|
Скачать 396.73 Kb.
|
Вологодская государственная молочнохозяйственная академия им. Н. В.Верещагина. Расследование несчастных случаев на производстве Выполнил: Бороухин А.Л.., 353 группа Молочное - 2004г. Лабораторная работа
1.1. Изучить методику расследования и учета несчастных случаев на производстве. 1.2. Получить практические навыки расследования несчастных случаев на производстве. – основные сведения об организации расследования НС на производстве; – составить «дерево причин» НС на производстве, мероприятия по предупреждению НС.
2.1. Актуальность и принципы организации расследования несчастных случаев на производстве В чем заключается необходимость квалификационного расследования НС на производстве? Необходимость квалифицированного расследования несчастных случаев на производстве (в дальнейшем – НС на производстве) обусловлена следующими моментами производственной деятельности:
^ При расследовании НС на производстве следует соблюдать следующие принципы:
Объективность расследования обеспечивается за счет выявления всего многообразия факторов производственной ситуации, и действительно предшествующей НС. Недопустимо использование субъективных соображений для объяснения причин, повлекших НС. Описание фактических обстоятельств во всем своем разнообразии позволяет в дальнейшем выявить действительные причины НС, которые на первый взгляд могут казаться второстепенными. При расследовании не должно быть второстепенных факторов, которые можно не принимать во внимание, ибо часто они, а не очевидные, являются тем материалом, который в наибольшей степени соответствует квалифицированному расследованию НС.
Необходимость соблюдения этого принципа обусловлена тем, что с течением времени информация об обстоятельствах НС по ряду причин может быть безвозвратно утеряна. Так, опрос свидетелей должен быть проведен, по возможности, сразу же после происшествия, т.к. человеческая память имеет свойство забывчивости, особенно незначимых на данный момент деталей, могут появиться и корыстные мотивы у лиц, причастных к НС. Обстановка на рабочем месте не может долго сохраняться, если она создает угрозу для жизни и здоровья окружающих – это требует быстроты расследования.
Право участия в расследовании НС, регламентируемое «Положением о расследовании и учете НС на производстве», должно быть подтверждено соответствующими документами, свидетельствующими о квалификации членов комиссии, представителей надзора и контроля, экспертов и других лиц.
Дайте определение понятий: несчастный случай; несчастный случай на производстве. Расследование НС на производстве регламентируется «Положением о расследовании и учете НС на производстве», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации 11 марта 1999 г. № 279, изменениями, внесенными постановлениями Правительства Российской Федерации от 28 января 2000 г. № 78 и от 24 мая 2000 г. № 406, Трудовым кодексом Российской Федерации от 30 декабря 2001 г., «Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденным постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 года № 73. Положение является нормативно-правовым документом, обязательным для всех организаций независимо от их организационной формы, а также индивидуальных предпринимателей. Под несчастным случаем понимаем внезапное непреднамеренное нарушение существовавшего ранее биологического или психофизиологического равновесия человека под воздействием опасного фактора ненормально функционирующей производственной системы. ^ Расследуются и подлежат учету как несчастные случаи на производстве: травма, в т.ч. полученная в результате нанесения телесных повреждений другим лицом, тепловой удар, ожог, обморожение, утопление, поражение электрическим током, молнией, излучением, укусы насекомых и пресмыкающихся, телесные повреждения, нанесенные животными, повреждения, полученные в результате взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, повлекшие за собой необходимость перевода работника на другую работу, временную или стойкую утрату трудоспособности либо его смерть. ^ В связи с тем, что значительная доля НС происходит в других сферах человеческой деятельности (дома, во время отдыха, в пути на работу и т.д.), в Положении определены условия отнесения НС к производственной деятельности и круг лиц, участвующих в ней. К ним относятся: – работники, выполняющие работу по трудовому договору (контракту);
На практике трудности при квалификации, т.е. правомерности отнесения НС к категории производственных, возникают чаще всего в тех случаях, когда в процессе расследования не выявлены, упущены существенные факторы НС, когда они выражены неявно, расследование проведено неквалифицированно. Несчастный случай на производстве – это случай воздействия на работающего опасного производственного фактора при выполнении работающим трудовых обязанностей или заданий руководителя работ (ГОСТ 12.0.002-80 «ССБТ Термины и определения»). В соответствии с определением, НС на производстве обусловлен воздействием опасного производственного фактора на работающего. Поэтому, если будет доказано, что вред наступил не вследствие воздействия опасного производственного фактора, НС нельзя отнести к связанному с производством. Очень сложной задачей является правильная квалификация НС, если его характер и причина выражены неявно. Например, рабочий много лет занимался подъемом тяжестей. Однажды, при очередном подъеме он почувствовал боль в поясничной области и не смог разогнуться из-за травмы позвоночника. Комиссия по расследованию с участием лечащего врача, должна решить вопрос о связи такой травмы с производством, если есть свидетельские показания очевидцев и лечащего врача о связи потери трудоспособности с производственным фактором. Основанием отнесения НС к производственному является уже сам факт выполнения работы (нахождение в трудовых отношениях с данным предприятием) по заданию руководителя. При этом не имеет значения был ли издан приказ о приеме на работу или нет, принят ли работник на определенный или неопределенный срок, на постоянную, временную или сезонную работу, или работу по совместительству. НС может быть отнесен к НС на производстве, даже если работа выполнялась потерпевшим не по заданию организации или индивидуального предпринимателя. Необходимым условием при этом являются действия пострадавшего в интересах работодателя или направленных на предотвращение аварии или несчастного случая. Например, в выходной день работник хозяйства, собиравший грибы в лесу, решил помочь водителю забуксовавшего молоковоза и получил травму оборвавшимся тросом. Такой НС следует расследовать и учитывать. Расследованию и учету подлежат НС, если они произошли в течение рабочего времени (включая установленные перерывы) на территории организации или вне ее, а также во время, необходимое для приведения в порядок орудий производства, одежды и т.п., перед началом работы или после ее окончания, а также при выполнении работ в сверхурочное время, выходные и праздничные дни. Таким образом, при квалификации НС существенным обстоятельством является место происшествия и время, когда произошел НС. Нередко возникает вопрос, как расследовать и учитывать НС, если он произошел на территории предприятия до или после окончания смены. Такой НС должен расследоваться, учитываться и оформляться актом по форме Н-1, даже если после окончания смены прошло больше времени, чем требуется для приведения в порядок рабочего места. Следует установить причину задержки (не противоречащую правилам трудового распорядка) и обратить внимание администрации на принятие мер, исключающих нахождение работников на предприятии без производственной или общественной необходимости. Не считается НС на производстве случай, происшедший с работником, когда он находился на предприятии в выходной или праздничный день без надобности, в каких-либо личных целях, например, чтобы заточить лопату. Не является связанным с производством НС, если он произошел с работником, пришедшим на предприятие в свободный от работы день или смену, например, для получения заработной платы или за путевкой в профилакторий и т.п. Не считается НС на производстве случай, происшедший с работником во время обеденного перерыва, например, при игре в волейбол. Следует отнести к НС на производстве случай, в результате которого работник получил травму головы во время игры в шахматы в красном уголке предприятия после окончания рабочей смены из-за того, что обвалился с потолка кусок штукатурки. Основанием такой квалификации является разрешение администрации на проведение соревнований после работы в помещении с обваливающимся потолком. Под территорией предприятия понимается площадь занимаемого земельного участка. Когда НС происходит вне территории, имеет значение, чем занимался пострадавший. Если он выполнял задание руководителя работ, то НС подлежит расследованию и учету в общем порядке. Например, НС произошел с рабочим предприятия, который по заданию начальника цеха ремонтировал тротуар на улице, ведущей к предприятию. Данный случай, хотя он произошел не на территории предприятия, а за его пределами, но при выполнении рабочим поручения руководителя, должен квалифицироваться как НС на производстве. Для работников ряда профессий и специальностей невозможно четко ограничить территорию или место их работы, например, для линейных мастеров по обслуживанию электролиний, линий связи, почтальонов и т.д.. Поэтому, при квалификации НС, происшедших с этими работниками, имеет значение не столько место происшествия, сколько тот факт, выполнял ли пострадавший именно в этот момент задание администрации предприятия. Согласно Положению, расследованию и учету подлежат НС, если они произошли при следовании к месту работы или с работы на предоставленном работодателем транспорте, либо на личном транспорте, при наличии соответствующего договора или распоряжения работодателя о его использовании в производственных целях. Поэтому, при НС в пути на работу или с работы важно определить, на каком транспорте ехал пострадавший работник. Например, автомашина совхоза, доставлявшая доярок к началу смены на ферму, столкнулась в пути на шоссе с автомашиной «Жигули», принадлежавшей заведующему фермой, также ехавшего на работу. В результате аварии пострадала одна из доярок и заведующий. НС на производстве, при таких обстоятельствах, будет считаться только для доярки, т.к. она ехала на транспорте совхоза. ^ Считаются НС связанными с производством, если они произошли: – при следовании к месту командировки и обратно; – при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика во время межсменного отдыха (водитель-сменщик на автотранспортном средстве, проводник, механик рефрижераторной секции в поезде и т.п.); – при работе вахтово-экспедиционным методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне и в свободное от вахты и судовых работ время; – в случае привлечения работника в установленном порядке к участию и ликвидации последствий катастрофы, аварии и других чрезвычайных происшествий природного и техногенного характера. ^ Расследовать нужно, но по решению комиссии можно не считать НС на производстве и не учитывать: – смерть, наступившую вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденную в установленном порядке учреждением здравоохранения и следственными органами; – смерть, единственной причиной которой послужило (по заключению учреждения здравоохранения) алкогольное или наркотическое опьянение (отравление) работника, не связанное с нарушением технологического процесса, где используют технические спирты, ароматические, наркотические и другие аналогичные вещества. Если в результате расследования будет установлено, что хотя травма получена в состоянии опьянения, но основной причиной ее является нарушение администрацией норм по охране труда, то НС признается связанным с производством. Например, травма, полученная вследствие аварии из-за неисправности автомобиля работником, сопровождавшим груз и находившемся в состоянии алкогольного опьянения; несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим поступка, содержащего по заключению представителей правоохранительных органов признаки уголовного наказуемого деяния.
Какие меры необходимо предпринять перед началом расследования? В задачи расследования входит получение ответов на следующие вопросы: – при каких обстоятельствах произошел НС; – каковы главные и сопутствующие причины НС; – что нужно было сделать, чтобы предотвратить его; – что нужно сделать, чтобы НС не повторился. Расследование НС на производстве можно рассматривать как процесс, условно состоящий из следующих этапов:
Куда должен сообщать работодатель о групповом, тяжелом НС и НС со смертельным исходом? В соответствии с Положением о расследовании и учете НС на производстве пострадавший или очевидец НС извещает непосредственного или вышестоящего руководителя, что и считается началом расследования, его подготовительным этапом (П.Р.). Непосредственный руководитель обязан:
Если НС произошел с лицом другой организации, руководитель направляет в эту организацию сообщение о НС и необходимости участия полномочного представителя организации, направившего это лицо, в расследовании НС .Факт сообщения необходимо документально подтвердить. О случаях острого отравления работодатель или уполномоченное им лицо сообщает также в территориальный орган санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. Работодатель обязан немедленно проинформировать о НС на производстве родственников пострадавшего. О каждом страховом случае работодатель (его представитель) в течение суток обязан сообщить в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации страхователя). На основании предварительной информации о НС (сведений о пострадавшем, характере травмы и состоянии пострадавшего, связи с выполнением трудовых обязанностей и т.д.), работодатель принимает решение о создании комиссии по расследованию НС на производстве. Комиссия создается в составе не менее трех человек. В состав комиссии включается специалист по охране труда (или лицо, назначенное приказом работодателя ответственным за организацию работы по охране труда), представители работодателя, профсоюзного органа или иного уполномоченного работниками представительного органа. Например: член комитета (комиссии) по охране труда из числа представителей работников, уполномоченный по охране труда. Комиссию возглавляет работодатель или уполномоченное им лицо. Руководитель, непосредственно отвечающий за безопасность труда на участке, где произошел НС, в состав комиссии не включается. Если НС на производстве произошел с лицом, направленным для выполнения работ в другую организацию, то в состав комиссии входит полномочный представитель организации, направившей это лицо. Неприбытие или несвоевременное прибытие представителя не является основанием для изменения сроков расследования. Состав комиссии утверждается приказом работодателя. В расследовании НС на производстве, происшедшего у индивидуального предпринимателя, принимают участие индивидуальный предприниматель или его представитель, доверенное лицо пострадавшего, специалист по охране труда, который может привлекаться на договорной основе. ^ При расследовании НС в организации по требованию комиссии работодатель за счет собственных средств обязан обеспечить: – выполнение технических расчетов, лабораторных исследований, испытаний, других экспертных работ и привлечение в этих целях специалистов-экспертов; – фотографирование места НС и поврежденных объектов, составление планов, эскизов, схем места происшествия; – предоставление транспорта, служебного помещения, средств связи, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, необходимых для проведения расследования. При расследовании НС у индивидуального предпринимателя необходимые мероприятия и условия проведения расследования определяются председателем комиссии. Расследование НС на производстве (который не является групповым и не относится к категории тяжелых или со смертельным исходом) проводится комиссией в течение трех дней. НС на производстве, о котором не было своевременно сообщено работодателю или в результате которого нетрудоспособность наступила не сразу, расследуется комиссией по заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение месяца со дня поступления указанного заявления. Произойти это может, например, когда работник в связи с незначительностью травмы не придал должного значения этому факту (удар не сопровождался резкими болями), когда у работника отсутствовала возможность немедленно сообщить об этом администрации или обратиться за медицинской помощью, когда работник, желая воспользоваться материальным преимуществом оплаты листа нетрудоспособности в связи с травмой на производстве, выдает бытовую травму за производственную. Необходимо иметь ввиду, что в настоящее время срок давности подачи заявления законодателем не определен. Независимо от срока давности проводится расследование при выявлении скрытого НС на производстве, при поступлении жалобы пострадавшего или его доверенного лица или родственников погибшего при несогласии с выводами комиссии по расследованию, проведенному без его участия. Проводит расследование государственный инспектор по охране труда самостоятельно или с привлечением профсоюзной инспекции труда, а при необходимости – органов государственного надзора. Заключение государственного инспектора по охране труда является обязательным для работодателя. На основании собранной информации комиссия устанавливает обстоятельства и причины НС, квалифицирует НС, определяет круг лиц, допустивших требования безопасности труда, законодательных и иных нормативных правовых актов, определяет степень вины пострадавшего, предлагает меры по устранению причин и предупреждению НС на производстве. По каждому НС на производстве, вызвавшему необходимость перевода работника, в соответствии с медицинским заключением, на другую работу, потерю трудоспособности работником на срок не менее одного дня либо его смерть, оформляется актом о НС на производстве по форме Н-1 в двух экземплярах на русском языке либо на русском языке и государственном языке субъекта Российской Федерации. Следует ли оформлять НС актом формы Н-1, если дни нетрудоспособности после НС на производстве пришлись на выходные дни, т.е. на нерабочий период? В этом случае акт по форме Н-1 должен быть составлен и учтен. Ведь составление акта преследует цель не только учесть потери рабочего времени и выплатить пособие пострадавшему, но и зафиксировать факт травмы и разработать меры по предупреждению повторения НС. В дальнейшем может возникнуть необходимость установления инвалидности по трудовому увечью, возмещения ущерба, причиненного здоровью пострадавшего. Если НС на производстве произошел с работником сторонней организации (индивидуального предпринимателя), то акт по форме Н-I составляется в трех экземплярах, два из которых вместе с материалами расследования направляются работодателю, работником которой является (являлся пострадавший), третий экземпляр акта по форме H-I и материалы расследования остаются у работодателя, где произошел НС. При НС на производстве с застрахованным лицом составляется дополнительный экземпляр акта формы H-I. В организации и у индивидуального предпринимателя акт по форме H–I подписывается членами комиссии, утверждается руководителем или лицом им уполномоченным и заверяется печатью. Работодатель в 3-х дневный срок, после утверждения акта по форме H-I обязан выдать один экземпляр указанного акта пострадавшему, а при НС на производстве со смертельным исходом – родственникам погибшего либо его доверенному лицу (по требованию). Второй экземпляр акта, вместе с материалами расследования НС на производстве, хранится в течение 45 лет в организации по основному (кроме совместительства) месту работы (службы, учебы) пострадавшего на момент НС на производстве. При страховых случаях третий экземпляр утвержденного и заверенного печатью акта формы H-I работодатель (его представитель) направляет в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации в качестве страхователя). Акты о расследовании НС, квалифицированные по результатам расследования как не связанные с производством, вместе с материалами расследования хранятся работодателем (юридическим или физическим лицом) в течение 45 лет. Копии актов о расследовании указанных НС и материалов их расследования направляются председателем комиссии в соответствующую государственную инспекцию труда. Если организация ликвидируется, то акт по форме H-I передается на хранение в государственную инспекцию труда. Работодатель обязан выслать копию акта по форме H-I в государственную инспекцию труда по субъекту Российской Федерации (по ее требованию). Акты по форме H-I регистрируются работодателем в журнале регистрации НС на производстве по форме, установленной Министерством труда и социального развития Российской Федерации. Каждый НС на производстве, оформленный актом по форме H-I, включается в статистический отчет о временной нетрудоспособности и травматизме на производстве. Результаты расследования каждого НС рассматриваются работодателем с участием представителя профсоюзного или иного уполномоченного представительного органа данной организации для принятия решений, направленных на ликвидацию причин и предупреждение НС на производстве. По окончании временной нетрудоспособности пострадавшего, работодатель обязан направить в соответствующую государственную инспекцию труда (по установленной Министерством труда и социального развития Российской Федерации форме) о последствиях НС на производстве и мероприятиях, выполненных в целях предупреждения НС. О страховых случаях указанное сообщение направляется также в исполнительные органы страховщика (по месту регистрации страхователя). О НС на производстве, которые по прошествии времени перешли в категорию тяжелых или со смертельным исходом, работодатель (их представитель) направляет в течение суток после получения сведений об этом извещение в соответствующие государственные инспекции труда, профсоюзные органы и территориальные органы надзора, а о страховых случаях – в исполнительные органы страховщика (по месту регистрации страхователя). Разногласия по вопросам расследования, оформления и учета НС на производстве, непризнание работодателем НС как прошедшего на производстве, отказ в проведении его расследования и составлении акта по форме H-I, несогласие пострадавшего или его доверенного лица с содержанием этого акта рассматриваются соответствующими органами государственной инспекции труда или судом. В случае решения в пользу пострадавшего, работодатель обязан составить новый акт по форме H-I. Подача работодателем жалобы, на решение указанных органов, не является основанием для его неисполнения.
(Тяжесть НС на производстве определяется по схеме, утверждаемой Минздравом России по согласованию с Министерством труда и социального развития Российской Федерации.) Особенности расследования НС на производстве данной категории обусловлены тяжестью их последствий для пострадавших и организации, необходимостью проведения большого объема работ по выявлению обстоятельств и причин, предупреждению повторных подобных происшествий. Поэтому работодатель или уполномоченное им лицо в течение суток обязаны сообщить о НС, прошедшем в организации:
Физическое лицо также сообщает о НС в данные органы за исключением органов исполнительной власти по ведомственной принадлежности и территориального объединения профсоюзов. О случаях острого отравления с тяжелым исходом работодатель или уполномоченное им лицо сообщает также в территориальный орган санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. Форма сообщения установлена Министерством труда и социального развития Российской Федерации. ^ Для расследования групповых НС, относящихся к категории тяжелых или со смертельным исходом, создается комиссия в составе:
По требованию пострадавшего (в случае смерти пострадавшего, его родственников) в расследовании НС может принимать участие его доверенное лицо. В случае, если доверенное лицо не участвует в расследовании, работодатель или председатель комиссии обязаны, по требованию доверенного лица, ознакомить его с материалами расследования. Если НС явился следствием нарушений в работе, влияющих на обеспечение ядерной, радиационной и технической безопасности на объектах использования атомной энергии, в состав комиссии включаются также представитель территориального органа Федерального надзора России по ядерной и радиационной безопасности. Образует комиссию и утверждает ее состав работодатель, возглавляет комиссию государственный инспектор по охране труда. При НС, происшедших в организациях и на объектах, подконтрольных территориальным органам Федерального горного и промышленного надзора России, состав комиссии утверждается руководителем соответствующего территориального органа и возглавляет комиссию представитель этого органа. При групповом НС, с числом погибших 5 и более человек, в состав комиссии включаются также представители Федеральной инспекции труда, Федерального органа исполнительной власти по ведомственной принадлежности и общероссийского объединения профсоюзов. Председателем комиссии является главный инспектор по охране труда соответствующей государственной инспекции труда, а на объектах, подконтрольных территориальному органу Федерального горного и промышленного надзора – руководитель этого территориального органа. При крупных авариях с человеческими жертвами 15 и более человек, расследование проводится комиссией, назначаемой Правительством Российской Федерации. Расследование группового НС на производстве, тяжелого НС на производстве и НС на производстве со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней. На основании результатов расследования НС на производстве указанной категории, комиссия формирует следующие документы: ^ а) приказ о создании комиссии по расследованию НС; б) планы, схемы, эскизы, а при необходимости – фото или видеоматериалы места происшествия; в) документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных производственных факторов; г) выписки из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний пострадавших по охране труда; д) протоколы опросов, объяснения пострадавших, очевидцев НС и должностных лиц; е) экспертные заключения специалистов, результаты лабораторных исследований и экспериментов; ж) медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью пострадавшего или о причине смерти пострадавшего, а также о нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; з) копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в соответствии с действующими нормами; и) выписки из ранее выданных на данном производстве (объекте) предписаний государственных инспекторов по охране труда и должностных лиц территориального органа государственного надзора (если НС произошел в организации или на объекте подконтрольных этому органу), а также выписки из представлений профсоюзных органов об устранении выявленных нарушений нормативных требований по охране труда; к) другие материалы по усмотрению комиссии. Для индивидуального предпринимателя перечень перечисленных материалов определяется председателем комиссии, проводившим расследование. ^ На основании собранной информации комиссия составляет, кроме акта формы Н–I, акт о расследовании группового НС на производстве, тяжелого НС на производстве, НС на производстве со смертельным исходом. При групповом НС на производстве акт по форме Н–I составляется на каждого пострадавшего отдельно. Председатель комиссии в трехдневный срок, после утверждения документов и материалов расследования НС на производстве, направляет их в прокуратуру, в которую сообщалось о НС на производстве. Копии указанных документов направляются в соответствующую государственную инспекцию труда, территориальный орган соответствующего государственного надзора – по несчастным случаям происшедшим в подконтрольных им организациях (на объектах). Копии актов о расследовании групповых НС на производстве, тяжелых НС на производстве, НС на производстве со смертельным исходом вместе с копиями актов по форме Н-I на каждого пострадавшего направляются председателем комиссии в Федеральную инспекцию труда и орган исполнительной власти по ведомственной принадлежности, для анализа состояния и причин производственного травматизма и разработки предложений по их профилактике. ^ Какие факторы необходимо исследовать при расследовании обстоятельств НС? От полноты расследования обстоятельств НС зависит правильность определения его причины и принятия решений по предупреждению травматизма. При расследовании обстоятельств необходимо иметь в виду, что именно они создают опасную ситуацию, предшествуют НС, порождают причину НС. Опасная ситуация складывается из опасных состояний элементов, опасных действий и опасного взаимодействия, поэтому при расследовании обстоятельств НС необходимо выявить опасные факторы, относящиеся к элементам системы «Ч–М–С» и организации взаимодействия, которые могли или послужили причиной НС. В соответствии с таким подходом, исследуя человеческий фактор обстоятельств НС, следует обратить внимание на биологическое, психофизическое состояние работника, его социальное качество, степень обученности правилам безопасности, профессиональную квалификацию, выполняемую операцию, его действия и приемы при выполнении работы, использовались ли СИЗ, согласованность действий с другими рабочими, если работы выполнялись совместно. При описании работы в акте о НС, необходимо указать именно тот элемент работ, при котором возникла травма. Нет надобности, например, писать «при ремонте заднего моста автомобиля», «при техническом обслуживании трактора МТЗ-82», что составляет установленный ряд операций. Следует указать конкретную операцию, при которой произошел НС. Например, «при установке ступицы заднего моста на балку», «при смазке подшипников карданного вала» и т.д. При описании приемов, которые применял пострадавший при выполнении элементов работы, необходимо указать, в чем заключался опасный прием работы, если он сопутствовал возникновению НС (чем нанесена травма, характер травмы и пораженная часть тела). Необходимо также указывать положение (позу), в котором находился пострадавший в тот момент, когда произошел НС, а также после этого. Недопустимо записывать в акт предположения и догадки. Например, нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения может быть зафиксировано в акте только по результатам медицинского заключения учреждения, имеющего право на проведение освидетельствования. К обстоятельствам технического характера относятся: исправность техники, оборудования, инструмента; технологический режим, расположение оборудования, напряжение в электросети. Следует зафиксировать марку, тип, номер и год выпуска, если речь идет, например, о станке. Дать характеристику используемого сырья и качества используемых материалов. Характеризуя производственную среду, обратить внимание на показатели микроклимата, запыленности, загазованности, наличие шума, вибрации, освещения, состояние социально-психологического климата в коллективе, наличие санитарно-бытовых помещений, состояние зданий и сооружений. Обстоятельства организационного характера: наличие технического и технологического контроля, контроля за безопасным выполнением операций со стороны руководителя работ, организация обучения, допуска к работе, проведения предрейсового медосмотра, выдача приспособлений, средств защиты, распределение работников по рабочим местам, наличие инструкции по технике безопасности, технологических карт на производство работ, схема движения транспорта, организация режима труда и отдыха. При расследовании не должно быть второстепенных обстоятельств, которые можно не принимать во внимание, ибо часто они, а не очевидные (выпуклые), являются тем материалом, который служит квалифицированному определению причины НС и будут записаны в акте формы Н–I. Как бы не были разнообразны обстоятельства, при которых произошел НС, для их установления, почти в любом случае, необходимо:
Эти действия не обязательно должны протекать в той последовательности, в которой указаны. Выбор последовательности зависит от конкретной обстановки, в которой произошел НС и характера НС. ^ Задачей осмотра места происшествия является определение состояния и положения предметов на месте происшествия, что бы по ним, в совокупности с другими факторами (физическими, психофизиологическими и др.) установить механизм происшествия. Осмотр места происшествия проводится немедленно, и если это невозможно, то принимаются меры по сохранению той обстановки на рабочем месте, которая возникла в момент НС. Изменения обстановки места происшествия не только затрудняет установление обстоятельств, но часто вообще не позволяет их выявить. Изменить обстановку НС разрешается только в очень ограниченных и совершенно определенных ситуациях, а именно: когда сохранение обстановки угрожает жизни и здоровью окружающих; может вызвать аварию, пожар, обрушение; делает невозможным продолжать непрерывный технологический процесс, вызвать прекращение работы для значительного числа работников. Трудность осмотра заключается в том, что еще неизвестно, что имеет и что не имеет отношение к НС. Поэтому, целесообразно составить примерный первоначальный план осмотра, который по ходу осмотра будет постоянно уточняться и расширяться. Конкретная производственная обстановка обычно подсказывает, с чего необходимо начать осмотр и какие вопросы необходимо выявить при этом. Но в любом случае, первоначально выявить травмирующий фактор и его характеристики. Именно для этого, выясняется характер травмы и действия пострадавшего. Особенно подробно при осмотре устанавливается состояние машин и механизмов, технических средств защиты, обрабатываемых материалов, технологии выполняемой работы, состояние устройств производственной санитарии и параметры производственной среды. С этой целью, в обязательном порядке, составляется схема места НС, делается эскиз или чертеж деталей, узлов или механизмов, которые имеют отношение к обстоятельствам возникновения НС. Для наглядности целесообразно сделать фотоснимки места происшествия, количество которых обуславливается обстоятельствами НС. При выборе объекта для фотоснимки необходимо руководствоваться тем, что фотографии должны быть дополняющим материалом и помогать в расследовании обстоятельств, а не просто отражать общую картину рабочего места. Если к причинам травмы имеют отношения детали машин и механизмов, инструмент и приспособление, дефекты ограждающих устройств, то они должны быть показаны на фотографии крупным планом. ^ В большинстве случаев осмотр места происшествия не дает всей информации, необходимой для выяснения причин НС и виновных в нем лиц, поэтому необходимым элементом расследования является опрос пострадавшего и свидетелей. По возможности необходимо опросить следующий круг лиц: пострадавшего, руководителей работ и других должностных лиц, имеющих отношение к охране труда на предприятии, очевидцев происшествия. Опрос следует начинать как можно раньше, пока связанные с НС обстоятельства свежи в памяти свидетелей. Следует иметь в виду, что вскоре после того, как НС произошел, важные детали в показаниях свидетелей могут быть преднамеренно или случайно искажены или даже забыты. Целесообразно показания свидетелей фиксировать в письменной форме. Важным аспектом является вопрос достоверности выявленных при опросе данных. Если сведения собираются путем личных бесед со свидетелями, то это нарушает объективность показаний, поскольку здесь действует эффект внушения личного мнения специалиста свидетелю. Поэтому собранные таким путем сведения могут оказаться противоречивыми. Свидетелей некогда не следует опрашивать группой. Нельзя обращаться к ним с просьбой высказать свое мнение о причинах НС, от них требуется описание обстоятельств, условий, фактически имевших место до происшествия и в момент НС. Лицо, проводящее опрос, всегда должно остерегаться опасности получения ложных сведений от свидетелей, испытывающих определенное чувство вины в НС. При опросе пострадавшего необходимо попросить его изложить обстоятельства, при которых произошел НС: время и место происшествия; операцию, которую он выполнял, в каком положении он находился, какие использовал приспособления и СИЗ, какие нарушения безопасности он заметил; кто, когда, где и как его обучали и инструктировали по технике безопасности. При опросе руководителей необходимо выявить: какие обязанности на них возложены по обеспечению безопасного ведения работы и как они выполнялись до того, как произошел НС; какие меры предпринимались для предотвращения возможности НС, для предупреждения нарушений требований безопасности труда, особенно тех, из-за которых произошел НС. При опросе очевидцев устанавливают время и место, где они находились в момент НС, что в это время делали, что видели или слышали на момент НС, как вел себя пострадавший до НС, в момент НС. Круг вопросов, которые следует выявить у свидетелей, зависит от особенностей конкретного НС, поэтому имеет смысл предварительно составить перечень вопросов и схему опроса. Иногда первые показания свидетелей (особенно потерпевшего), полученные сразу же после НС, могут быть неполными, искаженными под воздействием эмоций. Поэтому, по истечении некоторого времени, некоторые вопросы следует уточнить, перепроверить, дополнить. Необходимость в дополнительном опросе может возникнуть и по ходу расследования.
На какие группы можно разделить причины НС на производстве? Представление производственной деятельности в виде системы «Ч–М–С» позволяет сделать вывод, что функционирование ее (опасное или безопасное) зависит не только и не сколько от опасностей и потребностей к обеспечению нормального (безопасного) функционирования, а от способа организации взаимодействия элементов, т.е. как от самих элементов по одному, так и в совокупности. В связи с этим, причины НС можно разделить на 4 группы: индивидуальные (человеческие факторы), технические, санитарно-гигиенические, организационные. Индивидуальные причины: профессиональная неспособность, обусловленная функциональными изменениями в организме, изъяны органов чувств, дефекты координации движения, эмоциональная неуравновешенность, пристрастие к алкоголю, неудовлетворенность работой, физическое и психическое утомление, неопытность, неосторожность, незнание правил безопасности, невыполнение правил, неприменение СИЗ (травмоопасные действия), нарушение трудовой и производственной дисциплины, склонность к риску, психологическая несовместимость. Технические причины: конструктивные недостатки производственного оборудования, приспособлений, инструментов, отсутствие или несовершенство технических устройств безопасности, органов управления, нарушение конструкций производственного оборудования, технических средств защиты, неудовлетворительное состояние зданий и сооружений и их элементов, обрушение крыш, стен, потолков, несовершенство технических процессов, отсутствие подъемно-транспортных средств, несоответствие средств механизации и т.д. Санитарно-гигиенические причины: недостаточная освещенность, ненормальные метеорологические условия, запыленность и загазованность, повышенный шум и вибрация, отсутствие или неисправность средств обеспечения санитарно-гигиенических условий труда. Организационные причины: отсутствие необходимой технической документации, организация работы с нарушением правил эксплуатации, технологии процессов, отсутствие надзора и контроля, допуск к работе без медицинского освидетельствования, использование не по специальности и отсутствие обучения по технике безопасности, необеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, нарушение режима труда и отдыха, отсутствие ответственных за безопасное ведение работ, не проведение планово-предупредительных освидетельствований, ремонтов и т.д. Одно из основных требований при расследовании причин НС – причина должна вытекать из обстоятельств. Однако, при расследовании это требование иногда не выполняется. Например, «Водитель П. решил проверить уровень масла в двигателе автомобиля. Открыл капот, склонился над двигателем. В этот момент порывом ветра сорвало капот с фиксатора, и голова водителя П. была травмирована падающим капотом». Причина – неосторожность водителя. Надо было разобраться исправен ли фиксатор капота автомобиля. Другой пример: «Слесарь М. без разрешения мастера участка обрабатывал на заточном станке вороток. Вследствие большого зазора между краем подручника и рабочей поверхностью круга, вороток затянуло между подручником и кругом станка, вырвало из рук слесаря М., при этом, второй конец воротка травмировал живот». Причина – бесконтрольность со стороны мастера за работой слесаря М. В данном случае, причина не вытекает из обстоятельств, т.к. вполне ясно, что основными причинами НС явилось отсутствие на заточном станке устройства «ключ–марка» и большой зазор между подручником и рабочей поверхностью круга. Причин НС может быть несколько, но одна из них является основной, а другие – сопутствующими. Приведенные примеры свидетельствуют, что определение причин НС затрудняется неоднозначностью их в происхождении НС, как правило, НС происходит по ряду взаимосвязанных индивидуальных, технических и других причин, сложностью выделения основных и сопутствующих, явных и неявных причин. Поэтому возникает необходимость решения этой проблемы, в организации процесса определения причин, в применении специального инструктажа. Анализ причин НС должен включать в себя следующие этапы:
Дайте характеристику возможных логических связей событий, предшествующих НС. Для удобства анализа причин НС рекомендуется графически изобразить, начиная с первых звеньев причинной связи, те сбои в функционировании системы, которые привели к НС. В результате прорисовывается вся схема предшествующих НС событий. Воспроизведение цепи предшествующих событий, прямо или косвенно послуживших причиной НС, представляется схемой, называемой «деревом причин». Составление «дерева причин» начинается с последней стадии событий (НС) и по каждому зарегистрированному предшествующему событию последовательно ставятся следующие вопросы:
Эти вопросы могут выявить три вида логических связей (рис. 1). Логическая согласованность «дерева причин» контролируется путем постановки следующих вопросов, применительно к каждому предшествующему событию:
Сам факт составления «дерева причин» вынуждает продолжать сбор информации и проведения дальнейшего анализа, пока не будут определены истинные причины НС. Рассмотрим конкретный НС (по данным М.Монто). Во дворе предприятия водитель грузовой автомашины готовился к сцеплению прицепа с тягачом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа, и водитель спустился вниз, чтобы выяснить причину затруднений, забыв поставить машину на тормоз. Кроме того, это был не тот тягач, который обычно работал с этим прицепом. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач, с работающим двигателем, скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа. Схема «дерева причин», для этого случая, приведена на рис. 2. Рассмотрим еще один НС (по данным В.И.Пушина). При строительстве складского помещения устанавливали ферму. Монтажник использовал для подъема на колонну металлическую приставленную лестницу без верхней площадки. Находясь на высоте, он не закрепился предохранительным поясом. Ввиду болезни крановщика, на кране работал машинист с другого аналогичного крана. Новый крановщик не знал, что на кране плохо работает контролер. При резкой подаче фермы машинист крана сбил лестницу с находившимся на ней монтажником. Работа проводилась в вечернее время при плохом освещении и в отсутствии мастера. Схема «дерева причин» этого НС показана на рис3 .
Приходит специалист-ремонтник Приходит специалист-ремонтник П ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() поскользнулся из строя Производство Машина введена останавливается в действие преждевременно Рис.1. Виды логических связей ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Тягач, Другой тягач, Различие Трудное Пострадавший вышедший используемый в высоте соединение встает между и ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Пострадавший ![]() ![]() Ручной тормоз между прицепом не введен в действие и тягачом ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() (толчки) ![]() ![]() Двор с уклоном ёРис. 2. «Дерево причин НС» (пример 1) Условные обозначения: ![]() – случайные предшествующие события; ![]() – события, имеющие постоянный характер. ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Отсутствовал мастер, Применили Рабочий не закрепился без которого нельзя лестницу предохранительным было вести работы без площадки поясом ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() пострадавшего ТРАВМА Неисправность ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Резкая подача Замена крановщика фермы ![]() ![]() ![]() Плохая освещенность площадки Рис. 3. Схема «дерева причин» (пример 2) При заполнении пункта «Причины несчастного случая» в акте формы Н–1 следует указать конкретные нарушения норм и правил безопасности; формулировать причину надо четко, технически грамотно и в соответствии с правилами безопасности труда; изложение причины нельзя подменять ссылкой на пункты и параграфы нормативных документов, в первую очередь следует определить основную причину, а сопутствующие излагать последовательно в зависимости от их значимости.
На какие группы можно разделить мероприятия по предупреждению НС на производстве? Определение и планирование мероприятий по устранению причин НС является завершающим этапом расследования. Мероприятия должны включать в себя следующее:
Между обстоятельствами, причинами НС и мероприятиями должна быть логически обусловленная взаимосвязь – из обстоятельств выявляется и формируется причина, из причины вытекают мероприятия. Анализ актов Н–1 показывает, что иногда полно определяют обстоятельства, правильно вскрываются причины, а мероприятия намечаются без связи с причинами. Например, «Водитель С. при выходе из кабины поскользнулся на подножке кабины, упал и травмировал коленный сустав. Причина – износ шипов подножки кабины автомобиля. Мероприятия – провести внеплановый инструктаж с водителем. Из обстоятельств и причин данного НС ясно, что внеплановый инструктаж не предупредит подобные травмы, если шины подножек будут оставаться изношенными. Поэтому, в мероприятиях, следовательно, бы записать «Проверить состояние подножек кабин всех автомобилей и при необходимости наварить на них новые шины» (по данным В.П.Могила). При определении мероприятий нередки случаи увлечения общими фразами и администрированием. Предусматривается обсуждение причин НС в коллективе (что, конечно, способствует предупреждению аналогичных НС), однако без технических и организационных мероприятий цель не будет достигнута. Требуемого эффекта не достичь, если ограничивать профилактические мероприятия такими мероприятиями, как «довести до сведения», «обсудить» и т.п. Недопустимо в актах записывать «Издать приказ по предприятию», «Разработать план мероприятий». При разработке мероприятий по предупреждению НС необходимо учитывать следующие общие требования: в акте должны указываться конкретные мероприятия по устранению причин НС, мероприятия должны быть обусловлены обстоятельствами и причинами НС, мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на ликвидацию нарушений требований безопасности труда, должны излагаться конкретно и технически грамотно; вначале следует записать наиболее важные мероприятия; в обязательном порядке должны быть указаны конкретные исполнители и сроки выполнения намеченных мероприятий. Все предупредительные меры, в соответствии с причинной обусловленностью их причинами НС, можно разделить на следующие группы: индивидуальные, технические, санитарно-гигиенические, организационные. Мероприятия должны быть направлены на предотвращение воздействия на человека физических, химических, биологических и опасных психофизиологических факторов. На практике не все предшествующие события имеют одинаковые значения для предотвращения НС, поэтому целесообразно составить перечень предшествующих событий, которые требуют принятия возможных и реальных предупредительных мер. Если перечень слишком велик, необходимо провести отбор. Правильность такого отбора вероятна в том случае, если он осуществляется путем обсуждения с учетом мнения людей, имеющих отношение к реализации предупредительных мер. ^ Выбор мероприятий необходимо производить с учетом следующих соображений:
|