Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении многопрофильного лечебно-профилактического учреждения ставрополь – 2004 удк воротников А. А
|
|
Скачать 1.55 Mb.
|
|
А.А. ВОРОТНИКОВ ИНДУСТРИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СТАВРОПОЛЬ – 2004 УДК Воротников А.А. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении многопрофильного лечебно-профилактического учреждения. – Ставрополь, 2004. – с.: ил. Рецензенты: Доктор медицинских наук, профессор, член корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, зам. директора НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова В.З.Кучеренко; Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии российского университета Дружбы Народов и Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова Н.В.Загородний. В монографии представлен опыт внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи в практику работы травматолого-ортопедического подразделения многопрофильного вневедомственного лечебно-профилактического учреждения. Авторами дана подробная характеристика отечественного и зарубежного опыта менеджмента качеством в травматологии и ортопедии. В доступной форме изложены особенности управления медицинскими технологическими процессами лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Особое внимание уделено повышению клинической результативности, экономической эффективности и системе обеспечения безопасности больных в условиях индустриальной модели. Книга предназначена для руководителей и медицинского персонала многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, специализированных травматологических и ортопедических отделений, студентов медицинских вузов, слушателей системы профессионального последипломного образования. ISBN Воротников А.А., 2004 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. О Г Л А В Л Е Н И Е Стр. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………….4 ^ ПОМОЩИ……………………………………………………………....7 ГЛАВА 2. ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ^ ПЕРЕХОДА К ИНДУСТРИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ……………………………………………………………20 ^ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ……………………..…………………………….....36 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПУТЕЙ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ….................................................................................64 ^ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ТРАВМАТОЛОГО- ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ……………………….90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….101 ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………….104 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...108 Введение «Перед нами стоит задача в возможно более короткие сроки овладеть законами и инструментами управления качеством медицинской помощи, адаптировать их к российским условиям и создать методологическую базу и методические подходы к внедрению системы непрерывного улучшения качества в отечественную травматологию-ортопедию» С.П. Миронов, Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева, А.М. Черкашов, В.И. Кузьмин (2000). Травматизм и болезни костно-мышечной системы сегодня являются важнейшей социально-гигиенической проблемой в Российской Федерации [11,18,51]. Достаточно сказать, что в структуре смертности населения России с 1993 года травмы и отравления заняли второе место, достигнув 200 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в экономически развитых странах эта патология занимает третье место, составляя, например, в Великобритании 30 случаев на 100 тыс. населения. Особенно настораживает то, что в структуре смертности трудоспособного возраста травмы и отравления заняли первое место. Каждый второй мужчина трудоспособного возраста погибает от указанной патологии. В западноевропейских странах, США, Японии уровень преждевременной смертности трудоспособных мужчин в 2,5 – 4 раза меньше, чем в России. Отмечается достоверный рост числа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (остеопатии и хондропатии, опухоли костей и суставов). Увеличивающаяся заболеваемость костей и суставов, рост травматизма отрицательно сказываются на системе здравоохранения и состоянии общества в целом. Прямые затраты на диагностику, лечение, реабилитацию травматолого-ортопедических больных значительно выше затрат, обусловленных другими заболеваниями. Еще более значимы непрямые затраты, то есть доля непроизведенного продукта. Вместе с тем, организация травматолого-ортопедической помощи населению исходит из существующей многие десятилетия неэффективной экстенсивной системы, основанной на затратном механизме и государственно-бюрократическом управлении. Новые экономические условия в России привели к удорожанию медицинских услуг при крайне ограниченном бюджетном финансировании, что отрицательно сказалось на качестве травматолого-ортопедической помощи. В сложившейся кризисной ситуации остро встает вопрос о реформировании травматолого-ортопедической службы. Для адаптации ее к современным условиям необходимо, чтобы высокое качество, востребованность, доступность лечения в оптимальной степени сочетались с максимально низкой его себестоимостью. Все это, как считают ведущие травматологи-ортопеды страны, позволяет решить индустриальная модель управления качеством медицинской помощи [49,50,70]. Концепция непрерывного повышения качества, или индустриальная модель, является сегодня эталоном управления качеством медицинской помощи в большинстве развитых стран [77,88,90,112,124]. Опыт стран Европы и США показал высокие преимущества индустриальной модели, а именно, резкое снижение стоимости лечения при сохранении и повышении клинической результативности. Индустриальная модель основана на теории всеобщего управления качеством (Total quality management – TQM, или ВУК), разработанной американскими экономистами W.E. Deming и J.M. Juran [86,98]. Система ВУК позволяет максимально эффективно организовать любой вид производства при минимально достаточных затратах материальных и человеческих ресурсов. Индустриальная модель повышения качества травматолого-ортопедической помощи, начиная с 1999 года, эффективно действует в ряде крупных специализированных центров России [44,49,50]. Сведения о применении индустриальных подходов к усовершенствованию травматолого-ортопедической помощи в других лечебно-профилактических учреждениях отсутствуют. В условиях крупного многопрофильного вневедомственного стационара индустриальная модель впервые внедрена в Ставропольской краевой клинической больнице в течение последних десяти лет [7,8,10]. Внедрение индустриальной модели в травматолого-ортопедическом отделении потребовало оригинального решения ряда теоретических и практических вопросов, ранее не отраженных в специальной литературе. Прежде всего, это относится к идентификации и проектированию клинических путей ведения больных. Общепринято, что клинический путь проектируется для каждого конкретного диагноза. Учитывая большое разнообразие нозологических форм (более 60 групп травм и заболеваний скелета), идентификация процессов оказывается весьма сложной и трудоемкой задачей. Для того чтобы при минимальном количестве проектов охватить лечением по методу клинических путей как можно более широкий спектр патологии, нами разработан собственный подход к моделированию проектов. При этом учтена специфика принципов, методов, диагностической и лечебной тактики в травматологии и ортопедии. Практика работы на протяжении последних лет подтвердила правильность принятых решений. Использование индустриальных технологий в травматолого-ортопедическом отделении привело к значительному увеличению клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса. Это открывает перспективу внедрения концепции непрерывного повышения качества в учреждениях аналогичного профиля. Разработанные проекты ведения больных с патологией костно-мышечной системы, основанные на доказательной медицине и накопленном профессиональном опыте, могут служить базой для принятия рациональных клинических решений практикующими врачами. Надеемся, что представляемая вниманию читателей книга окажется полезной широкому кругу врачей и организаторов здравоохранения. ^
обеспечении его безопасности;
с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов. Качество должно быть во всем. Определение и измерение его предусматриваются на каждом этапе процесса диагностики и лечения;
управления медицинскими технологическими процессами;
медицинской помощи на основе принципов корпоративной культуры;
стороны исполнителей процесса. Под процессом принято подразумевать полный комплекс законченных работ, создающих ценности для потребителя [31,91,132]. В медицинском учреждении действует множество процессов: лечения, диагностики, обеспечения и т.д. Основными являются лечебно-диагностические процессы. Процесс в лечебном подразделении – это диагностика и лечение определенной нозологической формы заболевания, а в диагностических или параклинических службах – выполнение определенной клинической или диагностической задачи. Управление процессами включает идентификацию, проектирование, их непрерывное совершенствование, координацию и рациональное взаимодействие [6,9]. Идентификация процессов подразумевает обозначение ведущих, конкретных заболеваний в той, или иной медицинской специальности, подлежащих проектированию с учетом специфики региональной патологии, частоты встречаемости данной нозологической единицы, ресурсов лечебно-профилактического учреждения. Проектирование процессов в медицине осуществляется несколькими способами: методом клинических путей, структурным анализом, риск-менеджментом, менеджментом случаем и т.д. [36,39,81,123,128]. Наибольшее признание получили структурный анализ и метод клинических путей [53]. Структурный анализ предполагает обозначение основных потоков работ, необходимых для достижения конечного результата; с последующим распределением потоков в соответствии с требуемой последовательностью, характером взаимодействия потоков и выполняющего работу персонала [53,65,67,104]. В настоящее время структурный анализ успешно применяется для проектирования процессов в диагностических и параклинических службах многопрофильного российского стационара [7,9]. Метод клинических путей (clinical pathways) используется в лечебных подразделениях стационара. Синонимы клинических путей: критические пути, интегрированные пути медицинской помощи, технологические карты лечения, протоколы медицинской помощи и многие другие [102,119,131,135]. Клинический путь – это оптимальный во времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре, разработанный в целях оптимизации ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества медицинской помощи, минимализации издержек и отклонений [120]. Клинические пути основаны на диаграмме Гантта и концепции «ограничения разброса», заимствованных из промышленности [96]. Диаграмма Гантта – это зависимость: «время – задачи». В начале восьмидесятых годов прошлого столетия метод клинических путей успешно внедрен в медицинском центре Бостона [135]. В 1995 году в США был создан комитет по клиническим путям, который разработал одиннадцать путей для наиболее распространенных в общей хирургии процедур [131]. Коллегиальная разработка клинических путей предусматривала анализ действующих лечебно-диагностических процессов и с учетом полученных данных создание проектов путей. Кроме того, предполагалось широкое обсуждение проектов путем публикаций в медицинских журналах и рассмотрения рецензий, присланных по просьбе разработчиков [131]. Традиционно на протяжении многих лет лечебная работа ориентировалась на профессионалов. Принципы клинических путей – концентрация на технологические процессы, а не на исполнителя. Перестраиваются лечебно-диагностические процессы, а не подразделения лечебных учреждений [49]. Непрерывное совершенствование клинических путей осуществляется посредством регулярного контроля за процессом, путем учета и анализа отклонений от плана клинического пути и принятия ответных мер по их устранению, или внедрению [53,105,115,120]. Следует подчеркнуть, что согласно системе BУК предупреждение ошибок приоритетно по отношению к их констатации. Под «отклонениями» подразумеваются все отступления от предполагаемого плана лечения как в отрицательную, то есть снижающую клиническую результативность и экономическую эффективность, так и в положительную стороны [53,102,105,128]. Отклонения позволяют оценить адекватность проводимого по клиническому пути лечения, сохранить индивидуальный подход в соответствии с особенностями пациента, сложившейся ситуацией. Обязательна регистрация всех отклонений у каждого конкретного больного, которого лечат в соответствии с клиническим путем, с фиксацией даты, причин отклонений и принятых мер [77]. Зарубежные специалисты подчеркивают, что отклонения нельзя рассматривать, как ошибки лечения [96,119]. Если клинические пути – это схема лечения обобщенного случая определенной нозологической единицы заболевания, то отклонения – это отступления от общей схемы. Без учета и анализа отклонений клинические пути будут создавать подход к медицинской помощи по типу «медицинской кулинарной книги». Сравнение отклонений со схемой клинического пути дает возможность определить, какие цели и результаты достигнуты и, если необходимо, скорректировать клинический путь, чтобы закрепить благоприятный результат, или, напротив, устранить недостатки проекта. После планирования улучшения проекта следуют реализация плана – проверка и анализ – корректировка первоначального плана. Для измерения эффективности конкретного клинического пути каждое лечебное учреждение, помимо традиционных, входящих в стандартную статистическую отчетность показателей, использует и специфические собственные критерии [8,9]. Многие параметры клинических путей имеют числовое выражение, например, длительность пребывания больного в стационаре, количество выполненных по клиническому пути исследований, частота осложнений после операции, средняя стоимость лечения, удовлетворенность больного проведенным лечением. Это позволяет оценить процесс точно и количественно, а в последующем сравнить с результатами новых проектов. Важно подчеркнуть, что в анализе и оценке результатов участвует вся многопрофильная группа. Обратная связь – непременное условие совершенствования медицинской помощи. Контроль за выполнением клинических путей осуществляется в режиме реального времени и ретроспективно. Текущий мониторинг – контроль над качеством лечения в ходе его проведения – позволяет вносить коррективы в момент возникновения отклонений, прогнозировать и предупредить возможность неблагоприятного исхода. Ретроспективный контроль предполагает анализ законченных случаев болезни и обеспечивает полную информацию о выполнении конкретного клинического пути. Недостатки ретроспективного метода состоят в отсроченном влиянии на процесс оказания медицинской помощи и сложности выявления системных отклонений; предпочтительно анализировать результаты лечения «свежих», последних случаев данной патологии [102,105]. Работа в условиях модели непрерывного повышения качества медицинской помощи невозможна без четкой, формализованной документации многопрофильного доступа, исключающей дублирование и разночтение, и соответствующей современным стандартам и нормам [8,115,120]. Существуют два подхода к документированию клинических путей. В первом варианте копия формуляра процесса вкладывается в историю болезни или медицинскую карту как план лечения, на который ориентируются при оформлении назначений и регистрации вмешательств. То есть, ведущей остается общепринятая документация. Во втором варианте формуляр клинического пути является основным медицинским документом. Как подчеркивают Г.И.Назаренко и Е.И.Полубенцева [53] метод клинического пути ведения больного является фундаментальным подходом к управлению технологическими процессами и позволяет улучшить результаты медицинской помощи при существенном снижении ее стоимости. Этот метод позволяет внедрить в клиническую практику элементы стандартизации. От традиционных стандартов метод клинических путей отличается детерминированием обязательной последовательности адаптированных к ресурсам конкретного учреждения мероприятий и определением наиболее рационального времени их осуществления, а от классических алгоритмов - наличием временного фактора и строгим определением места, где данное мероприятие выполняется. Использование метода клинических путей обеспечивает пациентам, клиницистам и администрации весомые преимущества: полноту и своевременность медицинской помощи на всех этапах, оптимальное междисциплинарное взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса, управляемость технологическим процессом. Согласно мнению ведущих специалистов программу клинических путей целесообразно внедрять в те сферы деятельности, которые характеризуются:
поддается стандартизации по критериям их воспроизводимости, или идентичности исходов;
планируемым длительным периодом госпитализации;
физическими, психическими, социальными особенностями пациента [53,105,120]. Ортопедия рассматривается как отрасль медицины, идеально подходящая для применения метода клинических путей [37,102,120], потому, что каждая из ортопедических процедур, составляющих большую часть ортопедических мероприятий в условиях стационара, имеет четкие задачи и пригодна для данного метода. Клинические пути в ортопедии разработаны и внедрены в начале девяностых годов двадцатого века в больницах США (критические пути) и Великобритании (интегрированные пути медицинской помощи) [97,101,107,128]. В российской травматолого-ортопедической службе внедрение индустриальных технологий начато в последние годы. Проекты процессов лечения и диагностики заболеваний костно-мышечной системы разрабатывались в ведущих научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии страны: Центральном институте травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова, Детском ортопедическом институте имени Г.И.Турнера, а также в медицинском Центре Центрального банка Российской Федерации [37,44,49,50]. Протоколы ведения больных (по ортопедии, без травмы), подготовленные указанными учреждениями, были обсуждены на совещании детских ортопедов-травматологов в сентябре 1999 года. Признано, что внедрение протоколов ведения больных актуально, соответствует мировой практике, обеспечивает совершенствование организации специализированной помощи и создание единой системы оценки качества лечения [44]. В работах С.П. Миронова, Г.И. Назаренко и сотрудников [49,50] на примере разработки конкретного технологического процесса показан путь улучшения качества травматолого-ортопедической помощи. «Технологическая карта диагностики и лечения пациента со спондилогенными поясничными болями» детально регламентирует действия врача в диагностическом и лечебном плане в зависимости от конкретной клинической ситуации на амбулаторном и стационарном этапах. Выбор технологической парадигмы актуален. Данная патология широко распространена, причина болевого синдрома выявляется зачастую с большим опозданием, пациент страдает от болезни, которая бывает практически излечима при своевременном выявлении, верификации и определении стратегии и тактики лечения. Документация работы по индустриальной технологии оформлялась следующим образом. Технологическая карта, как методический материал, была включена во внутрибольничную компьютерную сеть и доступна каждому заинтересованному специалисту. Технология курации регистрировалась в дополнительных документах к истории болезни. Карты наблюдения заполнялись в строго определенные дни – так называемые «контрольные точки», например, при поступлении, в конце второй недели, то есть при завершении определенной программы консервативного лечения (неосложненная форма дегенеративного поражения позвоночника) и т.д. В эти сроки корректировалась тактика лечения больного. Впервые авторами введена «карта болевого аудита», которую заполняет сам больной, что позволяет объективно регистрировать динамику болевого синдрома. Высокую результативность технологического подхода авторы иллюстрируют клиническими примерами. В социальном и экономическом аспекте немаловажен факт сокращения сроков нетрудоспособности больных, леченных в соответствии с разработанной технологической картой. «Технологическая карта» представляет полезный и актуальный образец для работы травматологов-ортопедов, основанный на доказательной медицине. Важен в практическом плане справочный материал «Карты». К сожалению, полная реализация предложенного проекта возможна, на наш взгляд, только в лечебных учреждениях высокого уровня с современной медицинской и компьютерной техникой. Для применения разработанной ЦИТО технологической карты в лечебных учреждениях иного уровня, а их подавляющее большинство, необходима определенная адаптация к «местным» условиям. Таким образом, метод клинических путей в ортопедии получил широкое распространение в развитых странах и ведущих научных и клинических центрах нашей страны и признание, как у медицинских работников, так и у пациентов. Этот метод является функциональной платформой для непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса. В то же время сведения о применении клинических путей при лечении больных травматологического профиля, весьма ограничены. В настоящее время проекты клинических путей ведения больных с патологией органов опоры и движения далеко не всегда базируются на доказательной основе. Вместе с тем, жесткие требования сегодняшнего дня к качеству медицинской помощи могут быть реализованы только с помощью технологий, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. В этой связи Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева и А.М. Черкашов [54] привлекают внимание практикующих травматологов-ортопедов к «Клиническим руководствам», базирующимся на принципах доказательной медицины. Авторы обобщают и анализируют основные положения и рекомендации «Клинических руководств» США, Великобритании, Дании, Австралии, Новой Зеландии по лечению пациентов с заболеваниями поясничного отдела позвоночника, рассматривая эти документы, как инструмент обеспечения качества медицинской помощи. Резюме. Известны три основные модели управления качеством медицинской помощи – профессиональная, бюрократическая и индустриальная. Профессиональная и бюрократическая модели в современных условиях не позволяют в должной мере улучшить качество медицинской помощи. Создание системы организации лечебно-диагностических услуг максимально высокого уровня при минимальной стоимости обеспечивает индустриальная модель. Внедрение концепции непрерывного повышения качества в травматологию и ортопедию, по мнению ведущих специалистов России, поможет разрешить существующую в этой области кризисную ситуацию. Индустриальная модель повышения качества травматолого-ортопедической помощи успешно внедрена в некоторых крупных российских специализированных центрах. В работе травматолого-ортопедических отделений, скудно финансируемых многопрофильных вневедомственных стационаров указанная эффективная форма управления качеством медицинской помощи до настоящего времени не востребована. Вместе с тем, несомненно, что новые подходы к организации лечебно-диагностического процесса по индустриальным технологиям, адаптированные к конкретному лечебно-профилактическому учреждению, позволят значительно повысить качество лечения при ограниченных ресурсных возможностях. Глава 2 Травматолого-ортопедическое отделение многопрофильной больницы в условиях перехода к индустриальной модели управления качеством медицинской помощи Ставропольская краевая клиническая больница является одним из крупнейших в крае, современным многопрофильным лечебным учреждением. Она оказывает квалифицированную помощь населению Ставропольского края (2659,8 тысяч человек) и жителям соседних субъектов Южного Федерального округа (Калмыцкой, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Ингушской, Чеченской республик). В больнице функционируют 20 лечебно-диагностических подразделений, 6 параклинических служб и 4 краевых медицинских центра. Травматолого-ортопедическое отделение рассчитано на 60 коек (20 – травматологических и 40 – ортопедических). Функционирующая в Ставропольской краевой клинической больнице до начала девяностых годов ХХ века, государственная централизованная бюрократическая модель управления здравоохранением, лишала возможности внедрять передовые индустриальные методы менеджмента качеством медицинской помощи. В связи с этим администрацией больницы с 1994 года начата модернизация существующей бюрократической модели управления.Модернизация бюрократической модели управления качеством проведена последовательно через этапы стандартизированного контроля качества (1994-1995 годы) и обеспечения качества медицинской помощи (1996-1998 годы).На этапе стандартизированного контроля приоритетная роль в менеджменте качеством принадлежала администрации больницы в отличие от государственной модели, при которой руководство больницы управляло исключительно подсистемой обеспечения. В травматолого-ортопедическом отделении были разработаны собственные региональные стандарты оказания медицинской помощи: вначале клинико-статистические группы (КСГ), а затем медико-экономические стандарты (МЭС). В них указывались необходимый минимум диагностических процедур и лечебной помощи, средняя продолжительность лечения по каждой нозологической единице с учетом тяжести течения, сложности консервативных и хирургических мероприятий. КСГ и МЭС разрабатывались руководителями кафедры и отделения совместно с администрацией и ведущими специалистами многопрофильного стационара. Работа отделения по МЭСам предполагала значительное повышение материальной заинтересованности каждого члена трудового коллектива в оказании качественной медицинской помощи. Однако отсутствие реального финансового подкрепления со стороны фонда обязательного медицинского страхования практически исключило заинтересованность сотрудников в повышении качества работы, так как оплата осуществлялась за фактически проведенное число койко-дней, а не за сложность и высокий уровень выполненной работы. Основным объектом контроля качества был законченный случай (история болезни). Контроль качества медицинской помощи осуществляли страховые компании (вневедомственный контроль) и администрация больницы (внутриведомственный контроль) на базе принятых в крае региональных МЭСов. Для больных травматолого-ортопедического стационара внутриведомственная экспертиза проводилась по трехуровневой системе оценки качества медицинской помощи с определением уровня качества лечения (УКЛ) от 0 до 1 в зависимости от выявленных дефектов. Первый уровень контроля предполагал анализ законченных случаев и оценку качества лечения всех стационарных травматолого-ортопедических больных заведующим отделением. Заместителем главного врача по хирургической работе осуществлялся второй уровень контроля путем выборочной экспертизы 30% законченных случаев. При этом случаи летальных исходов, внутрибольничной инфекции, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторной госпитализации в связи с одной патологией, увеличения или уменьшения сроков лечения и конфликтные ситуации подлежали обязательному анализу на втором уровне контроля. Наиболее сложные клинические случаи оценивались клинико-экспертной комиссией (КЭК) на третьем уровне схемы проведения внутренней экспертизы. По результатам экспертизы первого уровня корригирующие действия в адрес сотрудников, виновных в нарушениях диагностики и лечения, предпринимались заведующим отделением. Результаты экспертизы второго и третьего уровней анализировались на ежемесячных заседаниях балансовой комиссии. С учетом выявленных дефектов комиссией предпринимались меры административного и финансового воздействия по всему отделению в целом. В результате, допущенные отдельным специалистом недостатки, влияли на оплату труда каждого сотрудника и отделения в целом через систему понижающих или повышающих коэффициентов трудового участия (КТУ), определяемых советом бригады. Ведущим требованием на этапе стандартизации было сокращение длительности пребывания больного в стационаре при одновременном увеличении оборота койки. Это стало возможным за счет непрерывного поступления больных в отделение в результате регулярных приемов пациентов в поликлинике ведущими специалистами кафедры и стационара, энергичного и эффективного лечения, внедрения новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Так, качество оперативных вмешательств на костях существенно повысили использование рентгенотелевизионной хирургической цифровой передвижной установки, современного операционного ортопедического стола, высокопрочных металлических конструкций и инструментов для выполнения погружного стабильного функционального остеосинтеза, рациональное усовершенствование сотрудниками клиники ряда методик консервативного и хирургического лечения. На этапе стандартизации число пролеченных в отделении за год больных возросло на 181 (17,5%), при этом отмечено снижение показателя среднего койко-дня на 1,3 (7,2%), и увеличение среднегодового оборота койки на 0,7 (3,6%). Увеличение среднего оборота койки и снижение времени пребывания больного в стационаре не сопровождалось отрицательной динамикой таких негативных показателей, как госпитальная и послеоперационная летальность. Количество отрицательных несмертельных исходов уменьшилось с 7,1% до 6,6%. Снизилась частота длительных госпитализаций. Не претерпели изменений показатели доли обследованных на догоспитальном этапе, частоты переводов на лечение в другие ЛПУ и ряд других. Достоверно возросла хирургическая активность (рис. 1). При этом выполнено дополнительно 166 плановых и 180 экстренных хирургических вмешательств. Достоверно снизилась частота необоснованного назначения лекарственных средств (на 6,8%) и полипрагмазии (на 12,7%).  ^ Мы пришли к убеждению, что качество медицинской помощи может быть измерено и объективно оценено. В основе качества медицинской помощи лежит качество лечебно-диагностического процесса, который поддается совершенствованию, причем резервы для этого в отделении существуют. Вместе с тем, система стандартизированного контроля имеет ряд серьезных недостатков. Наиболее существенными из них являются невозможность объективной оценки всех звеньев лечебно-диагностического процесса, причин появления дефектов и своевременной корректировки действий, так как эти функции выполняет исключительно руководитель больницы. Кроме того, инспекционный контроль, предполагающий систему наказаний персонала, ведет к сокрытию сотрудниками истинных причин низкого качества диагностики и лечения и дефектов на конечном этапе. Этапу стандартизации свойственны изоляция подразделений друг от друга, дискоординация работы лечебных и диагностических служб, нарушение этапности оказания специализированной медицинской помощи, отсутствие творческой инициативы в управлении качеством медицинского технологического процесса. Разработанные стандарты объемов медицинской помощи и сама стандартизированная оценка часто были несовершенны, а возможность своевременно и эффективно вносить соответствующие коррективы бюрократическая система не позволяла. В итоге имел место диссонанс между реальной эффективностью лечебно-диагностического процесса и его внутренней и внешней оценками. На этапе обеспечения качества лечебно-диагностического процесса в больнице создана специальная надстройка по управлению качеством, а в травматолого-ортопедическом отделении назначен сотрудник, курирующий эти вопросы. Разработаны интегральные критерии (индикаторы качества) для мониторирования лечебно-диагностических процессов и определены их эталонные значения. В травматолого-ортопедическом отделении действовали общебольничные эталонные индикаторы качества, параметры которых были изменены применительно к отделению. Перерасчет производился следующим образом: установлено среднее количество больных с определенной нозологией, находившихся на лечении в отделении за конкретный промежуток времени (месяц, квартал, год) и рассчитан удельный вес каждой нозологической единицы. Далее для этих групп больных определены эталонные значения индикаторов качества, а затем определены суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и связанных с ней значений индикаторов качества лечебно-диагностического процесса (табл. 1). ^
Примечание: изменение эталонных значений частоты длительных госпитализаций, среднего койко-дня после операции, незапланированных ранних регоспитализаций в худшую сторону относительно общебольничных показателей обусловлено спецификой ведения больных травматолого-ортопедического профиля. Для динамического контроля качества диагностики и лечения разработан специальный журнал внутренней экспертизы качества (табл. 2). Таблица 2 Структура журнала внутреннего контроля индикаторов качества медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении
Анализ основных индикаторов качества проводился ежемесячно, ежеквартально и ежегодно. Отклонения от эталона в отрицательную сторону разделены на три группы:
За период действия модели обеспечения качества из 4582 пролеченных больных у 389 (8,5%) выявлено 1145 дефектов. Основные причины дефектов распределялись следующим образом (рис. 2): обусловленные структурой – 23(2%), обусловленные исполнителями – 183(16%), связанные с организацией лечебно-диагностического процесса – 939(82%). Приведенные данные указывают на доминирующую роль организации лечебно-диагностического процесса в обеспечении качества медицинской помощи.  ^ На этапе обеспечения качества использовались традиционные приемы российской клинической медицины управления лечебно-диагностическим процессом. В их числе были: ежедневные утренние конференции в отделении для всего персонала, ежедневные утренние клинические конференции врачей травматолого-ортопедического отделения, отделения гнойной костной патологии и сотрудников кафедры, еженедельные обходы отделения заведующим кафедрой и заведующим отделением, клинические и клинико-патологоанатомические конференции и разборы, общебольничные совещания и конференции, заседания КЭК и балансовой комиссии. Совершенствованию лечебно-диагностического процесса способствовал анализ индикаторов с наибольшими отклонение в отрицательную сторону от эталонных величин. По данным за 1995 год к таким индикаторам отнесены: высокая частота внутрибольничной, в том числе послеоперационной, инфекции (4,9% или 60 случаев на 1217 пролеченных в стационаре больных), и значительная величина послеоперационного койко-дня (18,1 при эталонном показателе по отделению 12,0). Отмечены низкая хирургическая активность (60,6% вместо 63% эталонных), мизерное количество пациентов, обследованных на догоспитальном этапе (0,3% при планируемых 15%), обусловившее значительную диагностическую нагрузку вспомогательных подразделений краевой больницы. Отмечен большой перерасход лекарственных препаратов (71,3% полипрагмазии и 31% случаев необоснованного назначения лекарственных препаратов). С целью устранения выявленных недостатков в больнице введена должность врача – госпитального эпидемиолога. Разработаны четкие клинические и бактериологические критерии внутрибольничного инфицирования, а также введены «карты больного внутрибольничной инфекцией». Перестроена работа бактериологической лаборатории для более качественного и масштабного бактериологического исследования пациентов (при подозрении на госпитальную инфекцию), исследования инструментов и расходных материалов на стерильность. В стационаре налажена система экспресс-диагностики внутрибольничной инфекции и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. В травматолого-ортопедическом отделении упорядочен режим оказания ургентной помощи. Для этого проведено разделение потоков пациентов по степени загрязнения и объему вмешательств. Только больные с «чистыми» и «условно-чистыми» открытыми повреждениям (резаные раны, повреждения сухожилий) стали получать ургентную хирургическую помощь в экстренной операционной общего операционного блока. Для проведения закрытых репозиции переломов и вправления вывихов с использованием гипсовой техники выделено специально оборудованное помещение. Экстренные хирургические пособия больным с массивными разрушениями тканей и макроскопическим загрязнением ран, как и операции по поводу гнойно-воспалительных осложнений травм, производили в операционной отделения гнойной костной патологии. В соответствии с разработанными нормативами в операционном зале ограничено нахождение студентов и курсантов (одновременно не более одного человека на 2 квадратных метра операционной). Строго регламентировалась форма их одежды и правила поведения в операционных и перевязочных. Программа профилактики, диагностики и лечения внутрибольничной инфекции включала следующие положения:
стационаре - проведение диагностики на предмет внутрибольничного инфицирования;
антибиотикопрофилактики во время выполнения любого хирургического вмешательства;
физиологических выделений при малейшем подозрении на развитие внутрибольничного инфицирования с последующим определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
чувствительности, а при ее отсутствии - препаратами широкого спектра или с учетом наиболее часто высеваемой микрофлоры в профильном отделении;
персонала, поиск взаимосвязей, определение дрейфа микроорганизмов, выявление грубых дефектов в соблюдении надлежащей эпидемиологической обстановки, их анализ и наказание виновных. Мероприятия по повышению эффективности использования лекарственных средств осуществлял фармакотерапевтический комитет. Анализ причин полипрагмазии по законченным случаям в травматолого-ортопедическом отделении показал, что в 30% наблюдений они связаны с необоснованным или неграмотным назначением препаратов, еще у трети больных – с желанием врача воздействовать на все патологические процессы в организме больного одновременно. Определены ежемесячные потребности отделения в соответствующем ассортименте и количестве медикаментов, отдано предпочтение отечественным лекарственным средствам по сравнению с зарубежными аналогами, в случаях сопоставимой эффективности. Случаи необоснованного использования лекарственных средств регистрировались, как дефекты качества лечебно-диагностического процесса с принятием необходимых мер. Недостаточная хирургическая активность и незначительное количество больных, обследованных на догоспитальном этапе, были обусловлены, прежде всего, слабой преемственностью между поликлиническим звеном краевой больницы и районными лечебно-профилактическими учреждениями с одной стороны и травматолого-ортопедическим отделением, с другой. Больные поступали на стационарное лечение разными потоками: по направлениям районных, участковых больниц, травматологических пунктов и поликлиник; в порядке самообращения; доставлялись скорой помощью; направлялись врачом-ортопедом амбулаторного приема сельской поликлиники краевой больницы (табл.3). Основная нагрузка по обследованию больных ложилась на диагностические подразделения краевой больницы (табл.4, рис.3). ^
^
 ^ Эти потоки существовали до 1997 года, были обособлены и недостаточно эффективно контролировались руководством клиники. Неоправданно большие полномочия по определению потребности в стационарном лечении в условиях краевой клинической больницы были предоставлены специалистам центральных районных больниц, травмпунктам, поликлиникам (рис.4). Бессистемное формирование контингента больных в травматолого-ортопедическом отделении отрицательно влияло на показатели работы, служило причиной нарушения рабочего ритма, создавало сложности для правильной организации лечебно-диагностического процесса.  ^ Для упорядочения взаимодействия между отдельными звеньями службы приняты следующие меры:
врачом-ортопедом, с большим профессиональным опытом и стажем работы в стационаре;
приемным покоем, непосредственно другими лечебными учреждениями, а так же в порядке самообращения;
согласованию с заведующим отделением, а при необходимости с заведующим кафедрой для выяснения целесообразности стационарного лечения;
руководителями травматолого-ортопедической клиники с целью повышения качества работы и выявления патологии, подлежащей оперативному лечению в условиях краевой больницы;
зависимости от предстоящих клинических задач с учетом диагностических возможностей амбулаторно-поликлинического звена;
деятельности регламентирован объем и характер хирургических операций на костях и суставах в травматологических и хирургических отделениях ЛПУ Ставропольского края. Указанные меры способствовали изменению спектра патологии, увеличению доли больных, нуждающихся в сложном лечении по современным хирургическим технологиям, максимальной реализации интеллектуального и материального ресурса клиники. Одновременно при содействии краевых специалистов в районных и городских травматологических отделениях совершенствовались традиционные методики лечения. На этапе обеспечения качества впервые введена оценка удовлетворенности пациентов уровнем оказываемых медицинских услуг. Анализ мнения пациентов проводился специальной комиссией, возглавляемой заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В результате выделены факторы, которые могли отрицательно повлиять на суммарную оценку удовлетворенности пациентов и тем самым снизить востребованность отделения. Впервые использованы пути материального поощрения сотрудников, отличившихся в области управления качеством медицинской помощи. Адресное материальное стимулирование сотрудников травматолого-ортопедического отделения стало возможным за счет введения платных медицинских высокотехнологичных услуг населению. Определен перечень вмешательств и манипуляций, которые могли быть оказаны на добровольных, договорных платных началах. Обязательными условиями при этом были: наличие альтернатив в методиках диагностики и лечения с сопоставимой клинической результативностью, использование высокотехнологичных способов с исходами на уровне не ниже общероссийского. Реальная стоимость медицинской услуги в отделении определена с учетом категории сложности, цен на расходные материалы, количества затраченного времени медицинского персонала, а так же платежеспособности населения. Отчисления в фонд заработной платы от общего количества материальных средств отделения за счет оказания платных услуг составляли 30%. Предусмотрена возможность дополнительного материального стимулирования наиболее отличившихся сотрудников в рамках средств от платных медицинских услуг. Введение платных медицинских услуг обеспечило стабильное поступление денежных средств в бюджет больницы, ощутимое повышение реального заработка сотрудников отделения. Вместе с этим появилась возможность для улучшения материально-технической базы клиники. На этапе обеспечения качества количество ежегодно пролечиваемых в отделении больных увеличилось с 1036 в 1994 году до 1485 в 1998 году, то есть на 449 (43,3%). Значительно с 18,0 до 13,9 суток снизилось среднее пребывание больного в стационаре при уменьшении среднего койко-дня до операции с 3,4 до 0,4, а послеоперационного с 19,0 до 10,7 суток. При стабильно высоких значениях положительных исходов (92,4% - 94,8%) снизилась доля отрицательных несмертельных (7,1% - 4,9%) исходов лечения. Многократно, с 0,3% до 49,8% возросло количество больных, обследованных на догоспитальном этапе. Произошло очевидное уменьшение с 84,0% до 49,8% полипрагмазии и случаев необоснованного назначения лекарственных препаратов с 37,8% до 18,0%. Таким образом, модель обеспечения качества более продуктивна по сравнению стандартизированным контролем. Однако она не способствует в должной мере творческому участию коллектива в управлении качеством диагностики и лечения. Контроль и наказание виновного, присущие бюрократическому стилю руководства качеством, сохраняют отношения антагонизма между администрацией стационара и его персоналом. Дальнейшее улучшение качества медицинской помощи возможно только с помощью современных индустриальных технологий. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям