Методические разработки практического занятия для студентов Учебная
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
1 2
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Запорожский государственный медицинский университет «Рекомендовано» на методическом совещании кафедры анестезиологии и реаниматологии Заведующий кафедрой профессор Горенштейн М.Л. «______»_________________2009г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ практического занятия для студентов
Запорожье 2009^ шок – одна из наиболее частых причин тяжести состояния и летальности у больных в ОИТ. Несмотря на прогресс медицины, летальность при шоке остается высокой. Так, при травматическом и геморрагическом шоке она достигает 18 – 24 %, при септическом - 40 – 60%, при кардиогенном – 30 – 90%. От травматического шока ежегодно в Украине умирает 44 тысячи человек, что на 32,7% больше, чем 10 лет назад. Согласно современным представлениям шок представляет собой состояние неадекватной оксигенации и гипоксии тканей в результате нарушений системной гемодинамики и микроциркуляции. Поскольку все процессы жизнедеятельности организма являются энергоёмкими, а гипоксия резко снижает синтез АТФ и, соответственно, продукцию энергиии в клетках, поэтому уместно предложить определять понятие шок как типичный патологический процесс, который развивается в ответ на остро возникшее глубокое несоответствие между энергопотребностью организма и способностью жизненно важных систем обеспечить адекватную энергопродукцию. Для будущих врачей-анестезиологов, хирургов, терапевтов и специалистов других профилей особенно большое значение имеет изучение шоковых состояний для успешного освоения методов их интенсивной терапии (ИТ). ^
Студенты должны:
3 Воспитательные цели занятия:
4.1 Инфузионная терапия Одним из революционных событий в медицине можно считать первое успешное вливание «физиологического раствора поваренной соли», выполненное Landerer 10 июля 1881 г. С тех пор инфузионная терапия стала неотъемлемой частью не только интенсивной терапии, но и общего стационарного лечения. ^
Основными задачами противошоковой терапии и инфузионной в частности являются: увеличение сердечного индекса (СИ) до 4,5 л/мин на 1 м2, доставки кислорода (DO2) - до 600 мл О2/мин на 1 м2, потребления кислорода (VO2) до 160 мл О2 /мин на 1 м2, а также поддержание гематокрита (Ht) на уровне 0,30- 0,32 л/л. При существующих методах мониторинга, в частности в Украине, трудно проконтролировать эти показатели. Основным, наиболее характерным показателем уровня волемии является давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛА), однако катетеризация легочной артерии дает противоречивые результаты, во-первых, вследствие риска осложнений, а во-вторых, потому что ДЗЛА плохо коррелирует с конечно-диастолическим объемом левого желудочка. В клинике основными критериями скорости инфузионной терапии являются показатели: ЦВД, АД, Hb, Ht, величина диуреза. Для инфузионной терапии используют плазмозамещающие растворы. Идеальный препарат для замещения плазмы должен обладать такими свойствами:
В 1861 г. Т. Graham классифицировал внутривенно вводимую жидкость по способности проникать через эндотелиальную мембрану на коллоидные растворы и кристаллоидные: последние свободно проникают через нее, а коллоидные растворы в норме не способны проникать через эндотелий. 4.1.1 Кристаллоидные растворы. Основным компонентом кристаллоидных растворов является натрий хлорид. Натрий - основной внеклеточный катион - локализован преимущественно во внеклеточном пространстве. 75 - 80 % внеклеточной жидкости приходится на интерстициальную. Экзогенно введенный натрий распределяется в такой же пропорции, т. е. аккумулируется в основном в межклеточном пространстве. Таким образом, ресусцитация кристаллоидами предполагает прежде всего увеличение объема внеклеточной жидкости. ^ (ИРНХ). При переливании 1л ИРНХ 275 мл остается в плазме, а 725 мл переходит в интерстициальное пространство. В действительности, инфузия 1л ИРНХ повышает общий объем внеклеточной жидкости на 1100 мл за счет выхода внутриклеточной, поскольку этот раствор является несколько гипертоническим по отношению к внеклеточной жидкости (ИРНХ содержит более высокую концентрацию натрия и хлора, чем плазма, его рН = 5,7). Существует потенциальный риск метаболического гиперхлоремического ацидоза, однако на практике гиперхлоремия и ацидоз даже при переливании больших объемов ИРНХ развиваются редко. ^ был предложен британским исследователем С. Griffith в 1880 г. и содержал кроме натрий хлорида ионы кальция и калия. Hartman в 1930 г. предложил в раствор Рингера добавить лактат с целью коррекции метаболического ацидоза. С тех пор раствор Рингера-лактата известен также под названием «раствор Гартмана». По сравнению с ИРНХ раствор Рингера-лактата содержит меньшее количество ионов натрия и хлора. Наличие лактата предполагает увеличение буферных свойств крови. Однако нет доказательств преимущества раствора Рингера-лактата по сравнению с ИРНХ, кроме того, нет доказательств, что у первого раствора более выражены свойства буфера. К его недостаткам можно отнести то, что ионы кальция связывают некоторые лекарственные вещества, вследствие чего в донорской крови образуются тромбы, поэтому раствор Рингера-лактата не следует использовать как раствор при гемотрансфузиях. ^ В последнее время получила распространение гипертоническая низкообъемная ресусцитация 7,5 % раствором натрий хлорида. 250 мл такого раствора имеют такой же волемический эффект, как 1 л 5 % раствора альбумина. Первые сообщения об успешном применении ГР при гиповолемии появились в 1980 г. К преимуществам инфузии ГР относятся:
Механизм этих эффектов не совсем ясен. Неблагоприятным эффектом является клеточная дегидратация. Более стойкий волемический эффект оказывает смесь ГР с ГЭК в соотношении 1:1. Рекомендуемая доза - 4-5 мл/кг. В настоящее время эта инфузионная среда дает наилучший гемодинамический эффект. 4.1.2 Растворы глюкозы. Применение растворов глюкозы у критических больных резко ограничено вследствие таких причин:
Продукция лактата при инфузии растворов глюкозы возрастает на 5 % у здоровых и на 85 % у критических больных. Это происходит даже при переливании 5 % раствора глюкозы. При нестабильности кровообращения глюкоза из энергетического субстрата трансформируется в источник токсинов. A. Arieff описал тяжелейшие неврологические расстройства, вызванные гипонатриемией, после плановых операций у 14 здоровых женщин, которым во время общей анестезии проводилась массивная инфузия растворов глюкозы. В настоящее время от рутинного применения глюкозы с целью восполнения ОЦК во время операции и у критических больных полностью отказались. Однако при гипогликемии, гипернатриемии, гипертонической дегидратации показано использование растворов глюкозы. 4.1.3 Коллоидные растворы. Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий в интерстиций, поэтому они более эффективно восстанавливают объем плазмы, чем кристаллоиды, повышают коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление (КОД) плазмы. Чем выше КОД переливаемого раствора, тем больше увеличивается объем плазмы после его переливания. Альбумин является транспортным белком, обеспечивающим на 75 % КОД плазмы. Промышленность выпускает 5, 10, 20 и 25 % растворы этого белка. При переливании 5 % раствора, имеющего КОД примерно такое же, ка␗⠛ꂺ펿懱勯紜ᡫ龯쎊됳គ䈑쎍ꂑ뜰䶫ꦿ꿷ꤊ䚯⸵뾮폿ⓑ譈ﾭꄏ엶픫韣岏⓰ᵯ鏥ﻏ�읳弝Ͻ廽抽퇽옓羒ẜ缩뗗뢽ꦔꜧ②桙痹ᓂ蠎㣾猑�틣푡트爭�Ꚋ县㣅싶罌鐮მ乫挽ﲓ鯣ﻶ匿ᴙち꽉㳏ﺐ翔뿧笜㉶ܲ腌竦촊⿍ﺐ鯏糷磬褼椔䣧ÿ孶뷅⟪퀤瓹쯜�壇㧖ず㾞使뷇囔�僔翾꿪⅒℡ㅴ᾿⟰쟳基뽚仕⦼滗赵Ἇ냻罾珌읯蚷㨎뙸璸푵띱￨甀⟇迭禴퓴籜휳嵰䣊墟꾿岿窭ꋵ쾔ﲧ嵟㥉轄㣷ÿ丫閞쏴쾣킬薕㐯ÿ珍ꝿ䮻㷲䭨袧緾ﵢ㫇㼞軛︳�ڸ沽慕裔䕢䟳缌쾷펣形홃ꤚ텙䟴㿺ﵷ�波ꫧ冓毖뇓ᑍ즒﹃�훣ꗡﻙ㺯킻⯒釈侊ოÿ잯쟻禽橵莂ኩ桕䑇鏣䞈랇ⓩ甝鋣眦螺ᱤ݃�Ꝕﺅ龯罉랶ÿ靗⊪폺杜◇Ᾱ迮ﷵꞼ匴ꢟ竖頻梂폻ﯺᝈ齌￢需竹䜛鿻﮻硼꙾ÿ썯鸞閙럀糪ᑤẍ靗࿃ࢶ毻㶑핿仾骳剉ﶏﻟ﨧핻楪폓䑂稺똚ꟁ澋缪銝�ݑ폸欟ꢥ塞酴靖㰰瓺⭨塡淀㿰篘䩢�ᣒﳮⅯ폛㎔ᩇ卸凾㺼罘⟪ﯺ湓Ꮖ镞㡅䪆⾏碚쟙憞鿻䳧介쌿ꓝ∝䶺ꍢ䏽摸짽纼�ﺟ羙�ꡑ벶鼎쨵枨ﻱ鋜﵅潯停檋靿ꜿﶟ㨽陋⏕芿墪᳁㿽㿊�㊶闸釪雷貞�튘�ꃩ䖌ṏ䰿쎰秬瑩⨒ꭿ᷼漃윓꾼뿺틉ꆳ螺㞺⍦�㼝랺켾䥪ꨦ곻䔥ൕÿ㵛⌇臽釷༛﮺쇮쒳䅪怞ﶧ湩캢ÿꙩₚ簙囁⋞擄畺嵤ﰽￕ頀웇ꁩ滃⣹杻᳟恪ᣞ맚抲ꢙÿᗠ稥뜪�黛덭밿靭㗄䏯䤺쑓ც掅욏켈佐笱㵉⊁㫔젲↿䎉똏熌췕穼ÿᆅ罼휝�䌝撸鞎鏍ກ潃鼊ឺ갔㔐頨潏⽪늽뷥鏄䃢恵ㅷ⢊IJ⁗꣰띟䆠鲗釶៛ވ蠗싆➣樄ᰔ⡍稽獵퉷펝㦏뤮緬뾙䔩픴ᘉ㬇窊纐겖䆢ﹱ�뵵杻㯌ᨥ�勣㳊奁칣饆頑㹿掽ᛏ�ҧ䈟嘴澿녃ཪ쇛됤嫕迢ⷅ೮ÿ�끇뎐貼鉸준橂弾㷮泯ⓜ盓罨翛윺S팔䵋䜤宱ÿ⽱퇮爫銪잃︇胻濢㿐ﳋ߽䔹䲐䝃伥直፻ᗚ爍䄏쥛ῑ翵ꂓ⛣Ƶ깼ÿ鹲✟⮊텾凬扨䈧ڍꦴ꿳魀Ⓝ㱿聴䋈�ᱯꝒ�鯸ዻ䡛葴ީ䆇ﳰ瑜픒턆帤�ὑ懲迓ࢰ禇倵弫䆟諾曦薵總૮ᕂ翙䡲㼧탖᷻덭ͤ쎀渝綑蔻ꃗ⟓蠇�⦳ﲍᥒ잿楕눦∓ꊢ֝浮諾礚ꭿ鸴㊗鄼ﹱ髟ÿ景⮧䆥鰀ꋓꆀ㨻瓆냊鋫Ὗ秜尌ÿꪰꀖ팕徫璎컵饺뽝秎ﵣꗨÿﵟ穯⒎쉑҇ꩵ㑩怽ꦞ碒羡鋳籸Ἶ緷�軜턐꾳威짗떺웅¨ӫ뮒⟍续䟥ᱸ䃅ᤣ淩Ｘ圀㫸擂걯㾪黍陾篼冸䷁轗佅갡銤饷닼៉䯭ﰏྣ堦ⷂ㤀ꝵ䆌鄖趁ᄼᇂÿ䥢阇ÿ硰㎲ᴖ惀䧵롆辺接힓㈡❉䟼�ⲵꎽ琀�䯼ᵍᱵﲌ鉆ﳚ㻽泯纡ሬ䌺쀐藫뱕ི謗Έ�橽뱾箟몆궁硨䝿궥∝窭镮⋄䤷쨿缳ệ⽅썐薷稽㩌폀ﹺ῞鼜�횿迣壣ḵ꽃툚팔ⳇ䒱ﻑ釜䟌ﶛ뽽氜캈䄎㰜훺迵뇌蹊ﺔ뻌몠昕檩굗ᱰ圸羬裂撚묎湋ſ䉒槌璌䧽훡섗椬�幈ᜯ埼颁ᓫ㒧ỹ⒛蹤뿚痊ﵤꬽ쵐닃ᾇ긾竍⚏袇�릿櫾﹣�䩝䛼輸땞↬㒄ꋺ崾磤冒凱擕渕궽虤ᑏ낞츿�꺒谵畺蛣ê悙垨ﶙ欉ÿﺰ풾㈔商伆⥖응枮푒Ꜣ쿹ꌜ䗝䐌ષ뚎舖䖝榚聆쒉ὲ謧뿽銷㔴磔垌벥흳칬꽆逇鄤뵿娋ꕪ㤙뷩㒃鎮⥉᱿䞲傤搠锂휀ꎧ䵢碥퐣⥒⍪꿽ؗﲛ鄠ন猊앟뻓췶ÿ＾錀ᒬ啴৹꒢龊Ⓡﹴ㕟ﱟ暴뤽퇖鶙পឥ偌䦿㡶㸏９䬀聎䏹翑㝸뼻≼ꛩ篙븢뺚宽僾緅�ꞿ섞쎜믎셮똓ワ債퀁䣱㗳ᬈ㹀䎭职則☷慻譄䐻㙼♭呂Ꙅ䁾譎୮醬�ﾦ攀鼆倯⤫㈫뗔娟㲟⨈㾫뻉醤읍︂믰俜᪽덆ﳭ骢蔕Ⰹ運㼉阔应ሼ呂菖쪬鶻�똲痼ᕑﾈ䜀Ꮓ漖抙억꤀龥棼峾ḿ㸾Ⲋ颴�鎽橑ﶚ뫡橕ꛧ嘼揑ë缀眎斮맟ླ᧧ÿ႒�⼧ｭ䄀क샀耼吥蝼㉖႔듽估﹏얇ᜍȬ달࿚ꗕ�轷봮錵㡓ÿ颔챿迟౪玫꿾껸⎨ꗰ훗ሤꊧ즋턌ࡏꃤ嗩芼畉鴎窌㧒⪭籎䟽宲膋㼍ﻕ镎ⷛ흥鋔칖ⓩﻑ㇔ｱ⬀䄿ᷭ쿍ÿ伇�術ÿ繖㥽쳼䍂ㅿ償뷅岕諜䞧鹨㨔屮ﾍ䜀䊛缈꽯犴ш稺傼㹵⍓羬ᢹÿ︽릸뒷�酤跑꿾뻸뢧Კ뾣즯嗾쏾㟾ᓭ痩칵䓣뙿῾藺ÿ甏倁࣯痺篝⮲樂ᾭ⾵ﾆ唀�类꿍輣뭛幃ᖓ߯秲遤劉橌器嵴땸䷏࿉ᆥ莤凇㕑嗅㸿鋚쑑痹㾽竢饺㝇ᾭ볭䦲８㌀팟姚祔畹桛璴撪啄轤�鿧뢔뫰�ꞯ酒騝蝊匞῾�䓙朿恋㖷䤥周貈ﻒ韡ﯱÿ獱㗝빺䅁ꄒ硨뚏鏤嘝�㪧偧᥋侒騗置�靛༌뻺⡝亷ꬩﱇﻘ忶ｴ관豞럣𢡊쾿ꋓ계ꎩΎ徆ﴏ缴髶Թὴ糵嗺弤ᙑ픿钹턺�➹엮鿧ꕩܼ蹛훩宍㑇ᱏᾓ�뻭蔓昵㶽䉒⍊ꣽÿￎ봀痻ῤ帟㪎鹵ཊ璹䒓륦�㷬좐鿵⤝ﻰ㱝틑蜷擆짲￤眀멿�牻숩Ἂ翵밮䝭流龿琢匌㴢㠲焿滾빩ҽ罐嶺鍚ﻝ鏵枆佅뛹뻾㳑싃竒ޟ塏⧫푃俫雚缺뼤쏾⻝䍯卅꿾헥⿼傟ᗒ畄４뼣珻㗭좵뽙ﻕ鵮殑퍑ႄꊫ躄彿ⲭ츞断㴃㸥㪽衬ᾉ來泷꣒ḣ㥝㰘睺讦纼㰾湞罿鿭윓㿢ﳕꪺ蹺碦猤䮦缎홿༜䝬㠁鷽弹륎ｸ�㿞韝䗼ꪽ邺ｴ夀骞奋颷ÿ増燰ồ摽ᚆ卿ﻺꈽ莐ꄶ폥㺚䡽庇ﲈ럤緬獵ﭗ뷇燉퍊䷣宆﹉ﻮ仭鲾劯⣞흒菼⛄뿾畟㼞ﻪ坝嵇⾍绫伿ఓ犝띤ᏼ￮䌀Ỿ針叺곇�퓡ퟃ㿽黢迭饞峇땝羚䓏ﺑ𧻓ÿ㉞�ꛙ牍魿돽ﰗ뽶�㛫筺᷋嵧ꀾ䯒㬚䷷虿箽䯺禪ٽ�ÿᾹ踄ិ휑椧䎽ṉ鈸뜽畺꽵妟ᖝ᧞ﾝ촀쯘ﶽ큽鲶滵骻斑ÿ✻䦒Ｃ㬀ﰏﭔ⮥Ꝡ疅⒢�Ｄ嬀追莶陾ꞛ瑸裂￫㜀ﶢﻡꫯ鼞﷏閎鏵艜�靧䗶랽茣廓켗났뾺缒㾻쭴櫻ꞣ붕辷ᓃｐ쐀橻ꝇퟛ疸匯［鴀龴ឳﶇ㵮䋻瓺苏稽迆餘폝Έ쮓Ｍ�ﰃ뷖ꄬ㪥磇ỹᑏ綮᮷⺏ꎩ훧㴿닾㾒㞩篰奪疔῭넾꼙ﺢ籐땿똷ꕾ�㯪뺼�觰､琀㵽즖и꾞駗킣秲ﴤ㗟䃆㶸ᠻ禀霐씧ÿ脜ﯼ笮妧햿滾Ჷ畤뫒㨢阼徖뷵銡龎轼敖퓕褦䢖놄㕇삼�䟘�甆ꎉ𢡊ｦ 䳩㑾嚒廫彑ꙴ낍鈓渱૬镬㩮Ꚗ㗕欛轮勞Ὁ咃惴ÿﮊ爉閍ᗉጙ퍓㐙ꃒ賔ꏢﾡ⤀⋷酫Ŋ윘揻半ș펣ᖪ㳫햮ﻫ쒼铃꒯䲠⽾ꫮ螢�⌀됁�ᾧﾘ㠀뫫脜띳蝲�뱚侹럨鿹㷼鬅奧千轕틚湖뽼쏜⸍ᬷ顋ꚭﺜꄸ��築�㚑纚ｩ䄀袎돹ᇯ�舄鍪㿛湋咺ꍾ䷨냉蕶鍄䵅꠸Ｉ휀폎ÿ猏쮎◭듘გÿ�흡Ᾰ歿ᡛ�ﴁ䷊㩾履շṥ쪧爙槏�㔀牰︸崻＇ᤀ饻佶捧ᶎ쀮锟﵏㴅珮ㄧ⁶ﲯϢ탾㑔痳䂷睠ᣇ订登ﬗ돺퓓罫뿋㼪봘寊⌿�ꑃ龊ﶟ稖�鱧ꋹ哳叒壬줿琊⩲㙷멞核鎡廸㨾䑸�說⠍翻펯ꏘ�乁ﴃ㹟宣뱆ﻗꘇ퀵탧毳㦒�뉕蛨ឝꅿ彾ꆟᱏᡯ쿵䪽㢁ꭵ⎂붞⡣ꇏᝯ㒎㌶拾춪ꪫ潏１儀ÿ刿ᡒ㫵ὃ㮊抙ᮚÿ䷭ᙄ㩺�톌퍓纯烜ﻔ㇟㓉럱�㷪㉮㨄塚ꇃ㽼㳧❏妆｡踀�ᷩ格卦곇ꯟ띟鰜凯탯瓹�霿艘褲⌒�㽈ᅪ땯償퇯쇓폓뱺髫ꄬﵡ�䶌蛥윟ﺴ茩ᆧ櫼깧鄨ﭏ럟닻뿹远衵괏秒褛䛪᪽ሦ遾ꩽ鞺穞ᅍ䌓俗ꮤ튼魿䖔뼕翢ﮫ危ÿ툕廍鸍㺟䚰탇灼弞뿹汯盓៌鎬衩Ή壒彼뗲Ỿ蟝甄ᯩ㧁ᳫ캈亓晴长락伟쑭ޅ퉵䶳䣁鉉︃ﵻ六垐懴㼽仗ᄪ酩ÿ㡮Ｓ밀䵻땴ﶟ鵞뤥긚폘９㜀䧢㽽忥귟罻꼮ﵩ覆嶾핤行ﲺ집眤㾼돲緽嗮싲ߗ윀䝟�㿽㖟笽폃税᧪脎鼴ⲻ羒菔淽Ʈﻣ狒卼롞ퟩ췛ÿﰕ䭻భ⟞亯ꉿÿ龮勒촿ﻉ�㺿⚩텢釗쾟ⷺ缜⾻뫽㸣㞽齏⽞�籄Ⓡ쐲Ｆ脀浟⽐㗭翏쬏➧ﻣ鞯홶㞒䧮蘧㜯㸿ߟ蓀槵씛죫뫬괩ᇻ讧쟃㸕ﳀ햿沄곗镾ￖᲹ鿜ﾹ愀Ỿꏸ㞥댆甚�ꎧ痷ÿ征ﻗ�蘭驴瓝廅䞻쯵酒䣚ᰉ洏ꗊ出蛠튴龡㯾㑹�＼鼀篺䭲ﺑꢮ磰槑ÿ㳨䟊턤ꧽꡆ쏲寏䂠､脀翦똇宮ꟓ㴒畑팕비㥏龓濩㇝磒砻�纬꠱侒弔ﰸ矻龍�뎧澒謯ퟶ罞醢휴辇翷篘鱲먣Ʂ⑱⎾縏砱檳髪ⱼ셵旑瑄䜓磣靣泾㽸�壓霿赚蹊ᦲ溄羏鹄籩繜뷽緾옙㣖췟⌲웟渿勞ｖ鄀彻䳡ÿ￪言ᷫ䟒⅏隣�ﺽ㾓ຍ㺟ﵗ�┊覓￣言ÿ뚇ÿ뿑⇓ͼ䧖㥞辗ꏼ珱ￅḀ㟝蘕ÿ䨇擮톩㟖䂒掅墎羀ㇳ꽿迭ꤝ驎떕そ믟Ｃ묀麾齺뿅㷞⇚ꛃ﹊묮儇淋蹆䜼ﷱ륽씩阏뵺몼㽝⽪舜㝓ÿ㩮䝗Ꙟ檌畈骿㰹䖓휗僩락觾꿾鵎𧻓㨺鷵쏃瀜燐�쾛궦꿇圆棴⦊踣�忺滚씒赵폋�￤瘀硘濳⍫琴髆疚毀⥇༓瘼毦༯忽⿒입鲬齹ﻗ￫㌀說뵉럽푇뙾荿憬꧵鿖Ᾱ여з欓�趌쾨偙佦쏔謟篫굿㓭ꝍꜧ㩢佅빘ᖺḤ렿��湻폗廽㕽稝䙥ጬꓶ৲랥縞㻤齟륕䲗瑝ㅖ䒯ﷰ掴㓅蛎쿩逞㿊幧剝砢♼靡ﺋ븾緫愉떎᠓穎㏇⚉ㆴᾓ쥿樟땼瑹釼쿪扙穅谙沉ﭜꓧﾐ氀霺뼑炆壾헤䚖軺㤝㿔蜲腸㽼￮零板饏璉긋䞿䦆Ｃ가ÿ栿㰮햿퇫羼䪭뵦㨹脯촀쩾潣灏궟퉃羻翵逾톻簠汥齆组䯌혬ÿ밝窚蘱磠ꩣ�砒ꭲ鋠ꥸ⏪堾��㻙뫪뾎ᴮ堘앗헕：㠀椪⾓陸輤俉鑐啱祸ÿᒁ慿痶౻쏮퉞퐿ޖ뼾翬ꊗ땻铪롭㾑䟎８ༀ鿲摱ꐀ佚�뱘㔙偦ÿ㽸�Ἧ쯝ÿэ絰袭ὣ䱧埮춀ゼ澍ᄬ⍇ᇸ䷭㶟렣꼟踋斡퀄槓⢞儼ﯵꕟꚽ䶼吓쯽圴厤ꨦ썠滾Ήﶋ냴Ὲ蟃␌쎈㲙㾾뷵䗪㒩닪ﶅ卉䦢繄翏붧쉄琈狵늚渺䖩킒纼轗쿼ﶇ�춖ꡈ爺ױ僌ﱃ缜軕煉띯饈ﴟ᳙礱�ﰇ뵇藀꜄韂䅗掍鸮�绲폜鹛顽ᣇ覚귕궝，ଫ㦼ን俹埼旛㒅Ꟶ嘇鸸ណ콛鄜秓쯲ﷴ王浿힙폂껾䥏햤�闘උ⩥凍딴윑僻ÿ㟊鐝剖㿝甇껶隌⬨࣋ÿ辕븴紘텋裇洼靟♂䜴検팋ꊖ战羜㶺뚩ẵ撉⚶䍝忽❘罗鍜磳흼ꋶ핕鸎躟뵀祋梚ﱟ잟軤⼟뾷虆팜ྤ䲹罎ﻉ鹮鉡ℹ즟蠟表㟅䏽寻罽㓅㿳岓➞⊑뒪ᾋ붯㙇璘黴⥉켷Ⴉ䵫鈈Ⓜ㦎쾿띿�랯濤ᰚᆼ쓍ÿꦇ㩳ꃍ䱎㡞諧｛팀뭇ﵫἮ鐾䉜倇⛐ꚷ翲磀ﯡꝟΏꭩﲣﵷ뫼仒팘玨텀鿆蓦ﮖ絛鿮틃䈓ࢺ辣볶폟㷼ិ೫拴䤐댮ৗ뺼̝⓫쮃⟾熜ి畔흷ﺣ쬃毾憐띖ʼn銤ಃ㋝츼䟓ㄴῇ宊ÿ寄튨픿滾쎓ὰﴧ쭟ꦬ᭓䪥뽽䧮謟࿃쿻꿽뻺穽쿻畍谺Ꮟﻋ풿�ۃ䛏슑ᩦ曺뱔럟弌ҷ绾ﲛ뼇启ꢅ﹒Ꟗ㞩䌓㐬ᄕ旸ÿ椐߸헙蚌�ᵅ댰㍒훥扚⽭눜›說ḗ擉쵚퉁䂁硨퇴ㄢᆏ⾖쏷꧕㗩㓒聰帳횢ᅍ䞊冕큥頣㷆ݾˡÿ랱迂秵ꙴ大댎틥蕊甡䷗Ɒ뉿뗾︋ᬠ縛뽇䨃䫩鄕畵梎㠖괮鈰䵢ߧ⯺䂞탶鶑㠨ꫧᝋ헩깣㕥⫵ᗄ餍爃꽿�ࢉྈﲷㄽ굯ᡪ侓齟⅝�덋◌ꃞ랖缎⪹܅蕗꧊䵢⥒〚ᷚ훥埪違醷䙖탾ꜟᦶꩪ齿⍍瑕Ȿ쿧犍ퟡ抈Ⲳ撕⯉꒪芑༉㾂苃먽Ꙛ㾊仕좮㽖竩ﯵ觊蠡몑ƨ朄뫇ࡊ鹁ᢪꩆﴼ㹿䚹왞ꗾꑣ犳퉣聴降㡽�籪咺뛄税ⷣꋄ簞챍ἷﺓ떷팑♁墺쨘⩙丫怟ルꏴ수✲◭뿀➴⚉ꖧ☱芘銕䉋�ꑯﶨ痖ᇺ߾胟鍊幁Ԓ甸ꊅ㹽䔍핀쒧퍴澅䗁럇⹔齚ꦐ줊쏩�樼㲄끐赕㼁鎋�鉐랄ꯏ讀㗪ÿ練妇䧜嶩붍兎贑ீ䇺鿾涟긪貜炄5髫ҳី䍞❩佮䢿녲鞯赖芇輩뻸ᚽನ悏⼢ᨩ¹ᐻ´핏ﹳ귓ꠂ㣢鷴⮤ഡ⫪≁꾲즟ኤ嵉똤綮弟噻폣ťÿꥧ㝵蠱瑕⩫䁞꿚Ⓡ쾏亷璒麁꾔偲鋵℘⍙麼敕ᑹ㚰㠞鋂ﶠܹ蔴䞪͔瓵辜⹏猝Ⱂ֗構≑ካ쏊芥߆｟퇔䔘뀌ｾΈ엻䷅퉱ᦁÿ鿫ꋯ�⾒ﬗ뷏땠漺ᔾ핿곇浍效⼾棺菣瑿㩀᙮ि㻫馚㒝䥾硿�뙻䨇穲⋬ꎻｅȀＣ㬀�샡ﾐ䟽췇嵏ᦘ尟ﻓ㺩㥽ု塇䚓佾⟳ﯺ禺�梊❋｡踀혔瓹缦軕즱ᮥ秓꼿⎶鱾Ƙ긖ꦹ뮄辸澟軐☽熖裏틵ᄡꃔྎאָ࿂딕婵踜䞸䋤⨀ᣒ뾾ﳓ⌴궖涪鴞楥ⓘﻏꙦ≉ᾆ㻏쮣⎧充鯵ᾐេ⦆ﴣ엟㗭곴鰮丁⪸�ﰙﺓ翤ﳗ流笏㓼өඎ鏆韔䝵ﲅ塾鏣뿽澴肋꿴쿂밞겺｜漀ﻋ韟멞胬퐑䥫됾뱈祒欿ꘃ᪼痹駧轤쟰뀔ÿ㾁�龟ꡕ銜䒱ÿ⣉䫱Ｆ琀类戊媽핟㣢⛵」邂ཋ嫮ഡ䪯읓刽译껗軇ᄙ缄➹䴳難篤鹑馝㓀䤝퍄뼃络賙ꝯ殴꿾밾䈿罞겷蜱␚ÿ縛뼹�䦯聢㩸圀⑵릓ÿἳᾎ휀惷¾䪧ꖤ圀諫唠빩㊷ꙸ랇⪮ᓩﺭ帯忽껏헠ấ䟲�뻱둽ཽ�탄ﵧ毪㲭뾞럞Ώ띺껉鼉ａ圀�병ࣘ줓뼼齬⛦ÿﵷ櫨㺏䲓婋霏⽏옔葉剴쳾�ﻩ㿙䙯溷斩ふ㆖䲐鈥攉묀滻觜㪎蘯ᨯ服ꔵ핿ꖎ씼㰑︱勔ﱸ缳讽뉻�侟롒긃Ṕꄙ蚫✹槻ݤ遼㼵僫ཌྷ뻺⅝悴꛷鴾좨⎁Ɀ㼾訧䴨ÿ⎯鯚㗙앝鋨塞ÿ펫䪧ᕩ㑫懹ﶛ潿གྷƀ껨樹큩諫楹푶㿰叭仉댼ÿ忊⪱ㄍ婴裱ꫮ뱺ÿⷥ楐㎾櫮Ꙍ輮�떕陋藜䵵�诽榷ᦷ桶῾靎쳲啛겵붥ÿ톳�函鯖롲㨊콚ᔟﾐ쨀䟅ﳗ简䌉煿㑬◛ㄿ僾婺훖ﶧ嫊柾蟼喢鿙鏋㞭摂֛⸖䦖ﰏ蘄躖⦃ᕻᱭ秝ﾷ준䰦ꕿ｜봀밙浲ꝷﻃᶃ벳漺襤늎寜櫏䅔㕓㔭፮㴳挕埔ၺ﨡豿嵮�㕭ퟟ蔾癛쬟ꮨ붘�≯낭ﱚ쯕꙰챜㨴㨞醴ﾭ谏톱濐ꪸ䬻䕫ᑑ퉲볮幭❋ퟶ簭ࡈÿ쩜읿�洏ꙹ㝒咫㽇釨戉暐ᅀ䞍叢蟇ﭘ﮾먥㗁夭ﾣ騀⒅ꇄ쮇尽윟綷捗�랭߷湏稢당ᘱ諀֨�녎￦樀濚汮裷䴞䤒玤ҩ쀃䔉⌁踺뙮梮旙놬誴ꨱ䈵䨫ꢚ蜥旻켟蒫�ᶑ�콸鷢�寻퉾露㲚嘖뾒䈡葾〚Ｘἀ뵠鋇ﻷ穞噮ભ䙱ꮉ頑兴챵䗳냡焤戞ꔧ纕�᪪眱ᝏ尀㵾랥¼渨봆鬣奲羸嶺酴ꆮꎭ�蚢ȣ잏츞녰롈씽誧哓ꭿ渔鄨휤ﵐᶿ軭楙⼛뜚᭄肰咘৴ꉧ⽑徇잯냻ÿ㿓鿣�캹璍烅ꕿ埔达ꜧ뙁⍝㑶ﺯ�즪䞙벌轱ꂷ먠뺂㫻쭃䐑ｖ㐀詧棾﹍込뎯烴䟌✝�㐽飔濣䤺꣥㾒諚ᙛầਛ㤨ꐣ튶뱨稨۬鄪邼⓹묿︰२٥肃싨닫ꃨ鳫딟唜❏濢䵺肒瑺劝䢎쟃ꦡỦ㰹��誕ꂶ⋃즉章酧猐眤翱㟔迸떧ߊ祳㼞뫩醴ស玜ힱ蛴ﲛ뿐과쾟賱♾ﻣ㧉祐솿㗖ᵳ豅ặ龇Ỷ埬畔隧坏몋嚒ꓵྒ濳・ÿῄ䅵嗚왼乏�ｩ圀竹饸錧ﲏ㿌翠�껲ㄚṚ꘧෪呍쥎銘בּ橏蔢ᷔꥴ稼奲濩骎梒曑⎙ÿ︹鍪壾絽撬啢�啯Ąﭑ쀺㏵꽃ﻂ躷뼘ǟ역ẉ욚✁鎪륎ᄏ튙羚ⳉﾒ가࣫ꬌꂢ툁辊帣㒢秐狽籹祲㱼使ѯ쎓ᓭꖨ퍺࿔栠撦잟缜ᒹﻚ槔퐡퐲헩舫흫卉速�ᾎ䷃淯椓熢팄�퐸ÿ䴇Ⱬ똞㞯斵쀤㹮ṵ灝睥ῥﶇ�傂儅毪釗轼䑑柂祄珼㿉黹혿詂ⵘ๔嘽푩⪌鎱梒難ﻗ�扤Ꙉ݀熯ᴕ䢲⦆䪐즑该泾篔졖�탐䎑廳苩贑㷜靄톨ﭔ蚫䰃뙣흺쿫ᤣ㱵奾䠞醌ｍĀﲦ笟ᩕ꘨㹂팡뇚푓剱悞䧱竻勼뽹ム笰쑰⣚㓣Ꞩ黅辽ꌮᙃ멊ꦵꧨꠦ銨ᰏ䕲ÿ篗硛錄喸ꐆ㸟誟飙凩뵽��ㄽꪊ늿涷䘅ꛢ薤�Ի┵ꦫﾨ耀ꡥ뤹�뱯揗�⺉櫣룤䋠航㳙ꀉ鋣큱電먽뱨�Ջ䃢ꭂⳃ퓅̨퇥ꉇￜ㘀矾敤콖ꚛ滺⦡ꨨ칷噏ⴏ豛媜궮↪孀䗼脵錟�밯ꛭ㏍牘郂诧暹平簺噛訑偠Ꞗ稒쎹筮떚ƈ蛰㙑⪩噲뒊珆觕棼埾ᦽ꿒퓟ÿ周㳏鮕熣╔ᵥ꯭⣯㱠ÿ헴颫ꜹ禘榦瞗➓⊎仄ꎲ靽掖畗ꀄΠꡚ괕䄕㡠탤功덺೪㐬捑ᰒ琬䏱询縚铆ồ磊茜葯꼉덬䟻磼ÿꖓ贛쓝図ῳﾰ윀Ṽ흄阈ﬗ럗孞ᾷ�뚘틞䑽ꏦ럽㿹퓍侏飹｣鬀翑䟓껼緽㎦듑葑횵ｸꨀ䎝馚髇踴ꔘ徒팀痙춼䜖㑉노ꨟꘙÿ犛ÿឰ랷뭤쑣圀侧Иÿ霏位펩ꋶ鮖➘ᨼ꾟팾ᝏ튍炻ⴼ佼㫹譱䵒纄簸翯坥簊㵭蔭쿁呎ꑡ뼡慎밉�♨ꦔ䯩䵁ꐫ鹨�卵�⯻䊒퍦鳑轰๗䈷樂ᾟᾒﰯ럞ኴ藑몵妏ᆡ縌ﴧ뒷碏쟕뿺䪗꿾퓧쟅厲್祰펏䰮Ṹ虇㨽敊⅝酷慽ﶗ뱅ﺺ诞捯紜䕺䍕픜ශ䱅﹀ᐹ쳾먢ÿ蚥펱㖍琙䦎闹궏욿퇾蜼厯軰䠝፟ꉍ⟾纔᛬㓭禗ﾡ圀葙⳰锢翴㕃￠ༀ쾅톁몥掊钬䋾固⥏숱葥띿붽뮒쯒䝩뿺ꐮ鉊ꔻ㻼꽏迗ﾶ挀⇭梾㽰ﳕ꒺麒䶒ﴡಿ๑Ἰⓙ胮ᒞ㖙➟즏�뽙迣쏺⇛웙厺鵮災�ᩇ籹翑宽ᯚƉꖛ▩켺鈗缘㥦酥뱿�㍬혷㹩嵽द稖䝴ꖌ�ཇ짭諥��ᓤ苎⒉쟵ുÿ蔬툱疋猌컒馞텦팯䓷㽕꯲䴽꾿䦺뺞䞖〝屮䍐偄襂턡錤ᥚﾯጀꧬ葧㨽䤠撖罫蟝䟭༞╩Ꞝ鼎㫅艾檘킙�﹇�떒哇ㅒꑞꌘῲ郳់�☹㘾횓ﻴ躮䶢켤퐴叓黸♉缱듊�鿓呭䒴偵閂䶯俯㔴쨴羲煮歋쁿潱൨䧁᷼ꐞꣃ睨�侒ꗺÿＨἀ止䥹䳏뫼榔壛％촀헾�뫤褧ÿ짪琺㒅驆듣작㽌㻉ퟚ篼觟ꓵ瓹ࢧﴣ珼叻︔ꭣ㶎䉌辖뿶댿⟽俻╱�혫䕔ꝱ�錜㾎툿�糖뜎퓧ㆽ㲸ｱ쐀湻픖꼎鵎㟪暑槑촿ﻇﹸ�淲勯參듖煔䗪퇓輷◅牄䓹ÿᏯ鷎鵒㙥饅齼㲶匾뿾㔩윕ю폺잋击﵍빾쏃梯䒇㧦輣烈魕틛뼺ꐎ鍩틽幼㵲쯟忽꿋꽣됢促磭㳝ￄ관䋯㽶￪挀疯䶎ꘫ�⋑扽姷ꐤ㷵걻曣⋼ﵟ筫꾮췱⸿풽斳䪓臾錏굌ᵎ⽺먮귭틢辖ⷼ絾⒵辚甜ꚮ䈫㿥흾鵴疨ꏟᾝ�￦鼀돮댣ᱳ땿ﬗ듇：嬀孇ያ㗓᾽귯쫭봞뉞闹ꞵ翯ﶜ࿏쿻꒶㩲骾䂑䕄�龏頗ÿﮘ꽿꾷좐ﺮ⾉菻翼ﯘ⑉鶾⒦귍ÿ潪鈟缙翘癟쟺圀㻺畽⾪얓鈜빿ÿ蠷뷞Ꝟ䞬曖ﵷ�윀�䚊廣삩賵➲ဿ�鐧㷱䝬䰻ﾩ⌀鏶滇ኽ첇罂ﲏ뽷††††ဠ✀뀪㲉㲉뀫㲉⸮††††ဠ✀뀪㲉㲉뀫㲉㕤杂��Ԁ��������䠁㨄㸄㬄〄༄Ԁ! 201.jp誘讎ↀㅾ偊⁇瀀ꪄ㱐㴫駗㪵뻰꿳&卄ぃ㐰㘲偊⁇ ꭅ㱐㴫 곥㦈燌卄ぃ㐰㜲偊⁇꼀ꭅ㱐㴫 롘㦉玜힜卄ぃ㐰㜳偊⁇栀ꭆ㱐㴫 ⁖㦊番櫪卄ぃ㐰㠳偊⁇ሀꭇ㱐㴫 ⁜㦊睁諴卄ぃ㐰㤳偊⁇脀ꭇ㱐㴫 㦊礊甈卄ぃ㐰〴偊⁇䄀ꭈ㱐㴫 ₀㦊竢卄ぃ㐰ㄴ偊⁇뤀ꭈ㱐㴫 ₴㦊粱�卄ぃ㐰㈴偊⁇礀ꭉ㱐㴫 ₷㦊繿㼿卄ぃ㐰ㄵ偊⁇蘀ꭊ㱐㴫 ਐ㦎聓봬卄ぃ㐰㠵偊⁇爀ꭋ㱐㴫 꺄㦖艏卄ぃ㐰㤵偊⁇䰀ꭍ㱐㴫 꺣㦖萠卄ぃ㐰〶偊⁇였ꭍ㱐㴫 껗㦖藯࣋卄ぃ㐰ㄶ偊⁇蘀ꭎ㱐㴫 껛㦖蟀劉卄ぃ㐰㌶偊⁇戀ꭏ㱐㴫 꽇㦖覐뱊卄ぃ㔰㤶偊⁇伀ꥲ㱐㴫냖㨭윜惉§卄ぃ㔰㈷偊⁇᐀ꥶ㱐㴫뚢㨭졳觠µ卄ぃ㔰㌷偊⁇䰀ꥷ㱐㴫뚼㨭즼胐§卄ぃ㔰㔷偊⁇紀ꥸ㱐㴫ր㨮쬕误卄ぃ㔰〸偊⁇㈀ꥻ㱐㴫㲝㨱첮鮕卄ぃ㔰ㄸ偊⁇崀ꥼ㱐㴫㲧㨱캨ὡ卄ぃ㔰㈸偊⁇⬀ꦁ㱐㴫㳪㨱큚卄ぃ㔰㌸偊⁇ఀꦄ㱐㴫㴊㨱퉙�卄ぃ㔰㐸偊⁇꼀ꦅ㱐㴫䣇㨱푗瘢卄ぃ㔰㔸偊⁇㌀ꦇ㱐㴫䣒㨱홏锆卄ぃ㔰㘸偊⁇瀀ꦈ㱐㴫䣛㨱�듩卄ぃ㔰㜸偊⁇茀ꦉ㱐㴫䣳㨱�鞎卄ぃ㔰ㄹ偊⁇봀ꦊ㱐㴫儽㨱�龫卄ぃ㔰㈹偊⁇爀ꦗ㱐㴫兇㨱�鱄卄ぃ㔰㌹偊⁇鐀ꦙ㱐㴪兛㨱渡卄ぃ㔰㐹偊⁇鴀ꦝ㱐㴪兡㨱ﺞ 卄ぃ㜰㠰偊⁇縀ꦩ㱐㴪妁㩆槚卄ぃ㜰㤷偊⁇䌀ꦫ㱐㴪奁㩐仝卄ぃ㜰ㄸ偊⁇开ꦮ㱐㴪姣㩐满卄ぃ㜰㌸偊⁇脀ꦰ㱐㴪寳㩐ཌྷ卄ぃ㜰㔸偊⁇脀ꦲ㱐㴪尗㩐卄ぃ㌱㔷偊⁇瀀ꬪ㱐㴪 它㪯㐳㣚'卄ぃ㌱㘷偊⁇䄀ꬫ㱐㴪 守㪯㚧䌸'卄ぃ㌱㜷偊⁇븀ꬫ㱐㴪 安㪯㤜&卄ぃ㌱㠷偊⁇蜀ꬬ㱐㴪 宋㪯㮋䦥'卄ぃ㌱㤷偊⁇䐀ꬭ㱐㴪 完㪯㸀뙦'卄ぃ㌱〸偊⁇܀ꬮ㱐㴪 宗㪯䁼讐'卄ぃ㌱㈸偊⁇脀ꬮ㱐㴪 宝㪯䋵ꎒ'卄ぃ㌱㌸偊⁇㔀㱐㴪 审㪯䕰鳙'卄ぃ㌱㐸偊⁇ꨀ㱐㴪 宣㪯䟪(卄ぃ㌱㔸偊⁇尀ꬰ㱐㴪 室㪯䩫뉶&卄ぃ㌱㘸偊⁇✀ꬱ㱐㴪 宦㪯䳗㣄'卄ぃ㌱㜸偊⁇ꬲ㱐㴪 宨㪯佋겜'卄ぃ㌱㠸偊⁇䄀ꬳ㱐㴪 宩㪯准쭞&卄ぃ㌱〹偊⁇㬀ꬴ㱐㴪 宬㪯吳厵'卄ぃ㌱ㄹ偊⁇㔀ꬵ㱐㴪 宮㪯嚩삵'卄ぃ㌱㈹偊⁇눀ꬷ㱐㴪 宯㪯夦ꭔ'卄ぃ㌱㌹偊⁇瘀ꬸ㱐㴪 害㪯审穑'卄ぃ㌱㐹偊⁇䜀ꬹ㱐㴪 宵㪯帙�'卄ぃ㌱㔹偊⁇䬀ꬺ㱐㴪 家㪯悗婣%卄ぃ㌱㘹偊⁇㈀ꬻ㱐㴪 寏㪯拭討'卄ぃ㌱㜹偊⁇ꐀꬻ㱐㴪 寘㪯敦뻜'卄ぃ㌱㠹偊⁇吀ꬼ㱐㴪 寛㪯柢�'卄ぃ㌱㤹偊⁇븀ꬼ㱐㴪 寡㪯橠尾'卄ぃ㐱〰偊⁇儀ꬽ㱐㴪 尉㪯泖누'卄ぃ㐱偊⁇묀ꬽ㱐㴪 尕㪯潒齊'位ざ㔱㘱噁⁉鰀ꬅ㱐㴪 䲪㪹⬿㖜ぁ㴄伄 ༀ㼀29.jpg�趀ゟ㤲ㅾ偊⁇쐀ꢝ㱐㴪ꚛ㱐泿菩$ぁ㴄伄 ༀ팀32.jpg�趀ゟ㈳ㅾ偊⁇輀ꢥ㱐㴪癠㱴ѵ铗'ぁ㴄伄 ༀ㌀36.jpg�趀ゟ㘳ㅾ偊⁇꼀ꢩ㱐㴪ꚢ㱐熾헝#ぁ㴄伄 ༀ37.jpg�趀ゟ㜳ㅾ偊⁇㈀ꢬ㱐㴪ꚢ㱐珼ꪑ%ぁ㴄伄 ༀ38.jpg�趀ゟ㠳ㅾ偊⁇鼀ꢭ㱐㴪ꚣ㱐臄⢔$ぁ㴄伄 ༀ㬀39.jpg�趀ゟ㤳ㅾ偊⁇䰀ꢯ㱐㴪ꚤ㱐萇鲿&ぁ㴄伄 ༀ40.jpg�趀ゟ〴ㅾ偊⁇餀ꢰ㱐㴪ꚤ㱐虱䒰%ぁ㴄伄 ༀ41.jpg�趀ゟㄴㅾ偊⁇ఀꢲ㱐㴪ꚥ㱐裆ꩿ&ぁ㴄伄 ༀ케42.jpg�趀ゟ㈴ㅾ偊⁇笀ꢳ㱐㴪ꚦ㱐謱锻$ぁ㴄伄 ༀ윀43.jpg�趀ゟ㌴ㅾ偊⁇㸀ꢶ㱐㴪ꚦ㱐赻ᄧ$ぁ㴄伄 ༀ�44.jpg�趀ゟ㐴ㅾ偊⁇쐀ꢷ㱐㴪ꚧ㱐辽붽$ぁ㴄伄 ༀ휀45.jpg�趀ゟ㔴ㅾ偊⁇脀ꢻ㱐㴪ꚨ㱐鈉䄲$ぁ㴄伄 ༀ⼀46.jpg�趀ゟ㘴ㅾ偊⁇ᰀꣀ㱐㴪ꚨ㱐鑎ⵕ$ぁ㴄伄 ༀ47.jpg�趀ゟ㜴ㅾ偊⁇ऀꣂ㱐㴪癸㱴ۯ&ぁ㴄伄 ༀ㼀48.jpg�趀ゟ㠴ㅾ偊⁇鈀ꣃ㱐㴪登㱴फ़(ぁ㴄伄 ༀ㜀49.jpg�趀ゟ㤴ㅾ偊⁇섀꣄㱐㴪ꚪ㱐魷酣$ぁ㴄伄 ༀff50.jpg�趀ゟ〵ㅾ偊⁇縀㱐㴪ꚫ㱐鷁䤐"ぁ㴄伄 ༀ쬀52.jpg�趀ゟ㈵ㅾ偊⁇ༀ㱐㴪ꚬ㱐ꈺ�$ぁ㴄伄 ༀ䌀53.jpg�趀ゟ㌵ㅾ偊⁇瘀㱐㴪ꚭ㱐ꒈ츩#ぁ㴄伄 ༀ�54.jpg�趀ゟ㐵ㅾ偊⁇㰀꣐㱐㴪ꚭ㱐ꛅ금%ぁ㴄伄 ༀ㌀55.jpg�趀ゟ㔵ㅾ偊⁇樀꣓㱐㴪ꚮ㱐ꤠꊽ'ぁ㴄伄 ༀ56.jpg�趀ゟ㘵ㅾ偊⁇관꣕㱐㴪ꚯ㱐ꮛ휞#ぁ㴄伄 ༀ57.jpg�趀ゟ㜵ㅾ偊⁇最꣗㱐㴪ꚯ㱐귙銄$ぁ㴄伄 ༀ㬀58.jpg�趀ゟ㠵ㅾ偊⁇⠀꣙㱐㴪ꚰ㱐뀣䣔%ぁ㴄伄 ༀ鐀59.jpg�趀ゟ㤵ㅾ偊⁇礀㱐㴪ꚱ㱐뉸唠$ぁ㴄伄 ༀ케61.jpg�趀ゟㄶㅾ偊⁇縀㱐㴪ꚲ㱐뒾⨲$ぁ㴄伄 ༀ윀62.jpg�趀ゟ㈶ㅾ偊⁇ༀ꣠㱐㴪ꚳ㱐뜁ꅝ$ぁ㴄伄 ༀ�63.jpg�趀ゟ㌶ㅾ偊⁇攀꣣㱐㴪皎㱴$ぁ㴄伄 ༀ휀64.jpg�趀ゟ㐶ㅾ偊⁇䤀꣥㱐㴪ꚴ㱐뮖戙$ぁ㴄伄 ༀ⼀65.jpg�趀ゟ㔶ㅾ偊⁇ༀ꣩㱐㴪ꚵ㱐뷝㌑$ぁ㴄伄 ༀ66.jpg�趀ゟ㘶ㅾ偊⁇唀꣪㱐㴪ꚵ㱐쀡㮬' крови. Практически в 20 % случаев гемотрансфузий выявляются неблагоприятные побочные эффекты. И это, по-видимому, только верхушка айсберга. Рассмотрим основные осложнения, связанные с гемотрансфузиями. ^ ной кровью: в 10 % случаев инфекцию вызывают вирусы (цитомегаловирус, гепатит, ВИЧ), а также бактерии и простейшие (малярия, сифилис, бруцеллез, токсоплазмоз). При переливании одной единицы крови риск заразиться ВИЧ-инфекцией в США составляет от 1 : 200 000 до 1 : 2 000 000, а вирусом гепатита С — от 1 : 30 000 до 1 : 150 000 (по Украине такие данные не найдены). ^ Основная причина — переливание крови или ее препаратов, несовместимых по системе АВ0. Являются хотя и редким, но опасным для жизни осложнением. Переливание иногруппной крови вызывает внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, коагулопатию, шок, ОПН, ОРДС. Первые признаки могут появиться уже после переливания 10 мл крови. Проявляются одышкой, повышением температуры тела (иногда с ознобом), болями в пояснице, костях, выраженной бледностью кожных покровов. Эти симптомы бывают резко сглажены или не проявляются вовсе, если больной под наркозом или находится в бессознательном критическом состоянии. Единственным признаком трансфузии несовместимой крови может быть внезапно развившаяся необъяснимая артериальная гипотензия. Более поздним признаком служит появление гемолитической мочи. ОПН возникает в 5 —10 % случаев и зависит от количества перелитой крови. После диагностики этого осложнения следует немедленно прекратить трансфузию, стабилизировать АД (инфузионная терапия, при необходимости — вазопрессорная (дофамин > 5 мкг/кг в минуту)), провести внутривенную инфузию раствора натрий гидрогенкарбоната (соды) для ощелачивания мочи и профилактики ОПН, с этой же целью используются осмодиуретики, эуфиллин. В случае развития ОПН показан искусственный гемодиализ. ^ - наиболее частая причина повышения температуры тела при гемотрансфузиях. Возникают в 1 % случаев гемотрансфузий примерно через один час после начала процедуры вследствие наличия антител у реципиента к поверхностным лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам донора. Антитела вырабатываются у реципиента в ответ на предыдущие трансфузии или беременность в анамнезе. Возможной причиной таких реакций может быть бактериальная контаминация донорской крови, хотя подобные случаи наблюдаются редко. ^ Проявляются различными симптомами (от уртикарной сыпи до анафилактического шока). Возникают у реципиентов с наличием антител IgG к IgA донора. Чаще всего развиваются у больных с наличием дефицита IgA. Лечение такое же, как и при анафилактическом шоке другой этиологии. В дальнейшем показания к гемотрансфузиям у подобных больных должны быть максимально ограничены. ^ Внеклеточная концентрация калия в консервированной крови 3-недельного хранения может повышаться до 20 ммоль/л. Однако в клинике при отсутствии ОПН выраженная гиперкалиемия вследствие переливания крови возникает редко. Гемотрансфузии также способствуют развитию метаболического ацидоза, однако необходимости в его коррекции, если он вызван только этим фактором, не возникает. ^ нием цитрата, может возникнуть при массивных гемотрансфузиях. Специальной терапии препаратами кальция, как правило, не требуется. Пожалуй наиболее существенным осложнением гемотрансфузии у больных в критическом состоянии является выраженный иммуносупрессорный эффект. Еще в конце 70-х годов XX ст. был обнаружен повышенный риск рецидива злокачественных новообразований и послеоперационных инфекционных осложнений, связанный с гемотрансфузией. Е. Fransen с соавт. отмечает увеличение концентрации медиаторов воспаления и количества послеоперационных осложнений после интраоперационных гемотрансфузии. R. W. Taylor с соавт. (2002) доказал, что переливание эритромассы статистически достоверно увеличивает риск госпитальной инфекции, летальности и продолжительности нахождения в отделении интенсивной терапии. F. Мооге с соавт., проведя проспективное исследование больных с травмой, обнаружил дозозависимый эффект гемотрансфузий на развитие синдрома полиорганной недостаточности. Гемотрансфузии обладают повреждающим эффектом на сердце и легкие, способствуя развитию конгестивной сердечной недостаточности, отеку легких, ОРДС. Кроме указанных недостатков консервированная кровь обладает низкой кислородтранспортной функцией вследствие плохой деформируемости эритроцитов, снижения уровня 2,3-дифосфоглицерата в них, наличия микросгустков, и поэтому может уменьшать оксигенацию тканей. Эти отрицательные качества консервирован-ной крови особенно возрастают после 15-суточного хранения. Проблема показаний к переливанию крови - это проблема анемической гипоксии и адаптационных по отношению к ней возможностей организма. Основным показанием к гемотрансфузиям являлось снижение концентрации Нb<100 г/л и Ht<0,30 л/л. Однако такие рекомендации основывались на теоретическом расчете максимального показателя транспорта кислорода и не были подтверждены контрольными рандомизированными исследованиями. R. Rawstron сравнил перед операцией две группы пациентов с НЬ больше и меньше 100 г/л и не обнаружил разницы в количестве послеоперационных осложнений. Были опубликованы клинические наблюдения, согласно которым концентрация НЬ = 40 г/л при остром кровотечении не повышала риск неблагоприятного исхода по сравнению с более высоким уровнем НЬ. Клинические наблюдения над больными с острой анемией, по религиозным соображениям не позволявшими переливать себе донорскую кровь, определили уровень НЬ = 30 г/л как критический при остром кровотечении, достоверно увеличивающий летальность. Однако в настоящее время преобладает мнение, что уровни НЬ и Ht не могут рассматриваться как единственный критерий для определения показаний к гемотрансфузиям. Поддержание адекватной оксигенации тканей в условиях острой анемии зависит от двух механизмов: увеличения сердечного выброса (СВ) и экстракции кислорода из крови тканями. Повышение СВ во многом обусловлено снижением вязкости крови. Например, при Ht = 0,2 л/л абсолютная вязкость равна 1,5, при Ht = 0,3; 0,4; 0,5 л/л соответственно 1,8; 2,3; 2,9. При анемии повышается ударный объем, снижается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и постнагрузка при увеличении венозного возврата. Кроме снижения вязкости снижение ОПСС связано с уменьшением способности инактивировать NO. Увеличение сократительной способности миокарда при нормоволемической гемодилюции продемонстрировал О. Наblег с соавт. Роль эндогенных катехоламинов в этой компенсаторной реакции остается противоречивой. Следует отметить, что снижение концентрации НЬ ниже 45 г/л не сопровождается повышением СВ. Выяснилось, что при нормоволемической анемии снижение доставки кислорода сопровождается увеличением экстракции кислорода тканями, поэтому VO2 не снижается до достижения уровня гемоглобина 30 г/л, а гематокрита — 0,10 л/л. На системном уровне увеличение экстракции кислорода достигается перераспределением крови, прежде всего в пользу головного мозга и миокарда. Некоторые исследования обнаружили расширение сосудов мозга и миокарда и непропорционально высокое увеличение перфузии этих органов по сравнению с увеличением СВ при нормоволемической анемии. Причем наибольшая венечная вазодилатация отмечена при уровне гематокрита 12,5 %. Увеличение перфузии мозга и миокарда происходит за счет снижения перфузии других органов, в печени, почках, кишках, селезенке наблюдается вазоконстрикция. Улучшение экстракции кислорода при острой нормоволемической гемодилюции происходит также на уровне микроциркуляции: увеличивается скорость движения эритроцитов в капиллярах, улучшается диффузия кислорода, увеличивается соотношение микроциркуляторного и системного гематокрита. Кроме того, при Ht < 0,15 л/л кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо за счет увеличения концентрации 2,3-дифосфоглицерата, более наглядно этот механизм проявляется при хронической анемии. Имеется еще один терапевтический метод повышения транспорта кислорода при анемии за счет увеличения растворенной в плазме фракции — это увеличение FiO2. При гемодилюции с Ht = 0,10 л/л DO2 возрастает при дыхании чистым кислородом намного больше, чем при Ht = 0,33 л/л. Появилось много клинических исследований о хорошей переносимости нормоволемической анемии, например больными после резекции легких по поводу злокачественных новообразований. У больных с НЬ = 85 - 100 г/л реже отмечались послеоперационные осложнения (ателектазы, пневмония, ОРДС), уменьшалось время нахождения в ОИТ и летальность по сравнению с пациентами, у которых уровень НЬ был выше 100 г/л. Однако при снижении контрактильной способности миокарда и гиповолемии, а также при наличии другой патологии может резко снижаться переносимость организмом анемии. Факторы, снижающие переносимость организмом острой анемической гипоксии:
Исходя из вышерассмотренного, больные с патологией сердца и сосудов хуже переносят анемию. A. Nelson с соавт. обнаружил, что при операциях аортокоронарного шунтирования снижение гематокрита ниже 0,28 усиливает ишемию миокарда у больных с ИБС. Особо следует обратить внимание анестезиологов на тот факт, что применение седативных средств и анестетиков также снижает переносимость анемической гипоксии. Этими фактами необходимо руководствоваться при выборе показаний к гемотрансфузиям. В 1988 г. на согласительной конференции в Национальном институте здоровья (США) было рекомендовано считать критическим уровнем НЬ у исходно здоровых людей 70 г/л, а в случаях, когда этот уровень превышает 100 г/л, гемотрансфузий практически не применять при условии нормализации волемии. В 1992 г. была проведена согласительная конференция Американской коллегии врачей, на которой было не рекомендовано во время общей анестезии и операции переливать кровь у пациентов без сопутствующих заболеваний со стороны сердца и сосудов при стабильных показателях гемодинамики, несмотря на уровень НЬ. R. Herbert с соавт. в многоцентровом рандомизированном исследовании сравнил две разные концепции гемотрансфузий: ограничительную, предлагающую поддерживать НЬ на уровне 70 — 90 г/л, и либеральную, согласно которой НЬ следует поддерживать на уровне 100—120 г/л. Пациенты, при лечении которых руководствовались либеральной концепцией, получили гораздо больше консервированной крови. Госпитальная летальность была ниже в группе с ограничительной тактикой гемотрансфузий. Особенно большая разница в результатах получена у больных с APACHE < 20 и в возрасте менее 55 лет. Однако у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, Wen-Chin Wu с соавт. обнаружил, что оптимальным уровнем гематокрита является 0,30 - 0,33 л/л. Таким образом, у больных при отсутствии активного кровотечения и тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем нет оснований для гемотрансфузий при уровне НЬ > 70 - 90 г/л. У пациентов с ИБС, недостаточностью миокарда, мозгового кровообращения уровень НЬ следует поддерживать на уровне 90-100 г/л при условии восполнения объема циркулирующей крови. Как указывалось выше, уровни НЬ и Ht не должны быть единственными факторами при определении показаний к гемотрансфузиям. Нестабильность АД, тахикардия, пожилой возраст, а также тяжелые сопутствующие заболевания расширяют эти показания. Например, у больного со стабильным АД и нормальным ритмом сердца концентрация НЬ = 70 г/л не будет основанием для гемотрансфузий, а при сниженном АД и тахикардии, возможно, стоит принять решение в пользу трансфузии донорской крови, так как, вероятнее всего, это связано с гиповолемией, а дальнейшее переливание жидкости усугубит анемию. Показания зависят также от фактора наличия крови разных сроков хранения: переливание эритроцитной массы со сроками хранения, превышающими три недели, может допускаться только в экстремальных ситуациях. При массивных профузных кровотечениях, когда нет уверенности в их быстрой хирургической остановке, показания к гемотрансфузиям максимально расширяются. P. Marino предлагает такие показания к гемотрансфузиям:
Таким образом, для определения оптимальных показаний к гемотрансфузий необходим качественный гемодинамический мониторинг, прежде всего определение показателя потребления тканями кислорода или определение уровня лактата в смешанной венозной крови. Более широкое применение на практике ограничительной стратегии показаний к гемотрансфузиям позволит значительно уменьшить количество осложнений, обусловленных применением этого метода, улучшить результаты лечения и даст экономический эффект. </100> |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям