Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза
|
|
Скачать 337.63 Kb.
|
|
На правах рукописи МАРЧЕНКО Артем Сергеевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИИ БЛОКИРОВАННОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ 14.03.01 – анатомия человека 14.00.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. ^ доктор медицинских наук, профессор Москалев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор Фомин Николай Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович Ведущее учреждение – ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита диссертации состоится «23» января 2012г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. Автореферат разослан «___» декабря 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чирский Вадим Семенович ^ Актуальность исследования. Диафизарные переломы костей голени составляют 15 – 41,2% среди всех переломов и 32 – 61% среди переломов длин-ных трубчатых костей (Пахомова Н.П. с соавт.,1993; Ярошенко Д.Я. с соавт., 1994; Сергеев С.В. с соавт., 1999; Казарезов М.В. с соавт., 2004; Дирин В.А. с соавт., 2007). Большинство больных этой группы – люди трудоспособного возраста. Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени составляет 7 – 23,5 % (Прокопьев А.Н., 2003). Эти факты указывают на то, что проблема лечения таких больных является социально значимой. При лечении больных с переломами костей голени используются различные виды оперативного и консервативного лечения. В настоящее время все большее число авторов рекомендуют оперативное лечение (Finkemeir C.G. et al., 2000). Большинство хирургов (80,4% – 96,3%) отдают предпочтение блокированному интрамедуллярному остеосинтезу (БИОС) при лечении больных данной группы (Bhandari М. et al., 2002). Применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет соблюсти основные принципы остеосинтеза, рекомендованные AO/ASIF, которые в редакции T.P. Ruedi с соавторами (2007) предполагают:
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных технологии БИОС, остается дискутабельным и не имеет окончательно решения вопрос о необходимости предварительного рассверливания костномозговой полости, его роли и влиянии на кровоснабжение большеберцовой кости. Вопросу кровоснабжения длинных трубчатых костей, в частности боль-шеберцовой кости, отечественные и зарубежные анатомы уделяли пристальное внимание. Однако большинство крупных исследований датируются первой половиной XX века (Привес М.Г., 1938). В них приводятся весьма скудные данные об особенностях органного кровоснабжения и архитектоники сосудистого русла костномозговой полости. Вопрос о влиянии технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза на кровоснабжение большеберцовой кости недостаточно изучен. Данные публикаций, посвященные этому вопросу, носят противоречивый характер и не позволяют составить ясного представления о степени «травматичности» современных технологий интрамедуллярного остеосинтеза для сосудистого русла костей. Все изложенное послужило основанием для выполнения данного научного исследования, целью которого явилось улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени за счет выбора оптимальной технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с учетом особенностей строения костномозговой полости и органного кровоснабжения большеберцовой кости. ^ 1. Изучить анатомию первичных и вторичных источников кровоснабжения большеберцовой кости, а также индивидуальные особенности строения ее костномозговой полости применительно к технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза. 2. Сравнить в эксперименте на анатомических объектах степень инвазивности различных видов блокированного интрамедуллярного остеосинтеза. 3. Проанализировать технологию блокированного интрамедуллярного остеосинтеза, как с рассверливанием костномозговой полости большеберцовой кости, так и без него, при лечении больных с диафизарными переломами костей голени, выявить особенности и проблемы установки имплантов на разных этапах оперативного лечения. 4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени, у которых остеосинтез выполнялся с использованием различных методов установки интрамедуллярного импланта – с рассверливанием костномозговой полости и без него. ^ Впервые исследованы индивидуальные особенности строения костномозговой полости и источников кровоснабжения большеберцовой кости применительно к использованию различных видов блокированного интрамедуллярного остеосинтеза. Проведена оценка влияния блокированного интрамедуллярного остео-синтеза на состояние сосудистого снабжения большеберцовой кости на анатомических объектах с применением предварительной инъеции сосудов нижней конечности рентгенконтрастными веществами, а также с использованием методик распилов замороженных костей. На основе оценки результатов топографо-анатомического и экспериментально-анатомического исследований, изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости и без него выявлены преимущества одного вида остеосинтеза над другим. Показана роль индивидуальных различий в строении костномозговой полости в обосновании выбора технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза. ^ Установлено, что применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости при лечении больных с диафизарными переломами (типы А, В по классификации АО) позволяет добиться более высокой степени стабильности поврежденного сегмента, чем при остеосинтезе без рассверливания, что снижает количество осложнений, связанных с консолидацией перелома, улучшает функциональные результаты, сокращает сроки нетрудоспособности и, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни больных. В плане увеличения стабильности фиксации поврежденного сегмента блокированный интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозговой полости большеберцовой кости также имеет преимущества в связи с большим разнообразием ее индивидуального строения. Доказано, что повреждение эндостального кровоснабжения большеберцовой кости наблюдается независимо от варианта блокированного интрамедуллярного остеосинтеза – как с рассверливанием костномозговой полости, так и без него, а технология рассверливания костномозговой полости не должна рассматриваться как неблагоприятный фактор установки импланта. ^ состоит в том, что он самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, данные топографо-анатомической, экспериментально-анатомической и клинической частей работы, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту, разработал практические рекомендации. Доля участия в сборе материала – 100%, выполнении операций и ведении больных основной группы – 80%. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%. ^ 1. Любой вариант интрамедуллярного введения блокированного стержня сопровождается повреждением эндостального кровоснабжения большеберцовой кости. 2. Блокированный интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозговой полости большеберцовой кости в связи с чрезвычайно выраженной индивидуальной изменчивостью ее строения по форме и ширине, направлении и степени девиации ее центральной оси обеспечивает более оптимальный контакт импланта с внутренними структурами кости по сравнению с тем же методом остеосинтеза без рассверливания. 3. При лечении больных с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классификации АО) применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости приводит к лучшим ближайшим анатомо-функциональным результатам лечения по сравнению с применением для тех же целей интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозговой полости. ^ Основные положения диссертации доложены на конференции «БИОС-2008» (г. Пущино, 27–28 февраля 2008г.), на научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 22 апреля 2011г.), на 1223-м заседании научного общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (27 апреля 2011г.) По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Полученные данные применяются при обучении студентов, клинических ординаторов и лечении пациентов на базах кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова». ^ Материалы диссертации представлены на 155 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источника, из них 54 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа содержит 64 рисунка и 16 таблиц. ^ Материалы и методы Диссертационное исследование включало три части – топографо-ана-томическую, экспериментально-анатомическую и клиническую, объединенные единой целью и общей направленностью в решении поставленных задач. Топографо-анатомическая и экспериментально-анатомическая части работы выполнены на нижних конечностях нефиксированных трупов, сухих костных препаратах большеберцовых костей и гистотопограммах-пластинатах распилов большеберцовых костей голени, выполненных на разных уровнях. Данный раздел выполнен на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург). На 10 нижних конечностях проводилась серия морфологических исследований, в ходе которых изучались особенности сосудистого кровоснабжения большеберцовой кости. Разными морфологическими методами оценивалась «травматичность» блокированного интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) в зависимости от метода металлостеосинтеза (с рассверливанием костномозговой полости и без него) и его влияние на органное сосудистое русло кости. На 26 сухих препаратах изучались индивидуальные особенности строения большеберцовой кости и архитектоника костномозговой полости применительно к технологии БИОС. На гистотопограммах-пластинатах распилов костей изучалась макроархитектоника и расположение артериальных ветвей в пределах костномозговой полости большеберцовой кости. Клиническая часть работы выполнена на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербургская городская больница № 4 – 11 больных, Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области – 58 больных) и на базе Санкт-Петербургской городской больницы № 17 (48 больных). В данной части исследования сравнивалась эффективность лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классификации АО) при разных вариантах интрамедуллярного остеосинтеза. Все больные были разделены на две группы: основную – 60 пациентов, которым проводилась операция блокированного интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с рассверливанием костномозговой полости и контрольную – 57 пациентов, которым рассверливание костномозговой полости большеберцовой кости при выполнении БИОС не проводилось. Группы клинических наблюдений были идентифицированы по всем основным показателям и различия между ними, кроме методов остеосинтеза, не имели существенного значения. ^ В ходе топографо-анатомической части исследования проводилось определение индекса формы большеберцовой кости – отношения длины кости к ее ширине (межмыщелковое расстояние). Значение этого индекса у разных костей изменялось от 4,4 до 5,5. Крайние формы большеберцовых костей соответствовали крайним значениям индекса. Они были условно названы короткими и широкими, а также длинными и узкими. Учитывая редкость крайних форм, были выделены группы, в которые вошли не только крайние значения, но и близкие к ним по индексу. В группу индивидуально коротких и широких костей были отнесены 9 препаратов большеберцовой кости с индексом от 4,4 до 4,7, а в группу индивидуально длинных и узких 5 препаратов – с индексами от 5,3 до 5,5. Также детально изучались основные параметры костномозговой полости большеберцовой кости:
Наиболее важным с точки зрения технологии интрамедуллярного остеосинтеза является знание архитектоники самого узкого места костномозговой полости. Диаметр костномозговых полостей в самом узком месте в разных препаратах костей варьировал в 2,5 раза – от 6 до 14 мм (данные рентгенографии). Если условно разделить большеберцовую кость сверху вниз на 4 равные части – сегменты, то середина третьего сегмента (четверти) является самой узкой. При традиционном делении большеберцовой кости на 3 части (трети), самым узким является граница между средней и нижней третями. Узкой частью костномозговой полости мы считали тот участок, если его ширина не изменялась более чем на 2 мм. Длина узкой части в исследованных препаратах индивидуально варьировала от 73 до 100 мм, что составило 20,9% – 31,2% от общей длины большеберцовой кости (в среднем 84 ± 8 мм или 23,5 ± 3,2%). Узкая часть костномозговой полости начиналась на расстоянии 132 – 200 мм (в среднем 168 ± 3,7 мм) от передней межмыщелковой площадки большеберцовой кости. Длина узкой части в группе индивидуально коротких и широких большеберцовых костей варьировала от 80 до 98 мм, что составило 22,3% – 25,7% от общей длины кости. В группе индивидуально длинных и узких большеберцовых костей длина узкой части была относительно меньшей и варьировала от 73 до 77 мм, что составило 20,9% – 22,6% от общей длины кости. От середины третьей четверти вверх и вниз костномозговая полость расширяется. Между вторым и третьим, а также третьим и четвертыми сегментами костномозговая полость расширяется на 2 – 6 мм. В первой четверти костномозговая полость расширяется в 4 и более раз по сравнению с самой узкой частью. При оценке формы поперечного строения костномозговой полости выяснилось, что в суженном месте 14 препаратов костей имели в поперечном сечении круглую форму, остальные – эллипсоидную, ориентированную по длинной оси во фронтальной плоскости (из них в 11 препаратах фронтальный размер превышал сагиттальный на 2 – 4 мм). Кроме того, в суженной части костномозговых полостей определялись трабекулы компактной кости высотой до 2 – 3 мм, которые могут создавать препятствие свободному введению соразмерных костномозговой полости имплантов. Форма костномозговых полостей остальных сегментов кости не имеет практического значения в связи с их преобладающими размерами над относительно узкой частью. Губчатое вещество заполняет костномозговую полость на уровне верхней половины первого сегмента. Оно было плотнее в поперечном направлении ближе к кортикальному слою, а по оси большеберцовой кости – к суставной поверхности. Наиболее слабо выраженным губчатое вещество оказывалось в центре кости. У молодых людей губчатого вещества встречалось намного больше и оно было плотнее, чем в костях пожилых людей. На наш взгляд, у молодых людей трабекулы губчатого вещества способны удержать конец фиксатора по центру костномозговой полости. Основная масса трабекул губчатого вещества в таких костях располагается в проксимальном отделе на протяжении до 60 мм от суставной щели коленного сустава. У пожилых людей губчатое вещество рыхлое, иногда напоминает паутину и, по нашим наблюдениям, в первом сегменте располагается лишь на протяжении 14 мм от суставной щели коленного сустава. В дистальной части кости губчатое вещество, как правило, занимает весь 4-й сегмент. Эти детали строения костномозговой полости и количественного распределения губчатого вещества в пределах костномозговой полости представляются важными, т.к. жесткую фиксацию создает не только имплант, контактирующий с кортикальным слоем, но и плотное губчатое вещество в его окружении. Возможности такой фиксации, судя по представленным данным, весьма различны у больных разных возрастных групп. Максимальная толщина кортикального слоя (в сагиттальной плоскости) в препаратах костей определялась со стороны переднего края большеберцовой кости соответственно наиболее узкому месту костномозговой полости. У молодых пациентов толщина кортикального слоя переднего края на данном уровне превышает ширину костномозговой полости почти в два раза. В исследовании максимальная толщина кортикального слоя составила 15 мм, при этом костномозговая полость на этом же уровне имела диаметр 7 мм. У пожилых пациентов при развитии остеопороза костномозговые полости оказываются расширенными, а кортикальный слой истончен. В группе индивидуально коротких и широких большеберцовых костей толщина переднего края на этом уровне варьировала от 7 до 11 мм, в группе длинных и узких – от 5 до 14 мм. То есть, толщина кортикального слоя не коррелировала с формой костей. Сводные данные, характеризующие основные различия морфометрических показателей в группе индивидуально коротких и широких костей по сравнению с длинными и узкими, представлены на рис. 1. Р  ис. 1. Основные различия в индивидуальном строении и размерах большеберцовой кости в зависимости от ее формыОсобое значение в нашем исследовании уделено топографии канала a. nutritia – основной питающей артерии диафиза, повреждение которой наиболее вероятно при интрамедуллярном остеосинтезе. Так, по нашим данным foramen nutritium (место входа в кость a. nutritia) находится на задней поверхности большеберцовой кости на уровне 105 – 130 мм (в среднем 117 ± 7 мм) от суставной поверхности внутреннего мыщелка, что соответствует 31,2 – 33,7% от общей длины кости (в среднем 32,6 ± 2%). Далее, канал артерии под острым углом (5 – 300) проходит в кортикальном слое на протяжении от 50 до 81 мм (в среднем 64 ± 10 мм) и открывается в костномозговую полость в начале самого узкого места. Существенных различий в длине канала питательной артерии между индивидуально короткими и широкими большеберцовыми костями, с одной стороны, длинными и узкими, с другой, не было выявлено. Обращает на себя внимание, что терминальная часть канала питательной артерии фактически представляла собой дополнительный костный туннель, прикрывавший компактной костью артерию с несколькими мельчайшими венами после их входа в костномозговую полость (рис. 2).    Рис. 2. Вид терминального отдела канала питательной артерии большеберцовой кости на гистотопографическом поперечном срезе голени на границе второй и третей четверти ее длины (ув. х4): а – костный туннель с питательной артерией и венами; б – задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. Таким образом, в строении большеберцовой кости наблюдаются существенные индивидуальные различия, в том числе и по тем параметрам, которые имеют особое значение при выполнении БИОС. Существенным результатом корреляционных исследований является установление закономерности о том, что у лиц с короткими и широкими большеберцовыми костями костномозговые полости имеют более широкое строение, а суженная часть кости имеет большую относительную длину, чем у лиц с длинными и узкими большеберцовыми костями. Большеберцовая кость получает питание за счет первичных (диафизарные, метафизарные и эпифизарные сосуды) и вторичных (периостальные сосуды) источников. Нами было изучено как экстра-, так и интраоссальное кровоснабжение кости. В формировании артериальной сети фиброзного слоя надкостницы большеберцовой кости принимают участие практически все артерии голени и, частично, сосуды, участвующие в rete articulare genum и rete malleolare. Диафизарное кровообращение формируется за счет a. nutricia tibiae. Данная артерия отходит от a. tibialis posterioris, вскоре после ее происхождения из a. poplitea. Место ее входа в кость чаще всего находится на задней поверхности большеберцовой кости на границе верхней и средней ее третей. В препаратах костей точка входа располагалась от суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости на расстоянии 31,2 – 33,7% от общей длины кости, как и при изучении сухих препаратов. А. nutriсia tibiae проходит в собственном канале. После входа в костномозговую полость a. nutriсia (в начале самой узкой части) практически сразу распадается на восходящую и нисходящую ветви. Калибр a. nutricia tibiae на входе в кость варьировал в наших препаратах от 0,5 до 1,5 мм. При микроскопии гистотопографических препаратов установлено, что костномозговая полость имеет большую развитую сеть сосудов и на всех уровнях в костномозговой полости обнаруживались не один, а несколько анастомозирующих между собой артериальных бассейнов с наибольшей концентрацией ветвей в центральной части полости и по ее периметру – по внутренней поверхности диафиза. Периферическая сосудистая сеть имела множественные связи с сосудами кортикального слоя. Проксимальная эпиметафизарная зона артериального снабжения больше-берцовой кости относится к высоко кровоснабжаемым областям с наибольшей концентрацией сосудистых сетей и достаточно крупных артерий (до 1 – 1,5 мм в диаметре) со стороны мыщелков большеберцовой кости. Здесь анастомози-ровали нижние артерии колена, нисходящая артерия колена и возвратная ветвь передней большеберцовой артерии, которые образовывали анастомотическую сеть, в основном, кпереди от поперечной связки колена и нижней точки прикрепления передней крестообразной связки. Вторая зона интенсивного метаэпифизарного кровоснабжения располагалась в области задней крестообразной связки и lig. meniscofemorale. Здесь в рыхлом околосвязочном пространстве определялись одна, реже две крупные артериальные ветви (до 2 мм), отходившие от подколенной артерии на уровне суставной щели коленного сустава. Эти сосуды отражали разные варианты строения средней артерии колена (рис. 3) Дистальная эпиметафизарная зона кровоснабжения большеберцовой кости образована в основном за счет ветвей задней большеберцовой и мало-берцовой артерий и меньше – передней большеберцовой, которые участвуют как в образовании мощной периостальной сети, так и множественных мета-физарных артерий. Кроме rete maleolare в наших препаратах отмечались мощные поперечные артерио-артериальные анастомозы по заднему краю большеберцовой кости, связывавшие наружную и внутреннюю лодыжковые сети. Определенное значение имели периостальные ветви конечного отдела малоберцовой артерии, перфорировавшей межкостную мембрану на уровне перехода диафизарного отдела кости в метафизарный.   Рис. 3. Архитектоника и гистотопография сосудов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости на сагиттальном распиле коленного сустава, выполненного через подколенную артерию и крестообразные связки. Фото с гистотопограммы (ув. 1х1): а – подколенная артерия; б – ветви средней артерии колена; в – крестообразные связки. Для оценки степени инвазивности разных вариантов остеосинтеза на анатомических объектах с предварительным контрастированием сосудов нижней конечности были смоделированы различные варианты интрамедуллярного остеосинтеза. В ходе анатомо-экспериментальной части исследования установлено, что технология вскрытия костномозговой полости большеберцовой кости сопровождается повреждением отдельных сосудистых ветвей, относящихся к анастомозам в зоне бугристости. Однако основные проблемы возникают на последующем этапе любого варианта остеосинтеза – как при введении интрамедуллярного стержня без рассверливания, так и с предварительным рассверливанием костномозговой полости. Наибольший «конфликт» складывается в месте, где костномозговая полость большеберцовой кости наиболее узка. Здесь наблюдались наибольшие повреждения a. nutricia, как по данным рентгеноангиографии, так и при анализе распилов замороженных препаратов костей. Судя по материалам ангиологических исследований, «травматичность» обеих технологий в эксперименте примерно одинакова. Стало быть, повреждение эндостального кровоснабжение большеберцовой кости наблюдается независимо от варианта блокированного интрамедуллярного остеосинтеза – как с рассверливанием костномозговой полости, так и без него. Можно с уверенностью утверждать, что анатомически бассейны восходящей и нисходящей ветвей a. nutricia, будучи поврежденными в узкой части костномозговой полости, имеют отчетливые связи с множественными артериями смежных метафизарных бассейнов. В доказательство этого положения могут быть приведены также данные о том, что за пределами узкой части костномозговой полости сосудистые бассейны представлены не одним стволом восходящей и нисходящей ветвей a. nutricia, а несколькими, с богатейшими связями между собой и сосудами кортикального компонента диафиза. Тем самым, отломки поврежденной большеберцовой кости имеют возможность получать не только периостальное, но и эндостальное кровоснабжение за счет коллатерального кровоснабжения. Активность последнего, как известно, определяется состоянием общих и местных сосудистых реакций у больного. Обобщая результаты топографо-анатомического исследования, выполненного применительно к обоснованию технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза, обращает на себя внимание высокая индивидуальная изменчивость в строении большеберцовой кости, что для данной технологии остеосинтеза может иметь практическое значение. Ключевым моментом рассматриваемой технологии остеосинтеза является знание топографии наиболее узкой части костномозговой полости, строению которой было уделено основное внимание в исследовании. За счет контакта интрамедуллярного импланта с кортикальным слоем узкой части костномозговой полости достигается жесткость фиксации. Кроме того, жесткость фиксации достигается плотным охватом конструкции на протяжении всего канала губчатым веществом костномозговой полости и блокировкой импланта винтами. Однако материалы анатомической части исследования свидетельствуют, что достичь стабильного блокированного интрамедуллярного остеосинтеза при переломах не всегда представляется возможным по-причине множественных вариаций в строении большеберцовой кости – как на протяжении костномозговой полости у одного больного, так и у разных пострадавших на одном и том же уровне. Поэтому с анатомо-биомеханической точки зрения предпочтительным, на наш взгляд, может стать вариант остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости, т.к. подготовка раневого канала увеличивает площадь контакта импланта с кортикальным слоем кости независимо от индивидуального строения кости. Стоит отметить, что рассверливание костномозговой полости гибкими сверлами не приносит дополнительных нарушений сосудистого русла больше-берцовой кости по сравнению с блокированным интрамедуллярным остео-синтезом без рассверливания костномозговой полости. Однако первый вариант с рассверливанием позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни больших диаметров, что в свою очередь, увеличивает первичную стабильность остеосинтеза и повышает вероятность полноценной консолидации перелома без развития осложнений. По-видимому, ответы на вопросы о преимуществе того или иного метода следует искать не в области разной «травматичности» сосудистого русла, а в других областях, что и стало предметом (основным направлением) клинических исследований. В клиническом части работы, в соответствии с поставленными задачами, была проанализирована методика БИОС, использовавшаяся при лечении 117 больных с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классификации АО). Основной группе больных медицинская помощь оказывалась в Санкт-Петербургской городской больнице № 4 (10 больных) и Клиническом госпитале МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (50 больных). Всего исследованы результаты лечения 60 больных. Контрольной группе больных медицинская помощь оказывалась в Санкт-Петербургской городской больнице № 4 (1 больной), Клиническом госпитале МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (8 больных) и Санкт-Петербургской городской больнице № 17 (48 больных). Всего исследованы результаты лечения 57 больных. Всем больным выполнялся блокированный интрамедуллярный остеосинтез по стандартной методике, как с рассверливанием костномозговой полости (основная группа), так и без него (контрольная группа). Инфекционные осложнения не наблюдали ни в основной, ни в контрольной группах пациентов. В основной группе больных не отмечено ни одного случая тромбоза вен конечностей и тромбоэмболических осложнений, а также жировой эмболии. В контрольной группе у одной больной в предоперационном периоде развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Ближайшие анатомические и функциональные результаты лечения (до одного года) после выполненных операций были изучены у всех больных основной и контрольной групп. Использование БИОС с рассверливанием костномозговой полости при лечении пострадавших с переломами костей голени позволило получить сравнительно лучшие анатомические результаты сращения отломков большеберцовой и малоберцовой костей в основной группе по сравнению с контрольной, где рассверливание костномозговой полости в ходе БИОС не проводилось, что подтверждается данными, приведенными в таблице 1. Таблица 1 Результаты сращения переломов костей голени после блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в основной и контрольной группах больных
В частности, у всех 60 пациентов основной группы наступила консолидация переломов. Развития нестабильности остеосинтеза не отмечено ни в одном случае. Лишь в одном случае из 60 наблюдалась замедленная консолидация перелома. Среди 57 пациентов контрольной группы было отмечено 6 случаев переломов блокирующих винтов, 6 случаев замедленной консолидации и в одном случае образовался ложный сустав. Доля полноценных сращений переломов костей голени в основной группе была на 22% больше, чем в контрольной группе. Кроме того, в основной группе в 3,4 раза реже встречались деформации и укорочения костей голени. Существенных различий в сроках полноценного сращения переломов костей голени в основной и контрольной группах больных выявлено не было. Все переломы срослись в сроки от двух до четырех месяцев (в среднем 2,7 ± 0,5 мес в основной группе больных, 2,8 ± 0,5 мес – в контрольной группе). Различия статистически достоверны при p<0,001. При сравнительном анализе встречаемости и выраженности контрактур коленного и голеностопного суставов у пострадавших основной и контрольной групп были выявлены определенные преимущества использования технологии БИОС с рассверливанием костномозговой полости. В частности, после БИОС с рассверливанием костномозговой полости не меньше, чем в три раза реже встречались умеренно выраженные контрактуры голеностопного сустава по сравнению с БИОС без рассверливания. Умеренно выраженные контрактуры голеностопного сустава были у 4 (6%) пациентов основной группы и у 11 (19%) больных контрольной группы. Вместе с тем, как в основной, так и в контрольной группах контрактуры голеностопного сустава чаще всего наблюдались при переломах костей голени в нижней трети, особенно в сочетании с переломами лодыжек (9 пострадавших в основной группе – 15%, 4 пострадавших в контрольной группе – 7%). После остеосинтеза костей голени, выполненного как с рассверливанием костномозговой полости, так и без него, на 2–3 сутки разрешалась дозированная нагрузка на поврежденную конечность. Исключение составили случаи, когда переломы костей голени сочетались с переломами лодыжек. У таких больных дозированная нагрузка разрешалась не ранее, чем через 4 недели после операции. Полную нагрузку на поврежденную конечность после БИОС с рассверливанием костномозговой полости разрешали через 3–8 недель, а после БИОС без рассверливания – через 5–8 недель. Общий срок нетрудоспособности больных основной группы, составивший в среднем 3,1 ± 0,3 мес оказался короче на один месяц, чем в контрольной группе (в среднем 3,9 ± 0,2 мес). Различия статистически достоверны при p<0,001. При оценке результатов лечения применялись балльные методики, разработанные Гирголавом и Любошицем-Маттисом-Шварцвергом. По результатам применения этих методик для оценки ближайших результатов лечения больных двух сравниваемых групп были получены одинаковые доли хороших и удовлетворительных исходов, представленные в таблице 2. Таблица 2 Ближайшие результаты лечения больных (до года)
Учитывая порядковый тип данных, оцениваемых по Гирголаву, результаты представлены в виде медиан и квартилей. Для основной группы они равнялись: медиана – 10 баллов, нижний квартиль – 9, верхний квартиль – 10, для контрольной группы они составили: медиана – 9 баллов, нижний квартиль – 8, верхний квартиль – 10. Графические результаты представлены в виде «ящичной» диаграммы на рис. 4. Далее, с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U) были выявлены статистически значимые различия между баллами, вычисленным по методике Гирголава в основной и контрольных группах (U=670; p<0,001), что соответствует сильному эффекту различий в сравниваемых группах больных.  Рис. 4. Результаты лечения больных, оцениваемые по балльной методике Гирголава, в виде «ящичной» диаграммы в основной и контрольной группах (сплошная жирная линия – медиана, пунктирная линия – квартиль). Также для оценки результатов лечения использовалась форма балльной оценки, разработанная Любошицем-Маттисом-Шварцвергом, т.к. данная система включает больше параметров и является более точной. Учитывая порядковый тип данных, оцениваемых по Любошицу-Маттису-Шварцвергу, результаты также представлены в виде медиан и квартилей. Для основной группы они равнялись: медиана – 3,87 балла, нижний квартиль – 3,87, верхний квартиль – 4, для контрольной группы: медиана – 3,75 балла, нижний квартиль – 3,5, верхний квартиль – 3,87. Графические результаты оценки представлены в виде «ящичной» диаграммы на рис. 5. Далее, с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U) также были выявлены статистически значимые различия между баллами, вычисленными по методике Любошица-Маттиса-Шварцверга в основной и контрольных группах (U=711; p<0,001), что также соответствует сильному эффекту различий в сравниваемых группах больных. Диаграммы наглядно демонстрируют преимущества использования технологии БИОС с рассверливанием костномозговой полости по сравнению с БИОС без ее рассверливания для лечения больных с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классификации АО). В отдаленном периоде были обследованы 87% основной и 93% пациентов контрольной группы.  Рис. 5. Результаты лечения больных, оцениваемые по балльной методике Любошица-Маттиса-Шварцверга, в виде «ящичной» диаграммы в основной и контрольной группах (сплошная жирная линия – медиана, пунктирная линия – квартиль). Анализ отдаленных анатомических и функциональных результатов лечения существенных различий в группах не выявил. При оценке отдаленных результатов по балльной методике Гирголава в основной и контрольной группе больных получены идентичные данные: медиана – 10, нижний квартиль – 9, верхний квартиль – 10 баллов. Идентичные данные в группах получены и при оценке по балльной методике Любошица-Маттиса-Шварцверга: медиана – 3,87, нижний квартиль – 3,87, верхний квартиль – 4 балла. О  бобщая результаты лечения больных в сравнительном аспекте, можно видеть, что в контрольной группе пациентов развилось больше осложнений, чем в основной. Данный факт, на наш взгляд, можно объяснить недостаточной первичной стабильностью фиксации костных отломков. Скорее всего, это может быть следствием очень больших индивидуальных различий в строении костномозговой полости большеберцовой кости, которые были показаны в анатомической части исследования. Системы поперечного блокирования импланта не могут обеспечить стабилизацию отломков по всей их длине. Как следствие этого несоответствия в зоне перелома в ряде случаев может возникать нестабильность их фиксации. В свою очередь, БИОС с рассверливанием костномозговой полости позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни больших диаметров и создавать условия для более оптимального и на большем протяжении контакта импланта с внутренними структурами кости независимо от индивидуальных размеров и формы костномозговой полости. В конечном счете это увеличивает первичную стабильность остеосинтеза и повышает вероятность полноценной консолидации перелома без развития осложнений.Кроме того, можно согласиться с мнением, высказанным в литературе, что в результате рассверливания костномозговой полости в область перелома попадет определенное количество губчатой костной ткани в виде стружки и, по сути, технология остеосинтеза дополняется элементами (эффектами) костной пластики, что также благоприятно сказывается на заживлении перелома. Наличие большого числа артерио-артериальных анастомозов между множественными ветвями диафизарной артерии большеберцовой кости в пределах костномозговой полости и системой вторичных источников кровоснабжения отломков обеспечивает полноценную регенерацию у подавляющего большинства больных, независимо от варианта БИОС. Таким образом, надежды на то, что блокированный интрамедуллярный остеосинтез без предварительного рассверливания костномозговой полости будет сопровождаться меньшей травматизацией внутриорганного сосудистого русла большеберцовой кости, судя по результатам наших экспериментально-анатомических исследований, не оправдались. Травма основных ветвей a. nutricia значительна при выполнении любого варианта блокированного интрамедуллярного остеосинтеза. Вместе с тем, выявленная нами множественность строения вторичных ветвей указанной артерии, обилие анастомозов между ними и экстраорганными источниками кровоснабжения кости создают ту морфологическую основу для развития коллатерального кровообращения, которая, при соответствующем обеспечении общих и местных сосудистых реакций, лежит в основе полноценной консолидации перелома у больных, оперированных любым вариантом остеосинтеза. Очевидные преимущества БИОС с предварительным рассверливанием костномозговой полости, установленные нами при сравнительном анализе исходов лечения основной и контрольной групп больных, на наш взгляд, следует искать в другой плоскости. В силу чрезвычайно выраженной изменчивости в строении костномозговой полости большеберцовой кости даже самый тщательный подбор интрамедуллярного стержня не может обеспечить такую конгруэнтность стенок раневого канала с металлоконструкцией, которая создается благодаря рассверливанию. Обработка костномозговой полости позволяет добиться большей механической стабильности оперированного сегмента, более ранних осевых нагрузок на конечность и сравнительно лучших анатомо-функциональных результатов лечения. ВЫВОДЫ 1. Точка зрения о том, что блокированный интрамедуллярный остеосинтез без предварительного рассверливания костномозговой полости большеберцовой кости имеет преимущества по сравнению с тем же вариантом остеосинтеза с ее рассверливанием за счет сравнительно меньшей травматичности сосудистого русла кости не соответствует ни результатам анатомо-экспериментальных, ни клинических исследований. 2. Во всех анатомо-экспериментальных исследованиях любой вариант интрамедуллярного введения блокированного стержня сопровождается повреждением a. nutricia, особенно в пределах суженной части костномозговой полости, снабжаемой ветвями бассейна нисходящего ствола питательной артерии. 3. Множественный характер ветвления a. nutricia, обилие предсущест-вующих связей между ее ветвями в пределах костномозговой полости, а также с метафизарными сосудами и сосудами кортикально-надкостничного бассейна создают условия для восстановления внутрикостного кровообращения при интрамедуллярном остеосинтезе как с рассверливанием костномозговой полости, так и без него. 4. Разницу в условиях и качестве заживления переломов при блокированном интрамедуллярном остеосинтезе с рассверливанием костномозговой полости и без него следует искать не в разных объемах повреждения сосудистого русла, а в неодинаковых условиях фиксации отломков при введении имплантов в туннелированную или интактную костномозговую полость, имеющую выраженную индивидуальную изменчивость в размерах и форме на всем своем протяжении. 5. Рассверливание костномозговой полости позволяет оптимизировать биомеханические условия стабилизации сегмента стержнем независимо от существующих индивидуальных различий в строении большеберцовой кости и позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни больших диаметров, что имеет следствием большую первичную стабильность остеосинтеза по сравнению с технологией без предварительного рассверливания. 6. Использование блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с подготовкой туннеля путем рассверливания гибкими сверлами костномозговой полости при лечении больных с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классификации АО) сопровождается сравнительно меньшим числом осложнений, создает возможность более ранней осевой нагрузки на конечность, приводит к лучшим ближайшим анатомо-функциональным результатам оперативного лечения по сравнению с тем же видом остеосинтеза без рассверливания костномозговой полости. ^ 1. Блокированный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени должен осуществляться после тщательного предоперационного планирования с учетом разной формы большеберцовой кости и знания основных морфометрических параметров наиболее узкой части костномозговой полости, приходящейся на третью четверть общей длины кости. 2. При вскрытии костномозговой полости следует использовать максимально щадящую технику с применением защитников мягких тканей, чтобы снизить сосудистую травму проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Следует учитывать, что передняя часть бугристости не имеет крупных сосудов, а задние ее отделы имеют богатое кровоснабжение. 3. При рассверливании костномозговой полости необходимо использовать только гибкие развертки с острыми режущими краями. Нежелательно применять для рассверливания силовое оборудование и накладывать турникет. 4. Среди различных методов репозиции костных отломков большеберцовой кости во время операции наибольшее значение имеет применение репозиционных щипцов. 5. Применение канюлированного стержня в сочетании с проводником позволяет определять положение дистальных блокирующих винтов (сверла в момент формирования отверстия для винтов) и сократить время интраоперационной рентгеноскопии в среднем на 34 ± 3 секунды по сравнению с использованием систем с солидным интрамедуллярным имплантом. 6. Лечение больных с переломами костей голени с помощью любых технологий блокированного интрамедуллярного остеосинтеза должно исходить из признания факта постоянного повреждения сосудистого русла большеберцовой кости и необходимости нормализации регионарного и органного кровообращения, стимуляции развития окольного кровотока и улучшения микрогемоциркуляции. Поэтому в общее лечение должны быть включены препараты, улучшающие реологические свойства крови и способствующие активизации коллатерального кровообращения. ^ 1. Марченко, А.С. Лечение переломов диафиза большеберцовой кости методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала / А.С. Марченко, В.П. Москалев, Ф.С. Григорян // Материалы междунар. юбил. науч.-практич. конф. «Современные повреждения и их лечение». – М., 2010. – С. 123–124. (по решению ВАК РФ материалы конференции являются специальным выпуском журнала «Хирург») 2. Марченко, А.С. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования / А.С. Марченко, Н.Ф. Фомин, В.П. Москалев // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2011. – Т. 33, № 1. – С. 168–171. (из списка ВАК РФ) 3. Марченко, А.С. Малоинвазивные способы лечения в травматологии и ортопедии. Лечение переломов трубчатых костей блокирующим стержнем / А.С. Марченко // Материалы VI науч.-практич. конф. с междунар. участием «Санкт-Петербургские научные чтения». – СПб., 2004. – С. 138–139. 4. Григорян, Ф.С. Лечение переломов длинных трубчатых костей блокирующим стержнем / Ф.С. Григорян, Н.В. Корнилов, А.С. Марченко // Материалы конгр. «Человек и его здоровье». – СПб., 2005. – С. 22. 5. Григорян, Ф.С. Оперативное лечение больных с ложными суставами и несросшимися переломами длинных трубчатых костей методом блокирующего остеосинтеза / Ф.С. Григорян, А.В. Блинов, А.С. Марченко // Травматология и ортопедия России. – 2007. – Т. 45. – № 3. – С. 20–21. 6. Григорян, Ф.С. Оперативное лечение больных с ложными суставами и несращением переломов длинных трубчатых костей методом блокирующего остеосинтеза / Ф.С. Григорян, А.С. Марченко, А.В. Блинов // Остеосинтез. – 2008. – Т. 3. – № 2. – С. 21–22. 7. Марченко, А.С. Лечение переломов диафиза большеберцовой кости методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза / А.С. Марченко, Ф.С. Григорян // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2009. – Т. 25, № 1. – С. 957 8. Марченко, А.С. Особенности строения костномозговой полости больше-берцовой кости / А.С. Марченко // Материалы конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей Воен.-мед. акад. – СПб.: ВМА, – 2011. – С. 77–78. 9. Марченко, А.С. Значение особенностей строения костномозговой полости большеберцовой кости при производстве интрамедуллярного остеосинтеза новыми технологиями / А.С. Марченко, В.П. Москалев, Н.Ф. Фомин // Профилактич. и клинич. медицина. – 2011. – Т. 38, № 1. – С. 349. 10. Марченко, А.С. Особенности строения костномозговой полости большеберцовой кости в связи с новыми технологиями интрамедуллярного остеосинтеза / А.С. Марченко, Н.Ф. Фомин, В.М. Трофимов // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2011. – Т. 33, № 1. – С. 311. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям