Оценка качества и пути оптимизации экстренной диагностики заболеваний с абдоминальным синдромом на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 311.78 Kb.
|
|
На правах рукописи Луканов Виктор Викторович Оценка качества и пути оптимизации экстренной диагностики заболеваний с абдоминальным синдромом на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Минздравсоцразвития России, г. Москва. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Злобин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава Защита состоится «_____»______________2011г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.462.001.03 при ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна ФМБА России» по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46. Автореферат разослан «______»_______________2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна ^ Актуальность исследования Проблемы методики, методологии и технологии организации и управления, повышения качества медицинской помощи, включая ургентную помощь, находятся постоянно в сфере внимания ведущих ученых и лидеров здравоохранения страны (Ю.П. Лисицын [2010], А.И. Вялков [2009], В.И. Стародубов, А.А. Калининская и др. [2007], , В.З.Кучеренко [2006], А.Л. Линденбратен, [1994], В.Г. Дьяченко [1996], О.П. Щепин [1996] и др.). Организация медицинской помощи, основанная на правильной диагностической трактовке острой абдоминальной боли (ОАБ) в современной клинической медицине является одной из наиболее сложных проблем [Ф.И. Комаров, А.А. Шептулин, 2000], что связано как с многообразием заболеваний (хирургических, терапевтических, гинекологических и др.), способных протекать с болями в животе, так и с возможностью атипичного течения подобных патологических процессов, не укладывающихся в привычные рамки клинических проявлений, что может приводить к диагностическим ошибкам. Сложностям диагностики болезней, протекающих с болями в животе большое внимание уделяли такие известные клиницисты как Н.И.Пирогов, П.И. Дьяконов, В.А. Оппель, А.В. Мартынов, Н.В. Склифосовский, С.П. Федоров, Ю.Ю. Джанелидзе, Ф.И. Комаров, Н.В. Эльштейн, Lloyd M Nyhus, Joseph M Vitello, Robert E Condon и многие другие. Вместе с тем, в современных условиях, несмотря на выдающиеся достижения медицинской науки и появление новых методов диагностики различных патологических процессов, сопровождающихся болями в животе (УЗИ, томография, ядерно-магнитный резонанс), вопросы точного определения причины болей в животе в настоящее время остаются одними из наиболее актуальных. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с ОАБ, представляет значительные трудности из-за анатомических особенностей брюшной полости, общности многих симптомов при самых разных заболеваниях и огромного количества нозологических форм, вовлекаемых в круг изучения при определении причины ОАБ. Уровень ошибочной диагностики заболеваний с ОАБ зависит от многих факторов: от объективных причин (поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью, тяжесть состояния больного, стертая клиническая картина заболевания) и от субъективных (невнимательный сбор анамнеза, неправильное толкование данных объективного обследования, неумение врачом выделить ведущие симптомы заболевания). В последнее время стали возникать случаи тяжелой сочетанной, атипично протекающей патологии различных систем, которые изменяют симптомы заболеваний и иногда являются объективными причинами их поздней диагностики. Вышеперечисленные проблемы, оказывающие существенное влияние на своевременную и качественную диагностику заболеваний с ОАБ, уменьшение ошибок в тактике ведения и лечения пациентов, снижение неблагоприятных исходов указанных заболеваний, остаются недостаточно изученными. В связи с изложенным, возникает необходимость проведения углубленных исследований качества экстренной догоспитальной диагностики заболеваний с ОАБ, изучения различных аспектов неблагоприятного течения и исхода заболеваний, при выявлении которых чаще допускается ошибочная диагностика, разработки алгоритмов диагностического поиска заболеваний с ОАБ с учетом пола, возраста, сопутствующих симптомов, чему и посвящено настоящее исследование. Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Разработка и апробация организационных и образовательных технологий и моделей управления общественным здоровьем.» № гос. регистрации: 01200118807. ^ Цель исследования: Разработка новых организационных подходов к распознаванию заболеваний с ОАБ на догоспитальном этапе и в приемном отделении больницы. ^
^ В работе впервые проведено комплексное информационно-аналитическое исследование организации, объемов и качества экстренной диагностики заболеваний с ОАБ на догоспитальном этапе (в организациях скорой медицинской помощи) и в приемном отделении стационара (на материалах городской клинической больницы № 61 Департамента здравоохранения г. Москвы). Изучено качество экстренной диагностики заболеваний с ОАБ на догоспи- тальном этапе и в приемном отделении (правильность, своевременность, причины ошибочной диагностики). Изучены и проанализированы наиболее прогностически неблагоприятные варианты клинического течения заболеваний с ОАБ с учетом возраста, пола и вариантов течения заболеваний, вызывающие наиболее частые диагностические трудности на догоспитальном этапе и в приемном отделении многопрофильного стационара, получены данные, свидетельствующие о необходимости формирования новых организационных подходов и разработки алгоритмов диагностики указанных заболеваний. Впервые разработаны алгоритмы диагностического поиска заболеваний с ОАБ, при выявлении которых допущены диагностические ошибки, с учетом пола, возраста и неблагоприятных вариантов течения заболеваний. ^ данного исследования определяется тем, что в ходе исследования разработаны и предложены для использования в практической работе врачей догоспитального этапа и приемного отделения алгоритмы диагностического поиска заболеваний с ОАБ на основе изучения качества их диагностики, выявления прогностически неблагоприятных вариантов клинического течения заболеваний, сопровождающихся болями в животе, причин их ошибочной диагностики с учетом пола и возраста пациентов. ^ Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях городской клинической больницы № 61 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008, 2010гг, межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова в 2010г. По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, в том числе шесть в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной научной конференции кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медико-профилактического факультета Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 03.06.2011г. Основные положения, выносимые на защиту 1. Качество диагностики заболеваний с ОАБ на до- и госпитальном этапах включает в себя правильность, своевременность диагностики, частоту диагностических ошибок, обусловленных субъективными причинами, анализ профиля заболеваний и патологических процессов, при выявлении которых допущены диагностические ошибки, возрастно-половую характеристику больных, зависимость своевременности диагностики от интенсивности болевого синдрома и клинических вариантов течения заболеваний. 2. На современном этапе развития отечественного здравоохранения несмотря на значительные достижения медицины на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара допускаются ошибки в диагностике, которые негативно сказываются на своевременности и адекватности лечения заболеваний с ОАБ. Причины диагностических ошибок могут носить как объективный так и субъективный характер. 3. Алгоритмы диагностического поиска заболеваний с ОАБ являются дополнением к существующим диагностическим алгоритмам и учитывают возрастно-половую характеристику больных, выделение ведущих синдромов и клинических вариантов течения заболеваний. ^ Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего наименований источников (отечественных и зарубежных авторов), приложения. Объем диссертации составляет 175 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками, 1 диаграммой. Приложение включает таблицы и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику. ^ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость исследования, основные положения, выносимые на защиту, представлены данные об апробации работы. ^ представлен обзор отечественных и зарубежных источников по современным проблемам диагностики заболеваний, сопровождающихся острыми абдоминальными болями, изучены данные по анализу и оценке качества диагностики указанных заболеваний, диагностических ошибок в процессе обследования, мер по их предотвращению. Установлено, что уровень ошибочной и несвоевременной диагностики заболеваний с абдоминальным синдромом на догоспитальном этапе и в стационаре остается высоким, предлагаемые программы и алгоритмы обследования больных с острой абдоминальной болью не учитывают неблагоприятных клинических вариантов течения заболеваний, что обусловливает необходимость изучения качества диагностики указанных заболеваний и разработки современных алгоритмов диагностического поиска заболеваний с абдоминальным синдромом. ^ представлен комплекс научно-организационных мероприятий, включающий программу и методику исследования. ^ явились Городская клиническая больница № 61 г.Москвы и кафедра общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Программа исследования включала 7 этапов (табл.1) Таблица 1 ^
Каждый этап завершался получением и оценкой результатов проведенных исследований. ^ представлены результаты изучения качества диагностики заболеваний с острой абдоминальной болью на догоспитальном этапе. С этой целью с применением специально разработанной карты экспертной оценки было проведено распределение пациентов, поступивших в стационар с ОАБ в зависимости от пола, возраста, профиля заболеваний, сопутствующих симптомов; изучена правильность диагностики заболеваний с ОАБ, выявлена частота расхождений предварительных (догоспитальных) и заключительных (госпитальных) диагнозов; проанализирована правильность диагностики отдельных заболеваний с ОАБ: острого панкреатита, острого холецистита, язвенной болезни, острого аппендицита, ОКН, рака органов брюшной полости. В исследование включены 389 документов больных, направленных в приемное отделение с абдоминальными болями по экстренным показаниям за 3 года и в последующем госпитализированных. Среди них было 176 (45,2%) мужчин и 213 (54,8%) женщин в возрасте от 15 до 91 года [Рис 1]. ^  Среди них хирургические больные составили 283 (72,75%), терапевтические – 64 (16,45%), инфекционные – 17 (4,37%), гинекологические - 13 (3,34%), урологические – 11 (2,83%), неврологические – 1 (0,26%) [Рис.2]. В зависимости от сопутствующих симптомов – у 110 (28,27%) пациентов боли сопровождались многократной рвотой, у 76 (19,54%) исключительно с болью в животе, у 60 (15,42%) болями в животе и лихорадкой. ^  Большинство больных с болями в животе доставлены бригадами скорой помощи с направительным диагнозом: острый холецистит 99 (25,45%), острый панкреатит 91 (23,39%), острый аппендицит 40 (10,3%), язвенная болезнь 37 (9,51%). На госпитальном этапе выявлено больных с острым холециститом 87 (22,36%), язвенной болезнью 65 (16,71%), с раком органов брюшной полости 55 (14,14%), острым панкреатитом 25 (6,43%), острой кишечной непроходимостью 20 (5,14%). При сравнении предварительных (догоспитальных) и заключительных (госпитальных) диагнозов совпадение выявлено в 182 (46,8%), у 207 (53,2%) – расхождение диагнозов [Табл 2]. ^
Наибольший процент расхождений диагнозов выявлен при диагностике острого панкреатита (83,5%), гинекологических заболеваниях (83,3%), язвенной болезни (51,3%), острого аппендицита (60%), острой кишечной непроходимости (48,3%). В 100% случаев было расхождение диагноза при направлении больных с диагнозом сосудистый криз, состояние после обморока. Наименьший процент расхождения предварительных и заключительных диагнозов отмечается при постановке направительных диагнозов ущемленная грыжа передней стенки живота (14,3%), желчнокаменной болезни, желтухи (в 100% случаев диагноз совпадает), желудочно-кишечное кровотечение (в 79,5% диагноз совпадает). Это объясняется тем, что клинические проявления при указанных заболеваниях почти всегда бывают резко выраженными. У женщин расхождение предварительных и заключительных диагнозов составило 53,1%, у мужчин – 53,4%. При анализе качества диагностики заболеваний с абдоминальным синдромом выявлено, что процент совпадения догоспитальных и стационарных диагнозов составил у больных с острым панкреатитом 16,5%, острым холециститом – 61,1%, язвенной болезнью – 48,65%, острым аппендицитом – 40%, острой кишечной непроходимостью – 51,6%, раком органов брюшной полости – 0%. Процент гипердиагностических ошибок составил при диагностике острого панкреатита 83,5%, острого холецистита 38,4%, язвенной болезни 51,35%, острого аппендицита 60%, острой кишечной непроходимости 48,4%, рака органов брюшной полости 0%. Процент полноты догоспитальной диагностики составил при остром панкреатите 60%, остром холецистите 70,1%, язвенной болезни 27,7%, остром аппендиците 88,9%, острой кишечной непроходимости 80%, раке органов брюшной полости – 0%. Процент гиподиагностических ошибок – при остром панкреатите 40%, остром холецистите 29,9%, язвенной болезни 72,3%, остром аппендиците 11,1%, острой кишечной непроходимости 20%, раке органов брюшной полости – 100%. Суммарный показатель диагностических ошибок при остром панкреатите 123,5%, остром холецистите 68,3%, язвенной болезни 123,65%, остром аппендиците 71,1%, острой кишечной непроходимости 68,4%, раке органов брюшной полости – 100% [Рис. 3]. ^  ^ представлены результаты исследования ошибочной диагностики заболеваний с ОАБ, проанализрованы причины диагностических ошибок и выявлены неблагоприятные клинические варианты течения заболеваний с ОАБ. Из 207 случаев заболеваний с ошибочной диагностикой основными избыточными ошибочными диагнозами (гипердиагностика) были: острый панкреатит (30,4%), острый холецистит (16,4%), острый аппендицит (12,1%), язвенная болезнь (11,1%), острая кишечная непроходимость (9,7%). Структура ошибочных невыявленных на догоспитальном этапе заболеваний представлена в таблице 3. ^
Таким образом, среди всех заболеваний с невыявленными ошибочным диагнозами на догоспитальном этапе наибольшую часть составляли онкологические (26,6%), острые хирургические заболевания брюшной полости (23,2%) гастоэнтерологические (17,4%), кардиологические (8,7%) и инфекционные (7,7%). Возрастно-половая характеристика пациентов с невыявленными заболеваниями с ОАБ на догоспитальном этапе: ошибочная диагностика допущена у 102 мужчин и 105 женщин. Ошибки в диагностике чаще встречались при постановке диагноза у мужчин и женщин с заболеваниями онкологического профиля (55; 27муж; 28 жен), с острыми хирургическими заболеваниями (48; 24; 24), гастроэнтерологическими (36; 21; 15), кардиологическими (18; 6; 12), инфекционными (16; 8; 8). Ошибочная диагностика чаще допускалась у пациентов в возрасте от 41 до 50 лет (33; 22 муж; 11 жен), от 51 до 60 лет (26; 11; 15), от 61 до 70 лет (46; 29; 17), от 71 до 80 лет (35; 10; 25), от 81 до 91г (20; 5; 15). Наибольший уровень ошибочной диагностики выявлен при постановке диагнозов онкологических заболеваний [рис.4]. Рис.4. Распределение онкологических больных в зависимости от предварительных и заключительных диагнозов   ^ Анализ показал, что на догоспитальном этапе онкологическим больным ставились предварительные диагнозы: острый панкреатит (25,5%), острая кишечная непроходимость (18,2%), желудочно-кишечное кровотечение (20,0%), язвенная болезнь желудка и 12п кишки (14,6%), острый холецистит (3,6%), острый аппендицит (3,6%) и др.. Заключительные диагнозы: рак кишечника (38,1%), рак желудка (32,7%), рак поджелудочной железы (10,9%), рак яичников, рак мочевыводящей системы, рак забрюшинного пространства (соответственно по 5,5%), рак пищевода (1,8%). Ошибочная диагностика на догоспитальном этапе допущена при диагностировании патологических состояний, имитирующих острые хирургические заболевания органов брюшной полости и локализующихся вне её – кардиологические, пульмонологические, гематологические и неврологические (псевдоабдоминальный синдром). У всех 18 кардиологических больных (6 мужчин и 12 женщин) имелись расхождения диагнозов на догоспитальном этапе и в период обследования этих больных в стационаре [рис 5]. ^   ^ Как видно из представленного материала, на догоспитальном этапе наблюдения больных с абдоминальной формой острого инфаркта миокарда чаще диагностировались различные хирургические заболевания: острый панкреатит (38,9%); острый холецистит, острая кишечная непроходимость, язвенная болезнь (по 16,7%), острый аппендицит (11,0%). Это диктует необходимость тщательной дифференциальной диагностики прежде всего с указанными заболеваниями. Одной из причин поздней диагностики заболеваний на догоспитальном этапе является позднее обращение больных с ОАБ за медицинской помощью. Средние сроки от начала заболевания до поступления в стационар, от поступления в стационар до постановки диагноза, от начала заболевания до начала адекватного лечения представлены на рис.6. Таким образом, одной из причин поздней диагностики заболеваний на догоспитальном этапе является позднее обращение больных с ОАБ за медицинской помощью (более чем через 24 часа обратились к врачу 63,8% ± 3,3% пациентов). Большинству больных с ОАБ, поступивших в стационар с ошибочным диагнозом, правильный диагноз установлен в приемном отделении (54,6%±3,45%). В связи с несвоевременной диагностикой заболеваний с ОАБ, адекватное лечение начиналось поздно (в 73,9%±3,0% случаев лечение начиналось в сроки свыше 24 часов от начала заболевания). ^  Своевременность постановки диагноза зависела от интенсивности болевого синдрома: из 95 случаев заболеваний с интенсивными болями у 68 (71,6%) пациентов диагноз поставлен в приемном отделении; из 112 случаев заболеваний с неинтенсивными болями только у 48 (42,9%) пациентов правильный диагноз установлен в приемном отделении [Рис.7]. ^  ^ Анализ обобщенных данных о клинических вариантах течения заболеваний с ОАБ у больных с ошибочными диагнозами на догоспитальном этапе показал, что наибольшие диагностические трудности вызвали заболевания, сопровождающиеся болями в животе и многократной рвотой – 64 (30,9%), с преимущественно болями в животе – 59 (28,5%), болью в животе и лихорадкой – 24 (11,6%), болью в животе, поносом, лихорадкой и рвотой – 15 (7,2%), боль в животе, запорами – 15 (7,2%), болью в животе, коллапсом, нарастающей анемией – 8 (3,9%), болью в животе, быстроразвивающейся гепатомегалией – 7 (3,4%) и т.д. [Рис.8]. ^  Обобщенный анализ основных причин диагностических ошибок у больных с ОАБ на догоспитальном этапе и в приемном отделении скоропомощной больницы показал, что ошибочная диагностика допущена по объективным причинам у 117 (56,5%) больных, по субъективным причинам – у 90 (43,5%). Объективными причинами ошибочной диагностики были: тяжелое состояние больных (21), позднее обращение за медицинской помощью (43), редкость и атипичное течение заболеваний (5), невозможность проведения дополнительных методов исследования на догоспитальном этапе (48). Субъективными причинами ошибочной диагностики были: недостаточность клинического обследования больных (неполная характеристика жалоб пациента, невнимательно собранный анамнез, недостаточное объективное обследование больных) – 90 [Рис.9]. ^  В пятой главе представлены разработанные и научно обоснованные алгоритмы диагностического поиска заболеваний с ОАБ, включающие в себя:
При разработке указанных алгоритмов учтен как предыдущий опыт подходов к диагностике заболеваний с ОАБ (Ф.И. Комаров и А.А. Шептулин [2000г], В.А. Орлов и М.П. Загорулько [1991г], Dwayne C. Clark, Corey Lyon [2006г], Lloyd M. Nyhus, Joseph M. Vitello [2000г] и др.), так и результаты настоящего исследования, с учетом пола и возраста пациентов, а также неблагоприятных клинических вариантов течения заболеваний, наиболее часто приводящих к их ошибочной диагностике. Модель алгоритма диагностического поиска заболеваний с острым абдоминальным синдромом выглядит следующим образом [Рис 10]. Рис.10. Модель алгоритма диагностического поиска заболеваний с абдоминальным синдромом.         ПОЛ И ВОЗРАСТ ПАЦИЕН-ТА ^ (ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ИНТЕН-СИВНОСТЬ) СОПУТСТ-ВУЮЩИЕ СИМПТО-МЫ СИМПТОМЫ, СИМУЛИРУ-ЮЩИЕ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФОРМАЦИЯ ^ СО СТОРОНЫ РОДСТВЕН-НИКОВ И ЗНАКОМЫХ РАСПОЗНАВАНИЕ ИСТИННОЙ ЦЕЛИ ОБРАЩЕНИЯ ПАЦИЕНТА           На основании данной модели разработаны и представлены в исследовании вышеперечисленные конкретные алгоритмы диагностики. ВЫВОДЫ
^ В целях предотвращения диагностических ошибок субъективного характера и несвоевременной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе, рекомендуется использовать разработанные алгоритмы диагностического поиска как метод дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе, на догоспитальном этапе и в стационаре. Предлагаемые алгоритмы диагностического поиска заболеваний с ОАБ, как дополнение к имеющимся программам диагностики, позволят врачу при постановке диагноза своевременно распознать ведущую жалобу и истинную цель обращения пациента за медицинской помощью, определить причины выявленных симптомов и жалоб, критически оценить полученные от пациента сведения, выявить наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания. Новые алгоритмы диагностического поиска учитывают пол, возраст, неблагоприятные в плане несвоевременной и ошибочной диагностики варианты течения заболеваний с ОАБ. ^ 1. Луканов В.В., Фомина И.Г. Трудности дифференциальной диагностики болей в животе // Клиническая медицина. - 2002. № 10. – С. 60-65. 2. Луканов В.В., Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Кавешникова О.В. О трудностях диагностики сосудистых заболеваний брюшной полости, сопровождающихся болями в животе // Естественные и технические науки. - 2005. - № 1. - С. 108-114. 3. Луканов В.В., Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Гуркина С.П. Диагностика абдоминального синдрома при ишемической болезни сердца // Актуальные проблемы современной науки. – 2005. - № 2. - С. 106-113. 4. Фомина И.Г., Луканов В.В., Георгадзе З.О., Махнач Г.К., Гуркина С.П. Дифференциальная диагностика при торакоабдоминальном синдроме // Медицинские науки. – 2005. - № 2. – С. 62-68. 5. Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Луканов В.В., Круглов П.И. Абдоминальный синдром при ишемической болезни сердца // Клиническая медицина. – 2005. - № 4. – С. 62-66. 6. Луканов В.В., Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Кавешникова О.В. Трудности диагностики острых сосудистых заболеваний брюшной полости // Клиническая медицина. – 2005. - № 5. – С. 61-65. 7. Фомина И.Г., Луканов В.В., Георгадзе З.О., Махнач Г.К., Круглов П.И. Дифференциальная диагностика при торакоабдоминальном синдроме // Клиническая медицина. – 2005. - № 7. - С. 70-73. 8. Сквирская Г.П., Луканов В.В. Оценка качества диагностики заболеваний с абдоминальным синдромом на догоспитальном этапе и в стационаре // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2010. - № 7. - С. 21-25. 9. Луканов В.В., Георгадзе З.О., Гуркина С.П. Новые организационные подходы к оптимизации экстренной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - № 6 (55). - С. 48-57. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям