватное обезболивание перед тем как вытянуть из-под завала, локальная гипотермия, пневматические шины, эластичное бинтование, щелочное питье. б) ^ новокаиновые блокады (футлярные и паранефральные), инфузионная терапия, антибиотики, десенсибилизирующие препараты. в) Квалифицированная помощь – комплексное противошоковое лечение, которое включает адекватную инфузионную терапию, выполнение хирургических вмешательств - проведение диагностических (для оценки жизнеспособности мышечной ткани) и лечебных фасциотомий, одномоментных гильотинных ампутаций, некректомий. г) ^ – все то, что и на третьем этапе, кроме этого: экстракорпоральная детоксикация - ранний плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ при уремии, гипербарическая оксигенация. ^ КЛАССИФИКАЦИЯ: 1) По механизму травмы – открытые, закрытые; 2) По виду ранящего предмета – огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные; 3) ^ – сквозные, слепые, касательные; 4) По отношению к полости черепа – проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающие; 5) По характеру повреждения органов и тканей – с повреждением и без повреждения покровных тканей, костей, черепа, мозга; 6) ^ – сотрясение, ушиб, сдавление; 7) По локализации – лобовые, затылочные, теменные. Клиника: Сотрясение головного мозга – общемозговая симптоматика (головная боль, потеря сознания, слабость, ретроградная амнезия, диплопия, тахикардия), отсутствие повреждения костей черепа. ^ – общемозговая и очаговая симптоматика (парезы, параличи, гиперстезии, анестезии, нарушение функций тазовых органов, менингеальные симптомы, патологические рефлексы, гипотония, брадикардия, гипертермический синдром), возможное повреждение костей черепа. ^ характерными симптомами являются наличие светлого промежутка (рост очаговых симптомов с течением времени) и анизокория. ^ вследствие крово- и ликворопотери синдром внутричерепной гипертензии не выражен, быстрое развитие внутричерепной инфекции. Этапы лечения: а) Первая медпомощь - предотвращение асфиксии и остановки сердца, введение ненаркотических анальгетиков, наложение асептических повязок при открытой травме, быстрая эвакуация в горизонтальном положении. б) ^ – дегидратация, назначение аналептиков, антибиотиков при открытой травме, искусственная вентиляция легких по показаниям, обезболивание, десенсибилизируюая терапия. в) ^ – первичная хирургическая обработка при открытой травме и декомпресионные трепанации при синдроме сдавления с дальнейшей дегидратацией и терапией, которая направлена на улучшение мозгового кровообращения (антиагреганты, антикоагулянты). ^ 1) Больной получил травму грудной клетки. Какой метод наиболее точный в уточнении предварительного диагноза гемоторакса? a) плевральная пункция; б) перкуссия; в) аускультация; г) рентгеноскопия; д) пальпация. 2) Во время аварии больной получил закрытое повреждение органов брюшной полости с тяжелым кровотечением. Повреждение каких органов живота является противопоказанием к обратному переливанию крови во время операции? a) печени; б) селезенки; в) полых органов; г) поджелудочной железы; д) брыжейки ободочной кишки. 3) Выделите наиболее информативный из перечисленных признаков внутрибрюшного кровотечения? a) симптомы раздражения брюшины; б) анемия; в) тупость в пологих местах живота; г) боль в животе; д) данные лапароцентеза. 4) У больного проникающее ранение грудной клетки. Что является обязательным клиническим проявлением пневмоторакса при обследовании? a) наличие крови в плевральной полости; б) накопление эксудата в полости плевры; в) наличие воздуха в плевральной полости; г) наличие подкожной эмфиземы; д) наличие повреждения ребер. 5) Пострадавшая получила ранение во время аварии. При обследовании выявленая подкожная эмфизема грудной клетки. Какой из перечисленных факторов может быть причиной подкожной эмфиземы при тупой травме грудной клетки? a) повреждение бронха; б) повреждение висцеральной плевры; в) кровотечение в плевральную полость; г) разрыв париетальной плевры; д) повреждение перикарда. 6) Назовите какой главный синдром развивается при травматическом повреждении паренхиматозных органов брюшной полости? a) перитонит; б) пневмоперитонеум; в) внутрибрюшная геморагия с острой анемией; г) острая почечная или печеночная недостаточность; д) интоксикация. 7) Какой из перечисленных методов диагностики является наиболее информативным при закрытой травме живота с внутрибрюшным кровотечением? a) лапароскопия; б) лапароцентез; в) обзорная рентгенография органов брюшной полости; г) общий анализ крови; д) компьютерная томография. 8) Пострадавший получил шахтную травму во время взрыва. Извлеченный из под завала через 5 часов с продолжительным здавлением ноги. Какое из перечисленных мероприятий медпомощи выполняется первым при синдроме длительного раздавливания на догоспитальном этапе? a) охлаждение конечности; б) введение сердечно-сосудистых препаратов; в) наложение жгута на конечность; г) иммобилизация конечности; д) футлярная новокаиновая блокада. 9) Какой орган чаще всего повреждается при тупой травме в зоне левого подреберья? a) селезенка; б) левая почка; в) хвост поджелудочной железы; г) толстая кишка; д) желудок. ^ На протяжении 15 минут проводят контроль исходного уровня знаний. Потом студенты под контролем преподавателя собирают анамнез и проводят объективное обследование больных с ушибом грудной клетки, тупой травмой живота, сотрясением головного мозга. Если клиника имеет сосудистое отделение или реанимационное изучают больных с острыми постишемическими нарушениями (прототипы синдрома длительного раздавливания), или с позиционным синдромом, если такой больной находится на лечении в отделении. Главное, чтобы студенты при закрытых повреждениях всегда акцентировали внимание на возможные осложнения - повреждение жизненноважных органов и систем. По каждому больному четко формулируют алгоритм оказания неотложной помощи. Оценивают эффективность проведенных мероприятий. В конце занятия подводят итоги с помощью тестового контроля знаний студентов. ^ 1) в; 2) а; 3) а; 4) в; 5) а; 6) а; 7) в; 8) б. Граф логической структуры занятия "Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота" З А К Р Ы Т Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я     Грудной клетки Брюшной полости Черепа Синдром длительного сдавления  - Ушиб - Сотрясение - Сдавление - Повреждение ребер - Повреждение легких - Повреждение сердца - Повреждение органов средостения - Пневмоторакс - Гемоторакс - Гемоперикард - Ушиб - Сдавленнее - Повреждение паренхиматозных органов - Повреждение полых органов - Повреждение сердца - Пневмоперитонеум - Пневмоторакс - Гемоперитонеум - Перитонит - Ушиб мозга - Сдавление мозга - Сотрясение мозга - Повреждение костей черепа - Епидуральная гематома - Субдуральная гематома - Субарахноидальное кровоизлияние ^ - Легкая - Средней тяжести - Тяжелая - Крайне тяжелая Периоды - Ранний - 3 сутки - Промежуточный - 4-12 суток - Поздний - с 12 сутки до 2- х месяцев    ^  Транспортировка пострадавших для обследования и госпитализации и предоставление квалифицированной или специализированной помощи. Тема № 14. Открытые механические повреждения – раны ^ Проблема патогенеза и лечение ран относится к числу наистарейших разделов медицины и имеет многовековую историю. С полной уверенностью можно утверждать, что лечение ран - это одна из основных проблем хирургии. Существует множество разнообразнейший методов и средств лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому количество новых предложений не уменьшается, и до этого времени вопросы лечения ран и раневой инфекции является актуальными для практических врачей и ученых. Такой большой интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется прежде всего тем, что представление о раневом процессе постоянно изменяется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме этого, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, особенно ярко это проявилось за последние десятилетия. Появление лазера, ультразвука, использование вакуумной и гидровакуумной обработки ран и другие технические средства, изменили возможности хирургической обработки ран. Широкое использование в технике и медицине помещений со сверхчистым воздухом разрешило подойти к лечению ран из принципиально новых позиций - лечить рану в управляемой абактериальной среде. Кроме того, в нынешнее время на ход раневого процесса серьезное влияние имеют изменения, которые возникают под действием разных факторов, таких как микрофлора ран и ее биологические свойства, а также реактивность организма. Не подлежит сомнению значения проблемы профилактики и лечение внутригоспитальной инфекции. С ранами, методами оказания первой помощи приходится иметь дело не только хирургам, но и любому человеку с целью оказания само- и взаимопомощи, поэтому основы раневого процесса должен знать каждый медицинский работник. ^ Интерпретировать основные виды ран и характер раневого процесса в чистой и гнойной ране. 2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения: Конкретные цели: Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1. Владеть методикой диагностики 1. Определять послойное строение разных видов ран, на основе действующих передней стенки живота, верхних классификаций, определять локализацию и нижних конечностей ран; (каф. гистологии, каф. анатомии); 2. Различать фазы клинического течения 2. Интерпретировать основы раневого процесса; регенерации тканей (каф. гистологии). 3. Определять различнные виды заживления ран. 3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов: 1) У больного резанная рана до 3,0 см на передней поверхности предплечья. При промакивании стерильной салфеткой она медленно дифузно заполняется темной кровью. Какое кровотечение у пациента наиболее вероятное? а) артериальное; б) венозное; в) капиллярное; г) паренхиматозное; д) смешанное. 2) У больного рана глубиной до сосочкового слоя кожи. Возможна ли самостоятельная полная регенерация всей поверхности раны и почему? а) возможна, так как сохранен регенераторный слой кожи; б) невозможна, так как это поражение глубокое; в) возможна, так как все раны в пределах дермы имеют возможности к полной регенерации; г) невозможна, так как сосочковий слой дермы не имеет клеток регенерации. д) -. 3) Перечислите послойное строение кожи от поверхности до глубины? а) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой; б) сетчатый слой, сосочковий слой, эпидермис; в) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой. 4) Известно, что наиболее болезненны раны в местах с большим количеством нервных окончаний. Выберите из перечисленных наиболее мучительную локализацию ран? а) средняя треть бедра; б) верхняя треть предплечья; в) нижняя треть голени; г) кончики пальцев. 5) Регенерация раневых поражений сопровождается образованием грануляционной ткани. Из чего она состоит? а) из слоя эластичных волокон; б) из колагенових волокон; в) из фибробластов и веретенообразных клеток. 6) Какая по локализации из перечисленных ран кожи наиболее опасная в плане возникновения кровотечения? а) тыльная поверхность кисти; б) латеральная поверхность плеча; в) передняя поверхность бедра; г) проекция лопатки; д) теменной участок черепа. 7) Чем обусловленна барьерная функция грануляционной ткани? а) высокой ее плотностью; б) хорошей васкуляризацией; в) отсутствием лимфатических сосудов; г) отсутствием инервации. 8) У больного глубокое ранение бедра сразу под паховой связкой. Укажите проекцию сосудисто-нервного пучка по отношению к паховой связке? а) в верхней трети; б) на границе верхней и средней трети ее; в) на границе средней и нижней трети ее; г) в нижней трети. ^
^
Дополнительная литература:
^
Тактический алгоритм практического навыка "Снятие швов с операционной раны"
Рана (Vulnus) – механическое нарушение целости наружных покровов тела (кожи или слизистых оболочек) с возможным повреждением глубьлежащих тканей или органов, характеризующееся болью, зияением и кровотечением. Различают раны: колотые (vulnus punсtum); резанные (vulnus іncіsum); рубленные (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum); раздавленные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum); укушенные (vulnus morsum); огнестрельные (vulnus sclopetarіum); смешанные (vulnus mіxtum). Для прогнозирования течения раневого процесса важное значение имеет метод количественного учета микроорганизмов в ране. Метод разрешает объективизировать качество хирургической обработки и проводить контроль на этапах лечения ран. Так, при количестве микроорганизмов свыше 105 на 1 грамм биологической ткани в ране присутствует гнойное воспаление и можно говорить о дальнейшем заживлении раны вторичным натяжением. Методика исследования состоит в следующем. Поверхность раны обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида, 70◦ этиловым спиртом, а потом высекают кусочек раны на всю глубину стерильным лезвием. Биоптат переносят в пробирку с 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и транспортируют в бактериологическую лабораторию. В лаборатории биоптат взвешивают, потом растирают и суспензируют 1:10 в изотоническом растворе натрия хлорида. После этого раствор высеивают на агар в чашки Петри. Через двое суток подсчитывают количество колоний. Количество микроорганизмов на 1 грамм ткани подсчитывают по специальной формуле. ^ 1) У больного глубокая резанная рана осложнилась нагноением. Назовите наилучшее средство для обеспечения оттока гнойного эксудата? a) введение турунды с гипертоническим раствором; б) повязка с протеолитическими ферментами; в) введение в рану резиновой полоски; г) дренирование с активной аспирацией; д) введение в рану хлорвиниловой трубки. 2) После получения ушибленой раны в глубине ее возник некроз. Что ВЫ используете с целью ускорения процессов протеолиза и химической некректомии? a) фибриноген; б) мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь); в) повязку с протеолитичскими ферментами; г) антибиотики; д) проточно-промывное дренирование. 3) Какой из перечисленных критериев будет характеризовать переход раневого процесса от 1 фазы (гидратации) к 2 фазе (дегидратации)? a) изменение гнойной эксудации на серозную; б) появление грануляций в ране; в) увеличение объема эксудации; г) уменьшение размеров раны; д) формирование рубца. 4) К основным элементам, образующим грануляционную ткань, относятся? a) эритроциты; б) лейкоциты; в) фибробласты; г) тромбоциты; д) фибрин. 5) Чем характеризуется гнойная рана? a) наличием корочки, которая крепко прикрывает дефект в ране; б) обильным раневым отделяемым; в) присутствием грануляционной ткани, заполняющей дефект в ране; г) наличием келлоидного рубца, заполняющим дефект в ране; д) наличием сгустка крови в ране. 6) У больного на 10 сутки после получения раны предплечья установили показания для ее аутодермопластического закрытия. Рана хорошо заполнена грануляциями, подготовлена для закрытия. Выберите признак "здоровых грануляций" на которые лучше всего выполнять аутослойику. a) зернистые, красные, незначительные выделения; б) плоские, мягкие, бледные, дряблые; в) крупне, в виде "дикого мяса"; г) образование келлоида, плотной рубцовой ткани; д) мелкозернистые, легко кровоточат при контакте, с обильным выделением. 7) Больная получила ножом резанную рану голени. Какими признаки она характеризуется? a) ровные края, острые углы; б) неровные, зазубренные, цианотичные края; в) множественные кровоизлияния вокруг краев раны; г) наличие гематомы вокруг раны; д) отслоение лоскутов кожи по краям раны. 8) Колотая рана имеет некоторые специфические признаки, которые иногда предопределяют неблагоприятные условия для ее заживления. Какие признаки характеризуют колотую рану? a) глубокое повреждение; благоприятные условия для анаэробной инфекции; невозможно ревизовать; б) неровные, зазубренные, цианотичные края; почти всегда асептическая; небольшое кровотечение; в) зияние равных краев; множественные кровоизлияния вокруг краев раны; очень мучительная; г) неблагоприятные условия для анаэробной инфекции, легко ревизовать, всегда поверхностная; д) почти безболезненная, неровные края раны со значительным отслоением кожи, неблагоприятные условия для анаэробной инфекции. 9) У больного укушенная рана кисти. Какой ведущий признак укушенной раны? a) ровные зияющие края; б) небольшая площадь повреждения; в) рваные края, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией и плохой регенерацией; г) размозжение мягких тканей с повреждением костей и надкостницы; д) неровные, пропитанные кровью края раны. 10) Больной во время падения получил рану конечности. За медпомощью не обращался. В каком случае возникают неблагоприятные условия для заживления раны первичным натяжением? a) плотное соприкасание краев раны без натяжения; б) отсутствие инфекции в ране; в) отсутствие гематомы в ране; г) сохранение жизнеспособности краев раны; д) наличие инородных тел в ране. ^ Во время занятия студенты должны усвоить методику обследования больного или пострадавшегос раной. С этой целью они обследуют больных с разными видами ран (случайными, операционными, асептическими, инфицированными, проникающими в полости и т.п.). В жалобах и анамнезе больных необходимо выявить ведущие клинические признаки раны - прежде всего боль. Необходимо уточнить ее локализацию, давность, иррадиацию, связь с положением и движениями. Необходимо установить причины разных болезненных ощущений в зависимости от локализации раны и степенью повреждения нервных окончаний. Особое внимание необходимо придавать изменению болевых ощущений, разному их усилению, которое может свидетельствовать о развитии осложнений хода раневого процесса. Важнейшее значение имеет второй клинический признак раны - кровотечение (артериальное, венозное, капиллярное) и средства его остановки. Необходимо уточнить – накладывался ли жгут и время его пребывания на конечности. Необходимо также уточнить время появления кровотечения (первичное или вторичное). Обследование больного проводится по общей схеме обследования хирургического больного. Обследование раны проводится в перевязочной после снятия повязки. Перевязку больному выполняют студенты, следуя всем правилам асептики, под присмотром преподавателя. Методика обследования раны должна включать осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. При осмотре необходимо отметить точную локализацию раны, ее размер, цвет окружающих тканей, глубину, форму, характер краев, дна, вид кровотечения, функцию органа. При пальпации определить болезненность, температуру окружающих тканей, напряжение мышц (при локализации раны на передний брюшной стенке). При перкуссии устанавливают притупление (кровотечение в полость). При локализации раны в проекции магистральных сосудов необходимо провести аускультацию для выявления шума, позволяющего заподозрить формирование аневризмы, проверить пульсацию артерии дистальнее места повреждения. На основании полученных данных необходимо сделать выводы о характере раны, фазе раневого процесса. Для изучения процессов заживления ран студенты должны обследовать больного с раной, которая зажила первичным натяжением. В анамнезе данного больного особое внимание необходимо уделять факторам, влияющих на заживление раны (возраст больного, сопутствующая и основная патология, наличие опухолей, диабета, авитаминоза, хронической интоксикации). Придерживаясь требований асептики, студенты должны выполнить перевязку больному, провести объективное обследование самой раны. Обсуждают условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением (отсутствие инфекции, плотное сопоставление однородных тканей, отсутствие нежизнеспособности краев, инородных тел и гематом). Выставляют показания к снятию швов. При отсутствии моментов, замедляющих сроки заживления раны, швы могут быть сняты на лице и шее через 3-4 суток, животе - 7-11 суток, бедре - 8 суток, голени - 10 суток, стопе - 12 суток. Студенты должны усвоить методику снятия швов. Необходимо дать характеристику рубцу, образовавшемуся на месте заживления раны первичным натяжением. Потом в перевязочной необходимо обследовать больного с раной, заживающей вторичным натяжением. При сборе анамнеза данного больного необходимо особое внимание обратить на признаки раневой инфекции - основного момента, вызвавшего осложнение, или другие моменты, которые снижают заживление раны. При объективном обследовании гранулирующей раны необходимо основное внимание обратить на грануляционную ткань. Надо определить клиническую характеристику здоровых и патологических грануляций. Дальше необходимо объективное обследование больных с патологическими изменениями, обусловленные рубцами - обезображенное лицо, искривление шеи, контрактуры суставов, послеоперационные грыжи, злокачественное перерождение рубца. Необходимо провести сравнительную оценку видов заживления ран первичным и вторичным натяжением. При первичному натяжении - короткий срок регенерации, тонкий, подвижный рубец. При вторичном натяжении - сроки заживления удлиняются, создается грубый большой рубец. ^ 1) б; 2) а; 3) в; 4) г; 5) в; 6) д - благодаря хорошему кровоснабжению кожных покровов черепа и опасности значительного кровотечения; 7) в; 8) в. СХЕМА: «Процессы заживления ран» ^ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ  - Плотное прилегание, но без натяжения - Отсутствие гематомы в ране - Сохранение жизнеспособности краев - Отсутствие чужеродных тел и ячеек некроза - Процесс заживления длится 5-7 суток - Диастаз краев раны и наличие полости - Наличие чужеродного тела в ране - Наличие гематом, сгустков, некротического очага - Отсутствие пластической способности (истощение, кахексия, авитаминоз) - Наличие инфекции в ране - Процесс заживления не ограничен ^ 1. Первичная склейка краев, связующее вещество - фибрин 2. Заполнение щели эксудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами 3. Мертвый материал и патогенные микробы фагоцитируются полинуклеарами и местными тканевими клетками 4. Макроцити выносят захваченные продукты распада и бактерии в лимфоузлы; вследствие гибели полинуклеаров образовываются ферменты, растворяющие мертвые ткани и уничтожают патогенные микробы 5. Параллельно с явлением склеивания и эксудации идет процесс пролиферации тканевих элементов за счет соединительнотканных, эндотелиальных клеток и эпидермиса 1. Поверхность раны покрывается тонким слоем свернутой крови, которая вместе с эксудатом в ране образует фибриновую пленку 2. При наличии инфекции развивается воспаление 3. Края раны припухают, гиперемия, повышение температуры, дно сочится серозно-гнойными выделениеми 4. Через 48 часов появляются небольшие узелки ярко-красного цвета и вся поверхность заполняется грануляциями 5. Грануляционная ткань определяется когда рана очищается от всех погибших элементов тканей 6. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны заполняют всю полость раны и даже кое-где выступают над кожей Граф логической структуры занятия "Открытые механические повреждения - раны" ^       По происхождению В зависимости от инфекции В зависимости от раневого канала По отношению к полостям тела По характеру травмирующего агента - Целенаправленные: операционные, боевые - Случайные Колотые, резанные, рубленные, ушибленные, раздавленные, укушенные, , огнестрельные, смешанные - Асептические - Инфицированные - Сквозные - Слепые - Касательные - Проникающие - Непроникающие ^ ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА    ^ Гидратации - 1 фаза Дегидратации - 2 фаза - Болезненность - Кровоточивость - Зияние - Анемизация - Шок - Возбуждение - Воспалительная реакция ^  Воспалительного характера: - Лимфангоиты, лимфадениты, гнойники возле и вдали от источника инфекции, сепсис - Анаеробная инфекция, столбняк, сепсис дифтерия, скарлатина раны  ^ - Боль, анестезия Со стороны кровообращения: - Кровотечение (первичное, вторичное, гемофилическое, холемическое) - Тромбофлебиты, тромбозы и некрозы вокруг ран ^ - Ацидоз, обезвоживание, интоксикация Со стороны рубца- Гипертрофия, келлоид, контрактуры, язвы, озлокачествление, свищи, оссификация, эвентрации |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям