1. Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря
|
Скачать 1.05 Mb.
|
|
Функциональная проба почек Эндовезикальные операции Катетеризация мочеточников Извлечение камня из мочеточника |
|
^
Современные достижения хирургической урологии, помимо разработанной топической диагностики отдельных заболеваний мочеполовой системы, в значительной степени стали возможны благодаря методам определения функциональной способности почек. В настоящее время смерть после операции вследствие функциональной недостаточности почки представляется такой редкостью, что требует каждый раз специального рассмотрения и обсуждения. Развитие методов консервативно-хирургических операций на почке в свою очередь требует выяснения степени утраты функциональной способности больной почкой с точу зрения целесообразности ее оставления и главным образом сохранения и улучшения ее функции после соответствующего вмешательства. В последнем случае возникает необходимость определения динамической деятельности почечной лоханки и мочеточника. Таким образом, в каждом отдельном случае возникает ряд вопросов, определяющих не только показания или противопоказания к определенному вмешательству, но и выбор метода операции. В урологической практике наибольшее применение нашла индигокарминовая проба. Долгое время длилась дискуссия о топическом выделении почкой индигокармина. В настоящее время трудами отечественных ученых (В. Р. Брайцев, В. И. Добротворский и др.) установлено, что главным депо накопления индигокармина является печень, откуда препарат поступает в почки, выделяясь преимущественно ее клубочковой системой (Е. М. Тареев). Равным образом с полной достоверностью установлено, что отсутствие выделения индигокармина наблюдается лишь при полном анатомическом разрушении почки. Выделение же почкой индигокармина не говорит об отсутствии в ней патологического процесса, а указывает лишь на сохранение больной почкой ее функциональной способности. Поэтому при решении вопроса об удалении почки никогда нельзя основываться на одних данных хромофункции. В настоящее время индигокарминовая проба применяется в виде хромоцистоскопии или в сочетании с катетеризацией мочеточников и определения интенсивности окраски мочи раздельно из каждой почки. В норме индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3—5 минут после внутривенного вливания и через 10—12 минут после внутримышечной инъекции 5 мл его в той же концентрации. При внутривенном введении наивысшая концентрация индигокармина в моче наступает между 5— 10 минутами, а при внутримышечном — через 20 минут после инъекции. Первые “капли” индигокармина выбрасываются из устья мочеточника в виде маленького синего облачка, затем уже в виде струи, которая тотчас же растворяется в жидкости, выполняющей мочевой пузырь. При плохо видимых мочеточниковых устьях выделение индигокармина хотя бы из одной почки сразу облегчает установление их локализации. При хромоцистоскопическом исследовании большое значение имеет начало появления индигокармина из мочеточникового устья, сила выбрасываемой струи и частота сокращения мочеточника. Все перечисленные моменты имеют большое значение при суждении о функциональной способности почки и динамической деятельности почечной лоханки и мочеточника. Однако отсутствие выделения индигокармина совсем не означает еще гибели функциональной способности почки и должно регистрироваться в протокольной записи только как отсутствие выделения индигокармина из того или другого мочеточника, требуя в дальнейшем целого ряда дополнительных обследований (повторной хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников, ретроградной и в особенности внутривенной урографии). Равным образом и запаздывание выбрасывания индигокармина из мочеточника не означает частичной потери функции больной почкой. Отсутствие выделения индигокармина может быть обусловлено действительной потерей функции больной почкой и в то же время может наблюдаться при механическом препятствии к оттоку мочи из почки, как, например, при ущемленном камне лоханки или мочеточника, почему метод хромоцистоскопии с успехом применяется для дифференциальной диагностики между почечной, аппендикулярной или печеночной коликой. При кишечной непроходимости также нередко бывает полезно сделать хромоцистоскопию. Отсутствие выделения индигокармина из какой-либо почки может помочь врачу поставить правильный диагноз и избавить больного от ненужной пробной лапаротомии. Выделение индигокармина вялой струёй является очевидным доказательство нарушения динамики опорожнения малых чашечек и почечной лоханки вследствие или механических причин (камень, стриктура), или атонии мочеточника нейрогенного происхождения. Отсутствие выделения индигокармина одной почкой заставляет внимательно следить за мочеточниковым устьем этой почки. Забрасывание, иногда очень интенсивное, индигокармина здоровой почкой на противоположную сторону может создать ложное впечатление лишь о некотором запаздывании выделения его больной почкой. Опасность ошибки увеличивается при “пустых” сокращениях мочеточника на больной стороне. Не следует, однако, забывать, что для получения наиболее достоверных данных необходимо соблюдать некоторые условия:
Соблюдение указанных условий тем более необходимо, что нарушение их в той или другой части приводит, как показали исследования В. Л. Балакшиной, Л. Г. Лейбсона, В. В. Бебешиной и Г. П. Конрада и др., к рефлекторной анурии, а следовательно, к задержке выделения индигокармина совершенно нормальной в функциональном отношении почкой. Продолжительность хромоцистоскопии не должна превышать 15 минут при внутривенном и 20 — 25 минут при внутримышечном введении индигокармина. Раздельное исследование функции каждой почки осуществляется той же индигокарминовой пробой, но уже посредством одновременной катетеризации одного или обоих мочеточников и раздельного собирания мочи из каждой почки. Задача в значительной степени облегчается предварительно произведенной хромоцистоскопией, при которой отсутствие выбрасывания краски одной почкой указывает на необходимость катетеризации именно этой почки. Нередко при одном уже проведении мочеточникового катетера можно установить причину отставания или отсутствия выбрасывания индигокармина. Так, например, при начальных стадиях гидронефроза или при пиелите первобеременных при хромоцистоскопии наблюдается отсутствие выделения индигокармина из больной почки. Однако проведение мочеточникового катетера в первом случае в лоханку, а во втором — на высоту 15—18 см обнаруживает обильное появление вначале неокрашенной или слабо окрашенной мочи, а затем довольно интенсивно подкрашенной индигокармином мочи. Еще более ценные данные получаются при собирании и последующем исследовании мочи, добытой непосредственно из больной почки, и дальнейших рентгенологических исследованиях. При исследовании функциональной способности почек, помимо индигокармина, нами неоднократно с успехом применялась проба с салициловым натрием. За полчаса до исследования больному дается 250—300 мл жидкости, преимущественно чаю. Затем производится катетеризация мочеточников, после чего внутривенно вводится 5 мл 20% раствора салицилового натрия в физиологическом растворе. При нормальной функции почек через 3—6 минут начинается выделение с мочой салициловой кислоты. Определение присутствия этой кислоты производится путем собирания вытекающей по катетерам мочи в пробирки, содержащие по 3 мл 1% раствора полуторахлористого железа; присутствие салициловой кислоты отмечается тотчас же по появлении в растворе полуторахлористого железа фиолетовых облачков, окрашивающих реактив в фиолетовых цвет. Через 10 минут при хорошей функции почки реакция обычно бывает очень интенсивной. Путем сравнения окраски реактива с той и другой стороны, определения времени появления окраски и нарастания интенсивности ее в первые 10 минут можно получить достаточно достоверные данные, позволяющие практически делать вывод о функциональной способности предполагаемой здоровой почки. В пользу высказанного положения говорят и исследования Н. П. Кравкова, указавшего на большую чувствительность здоровых почек к выделению салициловой кислоты. По данным Н. П. Кравкова, реакция на салициловые препараты в моче получается через 30 минут после приема внутрь салицилового натрия. При внутривенном же его введении выделения начинается через 3—6 минут. В 1929 г. проф. Е. В. Тодадзе была опубликована работа “Перманганатпроба функциональной способности почек”. Проба основана на обесцвечивающем действии мочи на марганцовокислый калий. После катетеризации обоих мочеточников моча из каждой почки собирается в градуированную бюретку емкостью в 1 мл и разделенную на 50 частей. Бюретки снабжены поршнями, позволяющими выпускать нужное количество мочи, которая капля за каплей выливается в пробирку, содержащую 1 мл раствора марганцовокислого калия в разведении 1: 10000. Автором сконструирован для перманганатпробы специальный аппарат, облегчающий и ускоряющий весь процесс определения функциональной способности каждой почки. При нормальной функции почек для обесцвечивания 1 мл раствора марганцовокислого калия 1:10000 требуется 0,1—0,2 мл мочи. Большее количество мочи соответственно указывает на понижение функциональной способности почки. Остроумный по идее и простой по выполнению метод Тодадзе не нашел, к сожалению, должного распространения, хотя в руках автора, контролировавшего свой способ другими методами исследования, нередко по точности превосходил их. Метод подкупает тем, что в случае катетеризации мочеточников не требует предварительного введения в кровь чужеродных веществ, приближаясь тем самым к методу определения мочевины в раздельно собранной моче из каждой почки. Исходят из того, что капля мочи из бюретки приблизительно равна 0,02 мл, этой пробой можно пользоваться в практических целях, не прибегая к сложному, требующему фабричного изготовления аппарата. Несомненно, какой бы точностью не отличались отдельные функциональные пробы почек, ни на одну из них полностью полагаться не следует. В каждом случае, подлежащем операции, в особенности удалении почки, обязательны и другие способы: определение остаточного азота в крови, проба Зимницкого, внутривенная урография и пр. Только сумма всех исследований позволяет решить вопрос о функциональной способности как больной, так и главным образом здоровой почки. ^
Камнедробление под контролем глаза
Число эндовезикальных операций сравнительно ограничено и основано на манипуляциях в полости пузыря корпусом цистоскопа и введенным в пузырь через соответствующие каналы в цистоскопе специальными инструментами. Большинство из них построено по типу мочеточниковых катетеров или монтировано на них. ^ . Катетеризация мочеточников
Основной внутрипузырной операцией является катетеризация мочеточников. Как всякая хирургическая операция, катетеризация мочеточников должна сопровождаться соблюдением всех правил асептики. Стерилизация современных мочеточниковых катетеров, изготовляемых нашей промышленностью, производится обычным кипячением в стерилизаторе. При этом нужно только следить за тем, чтобы катетер не свертывался в кольцо; перед опусканием в стерилизатор катетер складывается вдвое с большой дугой на месте сгиба. Брать катетеры и проводить их в каналы цистоскопа лучше всего в резиновых перчатках, сменяемых перед каждой катетеризацией, или же каждый раз хирург должен обязательно обрабатывать руки спиртом. Спиртом протирается и резиновый колпачок, одетый на соответствующий канал в цистоскопе и имеющий в центре отверстие, через которое проводится катетер. Протирать спиртом катетер не рекомендуется, так как после этого он теряет свой блеск и делается шероховатым, что не только затрудняет его проведение, но и травмирует слизистую мочеточника. Введение катетеризационного цистоскопа всегда несколько сложнее, чем смотрового. Наличие ничем не прикрытой кремальеры при значительно большей толщине инструмента заставляет проводить инструмент в пузырь с особой осторожностью и “мягкостью” движений, чтобы не травмировать слизистую шейки пузыря и не вызвать кровотечения. По введении инструмента в пузырь поворачивают цистоскоп на 180°, отыскивают, как при смотровой цистоскопии, межмочеточниковую связку и, скользя по ней, вращением цистоскопа по продольной оси вправо и влево обнаруживают устья мочеточников. После того как установлено устье мочеточника, подлежащего катетеризации, приподнимают окуляр кверху, что позволяет приблизиться вплотную к самому устью мочеточника, которое в этот момент занимает почти все поле зрения цистоскопа. В таком положении цистоскоп фиксируют и, предварительно обмыв спиртом колпачок, вводят мочеточниковый катетер в соответствующий канал цистоскопа, открывают кран и под контролем зрения подводят катетер к самому устью. Обычно конец катетера располагается выше устья, тогда поднимают язычок кремальеры, чем пригибают катетер книзу. Нередко одним этих движением удается погрузить конец катетера в щель мочеточникового устья. Иногда же для придания катетеру нужного направления приходится помогать движениями корпуса цистоскопа, то поднимая окуляр еще более кверху, то отклоняя цистоскоп в сторону. Как только конце катетера приблизится к отверстию мочеточника, дальнейшее маневрирование кремальерой и корпусом цистоскопа прекращается, катетер свободно проталкивается в мочеточник. Катетеризация мочеточников, как и проведение инструментов в мочевой пузырь, требует “мягких”, осторожных движений, не прибегая к насилию. Категорически запрещается проводить мочеточниковые катетеры с проволочным мандреном. Известны случаи грубого введения катетеров с перфорацией стенки мочеточника, последующей забрюшинной флегмоной и летальным исходом. При возникновении препятствия к дальнейшему продвижению катетера по мочеточнику не следует стремиться преодолеть его во что бы ни стало. Препятствие может быть обусловлено ущемленным камнем, сужением и чаще всего складкой слизистой, в которую упирается конец катетера. В последнем случае катетер несколько извлекается из мочеточника и, изменив немного положение цистоскопа, опустив или еще выше подняв креальеру, снова вводят катетер в мочеточник. Иногда сам катетер приобретает ненужную в данный момент кривизну, мешающую его дальнейшему продвижению. Тогда опускают кремальеру и, вращая катетер по продольной оси, стараются провести его выше препятствия. Если и в этом случае на том же месте возникает препятствие, дальнейшие попытки к его преодолению должны быть оставлены. Наличие препятствия к проведению катетера не может само по себе служить поводом для поспешных заключений о камне или стриктуре мочеточника, равно как свободное прохождение катетера по мочеточнику при однократной или повторной катетеризации не является доказательством отсутствия какой-либо патологии в мочеточнике. Предварительное тщательное изучение истории болезни и данных общего исследования позволит всякий раз оценить причины, мешающие проведению катетера в мочеточник. Слишком узкое отверстие в резиновом колпачке или разрыхление покрытия и трещины на катетере вызывают его “заедание”, что может создать ложное представление о наличии препятствия в мочеточнике. В подобных случаях следует немного извлечь катетер на 1—2 см и смазать его перед дальнейшим проведением несколькими каплями стерильного глицерина. При слишком узком отверстии колпачка последний следует сменить на другой, с более широким просветом, или расширить отверстие раскаленной иглой. Для определения глубины проведения катетера в мочеточник на катетере нанесены специальные кольцевые деления, каждое из которых равно 1 см. Определяя высоту погружения мочеточникового катетера, можно примерно ориентироваться, находится ли конец катетера в мочеточнике или он вошел уже в почечную лоханку. Особенно важно знать, на какую высоту вошел катетер при наличии в мочеточнике камня, опухоли или сужения. При проведении катетера необходимо внимательно следить, не выделяется ли гной или кровь из устья мимо катетера или из катетера. Так, появление из катетера крови, сменяющееся выделением чистой мочи при дальнейшем проведении катетера, но с одновременно продолжающимся выделением крови из устья является весьма патогномоничным признаком опухоли мочеточника. Появление же крови из катетера при продвижении его на 25—30 см может уже указывать на ранение слизистой лоханки или даже малых чашечек почки. Кровотечение может быть также вызвано грубым или поспешным проведением катетера в неизмененный мочеточник. Нередко можно наблюдать, что по катетеру не выделяется ни капли мочи, хотя при ранее произведенной хромоцистоскопии выделялась нормальной струёй интенсивно окрашенная индигокармином моча. Указанные явления в подавляющем большинстве случаев обусловлены тем, что задержавшиеся в катетере пузырьки воздуха закупоривают его просвет и мешают истечению мочи. Для предотвращения закупорки катетера пузырьками воздуха его наполняют перед введением физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой. Указанный прием не только гарантирует от оставления пузырьков воздуха в просвете катетера, но и препятствует занесению гноя из воспаленного пузыря в здоровую почку. При двусторонней катетеризации необходимо для каждой стороны иметь катетер другой окраски или подрезать их концы, например, для катетеризации левой почки срезать катетер наискось, для правой — поперечно или оставить без изменений. При необходимости оставления катетеров в мочеточниках на более или менее длительное время цистоскоп следует извлечь из пузыря. Для этой цели под контролем глаза катетеры погружаются в мочевой пузырь, после чего извлекают цистоскоп. Как только из уретры покажется ключ цистоскопа, катетеры захватывают пальцами, фиксируют на месте, после чего цистоскоп как бы снимается с мочеточниковых катетеров. Несмотря на принятые предосторожности, извлечение цистоскопа всегда сопровождается смещением катетеров. Особенно трудно удержать катетеры на месте в случаях, когда катетер введен в мочеточник на небольшую глубину (5—10 см), совсем невозможно удержать их при введении на 1—3 см. В подобных случаях лучше оставить цистоскоп в пузыре, чем производить повторную цистоскопию и катетеризацию мочеточников. Описанные технические приемы позволяют применять катетеризацию мочеточников в диагностических и лечебных целях. В первую очередь посредством катетеризации мочеточников моча добывается раздельно из каждой почки для химического, микроскопического, бактериоскопического и бактериологического анализа. В последнее время все больше значение придается цистологическому анализу мочи, полученной из каждой почки в отдельности. Особое значение имеет указанное исследование при подозрении на опухоль почки. Как бы аккуратно ни производилась катетеризация, устранить полностью хотя бы и незначительную травму слизистой мочеточника или лоханки при высоком проведении катетера нельзя. Следовательно, некоторое содержание белка и свежих эритроцитов в моче из мочки нужно принимать всегда условно. Для устранения травмы в тех случаях, когда требуется получить наиболее достоверные данные о наличии эритроцитов в раздельной моче, катетер следует вводит в мочеточник на 1—2 см, фиксировать цистоскоп в соответствующем положении и собрать мочу в двух порциях, строго наблюдая за ритмом и характером выделяющейся по катетеру мочи. Больной должен находиться в наиболее спокойном состоянии во все время исследования. Возможно большее количество мочи должно быть собрано из предполагаемой здоровой почки при явно туберкулезном поражении другой. Моча собирается в стерильные пробирки. При собирании мочи с целью выяснения функциональной способности почки катетер следует вводить непосредственно в почечную лоханку. Доказательством того, что окошко катетера находится в лоханке, служит наблюдение за характером выделения мочи по катетеру: в то время как моча из почечной лоханки выделяется равномерно капля за каплей, выделение мочи из мочеточника характеризуется паузами. Исключением является выделение мочи по катетеру при так называемой рефлекторной полиурии, когда независимо от места нахождения катетера из него выделяется непрерывными каплями водянистая моча. В тех случаях, когда мочеточниковый катетер проходит не выше 5—10 см или исследующий ставит себе целью получить восходящую уретерограмму, катетеризацию мочеточника целесообразнее производить непосредственно на рентгеновском столе. В подобных случаях и в особенности при введении мочеточникового катетера на глубину 1—1 1/2— 2 см пиелоуретерографию надлежит проводить под постоянным контролем глаза. Для лучшей видимости вытекающей из мочеточника контрастной жидкости последнюю подкрашивают метиленовой синькой или индигокармином. При выраженной картине обтурации почки камнем, пропускающим рентгеновы лучи, при подозрении на опухоль лоханки или мочеточника рекомендуется производить ретроградную пиелоуретерографию менее концентрированными растворами контрастного вещества, не выше 5 — 6% или вдуванием в лоханку воздуха — пневмопиелографию. Путем наполнения почечной лоханки и мочеточника контрастные веществом с последующим извлечением катетеров можно на последовательно сделанных снимках проследить динамическую деятельность почечной лоханки и мочеточника. Наполняя почечные лоханки и мочеточник, можно перед экраном (пиелоскопия) наблюдать развертывание почечной лоханки, ее конфигурацию в различной проекции и последующее ее опорожнение от контрастной жидкости. Таким образом, комбинируя катетеризацию мочеточников с последующей рентгеноскопией и в особенности рентгенографией мочеотводящих путей, можно добиться максимально точного распознавания заболеваний почек и мочеточников. Наконец, наполняя почечную лоханку теплым физиологическим раствором выше ее физиологической емкости, можно вызвать экспериментальную почечную колику (метод С. П. Федорова), что позволяет дифференцировать происхождение так называемых поясничных болей. Экспериментальная колика, по Федорову, с успехом может применяться в целях дифференциального диагноза почечной и печеночной колики. Катетеризация мочеточников имеет широкое применение не только в диагностических, но и в лечебных целях. Сюда в первую очередь относится опорожнение почечной лоханки при хронической и в особенности при острой закупорке мочеточника или лоханки. В последнем случае проведение мочеточникового катетера выше места обтурации мгновенно снимает у больного болевые ощущения. Равным образом и при гнойно-воспалительных процессах в полостях почки, сопровождающихся задержкой гнойной инфицированной мочи в почечной лоханке, с гектической лихорадкой, принимающей подчас септическое течение, катетеризация больной почки бывает равноценна вскрытию гнойника. После эвакуации гноя и оттока задержавшейся в лоханке мочи лоханка может быть промыта вначала стерильной дистиллированной водой, а затем и антисептическими растворами (0,25% ляписа, 3—5% колларгола, риванола 1:1000, оксицианистой ртути 1:10000) с последующим оставлением на некоторое время постоянного катетера в почечной лоханке. Очень большое значение этот метод имеет при пиелите беременных, когда периодическое повторное оставление катетера в мочеточнике, иногда до 10—15 дней, обеспечивает эвакуацию мочи из почки, позволяя довести беременность до срочных родов. Длительно, хронически протекающие пиелиты, не поддающиеся консервативно-лекарственной терапии (кроме туберкулеза), нередко являются поводом для лечения промыванием почечной лоханки. При так называемых кровотечениях из малого очага промывание лоханки крепкими (1— 2%) растворами ляписа купирует выделение крови из почки иногда на очень длительные сроки. Особое значение приобретает катетеризация мочеточников при низведении камней мочеточника. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
ис. 2. Устье мочеточника взято в максимальное поле зрения.
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям