Методические разработки практического занятия для студентов Учебная
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
1 2
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Запорожский государственный медицинский университет «Рекомендовано» на методическом совещании кафедры анестезиологии и реаниматологии Заведующий кафедрой профессор Горенштейн М.Л. «______»____________2009г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ практического занятия для студентов
Запорожье 2009 І. Актуальность темы: Динамичное развитие хирургии в XVIII-XIX вв. привело к тому, что даже искусно выполненные оперативные вмешательства завершались неблагоприятными исходами вследствие того, что пациент погибал от болевого шока или непосредственно на операционном столе, или в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому появление мощных обезболивающих средств и методов анестезиологического обеспечения послужило существенным толчком к развитию медицины в целом. Учение о боли прошло в своем развитии несколько этапов. Значительный вклад в его развитие внесли ученые России, Советского Союза, Украины. Актуальность данной темы обусловлена необходимостью восприятия анестезиологии как целостной науки об обеспечении безопасности пациента во время операции, о методах интенсивной терапии и реанимации. В арсенале анестезиолога сегодня имеется достаточное количество фармакологических препаратов различных групп для обеспечения различных видов и методов анестезии. Студент должен иметь представление о наркозе, классификации видов анестезии, общих показаниях и противопоказаниях к основным методам ингаляционной, неингаляционной анестезии, регионального обезболивания, необходимой аппаратуре для его проведения, мониторинга состояния пациента в операционной и отделении интенсивной терапии. Будущий врач должен иметь понятие об осложнениях анестезии и профессиональных вредностях в анестезиологии. ^ : А. Знать (α=II):
В. Овладеть навыками (α =III):
С. Уметь (овладеть умениями) (α =III):
^ будущим врачам необходимо научиться воспринимать анестезиологию как специальность, обеспечивающую жизнедеятельность пациента при операции и любом критическом состоянии; совершенствоваться, воспитывая в себе ответственность за принятые клинические решения, гуманное отношение к пациенту, вне зависимости от состояния, в котором он находится; культивировать навыки поиска информации, основанной на доказательствах, о новых методах борьбы с болью и интенсивной терапии при жизнеугрожающих состояниях. ^
^ Анестезиология стала одним из самых высокоразвитых и высокотехнологических разделов медицины. Термин "анестезиология" произошел от греческих: an — отсутствие + aistesis — чувствительность + logos — слово, наука). Таким образом, анестезиология — это наука, которая изучает методы обезболивания, выключения чувствительности. Однако постепенно анестезиология стала включать в себя и методы поддержания функции жизненно важных органов — сначала во время операции, а затем и в течение всего послеоперационного периода, — методы защиты организма от операционного стресса. Эти методы в настоящее время включают как общую анестезию, когда гипнотический эффект выражен во время операции, так и различные методы нейро-аксиальной анестезии, которая эффективно обеспечивает аналгезию, но при этом больной "присутствует" на собственной операции. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки. Одним из главных компонентов общей анестезии стала мышечная релаксация с протезированием функции вентиляции легких, что обеспечивает хирургу лучшие условия для операции и большую степень безопасности при полостных операциях. Все последние достижения хирургии и многих других разделов медицины стали возможны благодаря прогрессу анестезиологической науки. В настоящее время невозможно представить выполнение практически всех крупных операций во всех разделах хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии без анестезиологического обеспечения. Родившись в недрах хирургии, анестезиология быстро стала самостоятельной наукой и заняла вместе с интенсивной терапией одно из ведущих мест в медицине. Анестезиолог во время периоперационного периода должен контролировать большинство жизненно важных функций организма, поэтому его знания должны охватывать все основные разделы медицины — хирургию, акушерство, кардиологию, пульмонологию, эндокринологию и др. Врач-анестезиолог становится одним из наиболее эрудированных специалистов в медицине. Но кроме того, что анестезиолог должен много знать, он еще должен многое уметь. Такие манипуляции, как интубация трахеи, катетеризация центральных и периферических вен, применение различных методов регионарной анестезии могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, иногда угрожающими жизни больного. Врач-анестезиолог должен в совершенстве владеть этими навыками, уметь предупреждать возможные осложнения, своевременно диагностировать и устранять их. К врачу-анестезиологу предъявляются также значительные характерологические требования, так как жизнеобеспечение во время операции больного, находящегося между жизнью и смертью, а также огромное напряжение, которое испытывает анестезиолог, работая с наиболее тяжелыми больными в отделении интенсивной терапии, делают эту специальность одной из наиболее стресс-индуцирующих. Не зря для анестезиологов, которые длительно проработали по специальности, предложен термин "профессиональное выгорание". Особенно быстро это "выгорание" происходит в условиях отсутствия или недостатка необходимого оборудования и лекарственных средств. Несмотря на недостаточную техническую оснащенность, дефицит многих анестетиков и лекарственных средств, которые применяются во время анестезии, около 7000 анестезиологов и 10 000 среднего медицинского персонала отделений анестезиологии и интенсивной терапии Украины с честью выполняют свои обязанности. За год в нашей стране проводится более полутора миллиона анестезий со средней интраопера-ционной летальностью, не превышающей 0,03%, что соответствует средним общемировым показателям, в отделениях интенсивной терапии в течение года лечится до полумиллиона очень тяжелых больных. Анестезиологи Украины в своей практике применяют все важнейшие современные методы общей и регионарной анестезии и обеспечивают выполнение всех оперативных вмешательств, требующих анестезиологического обеспечения. Кроме этого, анестезиологи консультируют больных в других отделениях, их вызывают для проведения мероприятий по сердечно-легочной реанимации, анестезиологи играют главную роль в проведении экстракорпоральной деток-сикации организма, и роль их в здравоохранении все время растет. Общая анестезия — это искусственно вызванное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, аналгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. С момента открытия общей анестезии ученые, теоретики и клиницисты всего мира стремятся выяснить причины возникновения этого удивительного процесса. Пирогов Н.И. одним из первых попытался объяснить феномен анестезии; он утверждал, что наркотический эффект эфира проявляется, когда насыщенная его парами кровь "...приходит в соприкосновение с органами нервной системы" (1848). К сожалению, многие вопросы сущности явления общей анестезии до сих пор остаются без убедительных ответов, но прогресс научной мысли ищет пути их решения. В настоящее время молекулярные механизмы общей анестезии полностью не выяснены. Не существует единой общепринятой теории действия анестетиков, которая объясняет, каким образом достаточно схожее состояние ЦНС и других систем организма вызывают разнообразные по химической структуре соединения, например инертные газы (ксенон), простые неорганические соединения (закись азота), галогенизированные углеводороды (фторотан), сложные органические соединения (барбитураты) и др. ^ Исследователями предложен ряд теорий, объясняющих своеобразный эффект общих анестетиков. По сути, эти концепции являются гипотезами, а термин "теория" употребляют, отдавая должное истории проблемы. Предпосылкой для создания одной из первых теорий — коа-гуляционной теории (Кюн, 1864; Клод Бернар, 1875) — явилось свойство диэтилового эфира и хлороформа вызывать своеобразное свертывание внутриклеточного белка с образованием зернистости в протоплазме. Эти изменения рассматривали в качестве основной причины нарушения функции клетки. Позже исследователи выяснили, что отмеченные изменения возникают при условии, если концентрация анестетиков в тканях значительно превышает уровень, достигаемый в клинических условиях. Известно, что клеточные мембраны и нервные клетки содержат большое количество липоидов, а анестетики обладают высокой степенью тропности к липоидам. На этих фактах базировалось возникновение липоидной теории (Герман, 1866; Мейер, Овертон, 1899—1901), согласно которой, насыщение клеточных мембран анестетиками создает барьер для нормального обмена веществ в клетке. Определенным подтверждением справедливости данной гипотезы считали зависимость степени выраженности наркотического эффекта (силы действия) анестетиков от степени их тропности к липоидам (закон Мейера—Овертона). В дальнейшем ученые выяснили, что такая закономерность характерна лишь для большинства ингаляционных анестетиков. Были обнаружены исключения, поэтому липоидная теория оказалась не универсальной. Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1913) основывалась на данных о том, что липотропные анестетики обладают свойством снижать поверхностное натяжение на границе между липоидной оболочкой клетки и окружающей ее жидкостью, вызывая повышение проницаемости мембраны. Сторонники адсорбционной теории (Лове, 1912) утверждали, что анестетики оказывают наркотическое действие благодаря высокой сорбционной способности в отношении внутриклеточных липоидов в коллоидном состоянии и свойству повышать проницаемость клеточных мембран. Предполагали, что специфическая функция нервных клеток блокируется вследствие высокого насыщения анестетиком их липопротеиновых структур. Теория критического объема (Варбург, 1911) объясняла интересный феномен устранения анестезии под действием повышенного давления. Известно, что бимолекулярный слой фосфолипидов в клеточных мембранах нейронов имеет в составе множество гидрофобных структур. Согласно теории критического объема, анестетики, связываясь с гидрофобными структурами мембраны нейронов, расширяют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения, и, возможно, повышенное давление вытесняет часть молекул анестетика из мембраны, увеличивая потребность в нем. Данные об ингибирующем влиянии анестетиков на ферментные комплексы, которые занимают ключевое положение в обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетках, привели к формированию гипоксичеекой теории (Фер-ворн, 1912) обшей анестезии. Приверженцы этой теории утверждали, что торможение функции ЦНС при насыщении анестетиками возникает в результате нарушения энергетики клеток. Позже исследователи выяснили, что в условиях обшей анестезии клеточный метаболизм нарушается не всегда, а характерные для гипоксии метаболические изменения в клетке обычно возникают лишь при концентрации некоторых анестетиков в тканях, значительно превышающей используемую концентрацию в клинических условиях. Также не было получено убедительных данных о снижении потребления клетками кислорода, не объяснено быстрое восстановление функций нейронов после удаления из них анестетика; с теорией во многом не согласовались показатели КОС тканей и оттекающей от ЦНС крови. В 1961 году Полинг предложил теорию водных микрокристаллов, согласно которой наркотическое состояние развивается благодаря свойству общих анестетиков образовывать в жидкостной фазе тканей своеобразные кристаллы, создающие пре- пятствие для перемещения катионов через мембрану клетки, тем самым, блокируя процессы деполяризации и формирование потенциала действия. Дальнейшие исследования показали, что свойством кристаллообразования обладают не все общие анестетики; те же из них, для которых характерен этот феномен, образуют кристаллы при концентрациях, превышающих используемые в клинической практике. Наибольшее признание и развитие получила мембранная теория общей анестезии (Хобер, 1907; Бернштейн, 1912; Винтерштейн, 1916; Ходжкин, Кац, 1949). Она базировалась на данных о влиянии анестетиков на проницаемость мембран нервных клеток. Основой теории явились результаты исследований по формированию потенциала действия и распространению возбуждения в пределах одного нейрона и в межнейронных контактах. Было установлено, что перемещение через мембрану ионов калия (К+) и натрия (Na+) при раздражении клетки происходит неравномерно: выходу К+ из клетки предшествует интенсивный ток Na+ в клетку. При этом в зоне раздражения на мембране клетки возникает обратное обычному распределение зарядов: снаружи электрический заряд становится отрицательным, а с внутренней поверхности — положительным. Возникающий на границе возбуждения потенциал значительно превышает потенциал покоя, что и обусловливает его способность распространять возбуждение. Следующая фаза сопровождается затратой АТФ: ионы калия возвращаются в клетку, ионы натрия — извлекаются из нее (катионный насос). В механизме перехода клетки из состояния покоя в состояние возбуждения с последующим восстановлением трансмембранного потенциала покоя важную роль играют ионы кальция (Са++): под их влиянием изменяется интенсивность тока К+ и Na+ через мембрану во время ее деполяризации и восстановления потенциала покоя. В дальнейшем было установлено, что общие анестетики оказывают выраженное тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах, которые существенно не влияют на распространение возбуждения по мембране нейрона. Для торможения распространения потенциала действия по мембране необходимы более значительные концентрации анестетика, хотя сам механизм торможения в том и другом случае аналогичен. Синапсы являются одним из наиболее сложных звеньев рефлекторной цепи и подвержены влиянию различного рода эндогенных и экзогенных факторов, поэтому тормозящее влияние анестетиков на передачу импульсов в синапсах выражено более, чем на мембранах нейронов. Механизм угнетения возбудимости нейронов и торможения синаптической передачи возбуждения под влиянием анестетиков полностью не раскрыт. Известно, что различные анестетики неодинаково влияют на основные функциональные звенья синапсов, например, они могут нарушать образование и высвобождение медиатора через пресинаптическую мембрану в синаптическую щель, или угнетать обратный захват медиатора, или снижать чувствительность рецепторов пресинаптической и постсинаптической мембран к медиатору, или приводить к угасанию постсинаптического потенциала действия, вызывая изменения тока ионов через мембрану. При всей ценности сведений о тонких механизмах действия анестетиков на клеточном и молекулярном уровнях, мембранная теория не раскрывает сущности обшей анестезии как своеобразного функционального состояния нервной системы организма, поскольку в клинических условиях используемая концентрация анестетиков не вызывает полной ареактивности нейронов и блокады синаптической передачи, а лишь оказывает тормозящее влияние на их функцию. Эффект многих общих анестетиков объясняют их действием на специфические рецепторы медиаторов ЦНС — ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), адснозина, аспартата глютамата эндо генных опиатов, цАМФ и др. Многие анестетики усиливают опосредованную гам-ма-аминомасляной кислотой депрессию ЦНС. Более того, агонисты ГАМК-ре-цепторов углубляют анестезию, в то время как антагонисты устраняют многие эффекты анестетиков. Возможно, влияние на функцию ГАМК является одним из главных механизмов действия многих анестетиков. Особого внимания заслуживает теории парабиоза (1901). Ее автор, Введенский Н Е пришел к заключению, что анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители и вызывают соответствующие фазы парабиоза, которые характеризуются последовательным снижением физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. Согласно теории парабиоза, при определенном уровне насыщения мозга анестетиком снижение лабильности механизмов, лежащих в основе формирования и распространения нервных импульсов, достигает степени торможения функций ЦНС и клинически проявляется состоянием общей анестезии. В дальнейшем теория парабиоза получила развитие в трудах Ухтомского А.А. и его последователей в 1950—1960-е годы. Концепция изменений физиологической лабильности нейронов и, особенно, синапсов под ачиянием наркотических веществ позволила приблизиться к пониманию, что в каждое мгновение процесса общей анестезии степень торможения функции различных отделов мозга оказывается неодинаковой, так как неодинакова исходная функциональная лабильность отделов мозга. Такая версия нашла убедительное подтверждение в следующем факте: наиболее подверженными тормозящему влиянию анестетиков оказались функции коры больших полушарий и ретикулярной формации. Это явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории общей анестезии. Известно, что ретикулярная формация играет активирующую роль в отношении вышележащих отделов ЦНС. Разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние, близкое к медикаментозному сну или наркозу. Эти факты дали возможность сделать заключение о вероятной связи специфического действия наркотических веществ на функцию ретикулярной формации. Таким образом, сформировалось представление, что эффект общих анестетиков является результатом торможения рефлекторных процессов на уровне ретикулярной формации (устраняется ее восходящее активизирующее влияние, что приводит к деафферентации вышележащих отделов ЦНС). Несмотря на убедительные данные ретикулярной теории общей анестезии, результаты некоторых исследований свидетельствуют, что она во многом упрощена и не может быть признана универсальной, тем более что влияние анестетиков на активность нейронов ретикулярной формации разнообразно и может повышать, уменьшать или не изменять ее функции (в зависимости от действующего вещества). Вероятно, что изменение активности ретикулярной формации при анестезии связано со специфическим взаимодействием общих анестетиков с определенными структурами в каждом отделе ЦНС. Кроме того, состояние уровня сознания не определяется одной лишь активностью ретикулярной формации. Клинические концентрации анестетиков угнетают спонтанную и вызванную активность в различных отделах ЦНС: коре головного мозга, гиппокампе, спинном мозге и др. Анестетики оказывают одновременное действие на многие области ЦНС, и анестезия не возникает от воздействия анестетиков на отдельные специфические отделы ЦНС. Нервная система человека состоит из биллионов ней-ронов, каждый из них имеет тысячи синапсов, поэтому не удивительно, что действие анестетиков имеет такую сложную и разнообразную природу. ^ При введении в организм общих анестетиков установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наиболее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по стадиям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распространение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис. 2.1). Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.): I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через не сколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появля ется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличе на, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности со хранены, болевая — ослаблена, что позволяет проводить кратковременные ма нипуляции. ^ начинается сразу после потери сознания и характери зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла- рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер дца, редко — непроизвольное мочеиспускание, рвота. ^ III1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько учащенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне. Ш2. Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохранена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. ^ Кожа бледно-розовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен. Ш4. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмальное дыхание — поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике. IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.  Рис. 2.1. Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.) ^ Любое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям с самыми благими намерениями, тем не менее, является определенной формой агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных гоме-остатических процессов. Общий адаптационный синдром, как итоговое проявление стресс-реакции, развивается при любых операциях и проявляется в различной степени. До определенного исторического периода главной задачей анестезии считали лишь устранение болевых ощущений. Долгое время этого было вполне достаточ но, так как хорошее обезболивание позволяло хирургам в значительной степени расширить спектр выполняемых операций. В последующем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны возникла необходимость решать проблемы не только анатомические, но и анатомо-функ-циональные. При этом уже стало возможным рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помогать организму преодолевать опасные функциональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший послеоперационный период. Анестезия стала включать в себя элементы функциональной терапии, которые приобрели решающее значение при большинстве обширных операций, а у тяжело больных — при любых вмешательствах. Именно эти факты позволили наркотизаторам (эфиродателям) трансформироваться в специалистов широкого профиля. Многочисленными исследованиями установлено, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. Оказалось, что устранение лишь перцепту-ального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты последствий, которые развиваются в ответ на повреждение; невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций в ответ на тяжелую травму (операцию) за счет локальной активации той или иной структуры нервной системы, так как воздействие на корковые и подкорковые образования, ответственные за формирование ноцицептивной импульсации (суп-расегментарный уровень), не исключает реализации сегментарного ответа через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) гипер-алгезия снижает эффективность узких сегментарных (спинальных) воздействий и блокирует проведение импульсации по первичным афферентам (регионарные методы анестезии). Все это привело к пониманию необходимости придания анестезии многоуровнего характера, предусматривающего воздействие на различные участки нервной системы: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарного и супрасегментарного уровней. Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у живого человека, в принципе, недостижимо. Анестезиологу подвластны лишь модуляция ноцицептивного потока, а также снижение информационного паттерна других факторов агрессии (кровопотери, гипоксемии, ацидоза и пр.) с целью уменьшения выраженности ответной реакции организма на травму. Следовательно, при сильном возбуждающем начале ответная реакция неизбежна и она обратно пропорциональна эффективности защиты. Примером крайнего варианта плохой зашиты может служить развитие шока при ранениях и травмах. В то же время выполнение плановых хирургических вмешательств в больничных условиях, которые по тяжести агрессии можно приравнять к ранениям и травмам, на фоне адекватной анестезии не сопровождаются критическими расстройствами систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются общим адаптационным синдромом. Соответственно, ухудшение качества анестезии смещает вектор стресс-реакции в ст -рону крайне негативных проявлений. При определении полноценности анестезии было бы ошибкой ограничивать ее только адекватностью аналгетического компонента. Необходимо учитывать, обший поток возмущающей импульсации, идущей в ЦНС при повреждении стоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих-рецепторов, реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме (разрезе) тканей, кровотечении, изменении кровотока, кислотно-основного со стояния и т. д. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите кото" рый ориентирован на поддержание различных гомеостатических процессов во время операции, тем более в случаях, когда в результате патологического процесса наступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в процессе анестезии важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстройства и обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и осуществлять реализацию плана интенсивной терапии, если ее проводили в предоперационный период Известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Модуляция обоих без устранения причины малоэффективна. Накоплены данные в отношении первичной периферической сенситизации и вторичной центральной гипералгезии (по терминологии академика Крыжановс-кого Г.Н. — патологической алгической системы), предусматривающие возможность повторной стимуляции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются базисными для упреждающего подхода в анестезиологической практике, направленного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов. Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и формировании стресс-реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положений, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии:
^ обеспечить психическое (эмоциональное) спокойствие больного, исключить "присутствие пациента на собственной операции", предотвратить сопутствующие боли эмоциональные реакции; устранить перцептуальный компонент боли, снизить до безопасного (нестрессового) уровня интенсивности ноцицептивный поток из операционной раны по всему пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга); предупредить нежелательные патологические рефлексы и чрезмерное напряжение деятельности функциональных систем; поддержать и, при необходимости, откорректировать деятельность систем жизнеобеспечения; создать удобные условия хирургу для работы (положение больного на операционном ст -ле, мышечное расслабление, коллабирование легкого и т. п.). Для решения этих целей используют наркоз ("обездушивание" ), аналгезию, нейровегетативную защиту, выключение двигательной активности, различные методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, кардиотроп-ную. сосудистую терапии и др., в том числе специфические, применяемые в специализированных областях хирургии). Полнота использования этих приемов и способы достижения конечного результата зависят от конкретной ситуации (заболевания, индивидуальных особенностей пациента и его состояния, характера оперативного вмешательства и т. п.). В совокупности эти факторы определяют принцип избирательной регуляции функций в процессе анестезии, который составляет основу концепции многокомпонентности анестезии (за рубежом употребляют термин "концепция мультимодальности"). Согласно этой концепции, анестезиологическое обеспечение состоит из отдельных компонентов, каждый из которых может быть применен (или не применен) анестезиологом в зависимости от возникающих проблем перед предстоящей операцией. Такой подход обеспечивает гибкость тактики, позволяет легче и качественнее решать конкретные задачи путем применения нескольких средств, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие. Концепция многокомпонентности пришла на смену доминировавшей в течение многих лет концепции глубины анестезии. Она предусматривала решение нескольких задач (выключения сознания, обезболивания, расслабления мышц) за счет последовательного углубления анестезии одним анестетиком и была во многом обусловлена превалированием в арсенале анестезиологов препаратов ингаляционного действия. Реализация ее на практике всегда сопровождалась опасностью передозировки анестетика с распространением торможения на жизненно важные регулятор-ные центры. В настоящее время концепция глубины анестезии устарела, но это не означает, что устарела и сама ингаляционная анестезия. Ориентация на многоком-понентность позволяет использовать ингаляционную анестезию в качестве компонента общей анестезии и применить другие средства и приемы в качестве компонентов для повышения ее эффективности и безопасности. Новые знания в областях нейрофизиологии боли и формирования общего адаптационного синдрома позволяют детализировать действия анестезиолога в пред-, интра- и ближайший послеоперационный период. ^ Неустраненный предоперационный эмоциональный стресс может привести к значительному снижению болевого порога, выбросу стресс-гормонов с последующей активацией гемодинамических и эндокринных реакций, повышению толерантности к действию анестезирующих средств (Оси-пова Н.А. и др., 1994, 1998). Одним из важнейших моментов в тактике анестезиолога является создание психологического покоя для пациента путем нахождения с ним взаимопонимания, разъяснения сути предстоящей анестезии, адекватной пре-медикации с использованием седативных препаратов (особенно бензодиазепинов). Исключают возникновение боли при выполнении предоперационных инвазивных исследований и манипуляций, особенно непосредственно перед анестезией (в том числе при катетеризации периферических и центральных вен, эпидурального пространства). Травматичные операции предваряют использованием средств, способных уменьшить эффект периферической и центральной сенситизации, — нестероидными противовоспалительными аналгетиками, тормозящими выделение про-стагландина Е2, по показаниям — наркотиками. ^ Применяют максимально интенсивные воздействия для предотвращения выхода потока ноцицептивной импульсации за разумные пределы. Анестезиолог наделен широкими полномочиями по коррекции стрессовых гемодинамических и других реакций. Это позволяет использовать наиболее эффективные дозы атарактиков, нейролептиков, центральных аналгетиков (опиатов и опиоидов) и других средств, не опасаясь их побочного действия (депрессии дыхания, снижения АД и пр.). При этом, согласно упреждающему подходу, достигают должной глубины анестезии до нанесения травмирующего воздействия (включая интубацию трахеи), а не по мере появления гемодинамических признаков неадекватности анестезии. Современный арсенал средств позволяет анестезиологу достигать уменьшения ноцицепции путем использования ингибиторов простагландино- и кининоге-неза (апротинин), блокаторов NMDA-рецепторов (малые дозы кетамина), а также за счет блокады первичных афферентов (местная инфильтрационная и регионарная анестезии). Уделяют внимание коррекции повышенной активности стресс-лимитирующих систем путем введения естественных метаболитов медиаторов, их синтетических аналогов, антиоксидантов, адренопозитивных средств. Многоуровневый характер анестезии позволяет реализовать сочетанная анестезия. Послеоперационный период. Используют методы, позволяющие обеспечить деафферентацию, например, продленную эпидуральную и другие виды блокад, медикаментозную противоболевую терапию. По возможности избегают применения средств, обладающих супрасегментарным действием (синтетических аналогов эндогенных опиатов), чтобы не мешать центральным механизмам регуляции обеспечивать координирующую роль над гомеостатическими функциями. Природа послеоперационного болевого синдрома во многом обусловлена избыточным простагландино- и кининогенезом в подвергшихся травматизации тканях. Эти процессы могут стать причиной патологического течения раневого процесса (чрезмерный отек, асептическое воспаление оперированных тканей) с развитием осложнений (анастомозиты, несостоятельность швов анастомозов, некрозы), поэтому препаратами первого ряда при выборе медикаментозного обезболивания являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в подобных ситуациях патогенетически оправдано. Высокая квалификация анестезиолога помогает разобраться в широком спектре возможностей воздействия на организм пациента и не допустить превращения многокомпонентности в полиинградиентность и полипрагмазию. ^ Пациентов, которым запланировали проведение оперативного вмешательства, анестезиолог осматривает до операции для оценки состояния здоровья. Во время предоперационного осмотра, как правило, анестезиолог и пациент знакомятся, и от качества первого контакта во многом зависят дальнейшее сотрудничество и результаты лечения. В случаях плановых оперативных вмешательств первичный предоперационный осмотр чаще всего проводят в день накануне операции, в некоторых случаях — утром в день операции. Осмотр пациентов с высоким риском развития осложнений и летального исхода желательно проводить ранее, чем за сутки до операции, так как примерно в 20 % случаев таким больным необходима коррекция плана подготовки и проведения анестезии [1]. В случаях неотложных оперативных вмешательств предоперационный осмотр проводят непосредственно перед операцией. ^ изучение истории болезни, сбор анамнеза, физикальный осмотр, интерпретацию результатов имеющихся обследований и анализов, оценку анестезиологического риска, назначение дополнительных методов обследования и консультаций других специалистов (при необходимости), выработку плана проведения анестезиологического обеспечения, в том числе оценку возможных трудностей и путей их преодоления. Пациента и историю болезни к предоперационному осмотру анестезиологом готовит лечащий врач (чаще — хирург), который с должной степенью понимания должен отнестись к этому этапу оперативного лечения, в частности — к своевременности и точности проведения предоперационных тестов и анализов. Исследования проводят, в первую очередь, для повышения безопасности наркоза и улучшения результатов лечения, а не "для анестезиолога". Зачастую от результатов предоперационного осмотра анестезиологом тяжелых больных зависит вопрос функциональной операбельности, то есть способности больного пережить планируемый вид оперативного вмешательства. Соответственно, решают вопросы: показано ли больному оперативное лечение? Какую максимальную по объему операцию больной может перенести? Ответы на эти вопросы во многом зависят от уровня организации работы в медицинском учреждении, слаженности работы хирургической и анестезиологической бригад и доверительного отношения между ними, которые возможны только при условии высокой квалификации медицинского персонала. Внушение больному мысли о благоприятном результате операции является одной из важных задач предоперационного осмотра анестезиолога. Случается, что этого трудно достичь, особенно, когда функциональная операбельность пациента сомнительна, или в случаях, когда больному предоставлено право выбора: проводить операцию или нет. Если вопрос о проведении операции решен положительно, то анестезиолог должен всячески усилить веру больного в благоприятный исход операции, так как эмоциональное состояние пациента во многом определяет результат общения с анестезиологом во время предоперационного осмотра. Иногда хорошая психотерапевтическая подготовка больного, проведенная накануне операции высокопрофессиональным специалистом, имеет лучший успокоительный эффект, чем назначение снотворных и седативных средств. Анестезиолог совместно с лечащим врачом (оперирующим хирургом) определяют течение преднаркозного периода. Известно, что наркоз и операция усугубляют течение острых процессов и способствуют их генерализации, поэтому важнейшей задачей предоперационного осмотра является диагностика состояний, при которых плановое оперативное вмешательство не показано: острая артериальная гипертензия, острые нарушения ритма сердца, острая ишемия миокарда, острые инфекционные заболевания (особенно верхних дыхательных путей). ^ Перечень вопросов, которые задает анестезиолог во время предоперационного осмотра, определяют индивидуально, но существуют обязательные вопросы, ответы на которые позволяют анестезиологу наилучшим образом обеспечить проведение наркоза и минимизировать возможные осложнения. Анестезиологи с большим опытом работы, как правило, не задают весь комплекс вопросов во время предоперационного осмотра, но и не пропускают ни одной важной детали. Учитывая интеллектуальные способности пациента и клиническую картину заболевания, вполне вероятно появление дополнительных вопросов. Необходимо помнить, что не все пациенты, исходя из уровня интеллекта, культуры и воспитания, могут дать внятные ответы на задаваемые вопросы. Например, чтобы выяснить реакцию на использование местных анестетиков, эффективнее сформулировать опосредованный вопрос: "Была ли экстракция зубов в анамнезе? Как ее перенес больной?" Необходимо расположить к себе пациента, завоевать его доверие, чтобы он перед операцией рассказал врачу все о своем здоровье. Анестезиолог должен обладать необходимой степенью психотерапевтических навыков, а это качество — особый дар врача. Вопросы анестезиолога во время предоперационного осмотра ^ Проводили больному ранее операции под общей анестезией? Если "да", то какими осложнениями сопровождались — трудной интубацией, длительным пробуждением, длительным отсутствием спонтанного дыхания, тошнотой/рвотой после операции и др.? Сколько времени больной после операции находился в ОИТ (реанимации)? ^ Какие операции под общей анестезией проводили кровным родственникам, и какими осложнениями они сопровождались? Аллергологический анамнез. Отмечали ранее аллергические реакции? Если "да", то на какие аллергены — антибиотики, местные анестетики, др.? Как проявлялась аллергическая реакция — анафилактическим шоком, бронхиолоспазмом, кожными высыпаниями, др.? ^ Проводили в прошлом переливания крови? Если "да", то как пациент реагировал? Отмечали ранее обильные кровотечения (из носа, десен и др.) или массивные гематомы? Страдает ли пациент какой-либо формой врожденных коагулопатий (гемофилией, др.)? ^ Какие нарушения функции ЦНС отмечали в прошлом (инсульты, судороги, др.)? Страдает ли пациент наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом? Принимал/принимает снотворные препараты, антидепрессанты, наркотики, амфетамины и средства подобного действия? ^ Страдает ли пациент артериальной гипср- ги- потензией? Если "да", то какой уровень "рабочего" АД? ' Страдает ли пациент ИБС (стабильной, нестабильной формой)? Были в анамнезе: инфаркт миокарда (когда перенесен, какой характер, лечился ли в ОИТ и как долго); ревматизм, пороки сердца, нарушения ритма сердца? Для каждого заболевания уточняют, какое лечение проводили, какие препараты пациент принимает в данный момент. ^ Бывали/бывают у пациента состояния диспноэ, ортопноэ? Как пациент переносит физическую нагрузку? Страдает кашлем, выделением мокроты (ее характер), кровохарканьем, бронхоспазмом, бронхиальной астмой, астматическим бронхитом? Были в анамнезе пневмонии? Если пациент курит, то на протяжении какого времени и сколько сигарет в день? ^ Были в анамнезе гепатиты, желтухи? Предъявляет пациент жалобы на диспепсические явления и нарушения питания? Страдал/страдает гастритом, язвой желудка или 12-перстной кишки? Они сопровождались кровотечениями или перфорацией? Злоупотребляет пациент алкоголем? ^ Страдал/страдает нефритом, пиелонефритом, почечнокаменной болезнью? Страдает пациент-женщина нарушениями менструального цикла? При необходимости проводят тест на беременность. ^ Страдал/страдает артритами, артрозами, осте-порозом, миастенией? Эндокринная система. Страдает пациент сахарным диабетом (наличие чувства жажды, частота мочеиспусканий, уровень глюкозы в крови и моче, характер терапии), заболеваниями щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников (характер терапии)? ^ Какие инфекционные заболевания были в анамнезе? Страдает аутоиммунным заболеванием? С каким диагнозом состоял/состоит на диспансерном учете у дерматовенеролога или врача-инфекциониста? 3.1.2. Физикальный осмотр Определяют цвет кожных покровов и видимых слизистых: диффузный цианоз свидетельствует о респираторном характере гипоксии (дифференциальный признак — отсутствие изменения цвета ногтевых фаланг пальца руки после массирования); акроцианоз свидетельствует о циркуляторном характере гипоксии (более розовый цвет ногтевой фаланги после массирования); выраженная бледность кожных покровов свидетельствует об анемии или нарушении периферического кровообращения, желтушность — о гипербилирубинемии. ^ с целью дифференцирования сердечной и почечной недостаточностей. Оценивают волемический статус: состояние слизистой языка, наполнение шейных вен, диурез, наличие ортостатической гипотензии (см. раздел 3.1.5). ^ уровень сознания, наличие сенсорных и моторных периферических расстройств. Обследуют верхние дыхательные пути при помощи тестов, прогнозирующих трудную интубацию (см. раздел 9.3.4). ^ характер дыхания (определяют стридорозное дыхание " ортопноэ); тип одышки - инспираторный или экспираторный- прово дят аускультацию легких с целью исключения острой патологии легких - пневмонии, бронхита, ателектаза, пневмоторакса и др. ^ качественные и количественные показатели периферического пульса, учитывая эмоциональное состояние пациента перед операцией: показатели АД (при необходимости — на обеих руках); проводят аускультацию тонов сердца, с целью определения ритма, шумов, наличия третьего или четвертого тонов сердца. ^ определяют нижнюю границу печени и т. д Оценивают подвижность суставного аппарата: наличие деформаций, тугопод-вижности суставов, ограничения амплитуды движений (от этого зависит выбор положения пациента на операционном столе). 3.1.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования Объем предоперационных лабораторных анализов и инструментальных исследований определяют характером предстоящей операции и индивидуальными особенностями пациента. Перечень стандартных предоперационных исследований: общий анализ крови — количество эритроцитов, гемоглобин и/или гематокрит, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, тромбоциты (табл. 3.1); биохимические показатели — глюкоза крови, мочевина и/или креатинин, электролиты (чаще достаточно определения уровня К+ и Na+), общий белок и альбумин, билирубин, печеночные ферменты (табл. 3.2, 3.3; раздел 3.2.4); коагулограмма — акцентируют внимание на показателях протромбинового времени и АЧТВ (табл. 3.4); общий анализ мочи — акцентируют внимание на показателях относительной плотности, степени прозрачности, наличии осадка (см. раздел 3.2.3); электрокардиография; рентгенография грудной клетки; легочные функциональные тесты — жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированный объем выдоха за 1 с (ФОВ,), соотношение ФОВ/ЖЕЛ, газовый состав крови и рН (см. раздел 3.2.2). В литературе нет четких стандартов и рекомендаций по комплексу необходимых лабораторных исследований у всех больных перед операцией. На современном этапе утверждается тенденция к уменьшению количества анализов и обследований перед операцией. По-видимому, нет необходимости проводить предоперационное обследование всем больным в вышеуказанном объеме. Cole и Schlunt [5] предложили уточнения в перечне предоперационных тестов:
Об определении количества эритроцитов Cole и Schlunt не упоминают вообще. Можно соглашаться или оспаривать тенденцию к уменьшению количества анализов и исследований перед операцией, но анестезиологу при назначении методов обследования необходимо помнить, что увеличение их количества повышает стоимость лечения, поэтому каждое назначение должно быть обоснованным. Анестезиолог и лечащий врач несут ответственность за качество предоперационного обследования. Назначение перечня методов обследования перед операцией, в том числе консультаций специалистов, является прерогативой анестезиолога. ^ Гемоглобин. В литературе не указан четкий порог анемии, при котором больному противопоказано оперативное лечение. Несомненно, что концентрация гемоглобина (Нв) более 100 г/л при отсутствии гиповолемии является достаточной для проведения операции у большинства пациентов (см. табл. 3.1). Исключение составляют пациенты с хронической сердечно-легочной недостаточностью и компенсаторной исходной полицитемией (пороки сердца, хроническая дыхательная недостаточность и др.). В некоторых клинических ситуациях при показателях гемоглобина 70-90 г/л анестезиолог решает вопрос о необходимости проведения гемотрансфузии. В таких случаях учитывают факторы: как пациент переносит анемию, каков характер анемии — хронический или острый (при хронической анемии организм адаптирован к снижению гемоглобина), каковы характер планируемой операции и объем предполагаемой кровопотери, возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких. По рекомендации Duke J. [1] при операциях с планируемой небольшой интрао-перационной кровопотерей у больных класса І-ІІ по ASA (табл. 3.5) при отсутствии гиповолемии допустимо снижение гематокрита до 0,18 л/л, у больных класса III по ASA гематокрит должен быть не ниже 0,24 л/л, у больных ИБС — более 30 л/л. Хотя состояние выраженной анемии увеличивает риск операции, в предоперационный период гемотрансфузии проводят по строгим показаниям, учитывая возможные отрицательные эффекты. Авторы не обнаружили в литературе рекомендаций по показаниям к гемотрансфузиям у больных с полицитемией, у которых понижен показатель НЬ. ^ Определение показателя глюкозы крови должно стать рутинным методом исследования, так как частота нарушений обмена глюкозы и инсулина достаточно высока (см. табл. 3.2). Стабильная нормогликемия является важным условием благоприятного результата операции у многих хирургических больных. Коррекция гликемии проблематична у больных сахарным диабетом, при некоторых онкологических заболеваниях, тяжелом шоке. У пациентов, которые принимают р-блокаторы, определение глюкозы крови — обязательный метод исследования [7]. ^ Определение мочевины крови, как правило, является рутинным исследованием, хотя нет необходимости исследовать этот параметр у всех пациентов (см. табл. 3.2). Прежде всего его определяют у больных с нарушениями функций почек и печени, у пожилых пациентов, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов и артериальной гипер-тензией. Для выяснения причин повышенного уровня мочевины исследуют креатинин крови. Оба этих показателя определяют у больных, которым вводили нефроток-сичные рентгенконтрастные вещества, у больных, длительно получающих диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аминогликозиды, другие потенциально нефротоксичные препараты, или при высоком риске ишемии почек во время планируемой операции (например, из-за пережатия аорты). Для определения возможных причин повышения показателей мочевины и креатинина крови исследуют клиренс креатинина. Снижение клиренса креатини-на является показанием для коррекции доз многих применяемых в перинаркоз-ном периоде лекарственных препаратов. Незначительное повышение уровня мочевины при нормальном уровне креатинина не является абсолютным противопоказанием к плановой операции. Электролиты. Показаниями к определению электролитов плазмы (К+, Na+, С1", при необходимости — Са++; см. табл. 3.3) являются анамнестические данные и результаты физикального осмотра: нарушения функций сердца, печени, почек, пищеварительного тракта, наличие в анамнезе сахарного и несахарного диабетов, других эндокринных расстройств, нарушения водного баланса. Коррекция гипокалиемии, особенно хронической, в достаточной степени сложный процесс, тем более что после быстрой коррекции риск осложнений со стороны сердца может сохраняться. Противопоказанием к плановой операции является гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), которая, прежде всего, свидетельствует о недостаточности функции почек и грозит серьезными осложнениями в периопера-ционный период. Нарушения концентрации Na+ связаны с состоянием водного баланса (см. раздел 3.1.5). Особенно обращают внимание на уровень Na" у нейрохирургических больных. При тяжелых расстройствах КОС, особенно хронических, а также у больных с некоторыми эндокринными расстройствами серьезной проблемой является нарушение обмена Са+*. ^ Этот вид исследования не является обязательным для всех больных, но показан при отеках, асците, заболеваниях печени, нарушениях питания (см. табл. 3.2). Известно, что гипоальбуминемия коррелирует с неблагоприятными результатами лечения пациентов с острыми заболеваниями. Результаты работ, исследующих терапию альбумином для коррекции гипоальбу-минемии, оказались неубедительными. Vincent J.L. и соавторы [8] провели метаанализное исследование с использованием мультивариантного анализа, включавшее 291 433 пациента, у которых гипоальбуминемию оценивали в качестве предиктора исхода лечения, а также, отдельно, в девяти проспективных контролируемых исследованиях, включавших 535 пациентов, у которых гипоальбуминемия была скоррегирована. Оказалось, что гипоальбуминемия является мощным независимым предиктором неблагоприятного результата. Снижение на каждые 10 г/л концентрации альбумина существенно повышало летальность — на 137 %, заболеваемость — на 89 %, длительность пребывания в ОИТ и в стационаре соответственно на 28 и 71 %, увеличивало ресурсные затраты — на 66 %. Взаимосвязь между гипоальбуминемией и неблагоприятным результатом лечения не зависела от питания пациентов и степени воспаления. Согласно исследованию, терапия альбумином снижала риск послеоперационных осложнений в случаях, когда удавалось повысить концентрацию альбумина в сыворотке крови выше 30 г/л. Таким образом, пока не существует доказательств для отказа от терапии альбумином при наличии гипоальбуминемии перед операцией. ^ Во многих учебниках и руководствах по анестезиологии исследование уровня билирубина не входит в перечень обязательных преднаркозных анализов. Вероятно, это вызвано доступностью определения желтухи визуальным способом, хотя известно, что в острой стадии гепатита желтуш-ность кожных покровов и слизистых оболочек выражена не резко. Так как визуальный способ определения цвета кожи является субъективным и весьма сомнительным методом, то исследование уровня билирубина крови проводят перед операцией у большинства больных (см. табл. 3.2). Показаниями к определению печеночных ферментов (АЛТ, ACT) являются: повышенный уровень билирубина, желтуха в анамнезе, хронический гепатит, алкоголизм, операции на печени и желчных протоках, патологическое ожирение, злокачественные опухоли, прием гепатотоксичных препаратов (метатрексата, ри-фампицина и др.). Уровень билирубина до 50—55 мкмоль/л при отсутствии клинической симптоматики и нормальных показателях печеночных ферментов не должен быть причиной отмены операции. Коагулограмма. Многие специалисты не считают коагулограмму обязательным дооперационным исследованием. Однако, учитывая значение функции гемостаза во время операции, определение показателей протромбинового времени, фибриногена, АЧТВ, INR (Международного нормализованного отношения) проводят у большинства пациентов (см. табл. 3.4). Согласно современным представлениям [5], показатели свертываемости крови и время кровотечения не являются информативными тестами для оценки функции системы гемостаза во время операции. Коагулограмма — обязательное исследование у больных, принимающих анти-когулянты или антиагреганты, у больных с коагулопатией в анамнезе и при планируемой большой интраоперационной кровопотере. При наличии показаний определение АЧТВ, как одного из наиболее информативных тестов, должно быть обязательным. ^ Исследование проводят для определения концентрационной функции почек, диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей (см. раздел 3.2.3). Электрокардиография. Назначение ЭКГ больным молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний, которым планируют нетравматичное кратковременное оперативное вмешательство, нецелесообразно. В большинстве случаев ЭКГ является рутинным исследованием предоперационного периода, который незаменим при острой ишемии миокарда, остром инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца. Тяжелые нарушения, обнаруженные на электрокардиограмме, могут стать основанием для отмены и/или переноса пла нового оперативного вмешательства. Изменения электрокардиограммы учитыва-ют при выборе метода анестезии. Некоторые показатели ЭКГ, например незначи-тельное снижение метаболизма или незначительные нарушения проводимости миокарда, обнаруживают у многих пациентов. Такого рода нарушения не повы шают риск периоперашюнных осложнений со стороны сердца. У больных перед операцией при проведении ЭКГ возможны диагностические находки [6] в виде фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады ишемии миокарда, предсердных или желудочковых экстрасистол, гипертрофии желудочков сердца. У больных старше 40 лет ЭКГ - обязательный метод исследования Рентгенография грудной клетки. Нет необходимости проводить РГК всем предоперационным больным. Показаниями к выполнению РГК являются: заболевания легких и сердца в анамнезе (частые пневмонии, бронхиальная астма, обструк-тивный бронхит, длительное курение, легочная гипертензия, ИБС, болезни клапанного аппарата сердца, застойная сердечная недостаточность); жалобы на кровохарканье и откашливание большого количества мокроты; данные осмотра (диспноэ) и аускультации (наличие хрипов и участков ослабленного дыхания в легких); торакотомия, часто — лапаротомия; онкологические заболевания. При подозрении на ателектаз легкого, пневмо- или гидроторакс проведение РГК является обязательным. Особенно часто осложнения развиваются при спонтанном пневмотораксе, когда больного ошибочно берут на операцию по поводу другого заболевания (часто на лапаротомию), и после интубации состояние больного резко ухудшается. В таком случае, если своевременно не выполнить декомпрессию плевральной полости, больной может умереть от напряженного пневмоторакса. Спонтанный пневмоторакс может симулировать клинику острого инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводят, практически, по тем же показаниям, что и РГК: тяжелые легочная и/или сердечная недостаточности, операции на легких (показатели дыхательных тестов — один из прогностических факторов результатов операции), бронхиальная астма, хронические неспецифические заболевания легких у пациентов пожилого возраста (см. раздел 3.2.2). Определение группы крови и Rh-фактора — обязательное исследование перед операцией повышенной сложности, в процессе которой существует даже незначительная вероятность большой кровопотери. В клинической практике часто возникает дилемма: какие результаты исследования группы крови и Rh-фактора принимать к сведению — из отметки в паспорте, полученные ранее в каком-либо лечебном учреждении или проведенные накануне операции? Авторами не найдено четкого ответа на этот вопрос в специализированной литературе. По-видимому, многое зависит от качества документа, который подтверждает группу крови и Rh-фактор, а также от внутренних правил, которые существуют в конкретной больнице. ^ В процессе предоперационной оценки состояния больного для определения риска предстоящего оперативного вмеша тельства могут понадобиться дополнительные методы обследования, которые про водят по необходимости, например, компьютерную томографию, гастро-, брон- хоскопию и т. д. Повторное проведение обследований. В клинической практике иногда возникают ситуации, когда давнишние сроки предоперационных анализов и иссле дований становятся причиной серьезных разногласий между хирургом и анестезиологом. По рекомендациям Cole и Schlunt [5] нет необходимости проводить повторные исследования, если они были выполнены в течение предыдущих 6 месяцев, не выявили патологии, и при этом не возникли какие-либо дополнительные показания к их повторному проведению (изменение клинической картины, появление у больного новых жалоб). Если же в результатах исследований были обнаружены отклонения от нормы, то обследования повторяют накануне операции. ^ Идентификация пациентов хирургического профиля с высоким риском развития осложнений и смертности, а также оптимизация у них периопе-рационной терапии являются важными составляющими клинической анестезиологической практики. Определение степени операционного риска является принципиальным прогностическим фактором, который влияет на многие последующие звенья лечения: принятие решения о функциональной операбельности больного (перенесет ли больной операцию, и если перенесет, то какую), выбор анестезиолога и хирурга, выбор метода анестезии, возможность развития осложнений и методов их предотвращения, план ведения раннего послеоперационного периода. Недооценка факторов операционного риска может привести к тяжелым интраоперционным осложнениям. Для оценки операционного риска используют классификацию объективного статуса больного, предложенную Американской ассоциацией анестезиологов — ASA (см. табл. 3.5). Эффективность этой классификации доказана ее многолетним применением в клинической практике специалистами всего мира. Тем не менее, в ней есть определенные недостатки, а именно: классификация позволяет определять лишь статус здоровья пациента и не учитывает множество других рисков, например степень технической сложности операции и т. п. Разработаны классификации, в которых учтено детальное соотношение разносторонних факторов риска, и все же классификацию ASA наиболее часто применяют в мировой практике и считают универсальной: — класс 1 — пациенты, не имеющие системных заболеваний; — класс 2 — пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность; — класс 3 — пациенты с серьезным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения; — класс 4 — пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов; — класс 5 — пациенты, которые могут погибнуть в течение 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь. Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «э» (экстренная). ^ Основные задачи наркозно-дыхательного аппарата: — протезировать функцию внешнего дыхания, иными словами, проводить искусственную вентиляцию легких; — точно дозировать и подавать пациенту газонаркотическую смесь; — удалять избыток углекислого газа и отработанную газонаркотическую смесь. В рамках краткого руководства трудно описать особенности всех существующих моделей наркозно-дыхательных аппаратов, поэтому далее будут изложены лишь общие принципы работы с «усредненным» наркозно-дыхательным аппаратом. Любой наркозный аппарат состоит: — из системы доставки медицинских газов, камеры смешивания и перераспределения. Современный наркозно-дыхательный аппарат, как правило, работает с тремя медицинскими газами: кислородом, сжатым воздухом и закисью азота. Система медицинской безопасности (во избежание неправильного соединения) требует, чтобы каждый элемент соединения (коннекторы, шланги) были маркированы соответствующим цветом: кислород — голубым (Международный стандарт — зеленый), закись азота — серым (Международный стандарт — голубой), сжатый воздух — Международный стандарт — желтым. Кроме того, коннекторы сделаны таким образом, что невозможно соединить магистраль закиси азота с входом для кислорода наркозного аппарата, и наоборот. Структурно-логическая схема 1 Структурно-логическая схема 2 Рис. 1 ^
VІІ. Материалы методического обеспечения занятия. 7.1. Материалы контроля подготовительного этапа. 7.1.1. Материалы для исходного тестового контроля: 7.1.2. Материалы для индивидуального устного опроса (ІІ уровень): 1. Классификация современных методов анестезиологического обеспечения. 2. Основные узлы наркозного аппарата. 3. Мероприятия предотвращения возгорания и взрывов в операционной. 4. Дыхательные контуры, преимущества, недостатки. 5. Компоненты общей анестезии. 6. Этапы анестезиологического обеспечения. 7. Премедикация, ее виды. 8. Клиника наркоза эфиром. 9. Масочный метод общей анестезии. 10. Эндотрахеальный наркоз. Показания, методика проведения. 11. Осложнения при общей анестезии. 12. Виды и методы регионарной анестезии. 13. Особенности общей анестезии в амбулаторных и ургентных условиях. 14. Особенности подготовки больных к операции и наркозу. 15. Физиологические и патофизиологические особенности проведения общей анестезии у детей и больных преклонного возраста. 7.2. Материалы для конечного тестового контроля. 7.2.1. Профессиональные алгоритмы.
7.3. Материалы методического обеспечения заключительного этапа занятия. 7.3.1. Нетипичные задачи ІІІ уровня. 7.4. Материалы для организации методического обеспечения самоподготовки студентов.
8. Литература 8.1. Учебная: Основная:
Дополнительная:
8.2. Методическая:
Графологическая схема к практическому занятию № 2 “Основы анестезиологии” Виды обезболивания ^ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям