Функции пищеварительной системы
|
|
Скачать 9.04 Mb.
|
|
А. Язва желудка 1. Неотложными показаниями являются тяжелые осложнения: перфорация, двуполостной желудок, некоторые случаи большого кровотечения (стр. 567) и, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, также подозрение на малигнизацию; это следующие ситуации: а) если язва имеет рентгенологические или гастроскопические признаки злокачественности, б) если она сопровождается гистаминовой ахлоргидрией или если кислотность постепенно уменьшается, в) если язва локализуется на большой кривизне (но и здесь язва может быть доброкачественной), г) если язва при тщательном лечении не заживает или отчетливо не уменьшается (стр. 285). Трудно установить точный срок, каждый случай следует разбирать индивидуально. Если имеется возможность произвести подробное рентгенологическое и биохимическое исследование (реакция Брдички) и если язва имеет типичные черты доброкачественности, то нет необходимости спешить с операцией. Если же нет полной уверенности в доброкачественном характере язвы или нет возможности произвести подробное и надежное исследование, то лучше срок сократить до 4 недель. 2. Подходящими показаниями являются: а) каждая каллезная, пенетрирующая язва желудка с экстрагастральной нишей, б) язва на антральной части малой кривизны, где сравнительно часто бывают язвенные карциномы, и дифференциальный диагноз труден; так как эта область недоступна гастроскопии, Таблица 11 Операции, произведенные по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургическом отделении Института усовершенствования врачей в больнице «На Буловке» за период с 1962 по 1965 год (кроме острых операций при кровотечении и при перфорации) Составил д-р И. Ломский
*) Время, прошедшее после операции, составляло от 1 до 4 лет. в) рецидивирующая язва желудка, г) язва желудка, вызвавшая сильное кровотечение. Противопоказания. Относительным противопоказанием является пожилой возраст или сопутствующее заболевание, например, туберкулез, порок сердца, заболевание почек и т. п. Необходимо соблюдать осторожность также у лиц с перенесенным инактивным туберкулезом легких, так как процесс после операции может активизироваться. Всегда необходимо рассудить, не является ли операция для больного большим риском, чем язва и ее осложнения. Если больной отказывается от рекомендуемой операции, несмотря на разъяснение, необходимо лечить его консервативно против собственных убеждений. ^ 1. Неотложными показаниями опять будут серьезные анатомические осложнения: свободная и прикрытая перфорация, органический стеноз привратника, некоторые случаи сильного кровотечения. 2. Подходящими показаниями являются: а) хроническая пенетрирующая или каллезная язва с рентгенологически выявленной экстрабульбарной нишей или с выраженной деформацией луковицы, привратника и антрума и с хроническими симптомами без периодичности обострении; б) хроническая или рецидивирующая язва, повторно вызвавшая сильное кровотечение; в) язва после ушивания перфорации. В отношении хронических рецидивирующих язв без осложнений не существует единодушного мнения об уместности хирургического лечения их: одни авторы настаивают на консервативном лечении без учета длительности заболевания; это мнение особенно распространено там, где обычно применяют резекцию желудка. Другие авторы более либеральны при показаниях к операции и рекомендуют ее у большинства больных, у которых наблюдаются повторные обострения при консервативном лечении. Это мнение особенно в отношении молодых больных, основано па применении менее радикальных и искажающих операций, какой, например, является ваготомия.19 Но следует, однако, оперировать больных с коротким анамнезом, или сразу же при первом обострении (если нет неотложных показаний). Относительные противопоказания в остальном такие же, как при язве желудка. ^ Показаниями к хирургическому лечению являются послеоперационные ею-нальные язвы (стр. 268), постбульбарные язвы,24 язвы пищевода и язвы с другой, более редкой локализацией. При синдроме Цоллингера-Эллисона (стр. 227) рекомендуется следующая тактика: если обнаруживается опухоль в поджелудочной железе или в двенадцатиперстной кишке, то ее удаляют и, как правило, производят и резекцию желудка и ваготомию. Если опухоль не обнаруживается, то необходима тотальная гастрэктомия для того, чтобы предотвратить выделение соляной кислоты. ^ В этой главе разберем пенетрацию, перфорацию, сужение привратника и двуполостной желудок. Кровотечение описано на стр. 554, злокачественное перерождение на стр. 275. ^ Под пенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект. Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты (см. стр. 232). В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. Доказанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хирургическому лечению. Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и прикрытую перфорацию. ^ полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше. Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Через несколько часов может наступить временное обманчивое улучшение, но постепенно развивается картина диффузного перитонита с мягким, ускоряющимся пульсом и с «лицом Гиппократа». Из вспомогательных исследований важно выявление лейкоцитоза (10 000—20 000) и особенно выявление воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии в положении стоя. При дифференциальной диагностике в этой серьезной ситуации не всегда бывает легко отличить прорыв язвы от других случаев, сопровождающихся картиной «острого живота», какими являются перфорация аппендикса, дивертикула толстой кишки, дивертикула Меккеля, трубной беременности, далее разрыв кисты яичника или острый илеус. Но здесь речь идет о таких состояниях, которые все равно требуют хирургического вмешательства, и ошибка в диагнозе не будет слишком значительной. Более важно отличить такие заболевания, сопровождающиеся внезапным развитием картины «острого живота», при которых хирургическое лечение является неподходящим или вредным. К ним относится острый панкреатит; в этом случае сокращение брюшной степки не так значительно или отсутствует; при исследовании per rectum не отмечается болезненности, под диафрагмой нет воздуха; в сь1воротке бывает значительно повьппена диастаза, а в моче — сахар. При тромбозе мезентериальных сосудов также отсутствует воздух под диафрагмой, но зато отмечается значительный метеоризм кишечных петель и, в отличие от перфорации, наблюдается патогномоничный понос, часто кровавый. Еще более важным является распознавание заболевания чисто терапевтического характера: острый гастроэнтерит, желчная и почечная колика, инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит; табический криз может вначале имитировать картину «острого живота», но более подробный анализ симптомов и отсутствие определенных признаков перитонита в большинстве случаев делают возможной правильную ориентацию. ^ чаще наблюдается при язвенной болезни с предшествующей симптоматологией. Ход прободения бывает более медленным и организм располагает временем для создания защиты в виде адгезии и образования спаек. Следовательно, симптомы будут более умеренными, перитонеальные признаки — ограниченными или невыраженными. Основным симптомом является боль постоянного характера, иррадирующая в направлении проникновения. В симптоматологии отмечаются постепенные переходы к пенетрации 3 степени, т. е. к язве, образующей экстрагастральную нишу. Часто такие состояния распознают только на операционном столе.13 Процесс прободения может прогрессировать и открываться в толстую кишку (гаст ро-колический свищ), под диафрагму (субфренический абсцесс}, в ретро-перитонеум, редко на поверхность тела. ^ Это осложнение встречается в 10—20% случаев язв, большей частью бульбарных и пилорических; наиболее частой причиной является язва на задней стенке луковицы. Примерно в 3!^ всех случаев предшествует язвенный анамнез. У остальной четверти больных неприятные ощущения, вызываемые стенозом, бывают первыми симптомами заболевания; у половины из них сужение обусловлено клинически латентной язвой, у остальных — препилорической карциномой или другой более редкой причиной, например, ущемлением полипа в привратнике, аннулярпой поджелудочной железой и т. д. Необходимо различать органическое (т. е. при рублевой язве) сужение и функциональное, обусловленное спазмом и отеком. Функциональный стеноз часто присоединяется к органическому. Признаки. Если предшествует язвенный анамнез, то первым признаком стеноза бывает изменение неприятных ощущений: поздняя боль сменяется ощущением давления и полноты, появляющимся сразу же после еды, хороший аппетит сменяется потерей аппетита, появляется ранее не наблюдавшаяся тошнота п особенно рвота. Рвота является типичным признаком нарушения опорожнения желудка; она наступает, главным образом, вечером и имеет типичные признаки застоя, т. е. содержимое обильное с остатками переваренной пищи, принятой в течение последних 24—48 часов. Если обструкция будет более значительной степени, а рвота систематической,   Рис. 74. а) Картина «раковины» при моторной недостаточности желудка третьей степени вследствие непроходимости привратника, в отличие от б) картины «колбы» при функциональной гипомо-торике (атонии желудка). а . б то развивается типичный гуморальный синдром с гипо-хлоремией, алкалозом и гиперазотемией. Признаки его следующие: слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, запах изо рта, олигурия, запор, судороги, тетания, кахексия. Причиной этого особого синдрома является потеря ионов хлоридов при рвоте желудочным соком, что можно доказать в эксперименте на животных, при котором весь желудочный сок выводится из организма. В норме хлориды, освободившиеся из соляной кислоты, реабсорбируются в тонком ки-шечка.» .1 соединяются с натрием, образуя хлористый натрий. Если они теряются при рвоте, то избыток ионов натрия соединяется с углекислотой и повышает щелочный резерв. Так возникает алкалоз, последствием которого является снижение уровня ионизированного кальция, ведущее к спазмофилии и к тетании. Недостаточное поступление жидкости и потеря жидкости с рвотой обусловливает д е-гидратацию. Дегидратация является фактором, обусловливающим недостаточность почек, что проявляется задержкой азота и картиной так наз. экстраренальной уремии. Развитие этой уремии происходит тем скорее, чем больше степень дегидратации и оно может быть ускорено одновременным поражением почек. Конечным результатом этих гуморальных изменений будет кома и смерть. Организм пытается противостоять гипохлореми^ и дегидратации, отнимая соль и воду у тканей, и следовательно, само собой разумеется, что тканевая дегидратация предшествует гуморальным изменениям, которые заметно появляются только после исчерпания интра-целлюлярных резервов. Но вызывает удивление то обстоятельство, что организм не имеет механизма, контролирующего образование соляной кислоты: несмотря на прогрессирующее исчерпание запасов хлоридов вследствие рвоты секреция желудочного сока продолжается, почти не изменяясь, вплоть до смерти. Диагноз. При исследовании живота признаком сужения привратника является желудочный плеск и иногда видимая перистальтика. При выраженном гуморальном синдроме определяют признаки дегидратации, т. е. сухой язык, сухую кожу, впалое лицо и признаки спазмофилии: симптом Хвостека, Tpvcco, мышечные подергивания или тетанию. Рентгенологический метод различает 3 степени двигательной недостаточности желудка;30 1 степень: желудок имеет глубокую, высоко начинающуюся «стенотическую» перистальтику, опорожнение желудка еще в пределах нормы (до 6 часов); 2 степень: опорожнешге запаздывает больше, чем на 6 часов, желудок бывает расширен; 3 степень: желудок значительно расширен, практически не опорожняется, имеет типичный вид раковины (рис. 74). ^ Дифферевциальный диагноз преследует две цели: 1. отличить чисто органическое сужение от органно-функционального с сопутствующим спазмом и отеком; 2. при органическом сужении — распознать его причину. 1. Эта дифференциация имеет большое значение для лечения. При преимущественно функциональном сужении наблюдаются и признаки свежей язвенной болезни, задержка длится обычно более короткий период и отсутствуют системные признаки гуморального синдрома. При рентгенологическом исследовании отмечают двигательную недостаточность меньшей степени. При органическом сужении задержка может развиться и без язвенного анамнеза и при рентгенологическом исследовании находят признаки более далеко зашедшей двигательной недостаточности; часто чередуются периоды двигательной активности и периоды атонии. Задержка бывает значительной, часто имеется гуморальный синдром. 2. Об ульцерогенном стенозе свидетельствует прешествующий анамнез язвенной болезни, более медленное развитие обструкции и наличие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. При карциноме анамнез бывает короче, дилятация желудка не достигает таких огромных размеров, как это может быть при язве; в 80 %, случаев наблюдается ахлоргидрия; склонность с гипохлоремии и к алкалозу значительно меньше. Ясным доказательством ульцерогенной этиологии является деформация луковицы при рентгенологическом исследовании, если удается продвинуть контрастное вещество через привратник. Лечение. Ульцерогенный стеноз не относится к тем заболеваниям, при которых торопятся с хирургическим вмешательством. При функциональной этиологии лечение будет в основном консервативным, а также и при органическом препятствии следует отложить операцию до нормализации внутренней среды. При стенозе любой этиологии первой и неотложной задачей является ликвидация гуморального синдром а, т. е. обеспечить поступление жидкостей, ввести хлориды и калий, подавить алкалоз, повысить диурез, ликвидировать возможную анемию и гипопротеинемию. Самым важным и всегда правильным мероприятием является внутривенная и н-ф у а и я физиологического раствора, в среднем 2000 мл в сутки с 5% глюкозой (1000 мл). Естественно, этого количества недостаточно для выравнивания дефицита хлоридоп, но большие количества можно дать лишь в том случае, если имеется нормальная протеинемия, или же необходимо предварительно сделать трансфузию плазмы или крови. Физиологический раствор можно также применить в виде подкожной инфузии. Некоторые авторы применяют внутри-венно аммониумхлорид (подавляет алкалоз тем, что аммоний образует с углекислотой мочевину, и тем самым освобождает ионы водорода и хлоридов). Следующей задачей является предупреждение рвоты. Вначале откачивают или промывают желудок. Перорально ничего не назначают и откачивают один или два раза в день желудочный сок, если остаток превышает примерно 1^ литра, но не излишне длительно, чтобы организм не утрачивал кислую валентность. Если таким образом удается в течение нескольких часов ликвидировать задержку, то можно начать осторожно вводить жидкости: вначале разведении физиологический раствор или некрепкий чай, позднее — снятое молоко, мясной бульон, фруктовые соки. Если не наступает новая задержка, то можно постепенно перейти на щадящую диету. С самого начала борются с недостаточностью витаминов, путем парентерального введения витаминов, трансфузий или инфузии плазмы или гидролизатов. Некоторые авторы сразу же после ликвидации неотложных гуморальных изменений советуют назначать атропин даже до границы толерантности. Часто и далеко зашедшая задержка исчезает при таком методе лечения и это свидетельствует о том, что она имела преимущественно функциональный характер. Подходящие исследования (желудочная кислота и рентгенологическое исследование желудка) можно произвести лишь спустя 2—3 недели. Если же эвакуаторная функция желудка не восстанавливается, то показано хирургическое лечение, которое теперь, после нормализации водного и электролитного равновесия и облегчения желудка, произойдет в более благоприятных условиях, чем в остром периоде задержки. ^ Двуполостной (билокулярный) желудок представляет собой деформацию, которая образовалась вследствие рубцового сморщивания медиогастральвой язвы; сопутствующим фактором является циркулярный спазм, который часто вторично стабилизирует воспалительную инфильтрацию. Это более редко встречающееся осложнение, преимущественно у женщин. Диагносцируется рентгенологически. При дифференциальном диагнозе следует считаться, главным образом, с карциномой и с каскадным желудком, и обычно он не представляет затруднений. Лечение хирургическое. ^ Уже было сказано о том, что вероятность ликвидации неприятных ощущений при обострении неосложненной язвы высока и при тщательном лечении составляет около 95 %.11 Вероятность дефинитивного излечения менее известна и по данным различных статистик различна.13 Мы произвели контроль 104 случаев язвы желудка и двенадцатиперстной кишки через 5—15 лет после больничного лечения и обнаружили хорошее состояние без рецидива (более 5 лет) только у 18% больных.18 ^ Вероятность дефинитивного излечения снижается при следующих обстоятельствах: 1. чем больше было обострении (после пятилетней длительности заболевания с обострениями излечение мало вероятно), 2. чем тяжелее и длительнее неприятные ощущения при отдельных обо-стрениях, 3. чем больше гиперацидитас, 4. при выраженной нервозности, неврозе или при невозможности устранения внешних конфликтов, 5. если больной тщательно не лечится в периоде обострения, а в промежуточном периоде не соблюдает режим, 6. если уже в начале заболевания появляется какое-нибудь осложнение, 7. прогноз относительно хуже у мужчин, чем у женщин. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ Поводом для установления нетрудоспособности является клиническая активность язвы или обострение язвенной болезни. Это означает при простой язве с периодическим течением установление нетрудоспособности один или два раза в год на 3 и даже 6 недель. Рекомендуют соблюдать это требование, главным образом, при первых обпстрениях. когда имеется надежда на излечение. Если же периодическое течение с обострениями длится несколько лет, или если симптомы станут хроническими, то возникают показания к операции. Рентгенологическое исследование не решает вопроса при установлении нетрудоспособности и больной не должен по этим соображениям подвергаться повторному рентгенологическому исследованию. Деформация луковицы (без ниши) не означает только рубец, а значит и период покоя, а может быть проявлением скрытой свежей язвы. В промежуточном периоде покоя больные могут работать при гигиенических условиях (и при положительных данных рентгенологического исследования), но они должны избегать работы, исключающей возможность регулярного питания (например, чередующиеся и ночные смены). В связи со значением кортиковисперальных влияний для развития и течения язвенной болезни важен не столько род деятельности, сколько благоприятная обстановка. Если работа и рабочая среда являются источником неприятных эмоций, то необходимо подумать о трудоустройстве или о переходе на другую работу. При всех осложнениях устанавливают нетрудоспособность: при перфорации, пенетрации и стенозе вплоть до хирургического излечения, после кровотечения до нормализации картины крови, но не менее, чем на 6 недель. ^ 1. При оценке активности язвенной болезни непропорционально большое значение придают рентгенологическому, а не клиническому исследованию. 2. Недооценивают, в противоположность этому, значение тщательного исследования желудочной кислотности и секреции, которое имеет значение для диагноза и для способа лечения. 3. При дифференциальном диагнозе неправильно оценивают боли другого происхождения как признак «упорной» язвы (чаще всего солярные боли, холе-цистопатия, корешковая невралгия). 4. При язве желудка не уделяют достаточно внимания возможности наличия рака. ^ 1. Больному не рассказали о периодическом течении язвенной болезни и о необходимости соблюдения режима. 2. Больной с обострением лечится амбулаторно, не прерывая работы (например, инъекциями), в то время как он должен избегать всякой психической и физической нагрузки. 3. Рекомендуют оперировать «язву, не поддающуюся лечению», не произведя тщательного анализа, который мог бы указать на другую этиологию длительных неприятных ощущений. 4. Рекомендуют неотложную операцию больному с запаздывающим опорожнением желудка, хотя речь идет не об органическом стенозе, а о спазме и отеке привратника, которые необходимо вначале ликвидировать консервативным лечением. ОБЗОР П оптическая язва, язвенная болезнь и осложнения Типы: 1. пептическая язва: пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (буль-барная и постбульбарная), тощей кишки (послеоперационная); 2. язвенная болезнь. Патогенез язвы: переваривание слизистой в результате повышенной активности желудочного сока или в результате пониженной устойчивости ткани. Этиология язвенной болезни: нарушение нервной регуляции, вероятно, у предрасположенных лиц. Симптомы: 1. боль: характер давления, судорожный, жгучий, локализация: в эпигастрии, иррадиация: в зависимости от возможного проникновения, ритм: ранний (язва желудка), поздний (язва двенадцатиперстной кишки), периодичность: с обострепиями (сезонная), зависимость: диета, антацидные препараты; 2. возможны: запор, диспепсия. Течение: у язвенной болозшг — с обострелиями, при осложнениях — возможно хроническое. Осложнения: пенотрапия, перфорация, стеноз привратника и двуполостной желудок, кровотечение, при язве желудка злокачественное перерождение. Диагноз: анамнез, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, кривая кислотности и секреторная способность, скрытое кровотечение, гастроскопия. Лечение: 1. при обострении: постельный режим, диета, частые приемы пищи, запрещение курения, кофе, алкоголя; атарактики, седативные препараты, антацидные препараты, ингибиторы секреции; 2. в промежуточный период: диета и регулярный образ жизни; 3. при «упорной» язве: изменение диеты и медикаментов, вспомогательные средства, при необходимости — операция. Показания к хирургическому лечению язвы желудка: неотложные: перфорация, двуполостной желудок, некоторые сильные кровотечения, подозрение на злокачественность, отсутствие заживления при лечении; подходящие: пенетрирующие, каллезные и рецидивирующие язвы. Показания к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки: неотложные: перфорация, органический стеноз, некоторые сильные кровотечения, подходящие: пенетрирующие и каллезные язвы, повторное кровотечение, после зашивания перфорации, повторные заболевания или рецидивы. Относительные противопоказания: повышение риска операции в связи с другим заболеванием. Оперативные методы: 1. радикальная резекция желудка I или II типа (главным образом при язве желудка); 2. ваготомия с гастроэнтероанастомозом или с пилоропластикой (главным образом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки); 3. ваготомия с антрэктомией (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с повышенной опасностью рецидива). f Литература Поптическая язва, язвенная болезнь и осложнения 1. Aagaard, P.: Studies of gastric ulcer. Copenhagen, 1963. 2. Bylcov, К. M., Kvrcin, f. Т.: Kortikovisceraini theorie pathogenese vfedove choroby. Praha, 1955. 3. Demling, L. a spol.: Eigene Erfahrungen mit der Magenvereisung (gastric freezing) zur Behandlung des TJIcus-duodeni-Leidens. Gastroenterologia 103: 129, 1965. 4. Dobersky, P., Vulterinovd, M. a spol.: Poruchy vyzivy po resekci zaiudku. Praha, 1962. 5. Draqstedt, L. R.: A concept of the etiology of gastric and duodenal ulcers. Gastroenterology 30: 208, 1956. Douthwaite, A. H., 'Hills, Т. Н., Hunt, J. N.: Long-continued inhibition of gastric secretion by poldinemethosulphate in patients with peptic ulcer. Brit. med. J. I, 1575, 1961. Ellison, E. H., Wilson, S. D.: The Zollniger-Ellison syndrome: re-appraisal and evaluation of 260 registered cases. Ann. Burg. 160: 512, 1964. FuSik, M., Kohoui, J., Jabl'inskd, -M.: Lecba vreiJove choroby ataraktiky. Cas. Lek. ces. 100: 689, 1961. 9. Bafter, E.: Die Therapie des gastro.duodenalen TTlkusschubes. Deutsch. med. Wschr. 90: 129, 1965. 10. Harkins, H. N., Nyhus, L. M.; Surgery of the stomach and duodenum. London, 1962. 11. Iv'i, A. C., Orossman, M. I., Bachrach, W. H.: Peptic ulcer. Philadelphia, 1950. 12. Jiran, В.: Perforace zaiudecniho a dvanactnikoveho vredu. Praha, 1960. 13. Krause, U.: Long-term results of medical and surgical treatment of peptic ulcer. Acta chir. scand., Suppl. 310, Stockholm, 1963. 14. Lambling, A.: Kemarques a propos de la pathogenic de 1'hypergastrie acido-peptique pancreatogen.i du syndrome de Zollinger-ElIison. Arch. Mal. Appar. dig. 51: 331, 1962. 15. Lennard-Jones, J. E. a spol.: Qut 6: 113, 1965, Gut 6: 118, 1965, Gut 6: 274, 1965. 16. Levrat, M., Brette, J.; TTlceres gastro-duodenaux d'etiologie connue. Arch. Mal. Appar. dig. 42: 532, 1953. 17. Levrat, M., Tolot, F., Normand, J.: L'ulcore gastroduodenal des jumeaux univitellins. Rev. lyon. Med. 5: 175. 1956. 18. Maratka, Z.: Osiidy nomocnych vredovou chorobou zaiudku a dvanactniku v 10 az 20Ietem od-stupu. Cas. Lek. ces. 91: 1436, 1952. 19. Maratka, Z., PaleSkovd, M., Lomsky, J., Kuncovd, S.: Du choix de la technique operatoire dans le traitement de 1'ulcere du duodenum. Acta gastroent. belg. 28: 694, 1965. 20. MaSek, J.: Nove schema klasinkace vredove nemoci. Gastroent. bohema 8: 193, 1954. 21. Niederle, В.. Zasady a indikace chirurgickeho leceni vredu gastroduodenalniho. Cs. Gastroent. Vyz. 5: 322, 1953. 22. Oi, M. a spol.: The location of gastric (duodenal) ulcers. Gastroenterology 36: 45 a 60, 1959. 23. Placak, В.: Ulcus a karcinom zaiudku. Cas. Lek. ces. 89: 745, 1950. 24. Podlaha, J., Novak, A.: Postbulbarni pepticke vredy dvanactniku. Cs. Gastroent. Vyz. 11:186, 1957. 25. Eapant, VI. a spol.: Familial occurrence of the Zollinger-ElIison syndrome associated with diabetes. Gastroenterologia 104: 289, 1965. 26. Rivers, А. В.: Pain in benign ulcers of the esophagus, stomach and small intestine. S. Amer. med. Ass. 104: 169, 1935. 27. Bovelstad, В. A., Maher,F. Т.: Problems associated with assessement of the effects of diet, antacids, and anticholinergic agents on gastric and duodenal acidity. Gastroenterology 42: 588, 1962. 28. Sfcrha, F.: Vredova choroba ve stari. 6s. Gastroent. Vyz. 18: 34, 1964. 29. Vesely, К. Т.: Beitrag zur Atiopathogenese der Gastroduodenalgeschwiire. Dtsch. Z. Verdau. Stoffw. Kr. 24: 241, 1964. 30. VWn, S.: Bentgenologie travici trubice. Praha, 1964.^ 31. VojtSchovslcy, M., Hwu.ikovu, E., Kulin, E.: Neuroticismus u vredove choroby. Cas. Leb. ces. 101: 142, 1962. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям