|
Скачать 0.93 Mb.
|
Форма акта по форме Н-1 - см. форму №2 Приложения №1 Положения «Об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (приложение № 2 к постановлению Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. № 73): Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ -------------------------(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) "__" __________ 200_ г. Печать АКТ N ___ о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая ------------------------------------ ---------------------------------------------------------------(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ---------------------------------------------------------------количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и ---------------------------------------------------------------отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, ---------------------------------------------------------------инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения ----------------------------- 3. Организация, направившая работника -------------------------------- ---------------------------------------------------------------(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ---------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, должности и место работы) ---------------------------------------------------------------- 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество пол (мужской, женский) дата рождения профессиональный статус профессия (должность) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ---------------------------------------------------------------(число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда ^ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год) Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г. ---------------------------------------------------------------(если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г. ---------------------------------------------------------------- (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ---------------------------------------------------------------- (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных ---------------------------------------------------------------производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе ---------------------------------------------------------------осмотра места несчастного случая) ---------------------------------------------------------------- Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ---------------------------------------------------------------- (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая -------------------------------- (краткое изложение обстоятельств, ---------------------------------------------------------------предшествовавших несчастному случаю, описание ---------------------------------------------------------------событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и ---------------------------------------------------------------другие сведения, установленные в ходе расследования) ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- 8.1. Вид происшествия --------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением ---------------------------------------------------------------по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------- ---------------------------------------------------------------(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая --------------------------------------- (указать основную и сопутствующие причины ---------------------------------------------------------------несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных ---------------------------------------------------------------нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ---------------------------------------------------------------(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований ---------------------------------------------------------------законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, ---------------------------------------------------------------предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами ---------------------------------------------------------------несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта ---------------------------------------------------------------грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) ---------------------------------------------------------------- Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ---------------------------------------------------------------- (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ----------------------------------- (фамилии, инициалы, дата) ^ (Рекомендуемое) Настоящие разъяснения к заполнению Акта о несчастном случае на производстве (Форма Н-1) носят рекомендательный характер. В рекомендации включены опасные и вредные производственные факторы, виды происшествий, причины несчастного случая. Рекомендации предназначены для работодателей, работников служб охраны труда, индивидуальных предпринимателей при составлении Акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1. Например: несчастный случай по степени тяжести — легкий. По пункту 1. В п. 1 в первой строке указывается число, месяц и время происшествия несчастного случая. Во второй строке указывается количество полных часов от начала работы. 1. Дата и время несчастного случая: 20 января 2006 г., 8 час. 35 мин. ( ![]() 2 часа количество полных часов от начала работы) По пункту 2. В п. 2 указывается наименование организации (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший; место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности). В настоящее время вместо ОКОНХ применяется ОКВЭД — вид деятельности (ОКВЭД — Общероссийский классификатор видов экономической деятельности), на основании информационного письма об учете в ЕГРПО органов Государственной статистики. В строке «Наименование структурного подразделения» указывается наименование цеха (участка) организации, где произошел несчастный случай. ^ Закрытое акционерноеобщество «Бион» (ЗАО «Бион») (наименование, место нахождения, юридический адрес, Юридический адрес: 606001, г. Н. Новгород, ул. Луговая, д. 1 ведомственная и отраслевая принадлежность, Местонахождение: 606000, г. Н. Новгород, ул. Новая, д12 вид деятельности - оптовая торговля моторным топливом, включая авиационный бензин; ОКВЭД: 51.51.2, Авиационная промышленность ОКОНХ основного вида деятельности) Н ![]() По пункту 3. Заполняется, если несчастный случай на производстве произошел с лицом, направленным для выполнения работ к другому работодателю. Заполняется аналогично п.2. ^ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) По пункту 4. Заполняется на основании приказа работодателя (при несчастном случае, происшедшем в организациях и на объектах, подконтрольных территориальным органам федерального горного и промышленного надзора, на основании приказа руководителя соответствующего территориального органа.) ^ Председатель комиссии: Метров В.А., технический директор, ЗАО «Бион» (фамилия, инициалы, должности и место работы) Члены комиссии: Коробей Т.В., инженер по охране труда, ЗАО Бион» Рикитина З.И., председатель профкома, ЗАО Бион» Законный представитель (или иное доверенное лицо) Линеев А.Г. (см. заявление, письмо …) По требованию пострадавшего или в случае смерти пострадавшего по требованию лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве, в расследовании несчастного случая может также принимать участие их законный представитель или иное доверенное лицо (не как член комиссии, а как участник, без права голосования). По пункту 5. Фамилия, имя, отчество, дата рождения, профессия (должность) — вносятся на основании «Трудовой книжки». Если у пострадавшего несколько профессий, то указывается та, при работе по которой произошел несчастный случай.
Фамилия, имя, отчество - Дидоров Сергей Валерьевич Пол (мужской, женский) - мужской Дата рождения – 19 июня 1967 г. Профессиональный статус - наёмный работник по трудовому договору Профессия (должность) – токарь Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 3 года и 2 мес. (число полных лет и месяцев) По пункту 6. Заполняется в соответствии с ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ. Организация обучения безопасности труда. Общие положения». Вводный инструктаж — на основании «Журнала регистрации вводного инструктажа»; инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой), стажировка — на основании «Журнала регистрации инструктажа на рабочем месте»; обучение по охране труда — на основании «Протокола по проверке знаний по безопасности труда» или «Личной карточки прохождения обучения»; проверка знаний по охране труда — на основании «Протокола по проверке знаний по безопасности труда». Если инструктаж на рабочем месте, стажировка, обучение, проверка знаний не проводились, необходимо записать: не проводилась или не требуется. б. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: Вводный инструктаж: 17 ноября 1999 г. (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) нужное подчеркнуть по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 12 декабря 2003 г. (число, месяц, год) Стажировка: с 18 ноября 1999 г. по 25 ноября 1999 г. (если не проводилась — указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 18 ноября 1999 г. по 30 ноября 1999 г. (если не проводилось — указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: З0 ноября 2003 г., № 275 (число, месяц, год, № протокола По пункту 7. Опасные и (или вредные производственные факторы), которые привели к| несчастному случаю указываются в соответствии с ГОСТ 12.0.003-80 «ССБТ. Опасные и вредные производственные факторы. Классификация», или в соответствии с ГОСТ, межотраслевыми (отраслевыми) правилами по охране труда по видам ра бот (ПОТ РМ; ПОТ РО), Прил. 1. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю, — заполняется в соответствии с эксплуатационной документацией. Если оборудование отсутствовало при несчастном случае, необходимо написать — отсутствует.
механический участок цеха №6. В патроне токарного станка модели 165 инв. №4477 закреплен вал диаметром 635 мм, длиной 350 мм, конец вала имеет наплыв. Станок в исправном состоянии. Защитное устройство (экран) имеется. Освещение – достаточное. (краткое описание места происшесвтия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Опасный производственный фактор – острые кромки Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Токарный станок мод. 165, инв. . №4477, 1996 г. выпуска, Изготовитель — Рязанский станкозавод (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) По пункту 8. Обстоятельства необходимо излагать кратко, в логической последовательности, не загромождать не относящимся к несчастному случаю подробностями. В акт формы Н-1 необходимо заносить только то, что установлено комиссией при расследовании, но не записывать предположения и домыслы. ^ 20 января 2006 г. в 7 час. 10 мин. токарь Дидоров С.В. получил задание от мастера механического участка цеха №2 Дуреева Н.П. произвести подрезку торца вала (дет. № 121-57-08), далее деталь. После установки в патрон станка очередной детали токарь Дидоров .С.В. . в 8 час. 35 мин. увидел, что деталь имеет наплыв в виде острой кромки. Он решил проверить, как держится наплыв (во время этого патрон станка вращался), в результате он получил травму кисти левой руки. Пострадавший доложил о несчастном случае мастеру Дурееву Н.П., который оказал ему первую медицинскую помощь и отвел его в медпункт организации. В медпункте ему была оказана квалифицированная помощь. На машине «скорой помощи» пострадавший был отправлен в городскую больницу №35, после оказания медицинской помощи ему рекомендовано пройти амбулаторное лечение по месту жительства. (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем/и другие сведения установленные в ходе расследования) ^ - токарь Дидоров С.В. выполнял работу по заданию мастера Дуреева Н.П.; (протокол опроса пострадавшего при несчастном случае Дидорова С.В. от 20.01.2006 г; протокол опроса должностного лица Дуреева Н.П. от 20.01.2004 г.); - токарный станок мод. 165 инв.№4477 находится в исправном состоянии; (см. акт проверки технического состояния токарно-винторезного станка мод. 165 инв.№4477от 20.01.2006 г.) - в инструкции по охране труда для токаря, в разделе «Требования охраны труда во время работы», не указаны требования безопасного обращения с исходными материалами (полуфабрикатами). (Инструкция по охране труда для токаря, утв. техническим директором ЗАО «Бион» 12.08.2003г.) - токарь Дидоров С.В. обеспечен спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты, и во время работы действительно пользовался ими. (Личная карточка учета выдачи средств индивидуальной защиты Дидорова С,В. протокол опроса очевидца несчастного случая Сеукова А.В., протокол опроса пострадавшего при несчастном случае Дидорова С.В. от 20.01.2006 г.) По пункту 8.1 Заполняется в соответствии с «Видом (типом)» несчастных случаев:
|