Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации

( РМЖ ТОМ8 №8 2000г)

Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)

Введение

Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме АГ, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений.

Развитие первичной (эссенциальной) АГ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и рядом других факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, разными патогенетическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание.

Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности внесли отечественные ученые Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов.

Цель ДАГ 1

Разработка проблем профилактики, диагностики и лечения АГ в Российской Федерации актуальна в связи с крайне высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Особую тревогу вызывают широкое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация и снижение продолжительности жизни. АГ на всех этапах становления независимо от пола и возраста является мощным, но потенциально устранимым фактором риска, оказывающим существенное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. АГ в силу ее распространенности стала по существу междисциплинарной проблемой, в связи с чем необходимы четкие и понятные разным специалистам рекомендации по ее рациональному ведению.

Целями ДАГ 1 являются разработка основных положений по профилактике и лечению АГ, гармонизация деятельности российских ученых и врачей разных специальностей с международными стандартами по проблеме АГ и адаптация этих стандартов к условиям здравоохранения России.

Материал доклада представляет собой сбалансированную, коллективно отобранную информацию общего плана, призванную определить общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту с учетом его личностных, медицинских, социальных и культурных характеристик. Немаловажной задачей ДАГ 1 является попытка искоренения несовместимых с современными взглядами, но распространенных в реальной практике установок на “рабочее АД”, курсовое лечение АГ и лечение, направленное исключительно на снижение АД, необоснованно широкое использование коротко действующих гипотензивных препаратов, в частности клонидина, для длительного лечения АГ. Результатом этих установок являются частые обострения заболевания, высокая частота госпитализаций и нерациональное использование материальных ресурсов.

Основа ДАГ 1

Основа ДАГ 1 – рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертонии (ВОЗ/МОАГ) 1999 г. Эти рекомендации основаны на результатах клинических исследований и соответствуют утвердившимся принципам доказательной медицины. Внедрение стандартов доказательной медицины в практику отечественного здравоохранения предполагает активное участие российских центров в международных программах и организацию широкомасштабных национальных проектов. В частности, неоценимым для подготовки раздела “АГ в пожилом возрасте” оказался опыт большой группы российских врачей-исследователей, полученный в результате участия в исследовании Syst-Eur.

Инициаторами создания этого документа явились Научное общество по изучению артериальной гипертонии (НОАГ) и Всероссийское научное кардиологическое общество (ВНОК), по инициативе которых был создан исполнительный комитет. Члены комитета на основании коллективной экспертной оценки данных исследований, соответствующих стандартам доказательной медицины, и рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999 г. подготовили проект данного доклада, который был существенно дополнен и переработан членами экспертного комитета и обсужден на Всероссийской конференции по АГ в декабре 1999 г. Исполнительный комитет НОАГ-ВНОК действует и призван для подготовки последующих проектов докладов. Активное содействие в подготовке данного документа оказали Межведомственный совет по сердечно-сосудистым заболеваниям РАМН и МЗ РФ, Российское терапевтическое общество и Ассоциация по борьбе с инсультом.

^ Область применения ДАГ 1

Несмотря на огромное количество данных, свидетельствующих о гетерогенности первичной (эссенциальной) АГ, по-прежнему далеки от разрешения проблемы уточнения ее рамок и выявления прогностических критериев формирования того или иного клинического варианта болезни.

В докладе освещены проблемы, связанные с первичной (эссенциальной) АГ у лиц старше 18 лет ввиду подавляющего преобладания среди АГ первичной (эссенциальной) гипертонии и статистически незначительного вклада симптоматических гипертоний.

В докладе определена тактика ведения АГ как в рамках симптома или фактора риска (изолированное незначительное повышение АД без дополнительных факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний), предболезни (незначительное повышение АД с дополнительными факторами риска, но без поражения органов-мишеней) и болезни в неосложненной (выраженное стабильное повышение АД и повышение АД разной степени выраженности со структурно-функциональными изменениями органов-мишеней, как правило, без клинических проявлений) и осложненной (повышение АД с выраженными симптоматическими структурно-функциональными изменениями со стороны органов-мишеней) формах.

В докладе не затронуты проблемы, связанные с симптоматической АГ и АГ у детей и подростков.

^ Основные положения ДАГ 1:

• определение стратегии первичной и вторичной профилактики АГ;

• необходимость медикаментозного лечения АГ на всех этапах с четкой установкой на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности путем оптимизации образа жизни и ограничения влияния на популяцию внешних факторов риска;

• определение, критерии и количественная оценка индивидуального риска развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом не только АД, но и структурно-функциональных, нейрогуморальных и метаболических параметров;

• определение критериев нормального и повышенного АД;

• определение плана обследования пациентов, направленного на выявление факторов риска и специфических органных поражений;

• рекомендации по целевому (требуемому) АД в разных группах пациентов;

• определение главной цели лечения АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности;

• индивидуальный выбор препарата для начала терапии из шести основных классов;

• целесообразность рациональной комбинированной терапии;

• место аспирина и гиполипидемических средств;

• особенности клинической картины и лечения в некоторых особых группах пациентов высокого риска.

ДАГ 1 имеет ряд различий или неполных совпадений с рекомендациями ВОЗ/МОАГ 1999 г. (табл. 1)

^ Практическая реализация положений ДАГ 1

ДАГ 1 не является стандартом, жестко определяющим тактику ведения АГ. Это информационно-методический документ, который должен стать основой для внедрения социально-ориентированных стандартов на разных уровнях. Неотъемлемой частью мероприятий по ведению больных АГ должны стать образовательные программы для них с целью повышения информированности и вовлечения их в лечебно-профилактический процесс.

^ 1. Эпидемиология АГ и ее осложнений в РФ

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний.

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространенность АГ (і140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%.

Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%) (рис.1).

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.

Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70–79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%.

Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20–29 лет до 58% в возрастной группе 60–69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая 5-я, то в последующем число эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%).

За последние 2 десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе. В России среди мужчин 45–74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности – 45,4%.

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания (особенно среди мужчин), недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой ее эффективности.

^ 2. Обследование больных АГ. Стратификация по степени риска

2.1. Измерение АД и его клиническая оценка

2.1.1. Выявление и подтверждение АГ

Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертонии должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в различной обстановке.

Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД рекомендуется регулярно калибровать и тестировать с помощью ртутного сфигмоманометра.

^ АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной мере использовать уровни систолического и диастолического АД (табл. 2).

По мере накопления эпидемиологических данных об естественном течении заболевания, стало очевидным постоянное повышение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности с повышением АД. Однако четко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. Риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной, тяжелой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие “степень” АГ, отражающее именно уровень повышения АД, вместо понятия “стадия”, которое подразумевает прогрессирование состояния во времени.

Установление “истинной” степени повышения АД возможно при впервые выявленной или нелеченой АГ. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 3.

Уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений АД во время не менее двух визитов с интервалами 2 мес после первого выявления повышенного АД. В случае I степени повышения АД следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае II–III степени повышения АД тактика ведения определяется врачом в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

^ 2.1.2. Измерение АД в домашних условиях

Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем контроле эффективности лечения.

При измерении АД в домашних условиях можно оценить его в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и устранить “эффект белого халата”. Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Измерение АД дома помогает точнее оценить эффективность лечения и потенциально снизить его стоимость.

Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома, ниже уровня АД, измеренного в клинике: уровень измеренного дома АД 125/80 мм рт. ст. соответствует 140/90 мм рт. ст. при измерении в клинических условиях. Важным фактором, влияющим на качество самостоятельного контроля АД пациентами, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. Не рекомендуется применять аппараты для измерения АД на пальце или запястье. Следует строго придерживаться инструкции об измерении АД при использовании автоматических электронных приборов.

^ 2.1.3. Суточное мониторирование АД

В настоящее время все более широкое распространение получают неинвазивные автоматические приборы для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна – 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10–20%. АГ диагностируют при среднесуточном АД і135/85 мм рт. ст., в период бодрствования >140/90 мм рт. ст., в период сна і125/75 мм рт. ст.

Имеются многочисленные сведения о более тесной корреляции поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, тяжесть ретинопатии, микроальбуминурия, уровень креатинина сыворотки) при АГ и данными суточного мониторирования АД по сравнению с разовыми измерениями. Показано, что динамика уровня среднесуточного АД сильнее коррелирует с регрессом поражения органов-мишеней, в частности, гипертрофии миокарда левого желудочка, чем изменение АД при традиционных клинических измерениях.

Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом исследования больных АГ. Его следует считать необходимым в следующих ситуациях:

• необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

• подозрение на “гипертонию белого халата” у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

• симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

• АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

2.2. Обследование больных АГ

Цели обследования больных АГ:

• подтвердить стабильность повышения АД;

• исключить вторичный характер АГ;

• установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

• оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

• семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;

• продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

• наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний;

• симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;

• образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки распределения жировой ткани);

• прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорины, стероиды);

• личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.

Полное физическое исследование включает:

• 2–3-кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;

• измерение роста, веса, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия/бедра;

• исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;

• исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;

• исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);

• исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

• исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков на конечностях;

• исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии (приложение 8).

Обязательные исследования, которые следует проводить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

• анализ мочи;

• развернутый общий анализ крови;

• биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности);

• ЭКГ в 12 отведениях (приложение 2).

Специальные исследования проводятся в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:

• расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

• определение клиренса креатинина;

• активность ренина плазмы, уровни альдостерона, тиреотропный гормон, Т₄;

• исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);

• эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции (приложение 2);

• ультрасонография артерий;

• УЗИ почек;

• суточное мониторирование АД;

• ангиография;

• компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения давления показано в следующих случаях:

• возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертонии не исключают ее вторичный характер;

• достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;

• наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

• АГ III степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии;

• внезапное развитие АГ.

2.3. Стратификация пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Для количественной оценки риска используются методики расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений – 40%).

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска (табл. 4). Такой подход предоставляет врачам упрощенный метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особая ценность описанного выше подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным, учитывая большую вариабельность АД особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении пациента к той или иной группе только на основании цифр АД. Принципиальное значение изменения подхода к ведению пациентов с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у больных АГ. От термина “стадия” целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать “стадийность” развития болезни не удается. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения. Критерии стратификации риска и его уровни суммированы в табл. 4. Категории риска и их клиническая оценка приведены в табл. 5.

^ Группа низкого риска

Эта группа включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

^ Группа среднего риска

Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

^ Группа высокого риска

К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

^ Группа очень высокого риска

К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

^ 3. Предупреждение и лечение АГ

3.1. Первичная профилактика АГ

Эпидемиологические данные свидетельствуют о крайней неравномерности заболеваемости гипертонией в странах с коренными различиями образа жизни большинства населения и среди разных профессиональных контингентов. Это подтверждает значимость образа жизни в развитии АГ и обосновывает актуальность как массовой (популяционной) стратегии первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек), так и стратегии высокого риска (или вторичной профилактики), основанной на ограничениях у лиц, уже имеющих неустранимые факторы риска или уже имеющих АГ. Специфичность мер по первичной и вторичной профилактике относительна в плане предупреждения повышения и/или снижения уже повышенного АД. Они достаточно универсальны и направлены на оздоровление образа жизни в целом. При этом основным пунктом приложения усилий является борьба с устранимыми факторами риска, особенно у лиц, имеющих неустранимые факторы риска.

Очевидна необходимость настойчивого претворения в жизнь массовой стратегии, направленной на снижение уровня АД среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ дает перспективу разрыва порочного круга между развитием АГ и ее осложнений.

Спектр выявляемых факторов риска постоянно пополняется, наряду с традиционными в настоящее время широко обсуждаются новые дополнительные факторы риска (табл. 6), значение которых и методы количественной оценки еще предстоит уточнить.

Необходимость первичной профилактики АГ основывается на следующих фактах:

• популяционный подход к контролю АД может способствовать снижению риска у лиц с высоким нормальным АД (т.е. более 120/80 мм рт. ст., но менее 140/90 мм рт. ст., у которых отмечается высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний;

• активное лечение существующей АГ и возможное развитие побочных явлений ведут к значительным экономическим затратам.

• большинство пациентов с АГ лечатся неэффективно, но даже при адекватном лечении в соответствии с современными стандартами у больных АГ нельзя добиться снижения риска до уровня, характерного для людей с нормальным АД;

• повышение АД не является неизбежным следствием старения.

Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и на снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем больных АГ.

Немедикаментозные меры воздействия на АД, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики и должны быть рекомендованы к применению в популяции в целом (см. 3.4). Следует попытаться устранить все коррегируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация веса; ограничение приема алкогольных напитков; повышение физической активности; ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция; отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения.

3.2. Принципы лечения АГ

Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение. Накапливается все больше данных (ABCD, FACET, HOPE и др. исследования), свидетельствующих о том, что предпочтение в этих ситуациях следует отдавать ингибиторам АПФ.

3.3. Целевое АД

В исследовании НОТ оптимальное снижение сердечно-сосудистых осложнений достигалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст. Однако у пациентов, достигших уровня АД 150/90 мм рт. ст., риск существенно не отличался. Вместе с тем дополнительный анализ НОТ показал, что польза снижения АД менее 140/90 мм рт. ст. не столь очевидна при выделении группы больных без сахарного диабета.

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140/90 мм рт. ст.) (табл.7). При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных сахарным диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Смена тактики гипотензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее чем через 4–6 нед. Продолжительность периода достижения целевого АД 6–12 нед.

Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска. Однако следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереброваскулярной и коронарной болезнью.

Тактика достижения целевых значений АД в России крайне актуальна ввиду высоких сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, так как дает большой экономический эффект.

3.4. Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, на первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

• Отказ от курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.

• Снижение избыточной массы тела.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

• Уменьшение потребления поваренной соли.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи потребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительными к снижению потребления соли являются пациенты с избыточным весом и пожилые люди. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение потребления соли с 10 до 4,5 г в сутки снижает уровень систолического АД на 4–6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение потребления соли до 2 г в день не сопровождается нежелательными явлениям и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении гипертонии. Ограничение соли повышает эффективность гипотензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ.

• Уменьшение потребления алкоголя.

Существует линейная зависимость между потреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение потребления алкоголя по крайней мере до 20–30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 10–20 г в день для женщин.

• Комплексная модификация диеты.

Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

• Увеличение физической активности

Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30–45 мин 3–4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД.

3.5. Принципы медикаментозного лечения АГ

Резкое увеличение числа клинических исследований в последние десятилетия привело к накоплению огромной, часто противоречивой информации, особенно в области фармакотерапии. В начале 90-х годов в медицинской литературе была сформулирована концепция нового клинического мышления – доказательная медицина (evidence-based medicine), которая является новым подходом к сбору, анализу и трактовке научной информации. Система медицины, основанной на доказательствах, призвана обеспечить достижение максимального эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Наиболее ценным источником информации являются крупномасштабные, рандомизированные слепые контролируемые исследования.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следующие:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;

• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;

• использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

^ 3.5.1. Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения (табл.8).

Рекомендуемая продолжительность немедикаментозных методов лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность немедикаментозной программы достигает 12 мес.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

^ 3.5.2. Выбор антигипертензивного препарата

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Контролируемые клинические исследования – основа доказательной медицины – свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах b-блокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и b-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необосновано.

Замедление снижения сердечно-сосудистой заболе-ваемостии смертности сначала 90-х годов в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: акцент на нормализацию АД и поиск средств, которые бы не только снижали АД, но и предупреждали или замедляли прогрессирование осложнений.

^ 3.5.3. Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, на основании предварительных результатов клинических исследований выделяют еще ряд возможных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важно также учитывать доступность препарата для пациента. Таким образом, на практике понятие “риск-стратегия” может быть реализовано путем дифференцированного индивидуального подбора антигипертензивной терапии (табл. 9).

^ 3.5.4. Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 нед при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

^ 3.5.5. Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели (табл. 10). Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочная цель лечения – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

3.6. АГ и госпитальная практика

Частые экстренные и плановые госпитализации больных АГ являются в определенной мере результатом распространенной порочной практики краткосрочного курсового лечения, нерационального комбинирования препаратов, установки на “рабочее” АД. Для решения этой крайне обременительной для бюджета проблемы необходим существенный пересмотр тактики амбулаторного ведения. В период госпитализации пациентов акцент смещается на решение краткосрочных задач гипотензивной терапии. В связи с этим в госпитальной практике обосновано преимущественное применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов с последующим переходом на прием длительно действующих в амбулаторных условиях.

^ 4. Основные группы антигипертензивных препаратов

4.1. Диуретики

Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Клиническая ценность диуретиков подтверждена в сравнении с новыми классами антигипертензивных средств (STOP Hypertension-2, САРРР). Большинство описанных нежелательных эффектов, таких, как гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при применении высоких доз диуретиков. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамид, в форме ретард эффективный в суточной дозе 1,5 мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических эффектов.

Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. При назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3–4 нед после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуются у пожилых людей, больных изолированной систолической гипертонией, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного применения диуретиков в низких дозах при наличии диабета. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики очень широко применяют в комбинациях с другими препаратами.

4.2. b-Адреноблокаторы

b-Адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и a-адреноблокаторами.

b-Адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. В качестве возможных показаний для их преимущественного использования обсуждаются беременность, диабет. При сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует назначать в низкой дозе, которую затем медленно титруют. Препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения b-адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.

4.3. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается все больше данных об их дополнительных (помимо снижения АД) благоприятных эффектах на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений (ABCD, UKPDS, HOPE). Ингибиторы АПФ эффективно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект – сухой кашель.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Ингибиторы АПФ могут вызвать выраженную гипотонию при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз и после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.

4.4. Антагонисты кальция

Все группы антагонистов кальция являются эффективными и переносимыми антигипертензивными средствами. Для регулярного лечения предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются сообщения, что при его использовании в больших дозах повышается смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция являются препаратами выбора у больных стабильной стенокардией и пожилых пациентов. Исследование Syst-Eur продемонстрировало способность дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсульта у пожилых больных изолированной систолической гипертонией. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий.

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и сердечной недостаточности. Результаты рандомизированных исследований не подтвердили обсуждавшееся ранее влияние антагонистов кальция на риск развития рака и кровотечений.

4.5. a-Адреноблокаторы

a-Адреноблокаторы безопасно и эффективно снижают АД и являются средствами выбора при гипертрофии предстательной железы. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание – ортостатическая гипотония, поэтому у пожилых пациентов a-адреноблокаторы следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.

В феврале 2000 г. Комитет по безопасности прервал применение доксазозина в исследовании ALLHAT в связи с достоверно большей частотой развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с таковой при других схемах лечения. Эти данные, вероятно, станут основанием для переоценки роли a-адреноблокаторов в лечении АГ.

4.6. Блокаторы рецепторов ангиотензина

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ. Их влияние на смертность и продолжительность жизни активно изучается в многочисленных клинических исследованиях, которые завершатся через 4–6 лет. Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны при непереносимости ингибиторов АПФ и противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

4.7. Другие антигипертензивные препараты

Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Новые препараты отличает лучшая переносимость. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин – для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров, таких как гидралазин и миноксидил, связано с побочными эффектами в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты чаще используются в качестве резервных.

Принципиальное значение имеет установка на адекватное снижение повышенного АД с использованием любых антигипертензивных средств, так как доказательств влияния на прогноз АГ других, нежели снижение АД, механизмов не установлено. Потенциально использование новых классов препаратов должно привести к увеличению количества приверженных к длительному лечению пациентов.

4.8. Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без ухудшения качества жизни. В частности, в исследовании НОТ было показано, что для снижения ДАД ниже 80 мм рт. ст. у 74% пациентов потребовалась комбинированная гипотензивная терапия.

При наличии АГ II–III степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии.

Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия, с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений (табл. 11).

Клинически значимые последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов с другими средствами представлены в табл. 12.

^ 5. Лечение АГ в особых группах и ситуациях

5.1. АГ в пожилом возрасте и изолированная систолическая гипертония

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связано с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений (более сильная, чем в случае диастолического АД). Снижение систолического АД приводит к отчетливому уменьшению этого риска. Таким образом, у пожилых людей систолическое АД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем диастолическое АД. Недавно было установлено, что еще большее значение имеет повышенное пульсовое давление.

Доказана польза антигипертензивной терапии по крайней мере до 80-летнего возраста. Однако если регулярное лечение АГ начато раньше, то оно должно продолжаться и в более пожилом возрасте. При наличии АГ в возрасте старше 80 лет решение о необходимости лечения принимают, исходя из конкретной клинической ситуации.

При диагностике гипертонии следует учитывать, что у пожилых людей можно выявить ложное повышение АД (“псевдогипертония”) вследствие повышения жесткости сосудов. Кроме того, у пожилых больных нередко встречаются “гипертония белого халата”, постпрандиальная и ортостатическая гипотония. Если АД начинает повышаться после 60 лет или плохо поддается лечению, необходимо исключить вторичную гипертонию, в первую очередь связанную с атеросклеротическим стенозом почечной артерии.

^ Лечение АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую, приводит к достоверному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности. Терапию целесообразно начинать с более низких доз антигипертензивных препаратов. Предпочтительно использование диуретиков. Альтернативой являются длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Оснований для рассмотрения АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую АГ, отдельно от первичной гипертонии нет. Причина – в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, по крайней мере в той же степени, что и у пациентов среднего возраста.

Лечение АГ, в том числе изолированной систолической, у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего с ограничения приема соли и снижения массы тела. Если не достигнуто желаемое снижение АД, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов при лечении пожилых должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста. Недавно завершившееся исследование Syst-Eur продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией.

Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (a-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные a₂-адренергические агонисты).

Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случаях тяжелой, длительно нелеченной систолической гипертонии достаточно снижения систолического АД до 160 мм рт. ст.

5.2. АГ у женщин

^ 5.2.1. АГ, ассоциированная с приемом оральных контрацептивов

Прием оральных контрацептивов приводит к небольшому подъему АД, как правило, в пределах нормальных значений. Однако у женщин, принимающих оральные контрацептивы, АГ встречается в два-три раза чаще по сравнению с женщинами, не принимающими эти препараты. Дополнительными факторами риска АГ являются возраст > 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать прекращение приема оральных контрацептивов.

В большинстве случаев нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов. Если сохраняется повышение АД, а риск последствий возможной беременности превышает риск последствий АГ, возможно продолжение приема оральных контрацептивов и назначение антигипертензивной терапии. При приеме оральных контрацептивов АД целесообразно контролировать каждые 6 мес.

^ 5.2.2. АГ во время беременности

АГ наблюдается у 8 –10% беременных и является одной из основных причин осложнений у матери и плода, что определяет особую важность адекватного контроля АД во время беременности. При диагностике АГ у беременных следует иметь в виду, что в первой половине беременности АД снижается. Эта тенденция сохраняется и у женщин с предшествующей АГ. При нормальной беременности объем циркулирующей крови повышен (физиологическая гиперволемия), а у беременных с АГ он снижается, что может привести к нарушению перфузии плаценты. АГ при беременности может быть продолжением хронического заболевания (эссенциальной или вторичной гипертонии) или возникать впервые на поздних сроках беременности (гестационная гипертония или преэклампсия). Возможно их сочетание. АД >170/110 мм рт. ст. является общепризнанным критерием значительного риска инсульта или эклампсии. Целесообразность лечения при более низком АД остается спорной. Повышение АД >150/100 мм рт. ст. является основанием для госпитализации.

При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина (предпочтительно пролонгированных форм), гидралазина и лабеталола. b-Адреноблокаторы (атенолол, метопролол) эффективны и безопасны для применения в III триместре беременности. В более ранние сроки b-адреноблокаторы могут вызвать задержку роста плода. Для купирования гипертонических кризов целесообразно внутривенное применение сульфата магния, гидралазина или лабеталола. Диуретики используют ограниченно из-за опасений снижения объема циркулирующей жидкости, не рекомендуется их применение при преэклампсии (табл. 13).

Во время беременности противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые могут вызвать смерть плода и дают тератогенный эффект.

^ 5.2.3. АГ в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия

Крупные рандомизированные контролируемые исследования не выявили зависимости эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов основных классов от пола.

Имеющиеся данные свидетельствуют о межполовых различиях гемодинамических показателей у больных эссенциальной гипертонией: у женщин выше частота сердечных сокращений в покое, сердечный индекс и пульсовое АД, ниже общее периферическое сопротивление сосудов. У женщин меньше масса миокарда левого желудочка при любом уровне АД, однако эти различия исчезают после менопаузы. Кроме того, у женщин чаще выявляется “гипертония белого халата”, высокая вариабельность АД.

Женщины в постменопаузе представляют собой категорию высокого риска развития АГ и ИБС. Наступление менопаузы сопровождается повышением уровня холестерина ЛНП и снижением холестерина ЛВП. У этой категории женщин чаще наблюдается гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, изменение показателей гемостаза с увеличением активности коагуляции. Такие факторы риска ИБС, как сахарный диабет, снижение уровня холестерина ЛВП, гипертриглицеридемия у женщин в менопаузе имеют большее значение, чем у мужчин.

Наличие АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.

5.3. АГ и цереброваскулярная болезнь

АГ приводит к существенным изменениям структуры и функции сосудистой системы головного мозга и вносит существенный вклад в развитие хронических форм цереброваскулярной недостаточности, геморрагического и ишемического инсультов.

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения. При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25–30%.

При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД >180 мм рт. ст. или диастолическом АД>105 мм рт. ст. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики.

Антигипертензивная терапия после перенесенного инсульта должна быть направлена на достижение целевого уровня АД, но без ортостатической гипотонии и появления и/или усугубления симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Достижение целевого давления в этой группе имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений. Установлено снижение частоты инсультов при применении b-адреноблокаторов, диуретиков и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда.

Пациенты, имеющие в анамнезе указание на перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеют повышенный риск развития повторного церебрального и/или сердечно-сосудистого осложнения. При этом степень риска прямо пропорциональна уровню АД. Имеются данные о положительном влиянии антагонистов кальция, ингибиторов АПФ на мозговое кровообращение, структурные изменения сосудов головного мозга.

5.4. АГ и гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка является сильным независимым фактором риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Данные исследований свидетельствуют о возможности снижения массы миокарда левого желудочка и уменьшения толщины его стенок на фоне приема антигипертензивных препаратов (за исключением прямых вазодилататоров гидралазина и миноксидила), снижения веса и ограничения потребления соли. Регресс электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. ЭКГ остается наиболее доступным методом диагностики гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, выявления ишемии миокарда и нарушения ритма. Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным методом выявления гипертрофии левого желудочка, но достаточно дорогостоящим для широкого использования.

5.5. АГ и ишемическая болезнь сердца

Наличие ИБС у пациента с АГ свидетельствует об очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений, который прямо пропорционален уровню АД. Установлено, что b-адреноблокаторы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и сердечной смерти.

Предположительно риск развития повторных осложнений уменьшается при применении верапамила и дилтиазема после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q и при сохраненной функции левого желудочка. Применение короткодействующих антагонистов кальция увеличивает риск развития повторных осложнений.

У больных сердечной недостаточностью и левожелудочковой дисфункцией установлено уменьшение риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти приблизительно на 20% при применении ингибиторов АПФ. Имеются данные о дополнительных кардиопротективных свойствах b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ у этой группы пациентов, которые нельзя объяснить только снижением АД.

^ 5.5.1. Аспирин и АГ

В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment – оптимальное лечение гипертонии) доказано снижение риска инфаркта миокарда на 15% у больных с хорошо контролируемой АГ при ежедневном приеме 75 мг аспирина. Эти данные согласуются с результатами другого исследования, в котором аспирин применяли в низких дозах у больных АГ с целью профилактики тромбообразования. В обоих исследованиях количество кровотечений вследствие применения аспирина было сопоставимо с количеством предупрежденных сердечно-сосудистых осложнений, что требует тщательной индивидуальной оценки риска кровотечений.

Полученные данные позволяют рекомендовать применение аспирина 75 мг в сутки с целью первичной профилактики осложнений у больных старше 50 лет с контролируемой АГ (<150/90 мм рт. ст.) при наличии поражения органов-мишеней и/или сахарного диабета, и/или риске развития ИБС более 15%.

5.6. АГ и застойная сердечная недостаточность

АГ остается одной из ведущих причин развития сердечной недостаточности. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие сердечной недостаточности. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью имеют более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, смертность в течение года составляет приблизительно 10%. Продемонстрировано уменьшение смертности в этой группе при применении ингибиторов АПФ, а также b-адреноблокаторов (CIBIS II, MERIT-HF). Показана высокая эффективность комбинированной терапии ингибиторами АПФ и a,b-адреноблокатором карведилолом. Благоприятные эффекты антагонистов кальция при сердечной недостаточности не доказаны. Установлена безопасность применения амлодипина и фелодипина для лечения стенокардии и АГ у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином. Применение других антагонистов кальция в этой группе больных не рекомендуется.

5.7. АГ и заболевания почек

При доказанной возможности существенного снижения частоты инсультов и ИБС при лечении АГ обозначилась новая проблема в виде возрастания частоты почечной недостаточности у больных АГ, в том числе получавших лечение.

АГ может быть как причиной, так и следствием нефропатии. Однако в любом случае она является основным фактором риска прогрессирования поражения почек. С другой стороны, уровни креатинина и протеинурии позволяют прогнозировать развитие не только почечной недостаточности, но и основных сердечно-сосудистых осложнений. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при наличии нефропатии сопоставим с таковым при сердечно-сосудистых заболеваниях. Диабетическая нефропатия, гипертоническая нефропатия и первичный гломерулонефрит являются основными причинами почечной недостаточности. Доказано, что нормализация АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек.

Данные исследований MDRDS (Modification of Diet in Renal Disease – модификация диеты при заболеваниях почек), НОТ, UKPDS продемонстрировали целесообразность активного снижения АД у больных с ХПН и протеинурией. Целевой уровень АД у пациентов с признаками ХПН – 130/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут – 125/75 мм рт. ст.

Немедикаментозные методы лечения предусматривают уменьшение потребления натрия и белка с пищей. При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин следует контролировать потребление калия и фосфора с пищей.

В плане медикаментозного лечения наибольшие надежды в отношении ренопротекции связываются с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II. Благоприятное влияние ингибиторами АПФ на течение хронических заболеваний почек, которое нельзя было объяснить только их антигипертензивной активностью, подтверждено в крупных контролируемых рандомизированных исследованиях AIPRI и REIN: при лечении ингибиторами АПФ снизился риск увеличения сывороточного креатинина вдвое или начала лечения гемодиализом, при этом наиболее выраженные благоприятные эффекты наблюдались у больных с протеинурией более 3 г/сут.

Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью при уровне креатинина более 265 мкмоль/л.

Тиазидные диуретики неэффективны при выраженной почечной недостаточности (креатинин более 220 мкмоль/л), что оправдывает применение петлевых диуретиков или их комбинации. Калийсберегающие диуретики противопоказаны.

5.8. АГ и сахарный диабет

По данным Центра профилактической медицины РФ 1992–1999 гг., распространенность сахарного диабета колеблется от 7,5 до 36 на 1000 населения, нарушенной толерантности к глюкозе – 6 – 15% среди взрослого населения. В последней группе имеется высокий риск развития сахарного диабета (от 25 до 50%), тяжелых форм АГ, инсульта.

АГ чаще встречается при сахарном диабете II типа. Предположительно АГ и нарушения углеводного обмена патогенетически взаимосвязаны и являются следствием инсулинорезистентности-гиперинсулинемии. Сочетание нарушения углеводного обмена, АГ, дислипидемии и центрального ожирения известно как метаболический синдром. Сочетание сахарного диабета и АГ повышает риск развития микрососудистых и макрососудистых нарушений и соответственно сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов. Макрососудистые осложнения лежат в основе большинства случаев смерти у больных сахарным диабетом, в то время как при отсутствии АГ отмечают увеличение продолжительности жизни таких пациентов. Микрососудистые осложнения приводят к развитию диабетической нефропатии и ретинопатии, в свою очередь увеличивающих смертность. Прогрессирующее снижение функции почек, наблюдающееся у больных диабетом и АГ, наиболее выраженное при наличии микроальбуминурии и протеинурии, может быть замедлено путем интенсивной антигипертензивной терапии. Обнадеживающие результаты в этом плане получены при применении ингибиторов АПФ.

Эффективным нефармакологическим методом лечения является нормализация массы тела. Важно строгое соблюдение диеты, направленной как на нормализацию углеводного и липидного обмена, так и на снижение массы тела и АД. Рекомендуется ограничить потребление соли до 3 г/сут. Особое внимание необходимо уделить физическим упражнениям (быстрая ходьба – 30 мин в день, плавание – до 1 ч 3 раза в неделю), регулярное выполнение которых оказывает благоприятное воздействие на чувствительность к инсулину, уровень АД и липидный обмен (табл. 14). Однако следует учитывать, что чрезмерные физические нагрузки могут увеличить риск гипогликемии, особенно при приеме алкоголя.

В исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) было установлено, что эффективное снижение повышенного АД приводит к большему снижению риска макрососудистых осложнений, чем гипергликемии.

Препараты для начальной терапии подбирают на основании общих принципов антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов антигипертензивных средств.

Тиазидные диуретики в высоких дозах и b-адреноблокаторы (особенно неселективные) могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности. Но при применении диуретиков у пациентов с сахарным диабетом продемонстрировано уменьшение сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости. b-Адреноблокаторы могут потенциально маскировать симптомы гипогликемии. Однако доказана их эффективность для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. У больных сахарным диабетом рекомендуется избегать комбинированной терапии тиазидами и b-адреноблокаторами. Целесообразной является комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ.

Имеется достаточно данных о благоприятных эффектах ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом, почечной и сердечной недостаточностью. Преимущества блокаторов рецепторов ангиотензина II перед препаратами других классов не доказаны. Их можно рекомендовать при непереносимости ингибиторов АПФ.

Предполагается, что антагонисты кальция обладают метаболической нейтральностью. Однако целесообразность применения антагонистов кальция при сахарном диабете требует подтверждения. Рекомендуется использовать препараты длительного действия и избегать назначения дигидропиридинов больным, у которых в анамнезе наблюдались трофические язвенные изменения стопы. При микроальбуминурии возможно назначение верапамила в качестве монотерапии либо в комбинации с ингибитором АПФ. a-Адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными средствами и оказывают благоприятное влияние на метаболические показатели. Рекомендуется использовать длительно действующие препараты с целью предупреждения ортостатической гипотонии.

В исследовании НОТ минимальным риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом был при целевом диастолическом АД менее 80 мм рт. ст. В исследовании UKPDS при уровне АД 144/82 мм рт. ст. риск макро– и микрососудистых осложнений был ниже, чем при уровне АД 154/87 мм рт. ст. Данные исследований свидетельствуют о благоприятном эффекте снижения АД даже ниже нормы у больных сахарным диабетом.

5.9. АГ и дислипидемия

Значительное увеличение сердечно-сосудистого риска при сочетании дислипидемии и гипертонии требует активного лечения обоих состояний. Для достижения целевых уровней липидов и АД необходимо использование всего комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Первый шаг – немедикаментозные методы лечения, включая нормализацию массы тела, снижение потребления животных жиров, поваренной соли, алкоголя, увеличение физической активности.

Применение тиазидов и петлевых диуретиков в высоких дозах может привести к повышению уровней общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛНП. Эти нежелательные эффекты диуретиков могут быть нивелированы путем назначения тиазидов в низких дозах и соблюдения диеты. Исследование MRFIT показало, что применение диуретиков в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами у больных АГ снижает риск цереброваскулярных и коронарных осложнений в равной степени у лиц с нормальным и повышенным исходным уровнем липидов.

b-Адреноблокаторы могут увеличивать уровень триглицеридов и снижать уровень холестерина ЛВП. Тем не менее в клинических исследованиях доказана способность b-адреноблокаторов снижать общую смертность, риск внезапной сердечной смерти и повторного инфаркта миокарда.

a-Адреноблокаторы вызывают снижение уровня общего холестерина и увеличение уровня холестерина ЛВП. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция и центрально-действующие a-адренергические агонисты не влияют на липидный обмен.

Недавние исследования показали, что активное лечение дислипидемии, особенно статинами, является эффективным методом первичной и вторичной профилактики ИБС. Применение статинов позволяет также снизить риск церебральных осложнений, особенно у пациентов с ИБС.

С целью первичной профилактики назначение статинов рекомендуется лицам моложе 70 лет с уровнем общего холестерина > 5 ммоль/л и риском ИБС 30%.

С целью вторичной профилактики (при наличии стенокардии или инфаркта миокарда в анамнезе) назначение статинов показано лицам в возрасте до 75 лет при уровне общего холестерина > 5 ммоль/л.

5.10. АГ и синдром ночного апноэ

Обструктивное ночное апноэ, характеризующееся громким храпом и прерывистым дыханием или судорожными вдохами во время сна, часто наблюдается у больных АГ. Недиагностированный синдром ночного апноэ может быть одной из причин рефрактерной АГ. Имеются данные об улучшении эффективности антигипертензивной терапии на фоне специфического лечения синдрома ночного апноэ.

5.11. АГ и бронхообструктивные заболевания

Повышенное АД достаточно часто встречается у больных с бронхиальной астмой и может быть следствием хронической гипоксии, а также лечения b-адреномиметиками и глюкокортикостероидами. Больным, страдающим астмой и АГ, рекомендуется преимущественное применение кромогликата натрия, ипратропиума бромида и/или ингаляционных глюкокортикостероидов.

b-Адреноблокаторы могут вызывать приступы удушья, и поэтому их не следует назначать больным с бронхообструктивными заболеваниями.

Реактивность бронхов на гистамин и кинины не изменяется на фоне лечения ингибиторами АПФ, применение которых безопасно у большинства больных астмой. При возникновении кашля вследствие приема ингибиторов АПФ рекомендуется переход на прием блокаторов рецепторов ангиотензина II. Возможно применение антагонистов кальция.

5.12. АГ и подагра

Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока. При наличии подагры противопоказаны диуретики, так как они вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови. Гиперурикемия, обусловленная приемом диуретиков, при условии отсутствия подагры и уратных камней не требует специального лечения.

5.13. Рефрактерная и злокачественная АГ

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического АД менее чем на 15% и диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватной диуретической терапией (табл. 15).

Истинная рефрактерная АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как проведение соответствующего оперативного вмешательства улучшает возможности контроля за уровнем АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.

Критериями диагноза злокачественной АГ (первичной или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД >220/130 мм рт. ст. в сочетании с ретинопатией III–IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая ее травматичность и отсутствие полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке и головном мозге.

Из всех случаев выявления злокачественной АГ 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% – с реноваскулярной гипертонией, 12% – с первичным альдостеронизмом, 10% – с паренхиматозными заболеваниями почек, 2% – с гипертонической болезнью, 6% – составляют остальные формы симптоматической АГ (склеродермия, узелковый полиартериит, опухоли почек и др.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).

У больных злокачественной АГ в большинстве случаев выявляют гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, предрасположенность к фибрилляции желудочков, инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сердечную недостаточность, протеинурию, почечную недостаточность. Однако эти клинические проявления не являются определяющими в установлении диагноза злокачественной АГ.

Тактика лечения больных рефрактерной и злокачественной АГ во многом сходная. Обязательным является одновременное назначение этим больным комбинации из 3–5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, (b-блокаторов, диуретиков, а в ряде случаев также агонистов a₂- или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, a-блокаторов. При отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3–5 инфузий), простагландина Е₂ (2–3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию (при наличии застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при наличии выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150–180 мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных рефрактерной и злокачественной АГ следует стремиться к снижению АД на 20–25% от исходного уровня. В последующем, также соблюдая предосторожности, следует стараться достигнуть уровня АД 140/90 мм рт. ст. Постепенное снижение АД необходимо для адаптации жизненно важных органов к новым условиям кровоснабжения.

5.14. Гипертонические кризы

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний:

• геморрагический или ишемический инсульт;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

• расслаивающая аневризма аорты;

• левожелудочковая недостаточность;

• отек легких;

• нестабильная стенокардия;

• острый инфаркт миокарда;

• эклампсия;

• острая почечная недостаточность;

• гематурия;

• тяжелая ретинопатия.

В таких случаях необходима экстренная госпитализация.

Неосложненный криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации. Причинами гипертонического криза могут быть операции, стресс, боль. Следует отметить, что повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. При жизнеугрожающих состояниях проводят парентеральную терапию. При неотложных состояниях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, агонисты или антагонисты кальция) (табл. 16).

Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2–6 ч до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АД следует контролировать с 15–30-минутным интервалом. При увеличении его более 180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное короткодействующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий препарат.

В заключение следует подчеркнуть, что количественные границы гипертонического криза в известной мере произвольны, поэтому очень важно отметить возможность врачебного пересмотра этих рамок при наличии высокого риска или симптомов поражения органов-мишеней при более низких цифрах АД.

^ 6. Диагностическое заключение

Для обозначения АГ в русскоязычной литературе используется три термина-синонима: “первичная артериальная гипертония”, “гипертоническая болезнь”, берущий начало со времен Г.Ф.Ланга, “эссенциальная гипертония”, используемый в международной медицинской литературе и документах ВОЗ, членом которой состоит Россия.

Между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь, но не существует уровня АД, за которым риск внезапно скачкообразно возрастает. Более того, нет прямой зависимости между поражением органов-мишеней и уровнем АД. Следовательно, АД как таковое не может быть использовано в качестве критерия для диагностики болезни. Оценка степени “истинного” повышения АД требует отмены антигипертензивных препаратов, в связи с чем уровень АД теряет смысл в качестве диагностического параметра у больных, получающих лечение. Предпочтительным в связи с этим представляется термин “артериальная гипертония”.

АГ в зависимости от наличия или отсутствия органных поражений может быть разделена на осложненную и неосложненную формы. Выделение степеней риска вместо стадий заболевания не является отказом от качественной оценки АГ. Определение степени риска подразумевает четкий план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений. Указание степени риска дает четкое представление о прогнозе и может быть основой для экспертной оценки трудоспособности, а также выделения приоритетных групп для медико-социальной поддержки. В табл. 17 и 18 приведена информация для адаптации тактики разделения пациентов по степени риска с традиционными клиническими заключениями.

^ Профилактика артериальной гипертонии делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика нужна здоровым — тем, чье давление пока не превышает нормальных цифр. Приведенный ниже комплекс оздоровительных мер поможет не только долгие годы удерживать давление в норме, но и избавиться от лишнего веса и значительно улучшить общее самочувствие.

^ Физические упражнения

Любые физические упражнения у лиц с мягкой и умеренной АГ способствуют повышению физической работоспособности. Упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному антигипертензивному эффекту. Однако, во время сильной физической нагрузки систолическое давление резко увеличивается, поэтому лучше всего заниматься понемногу (30 минут) каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной.

^ Низкосолевая диета

Количество поваренной соли следует ограничить до 5 грамм (1 чайная ложка) в день. Следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) сами по себе содержат много соли. Итак, уберите со стола солонку и никогда не досаливайте готовые блюда. Заменяйте соль пряными травами, чесноком. Если обходиться без соли трудно, можно приобрести соль с пониженным содержанием натрия, вкус которой почти не отличается от обычной.

Знаете ли Вы, что…

Россия стоит на 49 месте в мире по выявляемости гипертонической болезни. В то же время на оплату больничных листов с таким диагнозом в нашей стране ежегодно тратится около 5 триллионов рублей.

^ Ограничение животных жиров

Постепенно вытесните из своей диеты сливочное масло, сыры, колбасы, сметану, сало и жареные котлеты дополнительным количеством овощей и фруктов, растительного масла и нежирной рыбы. Предпочитайте обезжиренные молочные продукты. Таким образом вы сможете контролировать содержание холестерина в крови (профилактика атеросклероза), нормализовать вес и одновременно обогатить свой рацион калием, который очень полезен при гипертонии.

^ Психологическая разгрузка

Стресс — одна из основных причин повышения давления. Поэтому так важно освоить методы психологической разгрузки — аутотренинг, самовнушение, медитацию. Важно стремиться видеть во всем положительные стороны, находить в жизни радости, работать над своим характером, меняя его в сторону большей терпимости к чужим недостаткам, оптимизма, уравновешенности. Пешие прогулки, спорт, хобби и общение с домашними животными также помогают поддерживать душевное равновесие.

^ Отказ от вредных привычек

О вреде табака и алкоголя говорится достаточно. Однако, если Вы нашли у себя больше двух из перечисленных выше факторов риска гипертонии, знайте — настало время быть милосерднее к своему сердцу и сосудам. Вредные привычки и артериальная гипертония — страшное сочетание, которое в большинстве случаев ведет к трагическим последствиям.

^ Если диагноз “гипертоническая болезнь” уже прозвучал, к вышеперечисленным мерам должны быть добавлены еще несколько пунктов. Это — так называемая вторичная профилактика, основная задача которой — защитить от негативных последствий органы-мишени и избежать грозных осложнений гипертонии — ишемической болезни сердца, инфаркта, мозгового инсульта.

Немедикаментозная терапия

^

Направления профилактики и немедикаментозного лечения артериальной гипертонии.

^ Рациональная психотерапия, разъяснительное, подбадривающее собеседование, обучение основам аутотренинга, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям, самосовершенствование;

^ Коррекция питания, снижение избыточной массы тела, коррекция нарушений жирового, водно-солевого обмена. Ограничение потребления насыщенных (твердых) жиров, калоража пищевого рациона, потребления соли до 5-6 грамм в сутки;

> Нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени;

> Физические занятия в часы досуга и включение физической активности в повседневную деятельность;

> Отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).

Немедикаментозные методы - не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения артериальной гипертонии.

^ Советы больному с артериальной гипертонией могут быть представлены в следующем:

• Снизить массу тела при ожирении, контролировать массу тела.

• Ограничить потребление поваренной соли, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 3-5 г (чайная ложка без верха) в сутки. В домашних условиях можно рекомендовать достаточно эффективный способ контроля за потреблением поваренной соли: не солить пищу при приготовлении, добавлять ее по вкусу после пробы, не употреблять в пищу консервированные продукты.

• Ограничить потребление свободной жидкости до 1,5 литров (включая первые блюда).

• Увеличить потребление продуктов, богатых солями калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые).

• Нормализовать режим питания - принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30% от суточного рациона, второй завтрак - 20%, обед -40%, ужин -10% ( не позднее, чем за 2 часа до сна).

• Включать в питание полноценные белки со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба); углеводы, богатые клетчаткой; жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло); витамины А, группы В, С, Р. Биофлавоноиды (витамины С, Р, бетаин и бетаин-красящие вещества свеклы) обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в питание больных является обязательным.

• Исключать из пищи острые блюда и приправы, соленую, богатую насыщенными жирами пищу, мучные кондитерские изделия. Из способов приготовления отдавать предпочтение отвариванию, запеканию, легкому обжариванию.

Врачу для успешного лечения больных с АГ необходимо быть не только хорошим клиницистом, но и грамотным психотерапевтом, хорошо знать основы медицинской психологии, особенности личности больных с АГ.

Наиболее часто встречающуюся причину повышения АД - гипертоническую болезнь относят в категорию причинно-связанных с психоэмоциональным напряжением, с психо-социальной дезадаптацией.

Болезнь развивается не только в условиях психического стресса, но и при определенном типе реагирования на стрессовую ситуацию, что важно в аспекте профилактики обострений заболевания. В повседневной жизни, особенно в нынешних условиях трудно избежать стрессовых ситуаций, однако можно научить пациента адекватному реагированию и устойчивости к негативному стрессу.

Рациональная психотерапия у больных с повышением АД нацелена на:

•* воздействие на течение заболевания через возможные патогенетические механизмы формирования АГ (неврогенная теория АГ);

•* создание у пациента адекватного отношения к болезни и лечению;

необходимостью воспитания у пациента устойчивости к факторам, провоцирующим повышения артериального давления в повседневных условиях жизни (устойчивости к стрессам).

•* формирование мотивации к оздоровлению привычек, отказу от курения и злоупотребления алкоголем.

Рациональная психотерапия выделяет роль самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему активное начало. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу - "помогая, не унижайте".

Врачу необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую "выгоду" получит пациент в ближайшие годы, если будет следовать советам врача. Во многих случаях оправдывает себя метод аутогенной тренировки со специальными успокаивающими формулами самовнушения

Повсеместное внедрение немедикаментозных методов позволило бы значительно улучшить качество оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертонией. Однако это внедрение в настоящее время сопряжено с целым рядом трудностей:

Неощутимостью (как для врача, так и для пациента) непосредственного, ближайшего эффекта от рекомендаций немедикаментозного характера.
Инертностью мышления в отношениях «врач-пациент», когда назначение лечения обязательно должно сопровождаться выпиской рецепта на лекарство, а иное назначение в понимании пациента (и, к сожалению, многих врачей) не является лечением.
Необходимостью мобилизации волевых усилий со стороны пациента для коррекции неблагоприятных для здоровья сторон образа жизни, пересмотра привычек, поведения, отношения к окружающим и т.д.
Недостатком времени у врача для объяснения основ здорового поведения, питания, физической активности и т.д.
Отсутствием механизмов стимулирования, контроля, оценки качества немедикаментозных медицинских услуг, что особенно важно в новых условиях реформирования системы здравоохранения и перехода ее на медицинское страхование.
Отсутствием или существенный недостаток условий для выполнения потребностей здорового образа жизни.
Недостатком, неудовлетворительное полиграфическое исполнение методической и нормативно-методической литературы, недоступность такой литературы, отсутствие системы ее усовершенствования и периодического обновления.

Профилактика АД

Мудрец лечит не тех, кто болен, но лишь пребывающих в добром здравии. Лечение же больных подобно поведению человека, ждущего возникновения жажды для того, чтобы приступить к рытью колодца.

Из правил китайской медицины

^ Профилактика артериальной гипертонии делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика нужна здоровым - тем, чье давление пока не превышает нормальных цифр. Приведенный ниже комплекс оздоровительных мер поможет не только долгие годы удерживать давление в норме, но и избавиться от лишнего веса и значительно улучшить общее самочувствие.

^ Физические упражнения

Любые физические упражнения у лиц с мягкой и умеренной АГ способствуют повышению физической работоспособности. Упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному антигипертензивному эффекту. Однако, во время сильной физической нагрузки систолическое давление резко увеличивается, поэтому лучше всего заниматься понемногу (30 минут) каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной.

^ Низкосолевая диета

Количество поваренной соли следует ограничить до 5 грамм (1 чайная ложка) в день. Следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) сами по себе содержат много соли. Итак, уберите со стола солонку и никогда не досаливайте готовые блюда. Заменяйте соль пряными травами, чесноком. Если обходиться без соли трудно, можно приобрести соль с пониженным содержанием натрия, вкус которой почти не отличается от обычной.

Россия стоит на 49 месте в мире по выявляемости гипертонической болезни. В то же время на оплату больничных листов с таким диагнозом в нашей стране ежегодно тратится около 5 триллионов рублей.

^ Ограничение животных жиров

Постепенно вытесните из своей диеты сливочное масло, сыры, колбасы, сметану, сало и жареные котлеты дополнительным количеством овощей и фруктов, растительного масла и нежирной рыбы. Предпочитайте обезжиренные молочные продукты. Таким образом вы сможете контролировать содержание холестерина в крови (профилактика атеросклероза), нормализовать вес и одновременно обогатить свой рацион калием, который очень полезен при гипертонии.

^ Психологическая разгрузка

Стресс - одна из основных причин повышения давления. Поэтому так важно освоить методы психологической разгрузки - аутотренинг, самовнушение, медитацию. Важно стремиться видеть во всем положительные стороны, находить в жизни радости, работать над своим характером, меняя его в сторону большей терпимости к чужим недостаткам, оптимизма, уравновешенности. Пешие прогулки, спорт, хобби и общение с домашними животными также помогают поддерживать душевное равновесие.

^ Отказ от вредных привычек

О вреде табака и алкоголя говорится достаточно. Однако, если Вы нашли у себя больше двух из перечисленных выше факторов риска гипертонии, знайте - настало время быть милосерднее к своему сердцу и сосудам. Вредные привычки и артериальная гипертония - страшное сочетание, которое в большинстве случаев ведет к трагическим последствиям.

Терапия артериальной гипертонии должна проводиться постоянно, то есть всю оставшуюся жизнь. Поэтому главная задача врача - подобрать конкретному больному такие средства, которые бы снижали давление и при этом не оказывали неблагоприятных побочных эффектов.

^ Если диагноз "гипертоническая болезнь" уже прозвучал, к вышеперечисленным мерам должны быть добавлены еще несколько пунктов. Это - так называемая вторичная профилактика, основная задача которой - защитить от негативных последствий органы-мишени и избежать грозных осложнений гипертонии - ишемической болезни сердца, инфаркта, мозгового инсульта.

^ Немедикаментозная терапия

Помимо уже неоднократно упоминавшейся гипертонической диеты, терапия может включать дыхательные упражнения, легкий массаж, акупунктуру, иглоукалывание, рефлексотерапию, нормализацию сна, соблюдение режима дня, прием натуральных и синтетических витаминов, антиоксидантов, пищевых добавок и общеукрепляющих сборов трав. Словом, стоит максимально "оздоровить" свой образ жизни.

Измерение артериального давления

Как правильно измерить давление, подробно рассказано в соответствующем разделе. Делайте это ежедневно, а полученные цифры записывайте в специальную тетрадь, которую нужно обязательно раз в 2-3 месяца показывать своему лечащему врачу.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	«Профилактика и лечение артериальной гипертонии в городе Чебоксары на 2004-2010 годы» Оровья населения города Чебоксары по сердечно сосудистым заболеваниям, а также во исполнение постановления...		Результаты национальной программы по артериальной гипертонии в снижении смертности. Национальные
	Лечение артериальной гипертонии		3. Гемореологические нарушения у пациентов при артериальной гипертонии с дислипидемией и их коррекция
	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24. 01. 03 №4 «О мерах по совершенствованию		Современные представления о диагностике и лечении артериальной гипертонии Тема 1: Современные представления о диагностике и лечении артериальной гипертонии
	Программа Российской научно практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика,		Тема: Что надо знать о питании при артериальной гипертонии?
	Диагностика и лечение ишемического инсульта обусловленного стенозом экстракраниальных артерий и артериальной		Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии Ссылка на

Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации