1. Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря

Скачать 1.05 Mb.

Название	1. Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря
страница	3/5
Дата конвертации	08.04.2013
Размер	1.05 Mb.
Тип	Документы

Содержание

1 2 3 4 5

Рис. 18 - 23


Рис. 18. Рубцовая деформация мочевого пузыря с радиарным расположением Рубцовых тяжей и туберкулезной язвы в центре.	Рис. 19. Рубцовые концентрические тяжи с поперечной исчерченностью и образованием ниш в стенке мочевого пузыря после язвенно-туберкулезного поражения.
	Рис. 20. Деформация мочевого пузыря после заживления туберкулезных язв. Правая боковая стенка пузыря стянута рубцами и имеет вид боковых театральных кулис. Радиарные тяжи на задней стенке мочевого пузыря.
^ Рис. 21-23. Остаточные явления после туберкулезного поражения устья мочеточника.

Рис. 21. Рубцевание устья правого мочеточника после удаления пораженной туберкулезом правой почки. Остаточные явления гнездной гиперемии слизистой кнаружи от устья мочеточника.	Рис. 22. Втянутое, рубцово измененное устье мочеточника с собранной кисетом стенкой мочевого пузыря. Ниже и кнаружи от устья несколько прозрачных кист с синевато-зеленоватым оттенком. В остальных отделах слизистая мочевого пузыря без изменений.
	Рис. 23. Остаточные явления после тяжелого воспалительного заболевания мочевого пузыря неясной этиологии. Рубцово измененная, бедная сосудами слизистая мочевого пузыря. Резко выраженный, рубцово сморщивающий процесс в области межмочеточниковой связки, который сблизил оба устья мочеточников, сделавшихся видимыми в одном поле зрения цистоскопа, и обусловил их чрезвычайное зияние.

Наиболее характерную картину при цистоскопическом исследовании имеет туберкулез мочевого пузыря.

В настоящее время не возникает больше сомнений в нисходящем пути распространения первично возникающего в почке туберкулезного процесса. Однако клиника почечного туберкулеза в подавляющем большинстве случаев начинается с момента появления дизурических расстройств, т.е. возникновения специфических изменений в мочевом пузыре.

Эти последние характеризуются в начале заболевания наличием бугорковых высыпаний в зоне устья мочеточника пораженной почки. Обычно по внутреннему краю устья мочеточника отмечаются гнездо расположенные мелкие просовидные бугорки желтовато-белого цвета, окруженные каймой гиперемированной с мелкопетлистой сетчатостью сосудов слизистой. В отдельных случаях при наиболее раннем проявлении заболевания можно видеть развитие бугоркового процесса непосредственно в области внутренней губы мочеточникового устья, приобретающего вид закрытого отечным веком глаза. Иногда на одном из краев устья располагается явно выраженный бугорок, создающий картину “ячменя” на глазу. Окружность устья мочеточника гиперемирована или пронизана сетью расширенных сосудов, охватывающих петлей фестончатое устье мочеточника. В отдельных случаях поражение почки туберкулезом характеризуется развитием в области устья буллезного отека, закрывающего собой отверстие мочеточника. Чем ближе к мочеточниковому устью, тем отдельные пузырьки отека становятся мельче и выше; они постепенно уплощаются и увеличиваются в размерах по мере отдаления от мочеточника, что стимулирует опухоль пузыря на широком основании. Приближенно аналогичные изменения устья мочеточника могут наблюдаться при ущемлении камня в интрамуральной части. Однако в последнем случае, помимо отека, имеют место кровоизлияния в под слизистую, темно-вишневый цвет отечного устья, что обычно при туберкулезе не наблюдается.

Значительную роль в дифференциальной диагностике в подобных случаях играет анамнез, когда возникновение дизурических расстройств без предшествовавших явлений почечной колики указывает с несомненностью на туберкулез почки. Отсутствие тени конкремента на контрольной рентгенограмме в подобных случаях лишний раз подтверждает правильность высказанного предположения.

Отсутствие туберкулезных палочек в моче не лишает достоверности распознавания туберкулеза почки на основании наличия в области заинтересованного мочеточника одного лишь буллезного отека. Кажущееся на первый взгляд сходство буллезного отека с опухолью мочевого пузыря при ближайшем и более детальном рассмотрении отека само собой отпадает.

По мере дальнейшего развития туберкулезного процесса в почве и в мочевом пузыре также наблюдаются соответствующие характерные изменения. Бугорок распадается, перфорирует слизистую оболочку пузыря, образуя мелкую язвочку. Вследствие этого, наряду с сохранившимися бугорками, можно видеть отдельные язвы большей или меньшей величины с фестончатыми и подрытыми краями и с неровным дном. Само устье мочеточника в большинстве случаев бывает деформировано, с неровными фестончатыми краями. Постепенно туберкулез, прежде ограничивавшийся только бугорковыми высыпаниями в области устья мочеточника, распространяется в задне-боковую стенку пузыря. Помимо отдельных бугорков, появляются уже выраженные язвы, занимающие довольно значительные участки слизистой пузыря, хотя все еще ограниченные зоной мочеточникового устья соответствующей почки. При этом, как и при волчанке кожи, имеет место рубцевания язвы с Рубцовыми стяжениями и деформацией стенки пузыря с наклонностью к дальнейшему развитию процесса. Такое же рубцовое сморщивание имеет место по всей длине мочеточника. Рубцующийся мочеточник укорачивается и подтягивает соответствующий угол мочевого пузыря, вследствие чего на месте расположения устья мочеточника образуется ясно видимое при цистоскопии воронкообразное или щелевидное углубление с кисетом собранной слизистой мочевого пузыря. Описанное втяжение, хотя бы и лишенное бугорковых или язвенных образований в ближайшей окружности, также характерно для туберкулеза почки. Так, например, нами безошибочно был диагностирован туберкулез нижней половины удвоенной правой почки только по одному цистоскопическому симптому — щелевидному, воронкообразному втяжению над неизмененным ниже расположенным другим устьем правого мочеточника.

Никаких диагностических сомнений не вызывает втяжение стенки пузыря с выступающей из ниши гранулемой и Рубцовыми деформациями по окружности. При распространенном туберкулезном поражении пузыря по стенке его могут быть разбросаны отдельные бугорки, а равным образом и гранулемы. Ничего специфического во внешнем облике эти образования не имеют и сами по себе могут служить источником диагностических ошибок, но наличие бугорковых высыпаний в других местах или по соседству указывает со всей определенностью на их туберкулезную природу. Особо тяжелые изменения в мочевом пузыре возникают при двустороннем заболевании почек туберкулезом. Характерные явления туберкулеза пузыря наблюдаются сразу в области устьев обоих мочеточников или могут развиваться последовательно соответственно первоначальному заболеванию одной, а в дальнейшем и другой почки. В этих случаях бугорковые высыпания, равно как и язвенные разрушения, распространяются на обе половины мочевого пузыря. Присоединяющиеся к этим обычно запущенным процессам рубцовые изменения стенки пузыря ведут к значительным деформациям, образованию ниш среди исчерченных мелкими рубцами трабекулярных мостиков, переброшенных с одного края зарубцевавшейся язвы на другой. Активный, бурно развивающийся туберкулез пузыря поражает едва сохранившиеся отдельные островки нормальной слизистой, продолжая свой естественный цикл развития. В таких особо тяжелых случаях можно наблюдать язвы пузыря с подрытыми фестончатыми краями и грязным дном и рубцовой колонной, упирающейся в дно пузыря, занятое буллезным отеком. Наряду с этими очень тяжелыми туберкулезными поражениями мочевого пузыря, наблюдаются поражения другого характера, с менее бурными проявлениями специфических воспалительных изменений. Мочевой пузырь в таких случаях представляет собой сплошную гранулирующую поверхность, местами покрытую хлопьями фибрина и гноя; мочеточниковые устья резко изменены, края их изъедены. Иногда среди серо-грязных грануляций со скоплениями гноя в наиболее отлогих местах можно различить неправильной формы зияющее устье мочеточника.

Другое же устье выступает в виде гриба с зазубренной по краям шляпкой ярко-красного цвета .

Все туберкулезные изменения в мочевом пузыре после удаления туберкулезной почки обычно подвергаются обратному развитию. После нефроуретерэктомии в некоторых случаях довольно скоро язвы рубцуются, вызывая соответствующие деформации пузыря, образуя довольно своеобразные, иногда собирающиеся в одном центре рубцовые складки. В то же время процесс обратного развития и заживления язв в некоторых случаях достигает какого-то предела, оставляя ряд так называемых остаточных явлений. Эти явления характеризуются наличием в пузыре язв с неправильными очертаниями, с зоной выраженной гиперемии по окружности; иногда на месте бывших язв остается участок избыточного развития сосудов с мелкопятнистой сетчатостью, прикрытой в центре очага гиперемии полупрозрачной, слегка синеватого цвета пленкой фибрина. В некоторых случаях рубцевание столь непрочно, что в центре рубца возникает снова язва. Возобновлению язвы нередко способствует еще сохранившийся в толще рубца туберкулезный очаг, дающий новые высыпания бугорков по окружности язвы. Однако во всех случаях изменения в пузыре обусловлены преимущественно нейротрофическими расстройствами стенки пузыря в зоне бывшей язвы. Наблюдающиеся, как мы уже указывали, в определенных случаях специфические бугорковые высыпания имеют второстепенное значение и довольно быстро исчезают при лечении стрептомицином. Язвы лечению одними антибиотиками не поддаются, что лишний раз указывает на их нейротрофическую сущность.

“^ ПРОСТАЯ” ЯЗВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Совершенно бесспорна нейротрофическая природа так называемой “простой” язвы мочевого пузыря, чаще всего наблюдающейся у женщин. Сопровождаясь выраженными дизурическими расстройствами, умеренной пиурией, иногда довольно значительной макроскопической тотальной гематурией, “простая” язва пузыря нередко может симулировать туберкулез. Основным отличием “простой” язвы туберкулеза является местоположение ее — преимущественно на передне-боковой стенке пузыря; нередко язва располагается на передней стенке очень близко к шейке пузыря. Устье мочеточников при “простой”язве, как бы близко к ним она ни была расположена, остается неизмененным. Лишь в некоторых, довольно редких случаях, при очень близком соседстве язвы к устью мочеточника наблюдается некоторая набухлость губок мочеточникового устья, приобретающего щелевидный рисунок. Кроме того, характерными для “простой” язвы являются полиморфные ее очертания с отсутствием подрытых краев и очень большая склонность к кровоточивости. Основным же различием “простой” язвы пузыря от туберкулеза является, помимо локализации, еще и относительная поверхность дефекта слизистой. В подавляющем большинстве случаев, особенно в начальных стадиях болезни, наблюдается гнездное и одиночное мелко-сетчатое развитие сосудов с поверхностным дефектом слизистой, прикрытой тонкой пленочкой фибрина, — картина, чрезвычайно близкая к конечному результату заживления туберкулезных язв мочевого пузыря. При “простой” язве пузыря описанные изменения характерны вначале заболевания или остаются стабильными на все время болезни. Однако как бы ни была характерна картина “простой” язвы мочевого пузыря, во всех случаях ее обнаружения должна быть в первую очередь исключена туберкулезная инфекция мочевых путей.

"Простая" язва мочевого пузыря


Рис. 1. Начальная фаза возникновения язвы. Ограниченный отек слизистой, выступающей в виде треугольника над слизистой мочевого пузыря. На вершине треугольника очаг кровоизлияния. Группа расширенных крупных кровеносных сосудов, распадающихся на множество мелких сосудов.	Рис. 2. "Простая" язва мочевого пузыря. На задней стенке мочевого пузыря зигзагообразная язва с фестончатыми краями; дно язвы покрыто кровяными сгустками. Разлитое кровоизлияние в подслизистую в окружности язвы, особенно по ее наружному краю.

Рис. 3. "Простая" язва мочевого пузыря. На задней стенке мочевого пузыря, больше справа, продолговатая язва с несколько подрытым наружным краем; кнутри от нее значительное кровоизлияние в подслизистую. Примерно на "10 часах" остаточные явления бывшей другой язвы. Между ними тонкий волнистый рубец от уже совершенно зажившей такой же язвы.	Рис. 4. "Простая" язва мочевого пузыря. Диффузия гиперемия слизистой мочевого пузыря. На фоне гиперемированной слизистой мочевого пузыря имеются множественные очаги кровоизлияний с размытыми контурами. Полупрозрачная, со слегка синеватым оттенком фибринозная пленка в виде буквы "X" перекрещивает зону очаговой гиперемии.

Рис. 5. На задней стенке пузыря, над и кнутри от устья левого мочеточника, видна разлитая гиперемия, пронизанная сетью мелких сосудов и покрытая фибринозными пленками. Местами очаги кровоизлияний.	Рис. 6. На задней стенке мочевого пузыря очаг разлитой гиперемии с неясным рисунком расширенных сосудов и отдельными мелкими экстравазатами. Центральная часть очага разлитой гиперемии покрыта нежной полу просвечивающейся фибринозной пленкой.

Рис. 7. Ясно выраженная язва на задней стенке мочевого пузыря с неровными краями, кровоизлияниями и гиперемией по окружности, с дном, покрытым грануляциями и мелкими кусочками фибрина.	Рис. 8. Разлитая гиперемия слизистой со змееобразно извитой фибринозной пленкой и с очагами кровоизлияний, повторяющих ее контуры.

Рис. 9. На задне-боковой стенке мочевого пузыря справа очаг гнездной гиперемии с резко выраженной сетчатостью сосудов и просвечивающейся тонкой пленкой фибрина.	Рис. 10. Такая же мелкая сетчатость сосудов с гранулезными высыпаниями в области устья правого мочеточника у той же больной.

^ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рис. 1 - 5;


Рис. 1. Папиллома с нежными, свободно флотирующими в пузыре ворсинами. Эта папиллома явилась причиной значительной кровопотери и анемизации больного. Указанным обстоятельством объясняется чрезвычайная бледность слизистой мочевого пузыря.	Рис. 2. Над устьем правого мочеточника свисает папиллома на ножке, имеющая вид тутовой ягоды.

Рис. 3. Ворсинчатая опухоль, прикрывающая устье правого мочеточника. Ножку опухоли увидеть не удается. Сокращение пузыря во время цистоскопии создает впечатление, будто опухоль своей тяжестью оттягивает книзу стенку пузыря.	Рис. 4. Одиночная папиллома на левой боковой стенке мочевого пузыря.
	Рис. 5. Папилломатоз мочевого пузыря. Множественные, в виде мелкого кустарника, папилломы, местами расположенные одиночно, местами сливающиеся в от-дельные гнезда.

Рис. 6 - 10;


Рис. 6. На задней стенке мочевого пузыря, больше слева, множественные мелковорсинчатые разрастания, напоминающие стелющийся мох. В отдельных участках гнездные кровоизлияния.	Рис. 7. Множественные бородавчатые высыпания на слизистой мочевого пузыря. По окружности "бородавок" участки гиперемии слизистой, на остальном протяжении слизистая без патологических изменений.

Рис. 8. На левой задне-боковой стенке мочевого пузыря пузыря гнездно расположенные мелкие одиночные булавовидные папилломки на ножке. После приемов внутрь метиленовой синьки все папилломки окрасились в синеватофиолетовый цвет. В слизистой в месте расположения выраженные явления воспаления, на остальном протяжении умеренная гиперемия. Обращает на себя внимание расширенный сосуд, подходящий вплотную к генезу расположения папилломок.	Рис. 9. Множественный папилломатоз мочевого пузыря. Вся полость мочевого пузыря занята массами опухоли с отдельными небольшими участками еще сохранившейся слизистой с явлениями хронического воспаления.
	Рис. 10. Папиллома шейки мочевого пузыря. Нежноворсинчатая с длинными, свободно флотирующими ворсинками папиллома, расположенная в правом нижне-боковом квадранте шейки мочевого пузыря.

Рис. 11 - 16; (Предраковые изменения в мочевом пузыре | Полиморфный рак мочевого пузыря | Папиллярный рак мочевого пузыря.)

^ Предраковые изменения в мочевом пузыре

Рис. 11. Предраковые изменения в мочевом пузыре. Слизистая мочевого пузыря усеяна отдельными, местами тесно прилегающими друг к другу узлами мелко извитых сосудов. В отдельных местах сосудистых сплетений между петлями сосудов поднимаются мелкие одиночные ворсинки. Кое-где видны кровоизлияния в подслизистую.	Рис. 12. Взятие кусочка для микроскопического исследования, обнаружившего картину папиллярного рака.
^ Полиморфный рак мочевого пузыря. Обе цистоскопические картины принадлежат одной больной.

Рис. 13. На задней стенке пузыря видны выступающие над поверхностью слизистой бляшки неправильной формы, окруженные венчиком гиперемии. По верхне-наружному краю одной из бляшек участок папиллярных разрастаний.	Рис. 14. Ближе к верхушке пузыря узлы грубоструктурных папиллярных разрастаний. При микроскопическом исследовании опухолей обнаружен папиллярный рак.
^ Папиллярный рак мочевого пузыря.

Рис. 15. На левой боковой стенке мочевого пузыря опухоль, напоминающая цветную капусту, расположенная на широком основании. Кнаружи от основной опухоли торчащий в виде отдельного рога отросток опухоли того же микроскопического строения.	Рис. 16. Кнаружи от устья левого мочеточника массивная грубоструктурная опухоль, расположенная на широком основании.

Рис. 17 - 22; (Ворсинчатый рак мочевого пузыря | Рак мочевого пузыря)

Ворсинчатый рак мочевого пузыря.

Рис. 17. Над устьем правого мочеточника располагается массивная грубо-структурная опухоль в виде цветной капусты с распадом у верхушки.	Рис. 18. На правой задне-боковой стенке мочевого пузыря горизонтально расположенная гряда ворсинчатой опухоли; позади нее гряда крупнобугристой инфильтрации, сменяющаяся вышележащей полоской мелкопузырчатого буллезного отека. Кнутри от крупно-бугристой инфильтрации, напоминающий пчелиные соты.
	Рис. 19. Множественные, в виде цветов сирени, ворсинчатые опухоли, выполняющие мочевой пузырь. По внешнему виду их можно было бы считать доброкачественными, если бы не буллезный отек в правом нижнем квадранте, указывающий на инфильтративный рост опухоли.
^ Рак мочевого пузыря
	Рис. 20. Рак мочевого пузыря. Почти всю полость мочевого пузыря выполняют массы грубоструктурной опухоли. За ней видны отдельные прогалины плохо освещаемой стенки пузыря. Клюв цистоскопа находится среди масс опухоли.

Рис. 21 и 22. Рак мочевого пузыря. На задней стенке справа массивная бугристая опухоль, пронизанная множеством сосудов. Стенки пузыря вокруг опухоли собраны в радиарные складки раковой инфильтрации с отдельными грядами буллезного отека.

Рис. 23 - 28;


Рис. 23 и 24. На левой боковой стенке пузыря, ближе к его шейке, располагается массивная бугристая опухоль, сосудов на ее поверхности не видно. Ниже основной массы опухоли имеются более мелкие дочерние образования, которые в дальнейшем (рис. 24) ведут в возникновению рядами расположенных отдельных групп новообразования.

Рис. 25. На левой верхне-боковой стенке мочевого пузыря мясистое образование, почти правильной прямоугольной формы, с неровной, бугристой поверхностью, со звездчатообразным очагом кровоизлияния у верхнего края. Слева сверху виден рефлектирующий воздушный пузырек. Такой же пузырек воздуха, осевший на здоровой слизистой, виден ниже опухоли.	Рис. 26. Распадающаяся раковая опухоль мочевого пузыря. На правой боковой стенке пузыря две массивные распадающиеся опухоли, частично занимающие область устья правого мочеточника. Резко выраженный отек слизистой (особенно на правой боковой стенке пузыря) и вторичные воспалительные изменения на остальном протяжении. Отдельные участки кровоизлияний, симулирующие щели между обеими опухолями и на отечной слизистой оболочке.

Рис. 27. Рак задней стенки мочевого пузыря. На задней стенке мочевого пузыря инфильтрирующий рак с резко выраженным буллезным отеком по окружности и грубыми складками слизистой в виде тяжей, идущих к верхушке пузыря.	^ Рис. 28. В центре этой же опухоли участок распада. Некротизированная ткань опухоли, инкрустированная солями, в виде бахромы свисает в полость мочевого пузыря.

Рис. 29 - 34; (Солидный рак мочевого пузыря | Инфильтрирующий рак мочевого пузыря.)

^ Солидный рак мочевого пузыря.

Рис. 29 и 30. Солидный рак мочевого пузыря, едва умещающийся в двух полях зрения цистоскопа и располагающийся в области устья правого мочеточника. Опухоль инфильтрирует стенку мочевого пузыря, приподнимает правый угол межмочеточниковой связки и шапкой прикрывает устье мочеточника. Опухоль пронизана множеством сосудов.
	Рис. 31. Плотная опухоль, занимающая область устья левого мочеточник. На вершине опухоли в виде снежного покрова некротические ткани, инкрустированные солями фосфатов, за которыми видны участки кровоизлияний.
^ Инфильтрирующий рак мочевого пузыря.

Рис. 32. Кнутри от устья правого мочеточника, расположенного на резко отечном основании синюшного цвета, имеется опухоль, частично распадающаяся и выступающая в виде ограниченного буллезного отека. Между межмочеточниковой связкой и зоной блокады лимфатических путей подслизистой пузыря (буллезный отек) - грубые продольные складки раковой инфильтрации. Из отдельных очагов распада свисают в виде сережек куски некротической ткани.	Рис. 33. Над межмочеточниковой связкой, больше справа, инфильтрирующая опухоль, образующая грубые складки или отдельные узлы, покрытые отечной слизистой оболочкой. Местами в области складок между отдельными узлами опухоли - кровоизлияния в подслизистую.
	Рис. 34. На задне-боковой стенке мочевого пузыря плотная опухоль с мелкобугристой поверхностью и образованием характерных щелей. Опухоль покрыта пленками фибрина, имеющими в некоторых местах серебристый оттенок, симулирующий лейкоплакию.

Рис. 35 - 40. (Метастатический рак мочевого пузыря | Внепузырная опухоль)

Метастатический рак мочевого пузыря.

Рис. 35. Метастаз по протяжению опухоли мочевого пузыря. Над устьем левого мочеточника в виде кивера расположена опухоль, соединяющаяся с буллезным отеком правой половины мочевого пузыря (виден по внутренней нижней полуокружности рисунка). Область устья левого мочеточника отечна, полушарием выступает в полость пузыря. Само устье деформировано, с вывороченными губами.	^ Рис. 36. Метастатический рак мочевого пузыря. Задняя стенка пузыря занята опухолью, нависающей над устьем правого мочеточника и исходящей из рецидивного рака матки.

Рис. 37. Метастатический рак мочевого пузыря. Задняя стенка пузыря занята конгломератом опухолевых масс темнокрасного цвета. Метастаз рака матки в пузырь.	Рис. 38. Рак матки с инфильтрацией тазовой клетчатки и сдавлением левого мочеточника. Щелевидное устье мочеточника, несколько вытянутое в длину и со слегка вывернутыми губами, расположено на значительном возвышении и имеет типичную картину нефункционирующего. Бросается в глаза чрезвычайная бедность сосудами слизистой, окружающей устье мочеточника.
Внепузырная опухоль

Рис. 39. Внепузырная опухоль со вторичной инфильтрацией стенки мочевого пузыря. У больного саркома малого таза. Грубая горизонтальная складчатость всей задней стенки мочевого пузыря - характерный цистоскопический симптом, выявляющий вовлечение в процесс ретровезикальной клетчатки при новообразованиях малого таза с инфильтрующим ростом.	Рис. 40. Внепузырная опухоль. Рак S-образной кишки с инфильтрацией брыжейки. Цистоскопическая картина почти аналогична видимой на рис. 39. В данном случае обращает на себя внимание поперечный вал, покрытый нормальной слизистой, с перекидывающимися через него сосудами. Выше и ниже вала такая же поперечная складчатость.

Исключительно важно своевременное и правильное распознавание опухолей мочевого пузыря. Помимо установления локализации опухоли и ее величины, весьма ответственной является и оценка новообразования с точки зрения его доброкачественности или злокачественности.

Основным симптомом опухоли мочевого пузыря является макроскопическая гематурия. При этом интенсивность кровотечения никогда не позволяет судить ни о величине, ни о характере новообразования, а также ни о доброкачественности или злокачественности процесса. Последний момент, особенно в начальных стадиях, устанавливается главным образом цистоскопическим исследованием. Данные микроскопического исследования кусочка, взятого для биопсии, не всегда соответствуют истинному характеру опухоли. Доброкачественная опухоль, доказанная микроскопическим исследованием, нередко принимает злокачественное течение не столько вследствие ее клеточного перерождения, сколько вследствие обширности поражения слизистой мочевого пузыря. Очень важным моментом цистоскопического исследования является оценка состояния слизистой в окружности опухоли, иногда даже на довольно значительном отдалении от новообразования. В задачу исследования входит также установление отношения опухоли к устью мочеточника. Указанный момент имеет значение не только для определения наиболее точной локализации опухоли, но и выяснения, не является ли опухоль пузыря непосредственным продолжением или метастазом опухоли мочеточника.

Помимо обычного деления опухоли мочевого пузыря на папилломы и раки, с точки зрения цистоскопического исследования они должны быть еще подразделены на опухоли, расположенные на тонкой ножке или на широком основании. Кроме того, нужно различать нежно-ворсинчатые со свободно флотирующими ворсинками и грубо структурные опухоли, напоминающие по своему виду цветную капусту. Помимо указанных, приходится наблюдать массивные опухолевые разрастания и инфильтрирующие раки мочевого пузыря, дающие небольшой рост в полость пузыря, но распространяющиеся в толщу пузырной стенки с явлениями быстро возникающего распада новообразования.

По отношению к ворсинчатым опухолям большое значение имеет наличие одиночной опухоли или множественность отдельных разрастаний.

Все приведенные разновидности опухолей пузыря имеют значение главным образом при выборе метода лечения и установления прогноза.

Патогистологическое деление опухолей на доброкачественные фиброэпителиомы, папиллярные и солидные раки пузыря с точки зрения цистоскопической диагностики имеет меньшее значение.

Такие новообразования, как лейомиомы, фибромы и пр., встречаются крайне редко и не имеют каких-либо цистоскопически различимых особенностей, исключая то, что опухоль вдается в полость пузыря и покрыта нормальной слизистой оболочкой.

Опухоли пузыря чаще всего локализуются в области мочеточникового устья, обычно кнутри или над ним. Эта локализация настолько типична, что при обнаружении опухоли в других отделах стенки пузыря обязательно должны быть тщательно обследованы устья мочеточников и ближайшие к ним участки слизистой.

Окраска опухоли резко отличается от окраски окружающей слизистой оболочки своим ярко-красным цветом. Кроме того, состоящая из отдельных длинных или коротких ворсин, по которым вдоль пробегают тонкие сосуды, нежно ворсинчатая опухоль при просвечивании кажется полупрозрачной, желеобразной, что еще резче выделяет ее из окружающей среды. Особенно рельефно выступает эта желеобразная полупрозрачность, когда удается подвести лампочку цистоскопа за свободно флотирующие ворсины. Тогда получается впечатление светящейся опухоли на темном фоне мало освещенной стенки пузыря. Особенно выразителен этот эффект при ворсинчатой опухоли, расположенной на шейке пузыря.

При рассматривании под постоянным потоком жидкости можно видеть, как опухоль и отдельные ворсины ее, подобно водоросли, шевелятся соответственно течению жидкости.

В других случаях опухоль представляется в виде тутовой ягоды, подобно сережке, подвешенной на узкой ножке к стенке пузыря. Слизистая в окружении папилломы обычно бывает нормальной.

В самых начальных стадиях развития опухоли наблюдаются рассеянные по слизистой оболочке очаги гиперемии, которые при ближайшем рассмотрении оказываются гнездами мельчайше переплетающихся и радиарно расходящихся сосудов. При обзоре этих участков гнездной гиперемии при боковом освещении можно различить мелкие, едва поднимающиеся над поверхностью слизистой ворсинки. Описанный феномен имеет очень большое значение при регулярных обследованиях рабочих анилиновой промышленности, на что впервые обратил внимание И. С. Темкин. Подобные состояния мы назвали предраковыми, так как вначале едва заметные ворсинки постепенно вырастают в массивные, подчас грубо ворсинчатые опухоли на широком основании. К сожалению, такие начальные стадии развития опухолей в общей практике приходится наблюдать крайне редко. В условиях же правильно поставленного контроля врач всегда должен фиксировать внимание на описанных образованиях с целью возможности развития опухоли.

Помимо одиночных папиллярных образований, нередко можно наблюдать множественные папилломатозные разрастания, имеющие вид мелкого кустарника; иногда отдельные опухоли расположены настолько близко друг к другу, что создают впечатление сплошного поражения слизистой пузыря. Различно освещенные при цистоскопии отдельные конгломераты опухолей создают подчас очень красивую картину букета сирени. Однако если присмотреться к основанию опухоли, можно видеть отечную, местами с явлениями буллезного отека, слизистую пузыря, что является основным признаком инфильтрирующего роста опухоли. Папиллярные, или ворсинчатые, раки обнаруживают рост только по достижению известной “зрелости” опухоли. В начальном периоде цистоскопической характеристикой папиллярного рака является опухоль вида цветной капусты, расположенная на широком основании. Последний признак является наиболее важным, позволяющим безошибочно трактовать такое новообразование как злокачественное.

В отличие от доброкачественных папиллом, ворсинчатые раки мочевого пузыря характеризуются исключительно большим разнообразием своего внешнего вида и в особенности состояния окружающей опухоль слизистой оболочки мочевого пузыря. При этом необходимо отметить, что реактивные явления со стороны слизистой могут развиваться на некотором, иногда значительном отдалении от основной опухоли. Указанный полиморфизм как самих опухолевых разрастаний, так и реактивных явлений по окружности может наблюдаться у одного и того же больного. Характерной иллюстрацией высказанному положению может служить рис. 18 , на котором отчетливо видна гряда ворсинчатых разрастаний, выше ее — грубые складки инфильтрации, кнутри от которых стенки пузыря имеют вид пчелиных сот; над опухолью мелкопузырчатый отек — результат блокады лимфатических щелей подслизистого слоя элементами новообразования. В других случаях можно видеть массивную, пронизанную сосудами опухоль с отдельными в виде гребешком сосочками; опухоль расположена на широком основании, от которого отходит в косопоперечном направлении складка. Далеко от опухоли, в противоположном углу мочевого пузыря видны выраженные явления инфильтрации: гиперемия с застойными явлениями и буллезным отеком слизистой.

Наряду с такими формами папиллярного рака, наблюдаются кажущиеся на первый взгляд вполне доброкачественными папиллярные разрастания, напоминающие по своему виду стелющийся мох. Вокруг них никаких инфильтративных явлений определить не удается. Однако фактически речь идет о типическом поражении папиллярным раком с мелкими сосочками на поверхности слизистой мочевого пузыря. Описанные разрастания развиваются преимущественно на задней стенке пузыря за межмочеточниковой связкой.

Сосочковый рак мочевого пузыря, достигающий в отдельных случаях значительной величины, занимая половину пузыря и уже распространяясь по дну его на другую сторону, полностью закрывает собой устье мочеточника, различить которое среди ворсин опухоли не представляется возможным. При этом злокачественный рост опухоли может маскироваться наличием, помимо грубых тесно прилегающих сосочков, еще и отдельных нежных свободно флотирующих ворсин, создающих впечатление доброкачественной папилломы. В пользу последнего предположения говорит и отсутствие видимой в цистоскоп инфильтрации стенки по окружности опухоли. Дифференциально-диагностическим признаком в подобных случаях является интенсивное и своевременное выбрасывание индигокармина из мочеточника, покрытого ворсинами опухоли. Запаздывание выбрасывания и более слабое окрашивание струи мочи из устья, закрытого опухолью, могут указывать на инфильтрирующий рост новообразования, вызывающий сдавление внутрипузырной части мочеточника. Отсутствие выбрасывания краски служит доказательством блокады мочеточника. Еще более достоверные данные получаются при внутривенной урографии, когда интенсивное наполнение контрастом нормальных почечных чашечек, лоханки и мочеточника является лучшим доказательством отсутствия инфильтративного процесса в области интрамуральной части мочеточника. Выраженные явления контраста заинтересованной почкой, при внутривенной урографии доказывают наличие блокады мочеточника злокачественной опухолью, несмотря, казалось бы, на ее доброкачественный вид при цистоскопии. Лишним доказательством злокачественности сосочковой опухоли является ее некроз с последующим распадом. Некротизировавшиеся участки опухоли очень быстро инкрустируются преимущественно фосфатными солями.

Совершенно иную картину представляют инфильтрирующие раки мочевого пузыря. Не выступая высоко над поверхностью слизистой, они приподнимают ее в виде отдельных выбуханий слизистой местами в виде цепочки с очагами кровоизлияний. Эти раки локализуются чаще всего на задней стенке пузыря. В некоторых случаях в опухоли возникают щелеобразные очаги распада с выступающими из щелей некротизированными тканями. Такой инфильтрирующий процесс на задней стенке пузыря у женщин всегда должен вызывать подозрение на метастаз по протяжению из рака шейки или тела матки. В последнем отношении те же подозрения должен вызывать и буллезный отек с изъязвлениями за мочеточниковой связкой женского мочевого пузыря.

В такой же степени массивные опухолевые образования на передней стенке пузыря всегда крайне подозрительны на рак урахуса. Крайне редко в этом участке пузыря наблюдается так называемый коллоидный рак, являющийся в некоторых случаях метастазом рака желудка.

Помимо папиллярных, или инфильтрирующих, раков встречаются также “солидные” раки пузыря. Преимущественной их локализацией является также область устья мочеточника. В одних случаях они вдаются в полость пузыря в виде массивных бугристых масс, покрытых отечной слизистой оболочкой с очагами кровоизлияний, в других — опухоль имеет вид мясистого образования, пронизанного мелкой сетью сосудов. Интересно отметить, что в подавляющем большинстве к основанию опухоли подходят мощные резко расширенные сосуды. Кроме того, на стенке пузыря образуется радиарная складчатость, направленная к основанию опухоли и создающая впечатление, как будто опухоль втягивает в себя стенку пузыря. Подобно ворсинчатым, “солидные” раки довольно быстро начинают распадаться, подчас сильно кровоточат и инкрустируются мочевыми солями.

^ ОПУХОЛИ МОЧЕТОЧНИКА

Местом первичного возникновения ворсинчатых опухолей, преимущественно папиллярных раков, может быть не только мочевой пузырь. В последнем опухоль нередко имеет характер имплантационного метастаза из такой же опухоли малых чашечек или лоханки. Цистоскопически, естественно, могут диагностироваться только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника. Диагностика еще более упрощается, если опухоль выступает наружу из устья мочеточника в виде бахромы или в виде более плотного образования. В тех случаях, когда при цистоскопии, помимо выделения крови из устья мочеточника, обнаруживается идущий от него кверху и несколько кнаружи выраженный вал, а само устье также представляется приподнятым, следует предполагать возможность новообразования и интрамуральной части мочеточника.

Если внимательно присмотреться к устью мочеточника, то на губках его в некоторых случаях можно обнаружить мелкие ворсинки.

В момент раскрытия мочеточникового устья иногда удается подметить выступающую из устья опухоль, уходящую кверху по окончании сокращения мочеточника.

Как бы нам ни хотелось подробно иллюстрировать различные варианты опухолей мочевого пузыря, нельзя полностью привести все многообразие развития новообразований мочевого пузыря и в особенности реактивных явлений по окружности. Необходимо в каждом случае подходить к опухоли, как к злокачественному процессу и лишь путем исключения и в особенности оценки состояния окружающих опухоль участков стенки пузыря решать вопрос о доброкачественной с точки зрения клиники природе заболевания.

В то же время тщательно проведенное цистоскопическое исследование позволит распознать и внепузырное расположение новообразования еще до непосредственного прорастания опухоли в полость мочевого пузыря.

Так, грубая поперечная складчатость задней стенки пузыря, иногда имеющая вид порогов с перекатывающейся через них слизистой оболочкой с расширенными сосудами, всегда заставляет искать причину этих ненормальных явлений со стороны соседних органов с вовлечением в процесс позадипузырной жировой клетчатки. Особенно важным представляется цистоскопическое исследование при раке матки и прямой кишки, когда наличие реактивных явлений в мочевом пузыре служит наиболее достоверным доказательством иноперабильности опухоли.

^ Опухоли мочеточников


Рис. 1. Папиллярный рак мочеточника. Вся интрамуральная часть мочеточника валикообразно приподнята и напряжена, образует у своего основания складку. Из устья мочеточника выступает густая бахрома ворсин папиллярного рака.	Рис. 2. Рак мочеточника. Область устья мочеточника занята грубоструктурной опухолью, напоминающей цветную капусту. Опухоль выполняет внутрипузырную часть мочеточника, складкой вдающуюся в полость пузыря.

Рис. 3. Метастатический папиллярный рак мочеточника; Из устья левого мочеточника выступают гроздью папиллярной опухоли, обнаружившиеся через 8 месяцев после нефрэктомии по поводу папиллярного рака почечной лоханки.	Рис. 4. Полип мочеточника. Из устья мочеточника в момент его сокращения выступает большой булавовидный полип. Полип был настолько велик, что время от времени выпадал из уретры, чем и обратил на себя внимание больной.

^ АДЕНОМЫ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы:
- Рис. 1 - 5;

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


Рис. 1. Типичная картина выступающей в полость пузыря аденомы средней и обеих боковых долей предстательной железы.	Рис. 2. Аденома железы столь велика, что удается видеть только верхний край ее, за которым видна трабекулярная стенка мочевого пузыря с участком кровоизлияния артифициального происхождения (ушиб клювом цистоскопа).

Рис. 3. В полость пузыря выступает массивная "гипертрофированная" предстательная железы, за которой виден громадный камень желто-бурого цвета.	Рис. 4. В полость мочевого пузыря вдаются массивные боковые доли аденомы предстательной железы. На внутренней поверхности левой доли кровоизлияние со сгустком и отдельными, свободно флотирующими волокнами фибрина.
	Рис. 5. На вершине выступающей средней доли предстательной железы значительной величины киста, сквозь которую просвечивает трабекулярная стенка мочевого пузыря

Рис. 6 - 10;

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


Рис. 6-7. Картина гипертрофии предстательной железы, видимая через надлобковый свищ. Постоянное вытекание промывной жидкости через свищ не позволяет достигнуть полного расправления стенок мочевого пузыря. Отчетливо видимой остается только кровенаполненная средняя доля.

Рис. 8. В полость мочевого пузыря вдается аденома средней доли предстательной железы с мелкими просвечивающими кистами по ее краю. За аденомой виден старый сгусток крови, симулирующий конкремент.	Рис. 9. Шейка мочевого пузыря занята бугристыми массами опухоли бледно-розового цвета с незначительным количеством тонких сосудов, пробегающих по отдельным узлам. Позади опухоли виден неправильный формы камень темнобурого цвета.
	Рис. 10. В полость мочевого пузыря выступает массивное бугристое образование бледно-розового цвета, лишенное рисунка сосудов

^ Рак предстательной железы

Рак предстательной железы


Рис. 1 - 2. В области шейки мочевого пузыря массивное, состоящее из отдельных мощных узлов образование серо-розового цвета, состоящее из отдельных мощных узлов образования серо-розового цвета, вдающееся в полость мочевого пузыря в правом боковом и верхнем его секторе. Из-под образования выступает как бы сдавленная опухолью варикозно расширенная вена.

Рис. 3-4. Раковая опухоль предстательной железы, прорастающая в мочевой пузырь. Дно и шейка мочевого пузыря заняты массивными, накладывающимися друг на друга образованиями бледно-розового, иногда несколько желтоватого оттенка, бедными сосудами. Буллезный отек (блокада опухолевыми клетками лимфатических сосудов) и точечные кровоизлияния в виде мелких бородавок на отдельных буграх опухоли.
	Рис. 5. Симптом Алексеева. Семенной бугорок и простатический отдел мочеиспускательного канала без патологических изменений.

Несмотря на характерную клиническую картину заболевания и данные общего и пальпаторного исследования, более точная диагностика аденомы и рака предстательной железы достигается только путем цистоскопического исследования.

Равным образом при раке предстательной железы большое значение имеет выяснение степени распространения опухоли и в особенности характера вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Удлинение и изменение направления мочеиспускательного канала при так называемой гипертрофии предстательной железы требуют несколько особой техники введения цистоскопа в мочевой пузырь. Прежде всего при проведении инструмента никогда не следует прибегать к насилию. Инструмент должен войти в пузырь совершенно свободно. Неосторожные грубые движения цистоскопа всегда ведут к досадному кровотечению из легко ранимой набухшей слизистой, покрывающей выступающую в полость пузыря аденому, что чрезвычайно затрудняет исследование, иногда делая его вовсе невозможным. Повторное же введение цистоскопа представляется моментом, отягчающим состояние больного. Цистоскоп вводят возможно глубже в луковичную часть мочеиспускательного канала, после чего, все время натягивая половой член на цистоскоп, последний опускают книзу. Как только цистоскоп получит поступательное движение вперед в перепончатую часть уретры его мягко проводят в простатическую часть. Возникновение при этом некоторого затруднения указяызает на необходимость опустить павильон цистоскопа еще ниже; после этого инструмент уже свободно входит в мочевой пузырь. Иногда уретра бывает настолько удлинена, что инструмент погружается целиком до гнезда включения контактной ручки. В таком случае перед включением контактной ручки нужно несколько отодвинуть кверху головку члена, в особенности наползающую на гнездо крайнюю плоть. В противном случае их легко можно ущемить, что, естественно, причинит жестокую боль, а в последующем вызовет кровоподтек и отечность крайней плоти или наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Близость края аденомы к объекту всегда создает впечатление чрезмерного увеличения предстательной железы и не может служить критерием ее действительных размеров.

Н

аиболее правильное суждение о величине аденомы создается отсутствием видимости устьев мочеточника и дна мочевого пузыря (см. рис.). Какой бы большой в первый момент ни казалась аденома, продвижение цистоскопа вперед сразу рассеивает первое впечатление, обнаруживая хорошую видимость устьев мочеточников, межмочеточниковой связки и дна пузыря, показывая, что увеличение средней доли предстательной железы не столь уже значительно.

Наряду с выступающей в полость пузыря аденомой, можно видеть трабекулярность стенки пузыря с образованием ложных, а иногда и истинных дивертикулов, обычно располагающихся над и несколько кнаружи от устьев мочеточников.

Наличие выраженной трабекулярности стенки пузыря при хорошей видимости дна и устьев обоих мочеточников при незначительном утолщении шейки всегда должно вызвать подозрение на нарушение иннервации пузыря спинального происхождения (травмы, опухоли спинного мозга, tabes dorsalis).

Увеличение обеих боковых и средней доли простаты имеет вид вдающегося в полость пузыря массивного образования с мягкобугристой поверхностью ярко-красного цвета, пронизанной и испещренной многочисленными сосудами. Иногда по краю выступающей железы можно видеть большую одиночную или несколько более мелких просвечивающих кист; иногда сквозь них бывает видна трабекулярная стенка пузыря. Естественно, дно пузыря и устья мочеточников видеть невозможно, разве только в более ранней стадии гипертрофии простаты, и то лишь частично это достигается более глубоким проведением цистоскопа в пузырь и значительным приподнятием в этот момент павильона кверху. При наличии камня можно рассмотреть только верхнюю его поверхность.

Освещен только выступающий в пузырь край предстательной железы и часть задней стенки пузыря. Устья мочеточников скрыты за “холмом” аденомы.

В отличие от доброкачественной аденомы рак предстательной железы при цистоскопическом исследовании имеет вид вдающихся в пузырь бугристых масс бледно-розового цвета с чрезвычайно малым развитием мелких сосудов. Иногда бугристые массы рака имеют синевато-бледную окраску почти с полным отсутствием рисунка сосудов. При этом массы опухоли кольцом окружают шейку мочевого пузыря. В некоторых случаях можно наблюдать варикозное расширение сосудов дна пузыря, ущемленных у шейки массами раковой опухоли. Все дно представляется приподнятым, устья мочеточников обычно хорошо различимы. Однако в случаях значительно выраженной опухоли можно наблюдать отдельные очаги опухолевой инфильтрации стенки пузыря с образованием узелков и буллезного отека (рис. 3—4).

По окончании цистоскопического исследования у больных, страдающих гипертрофией или раком предстательной железы, при наличии затрудненного мочеиспускания и остаточной мочи необходимо, прежде чем извлечь цистоскоп, выпустить из пузыря промывную жидкость, а при наличии выраженных воспалительных явлений промыть пузырь раствором ляписа 1:1000 и по окончании цистоскопии сделать внутривенное вливание 5—10 мл 40% уротропина.

1 2 3 4 5

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	3 Уроцистит (воспаление мочевого пузыря)		Лекции: Пиелит > Болезни мочевого пузыря Уроцистит
	Клинико-психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря 14. 00. 09 педиатрия		Новые подходы к диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей
	Царёва Анна Викторовна оптимизация методов лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря		Научная программа: Лейкоплакия мочевого пузыря как одна из причин хронического рецидивирующего цистита
	Мочевой пузырь и скопия врачебный метод исследования: осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря		Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого
	Устранение длительного послеоперационного отека шейки мочевого пузыря у пациента после чрезпузырной		Погодин антон Юрьевич медицинская помощь при огнестрельных ранениях мочевого пузыря и уретры во внутренних

1. Нормальная цистоскопическая картина мочевого пузыря

Похожие: