Анатомо-топографические особенности
|
|
Скачать 279.88 Kb.
|
| Анатомо-топографические особенности глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI—VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis. носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна). ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки. гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань. Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea. Иннервация и кровоснобжение глотки.Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales. Иннервируется глотка из нервного сплетения — plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по п. glossopharyngeus и по п. vagus; мышцы глотки иннервируются п. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает п. glossopharyngeus. ^ Слуховая, или евстахиева, труба, tuba auditiva (Eustachii; отсюда название воспаления трубы — евстахиит), служит для доступа воздуха из глотки в барабанную полость, чем поддерживается равновесие между давлением в этой полости и внешним атмосферным давлением, что необходимо для правильного проведения к лабиринту колебаний барабанной перепонки. Слуховая труба состоит из костной и хрящевой частей, которые соединяются между собой. На месте их соединения (isthmus tubae) канал трубы наиболее узок. Костная часть трубы, начинаясь в барабанной полости отверстием, ostium tympanicum tubae auditivae, занимает нижний больший отдел мышечно-трубного канала (semicanalis tubae auditivae) височной кости. Хрящевая часть, составляющая продолжение костной, образована эластическим хрящом. Книзу труба оканчивается на латеральной стенке носоглотки глоточным отверстием, ostium pharyngeum tubae auditivae, причем край хряща, вдаваясь в глотку, образует torus tubarius. Слизистая оболочка, выстилающая слуховую трубу, покрыта мерцательным эпителием и содержит слизистые железы, glandulae tubariae, и лимфатические фолликулы, которые у глоточного устья скопляются в большом количестве (трубная миндалина). От хрящевой части трубы берут начало волокна m. tensor veli palatini, вследствие чего при сокращении этой мышцы во время глотания просвет трубы может расширяться, что содействует вхождению воздуха в барабанную полость. Сосуды и нервы среднего уха. Артерии происходят главным образом от a. carotis externa. Многочисленные сосуды проникают в барабанную полость от ее ветвей: от a. auricularis posterior, a. maxillaris, a pharyngea ascendens, а также от ствола a. carotis interna при прохождении ее через свой канал. Вены сопровождают артерии и впадают в plexus pharyngeus, vv. meningeae mediae и v. auricularis profunda. Лимфатические сосуды среднего уха идут частью в узлы на боковой стенке глотки, частью в лимфатические узлы позади ушной раковины. Нервы: слизистая оболочка барабанной полости и слуховой трубы снабжается чувствительными ветвями от n. tympanicus, отходящего от ganglion inferius языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями симпатического сплетения внутренней сонной артерии они образуют барабанное сплетение, plexus tympanicus. Верхним продолжением его является n. petrosus minor, идущий к ganglion oticum. Двигательные нервы маленьких мышц барабанной полости были указаны при их описании. Возрастные особьенности исочная кость у новорожденного представлена тремя отдельными несросшимися костями — чешуей, барабанной частью и пирамидой с бугорком сосцевидной области (в виде небольшого возвышения, лежащего позади верхнезаднего края барабанного кольца). Эти кости соединены между собой фиброзными швами, и их слияние происходит одновременно с окостенением обычно в течение первого года жизни. В это же время, а часто только к концу второго года постепенно наступает закрытие щелей между отдельными частями височной кости. Существующие в первый год жизни ребенка швы состоят из фиброзной соединительной ткани, имеющей сосудистые и нервные включения. Особое значение имеет щель между пирамидой и чешуйчатой костью, которая переходит на наружной поверхности височной кости сзади. Как правило, распространение процесса из среднего уха в полость черепа происходит не прямым путем, а через соединительнотканные образования, содержащие кровеносные и лимфатические сосуды. ^ Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); грудино-щитовидная (m.sternothyt'oideus); щитоподъязычная {m.thy-rohyoideus). Эти мышцы расположены на" передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo-hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus). Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави¬симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. • Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши¬ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст¬венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор¬тани. • Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес¬печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная (m.cri-coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх¬ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы¬шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид-ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы-каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е чная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид-ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер¬паловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер¬хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест¬вляют две мышцы. Парная черпалонадгортанная (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав¬ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну¬та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. ^ До рождения у ребёнка лимфоидное глоточное кольцо развито слабо, функциональная активность миндалин крайне низка, лимфоид¬ная ткань при рождении представлена в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. В первые месяцы жизни лимфоидная ткань ребёнка получает мощ¬ный стимул для развития, на организм обрушивается поток антигенной стимуляции, и, как результат такой стимуляции, происходят дальнейшая пролиферация лимфоидных клеточных элементов и формирование фол¬ликулярных структур в нёбных миндалинах. Под воздействием бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирование фолликулов, у детей грудного возраста начинается активное развитие лимфоидного кольца. ^ Лимфоидно-глоточное кольцо относится к центральным органам иммунитета, образовано скоплением лифоидной ткани, является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Две гортанные миндалины расположены в морганиевых желудочках гортани. Паренхима миндалин - лимфоцитов различной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, участвующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистиоцитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и ткани миндалин. Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка IgA. До 3 лет миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хелперов и IgM. До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидного глоточного кольца — недостаточная выработка Ig А. Внутриутробное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лимфоидной ткани. К подростковому периоду - физиологическая инволюция всего лимфоидного глоточного кольца. В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез IgA. Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного иммунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа. Извилистость системы крипт с общей поверхностью до 300 см2 обеспечивает длительный контакт их эпителия и внешнего раздражителя, необходимый для выработки антител. Как компонент ретикулоэидотелиальной системы в области перекреста дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. На их пути в ткани миндалин встречаются 4 барьера: Мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гуморальные факторы непосредственно в лакунах. Эпителий, выстилающий лакуны. Субэпителиальная лимфоидная ткань, в которой осуществляется контакт с В-лимфоцитами с передачей информации всему организму. Бактерии и токсины, проникшие через эпителиальный покров миндалин, обезвреживаются в их паренхиме плазматическими клетками и макрофагами. Плазматические клетки, в которых при иммунных процессах накапливается большое количество рибонуклеиновой кислоты, которую связывают с синтезом протеинов и образованием из них антител. Фагоцитоз происходит непосредственно в реактивных центрах фолликулов миндалин. В регионарных лимфатических узлах задерживаются микроорганизмы или их токсины, если они проходят через фильтр миндалин. Лимфоидное глоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию (лимфопоэз). Существует тесная связь миндалин с эндокринной системой. Известно, что гиперфункция коры надпочечников сопровождается гипертрофией лимфоидной ткани, а гипофункция коры надпочечников — ее аплазией. При хроническом тонзиллите функция коры надпочечников понижена, а при ангине повышается секреция кортикостероидов. ^ К доброкачественным новообразованиям глотки относятся: • фиброма • папиллома • волосатый полип • ангиома • невринома • нейрофиброма • липома • кисты • заглоточный зоб. Папилломы обычно располагаются на мягком небе и небных дужках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало беспокоят больных. В ряде случаев папилломы исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника. Лечение заключается в удалении одиночных папиллом. Ангиома является относительно частым доброкачественным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимфангиомы. Среди злокачественных новообразований глотки встречаются карциномы, лимфоэпителиомы, цитобластомы, саркомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Рак глотки – это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия слизистой оболочки глотки. Эта патология заключается в том, что здоровые до этого клетки под воздействием неизвестных причин начинают безудержно делиться и расти. При этом они прорастают не только во внешнее пространство, но и в соседние органы. ^ - патологическое разрастание (гиперплазия, гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина Хорошо развита в детском возрасте; Симптомы, течение Нарушение носового дыхдния, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа (см. Насморк). Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом; дети встают вялыми, апатичными. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль как. результат затрудненного оттока крови и лимфы от головного мозга, обусловленного застойными явлениями в полости носа. Постоянные выделения слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припухание кожи верхней губы, а иногда экзему. Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выражение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна,, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидное лицо» или «внешний аденоидизм». Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей может наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое небо. Аденоидные вегетации необходимо дифференцировать с ангиофибромой носоглотки, мозговой грыжей, антрохоанальным полипом. Показания к удалению аденоидов(аденотомии): частые простуды, сильное нарушение носового дыхания,пневмонии, рецидивы бронхитов, увеличение аденоидов II, III степени, рецидивирующие и хронические синуситы(гаймориты и т.д.), снижение слуха, отиты, нарушение речи, психоневрологические расстройства. Гипертрофия небных миндалин чаще всего проявляется на фоне общего разрастания лимфаденоидной ткани глотки; она тогда наблюдается одновременно с аденоидными разращениями. ^ ГНМ - увеличение их лимфаденоидной ткани КЛИНИКА: нарушение дыхания, дикции,храп Степени гипертрофии: - I степень - увеличение миндалины на 1/3 - II степень - миндалина занимает 2/3 промежутка - III степень - миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом ЛЕЧЕНИЕ: тонзиллотомия Гипертрофированные небные миндалины имеют мягкую консистенцию, поверхность их в большинстве случаев гладкая. При микроскопическом исследовании отмечают большое количество фолликулов, в которых видны многочисленные митозы. Это свидетельствует о высокой активности лимфаденоидной ткани. Воспалительные изменения наблюдаются главным образом в поверхностных слоях, в окружности лакун. Воспалительные и склеротические изменения в глубоких слоях, весьма характерные для хронического тонзиллита, обычно отсутствуют. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность сильного увеличения миндалин при лимфосаркоме, лейкозе и лимфогранулематозе. Диагноз ставится на основании общей клинической картины и исследования крови. Опухоли самих миндалин отличаются односторонним расположением, нередко плотностью, неправильной формой, а злокачественные сопровождаются, кроме того, ранним изъязвлением и лимфорегиональным метастазированием. В сомнительных случаях производится цитологическое исследование пунктата миндалин или биопсия. Лечение: Применяют физические методы, климатическое и общеукрепляющее лечение.При резком увеличении миндалин и безуспешности консервативной терапии их частично удаляют (тонзиллотомия), а большинстве случаев одновременно с удалением аденоидов. Дифтерия – это опасное для жизни, острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом верхних дыхательных путей или кожи в местах порезов, ссадин или воспаления. Симптомы дифтерии Заболевание обычно начинается с невысокой температуры и выделений из очага воспаления. Дифтерия глотки (наиболее опасная форма заболевания) часто сопровождается образованием характерных, содержащих коринебактерии фибринозных пленок сероватого цвета на поверхности слизистой оболочки. Увеличение размеров этих пленок может привести к затруднению дыхания. Через неделю или более от начала заболевания начинает проявляться действие токсина на удаленные от очага инфекции органы. У грудных детей заболевание прежде всего поражает полость носа (дифтерия носа), дети постарше чаще заболевают дифтерией зева. Особенностью дифтерии (в отличие от ангины) является отсутствие боли в горле и высокой температуры. Осложнения Среди наиболее серьезных осложнений дифтерии можно выделить миокардиты, нарушения сердечного ритма, параличи дыхательных мышц и диафрагмы, а также поражения нервной системы. Дифтерию глотки необходимо дифференцировать от ангин другого происхождения: стрептококковой, фузоспириллёзной, при инфекци онном мононуклеозе, с паратонзиллитом и др. ^ — образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей. Симптомы, течение. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39—40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию. Осложнения. Асфиксия (из-за самопроизвольного вск, аррозивное кровотечение, внезапная рефлекторная остановка сердца вследствии сдавления абсцессом волокон блуждающего нерва. Лечение. Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Диагностика • Наружный осмотр • Фарингоскопия • Пальцевое исследование глотки • Диагностическая пункция • Рентгенологическое исследование. Дифференциальная диагностика - холодный заглоточный абсцесс туберкулёзной или сифилитической природы; при низко расположенных абсцессах симптомы болезни напоминают признаки отечного ларингита, подскладочного ларингита и клин картину инородного тела гортани; дифференц с паротонзилярным абсцессом; дифференц с новообразованиями задней стенки глотки и позвоночника В ряде случаев дифференцируют с ретрофарингеальной лимфаденопатией, гипотиреозом,остеомиелитом, лордозом позвонков и аневризмой восходящей глоточной артерией. ^ – воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки. Фарингитом называют острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле. По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Классификация фарингита Острый Вирусный Бактериальный Грибковый Аллергический Травматический Вызванный воздействием раздражающих факторов Хронический Простой (катаральный) Гипертрофический (гранулезный) Атрофический Смешанная форма Вирусы – возбудители острого фарингита (в порядке убывания частоты): Основные: Риновирусы Коронавирусы Аденовирусы Вирус гриппа Вирус парагриппа Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса–Джонсона. Лечение: Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются: широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противомикробную активность ^ - это процесс, который проходит в тканях, прилегающих к миндалинам (в т.ч. воспаление клетчатки, находящейся на боковой поверхности нёбной миндалины). Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита, ангины. Симптомы Процесс чаще односторонний. - головная боль, слабость, недомогание, температура повышается до 39-40°С; - интенсивная боль в горле (зачастую пациенты не могут проглотить даже слюну), иррадиирущая в ухо, зубы; - болезненность при открывании рта или невозможность открыть рот; - невнятная, гнусавая речь; - увеличение шейных лимфатических узлов; - при осмотре горла можно увидеть резкое выбухание верхнего полюса миндалины, язычок мягкого нёба смещен в противоположную сторону; Лечение Лечение проводится только хирургическое - вскрытие абсцесса под местной анестезией. Пища должна быть теплой, жидкой. Обязательна антибактериальная терапия. Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корьюПаратонзиллярный абсцесс - это процесс, который проходит в тканях, прилегающих к миндалинам (в т.ч. воспаление клетчатки, находящейся на боковой поверхности нёбной миндалины). Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита, ангины. Симптомы Процесс чаще односторонний- головная боль, слабость, недомогание, температура повышается до 39-40°С; - интенсивная боль в горле (зачастую пациенты не могут проглотить даже слюну), иррадиирущая в ухо, зубы; - болезненность при открывании рта или невозможность открыть рот; - невнятная, гнусавая речь; - увеличение шейных лимфатических узлов; - при осмотре горла можно увидеть резкое выбухание верхнего полюса миндалины, язычок мягкого нёба смещен в противоположную сторону; Лечение Лечение проводится только хирургическое - вскрытие абсцесса под местной анестезией. Пища должна быть теплой, жидкой. Обязательна антибактериальная терапия. Дифференциальный диагноз следует проводить со скарлатиной, дифтерией, корью Тонзиллэктомия В настоящее время хирургическое вмешательство противопоказано больным, у которых наблюдаются: • ярко выраженная почечная, легочная или сердечнососудистая декомпенсация; • выраженные заболевания крови – лейкозы, гемофилия, геморрагический синдром, стенокардия; • 3-я стадия гипертонической болезни; • активный туберкулез и другие инфекционные болезни являются временными противопоказаниями. Допустимо проведение операции, но делается она в период между обострениями, когда сведен к минимуму риск возникновения осложнений после тонзиллэктомии. Проведение операции показано при хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими инфекционными и аллергическими заболеваниями, включая полиартрит, болезни сердечнососудистой системы, почек, желчных путей, ЦНС и щитовидной железы. Показания к удалению аденоидов(аденотомии): частые простуды, сильное нарушение носового дыхания,пневмонии, рецидивы бронхитов, увеличение аденоидов II, III степени, рецидивирующие и хронические синуситы(гаймориты и т.д.), снижение слуха, отиты, нарушение речи, психоневрологические расстройства. Противопоказания к аденотомии. • аномалии развития мягкого и твердого неба, расщелины твердого неба; • возраст ребенка (до 2 лет); • заболевания крови; • подозрение на онкологические заболевания; • острые заболевания верхних дыхательных путей; • инфекционные заболевания; • кожные заболевания; • период до 1 месяца после профилактических прививок. Затрудненное носовое дыхание бывает не только при аденоидах, но и при искривлении носовой перегородки, гипертрофическом рините, новообразованиях полости носа. ^ Хронический тонзиллит - общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого воспаления миндалин, харак-ся рецидивирующим течением. Этиология и патогенез:полиэтиологическое заб-ние.Имеющаяся в небных миндалинах патогенная микрофлора на определенном этапе может оказаться пусковым фактором аутоиммунного механизма. Вирусная инфекции играют значение в развитии заболеваний у детей раннего возраста.(вызывают нар кровообращ, лимвообращения, создают условия для размножения бактерий.) У детей старше 5-7 лет повышается роль стрепто-, стафилококковой инфекции Классификация: 1. Простая форма (харак-ся местными признаками) - жидкий гной в лакунах - признак Гизе - стойкая гиперемия краев небно-язычных дужек - признак Зака - отечность краев верхних отделов небных дужек - признак Преображенского - инфильтрация и гиперемия краев небно-язычных дужек - сращение и спайки миндалин с дужками 2. ТАФ(токсико-аллергическая форма) I степень - признаки простой формы и общими токсико-аллергическами проявлениями II степень - признаки I степени с более выраженными токсико-аллергическими явлениями, + еще наличие сопряженного заболевания (сопряженные заболевание: 1.Местные -паратонзиллярный абсцесс,парафарингит, фарингит 2. Общие - острый и хрон тонзиллогенный сепсис,ревматизм,приобретенные заболевания сердца, суставов) Клиника: частое появление темп, периодические появляющиеся боли при глотании, а также боли в области шейных лимфатич узлов, гнилостный запах изо рта, сухой навязчивый кашель, неприятные ощущения в горле(рефлекторные симптомы про хрон тонзиллите) \в анамнезе тяжелые повторные ангины с интоксикацией, паратонзиллярные абсцессы. Лечение Консервативное (безоперционное) лечение предполагает прежде всего систематическую санацию лакун небных миндалин (фурацилин)с сохранением самой лимфоидной ткани миндалин как иммунного, в определенной степени, органа[2]. Как при ангине, так и при сопровождающем ее фарингите показаны: полоскания горла, ингаляции, орошение слизистой оболочки дезинфицирующими растворами; применение иммуностимулирующих растительных экстрактов; применение ингаляционных антибиотиков (например, Биопарокс); ^ общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественной локализацией воспалительного процесса в небных миндалинах. Этиология и патогенез. полиэтиологическое заболевание со сложным патогенезом. Патогенетической основой - соотношение инфекционного и аллергического факторов, варьирующих по значению в зависимости от остроты, компенсации или декомпенсации заболевания. Осн ф-ры: нарушение реактивности организма, патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы. Местн ф-ры: десквамированный эпителий, остатки пищи, достаточная влажность, соответствующая температура, в связи с чем полость рта сравнивают с термостатом. Вирусы вызывают нарушение кровообращения, лимфообращения, создают условия для размножения бактерий и подготавливают почву для рецидивирующего течения хронического тонзиллита. Осн знач в-гемолитич стр-кокк гр а. Предпосылки: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны миндалин у детей, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу небной миндалины, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, реактивность фолликулов, состояние рецепторного аппарата. Содержимое лакун - раздражение слизистой оболочки - возникновению воспалительного процесса - распространиться на паренхиму и капсулу миндалины. При изъязвлении эпителия - условия для проникновения микроорганизмов в ток крови, образующиеся спайки затрудняют опорожнение лакун; микроорганизмы, а также продукты обмена и разложения пораженных тканей приобретают антигенные свойства и служат источником сенсибилизации организма. Чаще у детей с: последствия перинатальной патологии, алиментарная сенсибилизация при раннем искусственном вскармливании и избытке белков в пище, лимфатико-гипопластическая конституция, экссудативный диатез, аллергия, рахит, эндогенные интоксикации (кариозные зубы, пародонтозы, хронические гнойные синуситы), постоянное охлаждение слизистой оболочки глотки вследствие затруднения носового дыхания, неблагоприятные бытовые факторы, гиповитаминоз, лимфостаз в области регионарных лимфатических узлов, являющихся коллекторами лимфы для полости носа, носоглотки и небных миндалин, и другие факторы, снижающие защитные силы организма. Классификация. По клиническому течению различают компенсированную и декомпенсированную формы. По гистоморфологическим признакам в зависимости от локализации: Лакунарный с локализацией основного процесса в криптах. Крипты в связи с их закупоркой расширены, заполнены кадеозными массами с примесью лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Эпителий крипт разрыхлен, истончен, местами отсутствует, часть его изъязвлена. В подэпителиальном слое видны расширенные мелкие сосуды. Нередко отмечается рост грануляций. Центральная зона фолликулов резко ограничена, периферическая имеет утолщение в той части фолликула, которая обращена к просвету крипты. Паренхиматозный с поражением лимфоидной ткани миндалин с очагами размягчения и резкой инфильтрации периферической зоны фолликулов лейкоцитами и плазматическими клетками. Смешанный лакунарно-паренхиматозный тонзиллит: выражен глубокий склеротический процесс, отмечается резкая лимфоидная инфильтрация, вся миндалина пронизана массивными соединительнотканными тяжами, определяется периваскулярный склероз. Клиническая характеристика. Жалобы на рецидивы заболевания, частое повышение температуры тела, периодически появляющиеся боли при глотании, а также боли в области шейных лимфатических узлов, гнилостный запах изо рта, сухой навязчивый кашель, неприятные ощущения в горле (рефлекторные симптомы при хроническом тонзиллите). Миндалины могут быть гипертрофированными, атрофичными или нормального размера. Часто миндалины разрыхлены или рубцово изменены и уплотнены. У млад возр - разрыхл, у старш - уплотн. Вследствие рубцовых изменений поверхность миндалин становится неровной, бугристой. Лакуны расширены, имеют патологическое содержимое (жидкий гной и гнойные пробки) из опущенного эпителия, лейкоцитов, слизи, сапрофитирующих микроорганизмов и продуктов их разложения. Действуя как инородное тело, они вызывают вокруг себя воспалительный процесс, способствуют отторжению эпителия с образованием постоянных физиологических ран, через которые проникают бактерии. Достоверным местным признаком хронического тонзиллита служат кисты и нагноившиеся фолликулы. Спаячн проц м-ду пер дужками и миндал. Изменения дужек возникают в результате нарушения крово- и лимфообращения в хронически воспаленной миндалине. Признак Зака — отечность верхнего угла, образованного передней и задней дужками. Признак Преображенского — валикообразное утолщение, краевая инфильтрация небных дужек. Признак Гизе — краевая гиперемия передних дужек. Регионарные зачелюстные л/у увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации, прощупываются по отдельности, а не в виде сплошной массы. В ряде случаев у больного выявляются деструктивные изменения в окружающих миндалину тканях (рецидивирующие паратонзиллиты), в толще миндалин формируются кисты. При компенсированной форме жалоб не предъявляют. Периодически ощущаются неловкость в глотке, неприятный запах изо рта. Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов организма. Отмечается рецидивирующее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тонзиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухудшение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токсико-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и сердцем (тонзиллокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром). Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги. Особенности развития и клинического течения хронического тонзиллита у детей младшего возраста состоят в отсутствии ангин в анамнезе, частых рецидивах острой респираторной инфекции при выраженности местных признаков хронического тонзиллита и общей интоксикации организма. Его возникновению способствуют нарушение реактивности организма, широкое применение антибиотиков. Диагностика. на основании жалоб, совокупности данных анамнеза, объективного исследования, клинического течения заболевания и лабораторных данных. Диагностическое значение имеют изменения иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина), дисбаланс иммунного статуса: перераспределение количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, циркулирующие иммунные комплексы, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам. Дифференциальная диагностика. Компенсированную форму с хроническим фарингитом, при котором отмечаются изменения слизистой оболочки задней стенки глотки. ^ на фоне гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки выявляется творожистый налет. Фарингомикоз обычно не сопровождается нарушением общего состояния, чаще наблюдаются незначительные местные симптомы в виде першения в горле. При микологическом исследовании выявляются грибы. При туберкулезе миндалин выявляют инфильтраты, язвы с неровными, подрытыми краями на фоне бледной слизистой оболочки глотки. Туберкулез миндалин обычно возникает на поздней стадии туберкулеза легких. Диагностике помогают рентгенография грудной клетки, пробы на туберкулез, мазки с миндалин. Лечение. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности организма; местное лечение миндалин; физиотерапию. Местно: производят аспирацию содержимого лакун с помощью специального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого лакун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раствором. Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими растворами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, перманганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской). Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарственных паст. Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор колларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь. ФЗТ: токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультрафиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электрофорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение. Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью. Тонзиллотомия — частичное удаление миидалин производится при их выраженной гиперплазии с помошью тонзиллотома. Недостаток — неполное удаление миндалины и возможность формирования изолированных рубцами гнойных очагов без их естественного дренирования, что может усилить влияние тонзиллярной инфекции на внутренние органы и паратонзиллярную область. Осложнения тонзиллотомии: паренхиматозное кровотечение, которое останавливают тампонадой операционной раны, сосудистое кровотечение, при котором удаляют миндалину полностью с последующим наложением зажима Кохера на кровоточащий сосуд, инфицирование операционной раны с развитием регионарного гнойного лимфаденита, анафилактическая реакция на анестезирующее средство. Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безуспешности консервативного лечения хронического тонзиллита. ^ : повторные ангины, протекающие тяжело, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консервативного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые показания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной системы (рецидивирущая и хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзиллэктомии строго ограничиваются. ^ . К абсолютным противопоказаниям относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатии; различные сосудистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета. ^ : острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит; менструация; кариозные зубы; фурункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита; носительство токсигенной коринебактерий дифтерии. Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии. Среди осложнений тонзиллэктомии наиболее часто выделяются анафилактическая реакция на анестезирующее средство, кровотечение из тонзиллярных ниш, травма мягкого неба и дужек с развитием пареза или паралича мягкого неба с лисфонией и дисфагией (поперхивание и заброс пищи в нос при глотании), травма корня языка, парез лицевого нерва при инфильтрационной анестезии, аспирация плохо фиксированной удаленной миндалины с развитием тяжелой асфиксии, аспирация крови при операции с резким затруднением дыхания и развитием в последующем аспирационной пневмонии (а также ателектаза или абсцесса легкого), эмфизема подкожной клетчатки. При нагноении операционной раны возможны гнойный регионарный лимфаденит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс, медиастинит, сепсис. Очень редки, но опасны для жизни внутричерепные осложнения — менингит, абсцесс мозга. Необходимо иметь в виду возможность развития метаболического ацидоза с ацетонемической рвотой в связи с голоданием в день операции и ограничением количества пищи в первые послеоперационные дни. Причины кровотечения могут быть общими и местными: погрешности в технике хирургического вмешательства (повреждение окружающих миндалину тканей, оставление лимфоидной ткани, недостаточный гемостаз); спайки между миндалинами и окружающими тканями после паратонзиллярных абсцессов; значительная длительность заболевания и значительная выраженность воспалительных явлений в небных миндалинах; богатая сеть кровеносных сосудов в области операционного поля; аномальное расположение магистральных кровеносных сосудов. Профилактика: своевременное выявление и диспансерное наблюдение детей, страдающих рецидивирующими ангинами и хроническим тонзиллитом, а также устранение факторов, способствующих их возникновению: санация полости рта и носоглотки, восстановление нормального носового дыхания (лечение хронического синусита, хронического гипертрофического ринита, резекция искривленной части перегородки носа). Важно повышение общей сопротивляемости детского организма. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям