Практические рекомендации.
Необходимо помнить, что течение венозного тромбоза при дистальной его локализации может быть бессимптомным или протекать с минимальными клиническими проявлениями, при распространенных формах тромбоза клиническая картина в большинстве случаев ярко выражена.
Д-димер тест может быть применен для экспресс диагностики венозного тромбоза и ТЭЛА, остроты процесса, а также эффективности проводимого лечения. Повышение его уровня у пациентов с низким и умеренным риском в 96,9% случаев указывают на наличие венозного тромбоза. Отрицательный результат исключает острый венозный тромбоз с вероятностью 95-99%.
Основным диагностическим методом при обследовании больных с подозрением на венозный тромбоз служит ультразвуковое ангиосканирование. При его неинформативности возможно использование КТ флебографии.
При венозном тромбозе алгоритм действий зависит от уровня тромбоза, распространенности, характера тромба, сроков заболевания и тяжести пациента.
Наличие флотирующего тромба в илиофеморальном или кавальном сегментах является показанием к проведению хирургической профилактики ТЭЛА. В случае наличия флотирующего тромба в подколенной вене показания к операции определяются индивидуально в зависимости от протяженности флотирующей части тромба, проходимости дистального венозного русла, от наличия или отсутствия ТЭЛА.
Для профилактики интраоперационной ТЭЛА тромбэктомия из подколенной вены должна осуществляться под прикрытием компрессионной манжетки, наложенной на верхнюю треть бедра.
Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен осуществляется из бедренного доступа под прикрытием баллонов-обтураторов введенных в общую подвздошную вену или в нижнюю полую вену. До введения баллонного катетера и непосредственно тромбэктомии анестезиологом осуществлялся режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце вдоха в 10см. водного столба. Эта процедура предотвращает смещение тромба и тем самым снижает риск развития эмболии легочной артерии.
При расширенной тромбэктомии, длительном постельном режиме выполнение стандартной операции чревато ретромбозом. В таких случаях операция должна быть дополнена созданием артериовенозной фистулы с целью увеличения скорости кровотока в освобожденных венозных сегментах и предотвращение ретромбоза.
Профилактика повторной эмболии путем имплантации кава-фильтра у пациентов с илиокавальным тромбозом показана у всех больных с массивной легочной эмболией, а также у всех больных с рецидивирующей легочной эмболией при невыясненном источнике эмболизации.
Наиболее частой причиной ретромбоза служит неадекватная компрессионная и антикоагулянтная терапия. Профилактика ретромбоза предусматривает проведение в первые сутки послеоперационного периода непрерывной инфузии гепарина под контролем АЧТВ, начиная со вторых суток переходят на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов и назначения антагонистов витамина К. Низкомолекулярные гепарины отменяются при достижении МНО 2.
При наличии противопоказаний к применению антагонистов витамина К проводится продленное лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с дезагрегантами.
Патогенетически обоснованной профилактикой послеоперационных тромботических осложнений у пациентов со средней и высокой степенью риска являются физические методы ускорения венозного кровотока в сочетании с гепаринотерапией и обязательной эластической компрессией нижних конечностей независимо от степени риска, а также ранняя активизация в послеоперационном периоде.
При окклюзионных тромбах или неэмболлогенных тромбах с «омывающейся» верхушкой (до 5см.) на широком основании проведение антикоагулянтной терапии в большинстве случаев предотвращает рост тромба и развитие легочной эмболии. Динамический ультразвуковой контроль позволяет своевременно выявить изменение характера тромбоза и внести коррекцию в тактику лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Никулин Б.И. Тактика лечения восходящего тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. // 3-я Всероссийская конференция Ассоциации флебологов России: тезисы доклада. – Ростов, 17 мая 2001. С. 58.
Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И., Зверева Л.С., Кунгурцев Е.В., Анохин Н.В. Диагностика и лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // 15 Международная конференция «Экстренная сосудистая хирургия»: тезисы доклада Петрозаводск - Кондапога 1-4 июля 2004. С. 146.
Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А. Хирургическая тактика лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева.11 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы доклада. – Москва, 23-26 октября 2005. С. 214.
Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А., Бочаров С.М., Никулин Б.И. Выбор метода лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию профессора Аскерханова Р.П.: тезисы доклада. - Махачкала, 27-28 октября 2005. С. 161.
Гольдина И.М., Никулин Б.И., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковое ангиосканирование в выборе оптимального хирургического метода лечения пациентов с первичной хронической венозной недостаточностью. // «Профессия и здоровье»: тезисы доклада. - Москва 25-27 октября 2005. С. 472-474.
Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И., Анохин Н.В., Кунгурцев Е.В. Лазерная эндоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №1. - С. 76-80.
Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В. Длительность и скорость рефлюкса, определенные с помощью цветовой допплерографии, в качестве прогностических критериев хронической венозной недостаточности. // 11-ый Конгресс Международной Федерации ультразвука в медицине и биологии: тезисы доклада. - Сеул, Корея, 28 мая - 01 июня 2006. С. 78.
Kungurcev E.V, Lemenev V.L., Sherbuk A.A., Nikulin B.I. Our experience of treatment of embologenic thromboses of lower limb deep veins. 55 The European Society for Cardio-Vascular Surgery international congress, may 2006, V8-9.
Гольдина И.М., Никулин Б.И., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковое ангиосканирование в оценке динамики острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // 6 Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России «Флебология сегодня»: тезисы доклада. - Москва, 23 мая 2006. С. 67.
Гольдина И.М., Никулин Б.И., Кунгурцев Е.В. Прогностическое значение длительности и скорости в количественной оценке степени первичной хронической венозной недостаточности. // 6 Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России «Флебология сегодня»: тезисы доклада. - Москва, 23 мая 2006. С. 69.
Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А., Леменёв В.Л., Михайлов И.П., Иофик В.В. Тактика лечения больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 11 ежегодная сессия НЦ ССХ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы доклада. Москва 13-15 мая 2007. С. 60.
Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Иофик В.В., Никулин Б.И., Гольдина И.М., Бондаренко А.Н. Ефименко П.М. Хирургическая профилактика эмболии легочной артерии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь» - тезисы доклада. Москва 17-18 мая 2007 г. С. 30-31.
Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А., Иофик В.В., Гольдина И.М., Ефименко П.М. Тактика хирургического лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Тезисы доклада. Барнаул 30-31 мая 2007; сборник «Проблемы клинической медицины. Приложение 2007 г.» стр. 96.
Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И., Егоров В.В., Кунгурцев Е.В. Трансиллюминационная флебэктомия с помощью аппарата TriVex системы в комплексном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. – Т. 32. - №2. С. 96-100.
Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А., Михайлов И.П., Гольдина И.М., Ефименко П.М. Хирургическое лечение эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены. // «Ангиология и сосудистая хирургия» №2 2008 г., приложение. С. 190-191. Материалы 19 международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». Краснодар 16-18 июня 2008.
Леменев В.Л., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кудряшова Н.Е., Кунгурцев Е.В. Клиническая и ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов. // Хирургия. - 2008. - №5. С. 11-16.
Трофимова Е.Ю., Гольдина И.М., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Щербюк А.А. Ультразвуковое ангиосканирование в исследовании венозного кровотока при вторичной хронической венозной недостаточности. // VII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России. Москва 15-16 мая 2008 г. Тезисы доклада. Флеболимфология, специальный выпуск. С. – 21.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Никитина О.В. Тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева.14-й всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы доклада. – Москва, 09-12 ноября 2008. С. 105.
Трофимова Е.Ю., Гольдина И.М., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Уровень острого венозного эмбологенного тромбоза как прогностический критерий риска развития тромбоэмболии легочной артерии. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №5, 2008. С. 66-75.
Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковая структура флотирующих тромбов в оценке риска эмбологенного венозного тромбоза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №6, 2008. С. 38-45.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Щербюк А.А., Ефименко П.М. Определение хирургической тактики у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 13 ежегодная сессия НЦ ССХ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 17-19 мая 2009. С. 65.
Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Малыгина М.А. Особенности клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов глубоких вен голени. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №2, 2009. С. 60-70.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М. Выбор метода лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Скорая медицинская помощь №2, 2009. С. 70-73.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Ефименко П.М., Никитина О.В., Гольдина И.М. Тромболизис у больных с тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия №2 2009 приложение 21-я международная конференция «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Самара 29 июня – 1 июля 2009 С. 220.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Ефименко П.М., Гольдина И.М. Эффективность тромбэктомии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия №2 2009 приложение 21-я международная конференция «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Самара 29 июня – 1 июля 2009 С. 219.
Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Леменев В.Л., Михайлов И.П. Ультразвуковое исследование в диагностике первичного острого тромбоза нижней полой вены. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №3, 2009. С 39-47.
Хубутия М.Ш., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Лопотовский П.Ю., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковое исследование в оценке ранних тромбозов кава фильтра и нижней полой вены. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №4, 2009. С 35-46.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Гольдина И.М., Щербюк А.А., Ефименко П.М. Опыт лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15. - №4. С. 75-78.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Гольдина И.М., Бондаренко А.Н., Ефименко П.М. Результаты хирургического лечения больных с эмбологенным тромбозом вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. ХV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 6-9 декабря, 2009 г. С. 116.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Способ наложения артериовенозной фистулы при операциях тромбэктомии из вен нижних конечностей Рационализаторское предложение Удостоверение №683 02.10.2009г.
Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Анохин Н.В., Югова Т.М., Кунгурцев Е.В., Репникова Т.Р. Д-димер в диагностике острых венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15. - №3. С. 15-21.
Щеткин В.А., Чукина Е.А., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Желтов Р.В., Межебицкая Л.О., Ваза А.Ю. Применение физиотерапевтических методик и лечебной гимнастики у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в условиях стационара. // 7-ой Российский научно-образовательный форум «Мир людей с инвалидностью» Москва 18-19 ноября 2010г. Материалы форума. С. 61-62.
Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Жданов Б.Л., Югова Т.М., Кунгурцев Е.В., Зверева Л.С. Значимость Д-димера в диагностике венозных тромбозов нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16. - №4. 22 международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» Москва 22-24 ноября 2010 г. С. 268-269.
Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М., Бондаренко А.Н., Гольдина И.М. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. ХVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 28 ноября - 1 декабря, 2010 г. C. 123.
Щеткин В.А., Чукина Е.А., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Желтов Р.В., Межебицкая Л.О. Использование физиотерапевтических методик и лечебной гимнастики у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011. – №1. C. 25-28.
Kungurcev E.V, Mikhailov I.P., Sherbuk A.A., Efimenko P.M., Bondarenko A.N., Goldina I.M., Siluyanova A.S. The Surgical treatment of deep-vein thrombosis lower limbs associated with pulmonary embolism. // 60 The European Society for Cardio-Vascular Surgery international congress, may 20-22, 2011, Moscow. V S138. VP-6.
Изобретения
Способ формирования артериовенозной фистулы между бедренной веной и поверхностной бедренной артерией при выполнении тромбэктомии из подвздошных и бедренных вен // Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2010116622(023673) от 28.042010.
|
