1. Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря
|
|
Скачать 1.05 Mb.
|
^
Как мы уже указывали, при отыскании устьев мочеточников значительную помощь оказывает межмочеточниковая связка. Она нередко представляется в виде ясно различимой складки, то более светлой, то более красной, резко отличающейся по цвету от окружающей слизистой пузыря. Межмочеточниковая связка часто пронизана множеством мелких, переплетающихся между собой сосудов, придающих связке ярко-красную окраску. По мере приближения к устьям мочеточников сосуды удлиняются и принимают более правильное направление. Обращают на себя внимание сосуды, расположенные частоколом позади межмочеточниковой связки и облегчающие ее обнаружение. Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что устья расположены на некотором возвышении. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре. Другой, не менее частой формой устья является углубление в центре угла сходящихся складок основания и боковой стороны льетодиева треугольника. Нередко можно видеть мочеточниковое устье в виде косо срезанного “сучка”, в форме запятой или продольной щели. Естественно, что возможны всякие переходные формы, отдельное описание которых едва ли необходимо. В определении нормального устья мочеточника очень важным представляется:
Наблюдение за сокращением устьев мочеточников, за характером выбрасывания мочи и за выделяющейся из мочеточников мочой составляет очень важный момент цистоскопического исследования. Раскрытие устья мочеточника и выбрасывание из него мочи совершается ритмически, через определенные промежутки времени в зависимости от мочеотделения, в среднем, по Гагману, 2—3раза в минуту. Сокращение устьев мочеточников будут отсутствовать при чрезмерном наполнении мочевого пузыря жидкостью или выраженных позывах на мочу, едва удерживаемых больным во время цистоскопии. Поэтому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следует переполнять пузырь промывной жидкостью выше средней его физиологической или индивидуальной емкости; при этом должны быть устранены все моменты, вызывающие раздражение слизистой мочевого пузыря или простатического отдела мочеиспускательного канала. Выбрасываемая из мочеточников моча хорошо различимо по блестящей, слегка дрожащей струе, наблюдаемой при смешении двух жидкостей, имеющих различную плотность, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и т. д. А. Н. Гагман поэтому поводу писал: “Здесь играет роль не только разная концентрация, но часть и неодинаковая температура среды, наполняющей пузырь, и выбрасываемой из мочеточника мочи... Вероятно, каждому приходилось наблюдать в морозный зимний день характерное дрожание струи теплого воздуха над трубой топящейся печи, которое бывает видно на фоне неба, если из трубы не идет дыма. Дрожание мочевой струи, выбрасываемой из мочеточника, как нельзя более подходит на это дрожание воздуха и отличается только тем, что оно не непрерывно, а видно только периодически в момент выбрасывания мочи”. Наблюдая за выбрасыванием мочи, можно заметить, в соответствующих случаях, макроскопически видимые в ней патологические включения, вроде крошек гноя, солей и т. д. Равным образом можно отметить и так называемые “пустые” сокращения мочеточника, из которого моча вовсе не выделяется, что чаще всего имеет место при закупорке верхнего отдела мочеточника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т. п. Наряду с активно сокращающимся устьем одного мочеточника, сокращение другого может отсутствовать совсем. Этот феномен наблюдается чаще всего после нефрэктомии или при полной блокаде почки. Равным образом “молчащее” устье наблюдается при выраженном сдавлении мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразованием, преимущественно в тазовом отделе. Помимо указанных причин, в редких случаях отсутствие сокращений одного из устьев может наблюдаться в результате рефлекторного торможения, вызываемого подчас незначительной травмой устья мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном проведении инструмента в мочевой пузырь. Несравненно чаще наблюдается “молчание” обоих устьев одновременно — типическая реакция на ведение инструмента в мочевой пузырь. В подобных случаях следует дальнейшее наблюдение над сокращением мочеточниковых устьев прекратить, перейдя к осмотру других отделов мочевого пузыря, после чего снова вернуться к исследованию устьев. Если и после этого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, повторить ее через несколько дней. ^
^ Наблюдая за устьями мочеточников, можно обнаружить их одно- и двустороннее удвоение. Удвоение устьев мочеточников, соответственно удвоению почек, наиболее часто встречается у женщин, нередко сопровождаясь при этом и аномалиями развития половых органов вроде двурогой матки, атрезии влагалища и т. д. Равным образом и у мужчин одновременно с удвоением мочеточника часто наблюдается крипторхизм, гипо- или эписпадия и т. д. Двустороннее полное удвоение мочеточников встречается довольно редко. В исключительно редких случаях может быть и утроение мочеточников, как это однажды наблюдалось нами. Удвоенные устья в мочевом пузыре расположены обычно на некотором расстоянии друг от друга так, что одно лежит несколько выше другого. При этом оба устья располагаются или на одной плоскости, или одно лежит на обычном месте, другое — на боковой поверхности наружного края льетодиева треугольника. При этом сама межмочеточниковая связка представляет собой мощную складку, опутанную сеткой мелкий сосудов. В других случаях оба удвоенных устья представляются в виде серповидных углублений, расположенных на соответственно увеличенной и как бы уплощенной складке. Наряду с этим, может наблюдаться и такое явление, что одно из удвоенных устьев имеет форму кратерообразного углубления, в то время как другое, расположенное выше или ниже первого, серповидно или щелеобразно. Раскрываются устья на одной стороне разновременно, что является добавочным доказательством их принадлежности к разным почечным лоханкам. Нижнее устье относится к верхней половине удвоенной почки, верхнее — к нижней. Отметив выделение патологических элементов (гноя или крови) из какого-либо устья, можно со всей определенностью утверждать, что патологический процесс гнездится в части почки, противоположной расположению устья мочеточника в мочевом пузыре. Так, приведенное на рис. 4 выделение крови из нижнего устья соответствовало опухоли верхней половины удвоенной почки. В то же время втянутое верхнее устье (рис. 5) являлось типическим доказательством туберкулеза нижней половины правой удвоенной почки. ^
^
^
^ Следующей разновидностью врожденных уродств развития является аплазия почки, характеризующаяся, помимо других признаков, еще и отсутствием мочеточникового устья. При цистоскопии можно видеть в одном случае нормально развитую межмочеточниковую связку, на которой при самом тщательном рассматривании не удается обнаружить одно устье; в других - одновременно отсутствует и соответствующая часть межмочеточниковой связки. Нужно, однако, проверить, не имеет ли место внепузырное окончание мочеточника, что требует более тщательного обозрения пришеечной части пузыря или простатического отдела уретры посредством цистоуретроскопа. ^
УРЕТЕРОЦЕЛЕ К уродствам развития относится и грыжа сосудового устья — уретероцеле. Одна может быть односторонней или двусторонней. При этом на одной стороне грыжа может быть выражена весьма интенсивно, выполняя значительную часть полости пузыря; на другой же стороне — сравнительно незначительной величины. Уретероцеле представляет собой шаровидное выпячивание части внутрипузырного отдела мочеточника и состоит из двух слоев слизистой оболочки — внутри слизистой мочеточника и снаружи слизистой мочевого пузыря. Оба слоя соединены между собой рыхлой соединительной тканью с прослойкой мышечных волокон, составляющих продолжение мышечного слоя стенки мочеточника и более мощных у основания грыжевого выпячивания и атрофичных у вершины его. При цистоскопическом исследовании в области устья мочеточника определяется шаровидное выпячивание, покрытое нормальной слизистой оболочкой, местами пронизанной мелкими сосудами. на вершине этого выпячивания или несколько кнаружи можно заметить точечное отверстие округлой формы. При наблюдении за мешком уретероцеле можно легко заметить, как он постепенно увеличивается в размере и затем сокращается у основания. В этот момент точечное, едва намечавшееся отверстие раскрывается, из него выделяется моча, и мешок опадает, собираясь в продольные складки. При последующем извержении мочи из мочеточника снова повторяется та же картина. Нередко в мешке уретероцеле задерживаются камни, спустившиеся из почки, или вследствие постоянного неполного опорожнения образовавшиеся первично в мешке уретероцеле — аутохтонные камни. В таких случаях, естественно, мешок уретероцеле полностью не спадается, уменьшаясь в размерах соответственно величине конкремента. Кроме того, при внимательном осмотре можно заметить, как из точечного отверстия выбрасывается мутная моча. Отсутствие спадения мешка с выделением из него мутной мочи позволяет с максимальной достоверностью диагностировать камень в уретероцеле еще до рентгенологического исследования. Последнему остается только подтвердить и уточнить предварительный цистоскопический диагноз. В некоторых случаях уретероцеле при цистоскопии имеет форму женской груди с соском, в центре которого располагается отверстие мочеточника. При приближении лампочки цистоскопа тонкие стенки мешка уретероцеле легко просвечивают, благодаря чему получается впечатление светящегося фонарика на темном фоне тени, отбрасываемой самим уретероцеле. При относительно незначительно выраженном уретероцеле можно видеть, что область устья мочеточника, вначале уплощенная, начинает приподниматься кверху в виде большей или меньшей величины соска с точечным отверстием в центре. После выделения мочи сосок опадает, превращаясь в воронкообразное углубление. Указанные признаки столь характерны, что позволяют безошибочно диагностировать при цистоскопии уретероцеле. В начале оно может представиться в виде гладкостенной опухоли, но дальнейшее поведение этой “опухоли” со всей очевидностью указывает на грыжевое выпячивание мочеточника — уретероцеле. Особенно легко принять уретероцеле за опухоль, когда оно достигает очень большой величины и вызывает затруднение при мочеиспускании или перемежающуюся задержку мочи. У женщин уретероцеле такой большой величины нередко выпадает из уретры наружу. Предварительное погружение выпавшей “опухоли” обратно в пузырь и последующая цистоскопия тотчас выясняют характер заболевания. Уретероцеле
^ Нормальный рисунок внутренней поверхности стенки мочевого пузыря нарушается при возникновении постоянно нарастающего затруднения к его опорожнению. Спастическое сокращение наружного сфинктера при травматических повреждениях или заболеваниях спинного мозга, выступающая в полость пузыря аденома предстательной железы затрудняют нормальный отток мочи из пузыря, требуя каждый раз усиленного напряжения мышц детрузора, в результате чего возникает так называемая рабочая гипертрофия мышечной стенки пузыря. Однако, наряду с утолщением отдельных мышечных волокон пузырной стенки, постепенно развивается и своеобразное разволокнение ее на отдельные мышечные группы с образованием участков с менее развитой мускулатурой. При цистоскопическом исследовании такого пузыря видны покрытые слизистой оболочкой мощные, переплетающиеся между собой мышечные волокна с большей или меньшей величины углублениями — ложными дивертикулами. Такая картина носит название трабекулярного пузыря. Трабекулярный пузырь без ясно видимых механических причин к его возникновению является ранним признаком нарушения иннервации пузыря спинального происхождения. Путем цистоскопического исследования в подобных случаях удается установить поражение спинного мозга задолго до развития других неврологических симптомов, на что указывал проф. Р. М. Фронштейн еще в 1910 г. Аналогичная описываемой цистоскопическая картина наблюдается и при миэлодисплазии у детей. ^
^ Наряду с возникновением трабекулярного пузыря и образованием ложных дивертикулов, в отдельных случаях может наблюдаться ограниченное, почти полное разволокнение пузырных мышц и образование истинного дивертикула. В подобных случаях трабекулярность стенки пузыря бывает выражена слабо или может отсутствовать совсем. В то же время обычно кнаружи от мочеточникового отверстия образуется углубление круглой формы, которое, постепенно увеличиваясь, превращается в дивертикул, иногда достигающий очень значительной величины. Вход в истинный дивертикул имеет вид овальной или круглой формы дыры с кисетом собранной слизистой, симулирующие картину жома. Дно и стенки достигшего большой величины дивертикула обычно не видны, вследствие чего вход в дивертикул кажется черным зияющим отверстием в стенке мочевого пузыря. Иногда дивертикул увлекает за собой и устье мочеточника, которое располагается в таком случае по краю входа в дивертикул или на внутренней стенке его у самого входа. Предварительное выяснение при цистоскопическом исследовании отношения устья мочеточника к истинному дивертикулу имеет громадное значение при операции удаления мешка дивертикула. ^
ЦИСТОЦЕЛЕ Деформацию мочевого пузыря вызывает еще и опущение передней стенки влагалища, с которым тесно связано дно мочевого пузыря. При значительном опущении передней стенки влагалища, особенно связанном с одновременным опущением или выпадением матки, весь мочевой пузырь оказывается расположенным под лобковым сочленением. В этих случаях и проведение цистоскопа в мочевой пузырь представляет известные затруднения, так как клюв цистоскопа упирается в стенку пузыря. Наполнение же пузыря не изменяет его топографии, а ведет лишь к образованию шаровидного выпячивания, заполняющего влагалище. В подобных случаях при цистоскопии удается видеть только пришеечную часть пузыря и продольную, уходящую вниз складчатость задней стенки пузыря. Для обозрения устьев мочеточников надлежит ввести во влагалище марлевый или ватный тампон. Слизистая оболочка, ранее имевшая продольную складчатость, собирается в поперечные складки. Дно мочевого пузыря имеет вид холма, вдающегося в мочевой пузырь; на вершине холма можно различить некоторое воронкообразное углубление, на дне которого располагается устье мочеточника. Цистоцеле
^ Особо интересную картину представляют артифициальные устья после пересадки мочеточников в мочевой пузырь. При цистоскопическом исследовании можно видеть, что обычно погружаемый в пузырь отрезок мочеточника, оставляемый свободно или фиксируемый к стенке пузыря и долженствующий служить клапаном, препятствующим затеканию мочи обратно в мочеточник и почечную лоханку, омертвевает и отделяется. Новообразованное устье мочеточника имеет вид либо волнообразной щели, расположенной на приподнятой рубцами ромбовидной площадке, либо (особенно после резекции части стенки пузыря) неправильно округлой формы отверстия среди своеобразно собранной в складки слизистой оболочки мочевого пузыря. ^
^ Травматические повреждения мочевого пузыря в острой стадии и в особенности непосредственно вслед за травмой редко являются предметом цистоскопического исследования. В какой бы благоприятной обстановке и при самых педантичных условиях асептики не производилось исследование, нельзя быть уверенным в том, что само проведение инструмента в мочевой пузырь, наполнение пузыря жидкостью не вызовут последующих осложнений, в особенности при внутрибрюшинных ранениях или подкожных разрывах мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев сама клиническая картина ранений или закрытой травмы пузыря столь характерна, что редко может возникать необходимость осмотра мочевого пузыря непосредственно после травмы. Когда же опасность перитонита или мочевого затека в околопузырную клетчатку миновала, но остались еще дизурические расстройства, пиурия или гематурия, тогда и возникает необходимость более детального выяснения причин, поддерживающих указанные явления. Так, при наличии пузырно-влагалищного свища перед операцией закрытия свищевого отверстия необходимо выяснить его локализацию, относительную величину и в особенности отношение свища к устью мочеточника или к шейке пузыря. Поэтому в подобных случаях рекомендуется производить цистоскопию под постоянным током жидкости, соединив боковой кран цистоскопа с кружкой ирригационной системы. При пузырно-прямокишечных свищах для удержания или замедления оттока жидкости из мочевого пузыря во влагалище вводится ватный тампон предпочтительно из негигроскопической ваты. В те случаях, когда указанные мероприятия все же не позволяют растянуть стенку пузыря, предварительным пальцевым исследованием определяется локализация свищевого отверстия во влагалище или в прямой кишке и соответственно этому ориентировочно в нужном положении устанавливается цистоскоп с заранее монтированной оптикой; тогда и при незначительном наполнении пузыря все же удается разглядеть интересующие детали. Естественно, что все детали, видимые в цистоскоп при описанных условиях, приобретают очень большие размеры: складки пузыря кажутся массивными, сама воронка пузырно-влагалищного свища — обширной или чрезмерно глубокой. Раневой дефект при изолированных сквозных или слепых проникающих ранениях мочевого пузыря закрывается очень быстро, не оставляя на слизистой пузыря заметных изменений. Однако постоянное присутствие инородного тела в мочевом пузыре (пули или осколка) вызывает явления воспаления слизистой оболочки с резко выраженной гиперемией и исчезновением рисунка сосудов мочевого пузыря. Пуля или осколок довольно скоро начинает покрываться солями, преимущественно фосфатов, которые в отдельных случаях покрывают инородное тело толстым слоем, симулируя обычной камень мочевого пузыря. При слепых, непроникающих ранениях ранящий снаряд, чаще всего осколок, застревает в стенке пузыря, закрывая собой раневое отверстие и одновременно вызывая и поддерживая выраженные реактивные явления по окружности в виде буллезного отека слизистой пузыря в непосредственной близости к ране и гиперемии в более отдаленных от местоположения осколка участках пузыря. Те же явления хронического воспаления поддерживают и другие инородные тела — обломки резиновых катетеров, головных шпилек и т. п. Последние чаще всего наблюдаются в женских пузырях, куда они попадают случайно при мастурбации или при попытках вызвать искусственный аборт. Если обломки катетеров только поддерживают уже ранее существующий воспалительный процесс в мочевом пузыре, то другие инородные тела сами являются источником возникновения инфекции. ^
^
Свищи мочевого пузыря (пузырно-влагалищные)
ПАРАЦИСТИТЫ Характерную картину внутрипузырных изменений вызывают гнойно-воспалительные процессы, разыгрывающиеся в ополопузырной клетчатки или в близлежащих органах брюшной полости и малого таза. К ним относятся парациститы, возникающие после грыжесечений, абсцессы аппендикулярного происхождения и в особенности гнойные сальпингиты или нагноившиеся дермоидные кисты яичника с выраженной тенденцией к вскрытию или уже вскрывшиеся в мочевом пузырь. При подостро или хронически протекающих парациститах, связанных с панцирной инфильтрацией околопузырной клетчатки, видимой простым глазом или ясно определяемой при пальпации области мочевого пузыря, источник пиурии распознается легко. Выделение же гнойной мочи при воспалительных процесса в тазовых органах с перфорацией гнойника в мочевой пузырь в подавляющем большинстве случаев является предметом диагностических ошибок. Особые диагностические затруднения возникают при так называемой перемежающейся пиурии, источник которой чаще всего относят к почкам. Тщательно проведенное цистоскопическое исследование позволяет тотчас выяснить причину тотальной пиурии, не поддающейся ни местному, ни общемедикаментозному лечению. Как мы уже указывали, в подобных случаях пузырь отмывается с большим трудом, что уже само по себе является признаком, заставляющим подозревать непрерывное поступление гноя из вскрывшегося в мочевой пузырь гнойника или выделения гноя из мешка пионефроза. После того как мочевой пузырь удается отмыть от гноя и добиться достаточной прозрачности среды, можно видеть очень характерную картину пролабирования стенки мочевого пузыря. При этом вдающийся в полость пузыря участок стенки его имеет самые разнообразные очертания: или в виде шаровидного образования, окруженного грубыми складками отечной слизистой, или массивного, но строго ограниченного пузырчатого отека, или в виде собранной причудливой формы складки слизистой пузыря. Однако все эти внешние, как будто резко отличающиеся друг от друга реактивные явления со стороны слизистой мочевого пузыря объединены одним общим признаком — наличием перфорационного отверстия, из которого выделяется гной. В некоторых случаях перфорационное отверстие окружено грануляциями наподобие организованного отверстия, сообщающегося с очагом продолжающейся секвестрации тканей в малом тазу. В тех же случаях, в которых наблюдаемая картина все же представляется недостаточно убедительной, следует по установлении цистоскопа в позицию наилучшей видимости всего подозрительного участка свободной рукой надавить на область мочевого пузыря. В этот момент из перфорационного отверстия выделится гной, что уже будет служить неоспоримым доказательством наличия околопузырного гнойника, вскрывшегося в мочевой пузырь. Парациститы
^ Какой бы характерной ни была клиническая картина при камнях мочевого пузыря, точная диагностика возможна только посредством цистоскопического исследования. Применявшееся в прежние времена для определения камня в пузыре исследования щупом с характерным звуком удара инструмента о камень и специфического шума — шороха от трения щупа о конкремент или широко применяющаяся в настоящее время рентгенография области мочевого пузыря не может заменить цистоскопического исследования при этом страдании. Помимо своей травматичности, отрицательные данные при исследовании пузыря щупом не указывают на фактическое отсутствие камня в мочевом пузыре. В то же время и отсутствие изображения камня на рентгенограмме может иметь место при наличии в пузыре камней, не задерживающих рентгеновы лучи, чаще всего уратов, реже цистиновых и еще реже ксантиновых камней. Равным образом, путем рентгенологического исследования редко и мало убедительно выявляются так называемые “мягкие” камни, основой которых являются инкрустированные мочевыми солями сгустки крови или комки фибрина. Кроме того, даже в положительных случаях обнаружения камня в мочевом пузыре можно допустить ряд грубых ошибок, если при выборе метода лечения руководствоваться только одними данными рентгенографии. Так, за камень может быть принята инкрустированная солями распадающаяся опухоль мочевого пузыря, камни предстательной железы или камень, ущемленный в интрамуральной части мочеточника или выполняющий мешок уретероцеле. Не менее важную роль имеет хотя бы грубо ориентировочное определение химического состава конкремента. Большая или меньшая интенсивность изображения камня на рентгенограмме подвержена настолько частым случайностям, связанным с техникой рентгенографии, плотностью окружающих тканей, степенью наполнения мочевого пузыря мочой и т. д., что не позволяет в большинстве случаев высказать определенное суждение о химической структуре конкремента. В то же время большой ошибкой было бы приступить к камнедроблению, основываясь только на данных цистоскопического исследования и не сделав предварительного рентгеновского снимка. Особое значение приобретает этот метод при цистоскопическом обнаружении камня после огнестрельных ранений мочевого пузыря, когда ядром камня может оказаться металлический осколок или осколок кости при одновременном повреждении и костей таза. Цистоскопическим исследованием удается установить причину возникновения гематурии после тряской езды, объяснить внезапные задержки мочи во время мочеиспускания, обусловленные, как выясняется при цистоскопии, одним или множественными камнями мочевого пузыря. Не менее важным представляется определение величины, формы и химического состава камня. О последнем, свидетельствует наружный вид и окраска камня. Естественно, что определяется химический состав только наружного слоя камня мочевого пузыря. Так, камни белого цвета состоят преимущественно из солей фосфатов, оксалаты окрашены в буро-коричневый цвет. Ураты же имеют ярко-желтую окраску. Это в подавляющем большинстве камни с гладкой поверхностью, плоской или яйцевидной формы. Шиповатые камни чаще всего состоят преимущественно из щавелековислого кальция. Множественные камни вследствие постоянных сокращений мочевого пузыря все время перемещаются, труся друг о друга, образуя фасетки и луночки. В некоторых случаях можно видеть результаты внутрипузырных расщеплений камня, из-за которых при цистоскопии обнаруживается слоистое строение конкремента (рис. 8). Помимо установления наличия камня в пузыре, большое значение имеет осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря, области предстательной железы. Так, выраженные явления воспаления слизистой или наличие выступающей в полость пузыря аденомы или рака предстательной железы является прямым противопоказанием к камнедроблению. Противопоказанием к последнему являются одновременно обнаруживаемые в некоторых случаях опухоли или дивертикулы мочевого пузыря. Таким образом, цистоскопическая диагностика не может ограничиваться только установлением одного факта присутствия камня в пузыре, но должна заключать в себе оценку всей картины заболевания в целом, что позволит выбрать и наиболее целесообразный, применительно к данному случаю, метод лечения — камнедробление (после соответствующей подготовки больного) или сечение мочевого пузыря. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. П. Фрумкин
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям