Хирургическое лечение больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
Левосторонняя локализация тромбоза отмечена в 1,5 раза чаще правосторонней: 53,5% и 46,5% соответственно, в 3,8% случаев тромбоз носил двусторонний характер. Флотирующая верхушка тромба наиболее часто выявлялась в подвздошных и бедренных венах – 67,2%, в подколенной вене локализация верхушки встретилась в 5,6% случаев, в нижней полой вене в 8,2%. Тромбоэмболия легочной артерии, как наиболее грозное осложнение острого венозного тромбоза была верифицирована у 219(26,1%) пациентов по результатам перфузионной сцинтиграфии легких и КТ ангиопульмонографии из них в 94(11,2%) случаях она носила рецидивирующий характер. У 136(16,2%) пациентов имело место бессимптомное течение ТЭЛА. Наиболее частыми факторами риска возникновения венозного тромбоза были: травма конечности, остеосинтез или протезирование суставов – 46,3%, операции на органах малого таза и брюшной полости– 15,5%, онкология - 9,2% ОНМК – 10,3%. Обследование больных проводилось по единой, принятой в клиниках методиках. Наряду с общеклиническими методами исследования основная часть лабораторных методов была проведена для изучения исходного состояния системы гемостаза и его динамики на фоне антикоагулянтной терапии. Для этого исследовали активированное частичное тромбопластическое время (АЧТВ), тромбиновое и протромбиновое время, концентрацию фибриногена и антитромбина III (210пациентов), фибринолитическую активность крови, уровень Д-димера у 350 больных при поступлении и на 5, 7 и 30 сутки. Инструментальное обследование больных включало: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), ретроградную илиокаваграфию, КТ флебографию и ангиопульмонографию, перфузионную сцинтиграфию легких, эхокардиографию. Очередность их выполнения определялась с учетом поставленных задач, выраженности клинической картины, тяжести сопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза и легочной эмболии проводили в течение первых суток стационарного лечения. На выбор метода лечения и профилактики венозного тромбоэмболизма определяющее значение оказывали: сроки от возникновения тромбоза, причина тромбообразования и сопутствующая патология. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на три группы. В первую группу (410 пациентов) вошли больные, которым с целью профилактики ТЭЛА выполнялись различные виды тромбэктомий или перевязка поверхностной бедренной вены. Критерием включения в эту группу являлся верифицированный диагноз флеботромбоза с флотирующим тромбом более 5см. и отсутствие противопоказаний к прямому хирургическому вмешательству. Пациентам второй группы (222 больных) была осуществлена имплантация кава-фильтра. Критериями включения в эту группу являлось: наличие илиокавальных флотирующих тромбов, тромбофилии, неоперабельная онкологическая патология, рецидив ТЭЛА. В третьей группе больных (206 пациентов) с пристеночными и окклюзионными тромбозами проводилась консервативная терапия с динамическим УЗАС, изучением изменений уровня Д-димера в зависимости от остроты процесса и эффективности проводимой терапии. По возрасту, полу, локализации тромбоза и его распространенности группы были близки друг другу (табл. 2). Таблица 2 ^
В последние годы большое внимание уделяется роли Д-димера как маркера тромботического процесса при обследовании больных с предполагаемым диагнозом венозного тромбоэмболизма. Нами изучена диагностическая ценность Д-димера в диагностике венозных тромбозов, динамика его уровня в плазме крови в зависимости от распространенности ОВТ, остроты процесса и наличия ТЭЛА. Проспективное исследование уровня и динамики Д-димера в венозной крови проведено у 295 больных: 113 женщин (38,3%) и 182 мужчин (61,7%), поступивших с подозрением на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей или находящихся на стационарном лечении, у которых клинически уже был диагностирован острый флеботромбоз. Возраст больных колебался от 28 до 86 лет и в среднем составил 52,5 + 9,3 года. Сроки выявления тромбоза от начала заболевания колебались от 1 до 14 дней. В зависимости от степени риска возникновения ОВТ больные были разделены на 2 группы. В первую группу с низкой степенью риска вошло 23 пациента, вторая группа – 172 пациента, соответствовала умеренной и высокой степени риска. Определение степеней риска основывалось на рекомендациях Российского Консенсуса, 2000г. Наряду с различными лабораторными методами исследования у всех больных определяли уровень Д-димера в крови и осуществляли ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. В задачи исследования входило подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза, определить распространенность тромботической окклюзии, уточнить локализацию и характер проксимальной части тромба. В случаях перегрузки правых отделов сердца и/или ишемии правого желудочка, а также возникшей блокаде правой ножки пучка Гиса по данным ЭКГ и эхокардиографии выполнялась компьютерная ангиопульмонография или сцинтиграфия легких для подтверждения или исключения ТЭЛА. Из 244 пациентов с подтвержденным на основании ультразвукового ангиосканирования острым венозным тромбозом у 237 (97,1%) уровень Д-димера оказался повышенным и колебался от 0,8 до 15мкг/мл, составив в среднем 3,9 +3,1 мкг/мл при норме 0,5 мкг/мл. Повышение Д-димера (продукта деградации плазминного стабилизированного фибрина) в плазме выше нормальных значений свидетельствовало об активации свертывания крови и образования избыточного количества фибрина. У 7 (2,9%) больных с локализацией тромбоза в берцовом сегменте уровень на наличие Д-димера в плазме оставался в пределах нормы. Такой ложноотрицательный результат в большей степени обусловлен малой распространенностью тромботического процесса. У 51 больного с неподтвержденным венозным тромбозом проба на наличие Д-димера была отрицательной у 30 пациентов (58,8%) и положительной у 21 (41,2%). Чувствительность теста на Д-димер (доля правильных положительных результатов теста среди больных с подтвержденным венозным тромбозом) составила 97,1%, а его специфичность (доля правильных отрицательных результатов теста у больных с неподтвержденным венозным тромбозом) не превышала 58,8%. Нами выявлена прямая зависимость между распространенностью острого венозного тромбоза и уровнем Д-димеров в плазме. Так, при изолированном тромбозе берцовых и подколенных вен повышение значений Д-димера в среднем составляло 1,92+1,02 мкг/мл, при тромбозе бедренных и нижележащих сегментов величина его была достоверно выше (p<0,001) и достигала 4,53+2,81 мкг/мл, при тромбозе илиокавального сегмента она составила 5,94+3,77 мкг/мл. Анализ полученных результатов не выявил зависимости между характером проксимальной части тромба (окклюзивный или флотирующий) и величиной Д-димера. Была так же отмечена разница в показателях Д-димера в зависимости от остроты процесса. У пациентов, поступивших в первые 5 дней от начала заболевания, уровень Д-димера был достоверно выше, чем у больных с тромбозами 10 – 12 дневной давности, что можно объяснить снижением фибринолитической активности, с замедлением или прекращением тромбообразования. Во всех случаях, когда флеботромбоз осложнялся ТЭЛА, уровень Д-димера был значительно выше, чем у больных с неосложненным течением заболевания. Так у всех больных с флеботромбозами без ТЭЛА величина Д-димера в среднем составляла 3,9мкг/мл, когда же течение флеботромбоза осложнялось ТЭЛА, уровень его достигал 6,7 мкг/мл (р<0,005). У всех больных мы проследили динамику уровня Д-димера на фоне проводимой терапии. В процессе лечения отмечено постепенное снижение уровня Д-димера в плазме. Уже к седьмым суткам его концентрация уменьшалась в среднем на 39,7%, но по-прежнему оставалась выше нормы. При илиофеморальном тромбозе отмечался более продолжительный период нормализации Д-димера и только через 2,5-3 месяца уровень его достигал 0,5мкг/мл. Таким образом, количественное определение Д-димера как маркера тромбинемии имеет высокое диагностическое значение, поскольку позволяет определить выраженность совокупности внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза, а также отслеживать эффективность антитромботической терапии. Ведущим методом инструментальной диагностики венозных тромбозов в настоящее время является ультразвуковое исследование. Однако, несмотря на хорошо изученную эхосемиотику флотирующих тромбов, до сих пор нет единой точки зрения относительно определения ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов. В литературе также отсутствуют данные о диагностической ценности эмбологенных тромбов в развитии ТЭЛА. В связи с этим мы провели изучение ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов и определение чувствительности, специфичности, точности и прогностической их ценности в развитии ТЭЛА. Проведено клиническое и ультразвуковое исследование 206 пациентов, поступивших в отделение неотложной сосудистой хирургии с острым венозным тромбозом, как осложненным, так и не осложненным впервые возникшей ТЭЛА. Пациенты с посттромбофлебитической болезнью и рецидивом ТЭЛА не были включены в исследование для повышения точности ультразвукового и радиоизотопного методов исследования и исключения сомнительных случаев диагностики рецидива данных состояний. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия ТЭЛА. В 1-ю группу вошли 96 (47%) пациентов, из которых у 87 (91%) при поступлении одновременно с ТЭЛА диагностирован острый венозный тромбоз, у 9 (9%) — ТЭЛА развилась позже в стационаре; во 2-ю группу — 110 (53%) пациентов с острым венозным тромбозом без ТЭЛА. Мужчин в исследовании было 124 (60%), женщин — 82 (40%). Средний возраст пациентов в обеих группах составил 57 лет (25-92 года): в 1-й - 56 лет (25-83 года), во 2-й — 59 лет (25-92 года). Всем больным выполнено ультразвуковое сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены в режиме дуплексного и цветового картирования по классической методике. Определяли тромбоз по протяженности, уровню верхней границы тромба. Особое внимание в протоколе ультразвукового исследования уделяли описанию эхоструктуры верхушки тромба с оценкой состояния его контура, степени подвижности верхушки с последующим анализом чувствительности, специфичности и прогностической ценности ультразвукового метода диагностики эмбологенных тромбов. Основным признаком тромбоза являлось обнаружение эхопозивных тромботических масс в просвете сосуда Эхогенность возрастала по мере увеличения "возраста" тромба. Исследованию вен в режиме цветового допплеровского картирования кровотока, которое позволяло дифференцировать "свежие тромбы", эхогенность которых существенно не отличалась от просвета вены в В-режиме. Флотирующий тромб характеризовался наличием верхушки, со всех сторон обтекаемой потоком крови, имеющей удлиненную форму и располагавшейся центрально в просвете сосуда (рис. 1).   Рис. 1. УЗАС. Флотирующий тромб в общей бедренной вене с ровным гиперэхогенным контуром, с высокой подвижностью верхушки (стрелка). При исследовании в реальном масштабе времени видны колебательные движения верхушки тромба, при этом она благодаря вымыванию элементов крови и ретракции сгустка отличалась от остальных отделов тромба повышенной эхогенностью. Степень эхогенности тромба коррелирует с длительностью заболевания. Обязательно осматривались крупные притоки бедренной вены и определялась их проходимость, что важно для выбора метода хирургической профилактики легочной эмболии; определялось расстояние от флотирующей верхушки тромба до места впадения ближайшей крупной магистрали. Результаты доплерографического исследования показали, что объемная скорость кровотока, измеренная выше зоны тромбоза, не имела достоверных различий по сравнению с интактной конечностью. В то же время, объемная скорость кровотока в большой подкожной вене при окклюзии бедренной вены в 4-5 раз превышала токовую на контралатеральной конечности. Следовательно, часто латентное течение тромбоза у пациентов с бедренно-подколенной окклюзией прежде всего может быть связано с усилением венозного кровотока за счет коллатеральных путей. Анализ исследования показал, что для эмбологенного флотирующего тромба характерна не только проксимальная локализация тромба, но и (в 34% наблюдений) дистальная. Эмбологенный флотирующий тромб характеризовался высокой подвижностью благодаря не только длине флотирующей верхушки, но и наименьшему поперечному его размеру. При изучении диагностической значимости выявлено, что чувствительность ультразвуковой диагностики флотирующего тромба у пациентов с венозными тромбозами равна 84%, специфичность - 59%, точность - 75%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 76% и 71% соответственно при распространенности ТЭЛА у 60% пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (при р<0,05). Безусловно, проксимальные тромбозы чаще имеют эмбологенный характер. Однако особое внимание должно быть обращено и на высокую эмбологенность дистальных тромбозов. К таким венозным сегментам относятся подколенная и бедренная вена. ^ Несмотря на высокую информативность дуплексного ангиосканирования в диагностике венозных тромбозов обнаружение тромбов в венах малого таза весьма затруднительно, что объясняется прежде всего анатомическими особенностями строения сосудов (рассыпной тип). Особенно большие трудности возникают и при исследовании илиокавального сегмента у тучных больных, при наличии метеоризма или жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Сложность диагностики оправдывает применение точного метода, дающего представление о трехмерном строении, - спиральной КТ флебографии. Нами изучены диагностическая ценность КТ ангиографии у 127 пациентов с подозрением на ТЭЛА (47 женщин и 80 мужчин) в возрасте от 48 до 74 лет. Целью данного исследования было определение роли и возможностей КТ-флебографии в прямой визуализации тромбов в системе нижней полой вены и проведение сопоставлений с данными ультразвукового обследования этой зоны. Для выявления источника эмболии и определения уровня поражения вен таза и нижних конечностей, а также исключения или подтверждение ТЭЛА разработана методика КТ-флебографии. В результате этого в рамках одного исследования стало возможным одновременное комплексное исследование легочной артерии на наличие тромбов до субсегментарного уровня и оценка состояния сосудистой системы нижней полой вены до уровня подколенных вен. Важно, что для визуализации венозного русла не приходится вводить дополнительное количество контрастного вещества. С помощью КТ-флебографии нами были выявлены тромбы в илиофеморальном сегменте у 74 человек, в бедренно-подколенном сегменте - у 17 пациентов, в венах голени - у 8 и сочетанное поражение - у 18 пациентов. У 96 пациентов отмечено одностороннее поражение, у 21 – двустороннее. На аксиальных компьютерно-томографических срезах тромбы визуализировались в виде дефектов наполнения округлой, овальной, серповидной или линзовидной формы, различной степени протяженности и фиксации к сосудистой стенке. Последние показатели лучше отражались при построении мультипланарных реформаций. Применение методики виртуальной ангиоскопии позволяло оценить форму тромба и его наружную поверхность (ровная, волнистая, гладкая, шероховатая, слоистая). Совпадение результатов КТ-флебографии и дуплексного сканирования было отмечено в 87% случаев. На основании изученной диагностической эффективности лабораторных и инструментальных методов исследования нами был разработан диагностический алгоритм, позволяющий унифицировать диагностическую тактику у пациентов с венозными тромбозами (рис.2). Подытоживая раздел, касающийся диагностики, хочется отметить, что как обследование, так и ведение пациентов с венозным торомбоэмболизмом остается предметом поиска и постоянного совершенствования. ^ Клиническая оценка степени риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА Низкий / среднй риск Высокий риск Д-димер  Тромбоз исключен Высокая вероятность тромбоза ^ Тромбоз глубоких вен подтвержден Тромбоз вен исключен При средней и высокой степенях риска УЗАС контроль через 5-7 дней ^ (илиокавальный сегмент) Тромбоз вен подтвержден Тромбоз вен исключен               да нет    Исключить ТЭЛА (диагностический алгоритм ТЭЛА) МСКТ - флебография   Эмболоопасная форма Неэмболоопасная форма  Хирургическое лечение Консервативная терапия Рис. 2. Алгоритм действий при диагностике венозных тромбозов. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии Мы в своей работе, как и ряд авторов, придерживались мнения, что эмбологенный тромбоз любой локализации является абсолютным показанием к неотложному оперативному вмешательству. Ведь удаление флотирующих тромбов и восстановление проходимости венозных коллекторов с включением в кровоток приносящих магистралей не только способствует профилактики легочной эмболии, но и приводит к существенному увеличению объемного кровотока, улучшению функции мышечно-венозной помпы. Лечебные мероприятия в отношении венозного тромбоза шли параллельно с клиническим обследованием пациента для выявления возможных факторов возникновения тромбоза, так как устранение причин тромбоза сводит к минимуму риск послеоперационных осложнений и прежде всего ретромбозов. В зависимости от факторов возникновения тромбоза, влияющих на выбор метода оперативного лечения, больные разделены на три группы: Первая группа 385 пациента с устранимыми факторами такими как: травмы, перенесенные оперативные вмешательства, применение гормональных препаратов, операбельные опухоли, воспалительные заболевания, регрессирующие ОНМК. Во вторую группу вошло 25 пациентов с невыявленными факторами, при обследовании которых не удалось определить причину развития тромбоза. Третью группу составили 222 пациента с неустранимыми факторами: неоперабельные онкологические больные, стойкие нарушения мозгового кровообращения, тромбофилии и другие болезни крови, применение химиотерапии, системные заболевания, а также пациенты, которым из-за тяжести состояния прямая тромбэктомия была невыполнима. В первой и второй группах отдавали предпочтение хирургической профилактики ТЭЛА с восстановлением венозного кровотока. В третьей группе больных главная цель лечения заключалась в надежном предотвращении фатальной легочной тромбоэмболии. В связи с этим при эмбологенном тромбозе предпочтение отдавалось имплантации кава-фильтра. Восстановление венозного кровотока в конечности в данной группе обречено на неудачу и не имеет смысла. Характер выполненных операций зависел от факторов приведших к тромбозу, сроков, прошедших с момента первых признаков заболевания, распространенности тромбоза, состояния путей притока и имеющейся сопутствующей патологии. Радикальную тромбэктомию считали возможной при:
Показанием к полиативным операциям (удаление мобильной части тромба, перевязка вен, имплантация кава-фильтра) являлись:
Нами были применены следующие виды оперативных вмешательств: парциальная тромбэктомия, радикальная тромбэктомия с наложением артерио-венозной фистулы или без нее, перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра. Каждая из этих операций выполнялась в качестве самостоятельной операции или в различных сочетаниях (таб.3). Таблица 3 Виды операций при флотирующих тромбозах глубоких вен.
Большинство больных были оперированы в течение первых 6 суток после установления диагноза эмбологенного тромбоза. Длительный анамнез венозного тромбоза служил противопоказанием для полного восстановления тромбированных венозных магистралей. ^ Тромбэктомия из подколенной вены и поверхностной бедренной вены выполнена у 33 больных. У 16 больных первичная локализация тромба находилась на клапанах подколенной или бедренной вены с последующим его прогрессирующим ростом в просвет сосуда. У 7 больных флотирующий тромб исходил из икроножной вены и у 10 – из берцовых вен. Мы не можем согласится с мнением авторов утверждающих, что тромбэктомия из подколенной вены не имеет смысла из-за отсутствия риска массивной эмболии. В своей практике мы наблюдали пациентов с флотирующими тромбами в подколенной и бедренной вене длинной до 7-8см. с рецидивирующей ТЭЛА или прогрессирующим его ростом, которым выполнение тромбэктомии может являться надежной профилактикой ТЭЛА. Безусловно, небольшой малоподвижный тромб на широком основании может лечиться консервативно при динамическом УЗАС контроле. При любом хирургическом вмешательстве на подколенных и поверхностных бедренных венах укладка больного на операционном столе играет одну из важных ролей. Это связано с тем, что угол операционного действия должен быть доступен для атравматичного выделения подколенной вены и ее бифуркации Необходимо отметить, что все операции по поводу эмбологенного тромбоза при выделении сосудов, взятие их на турникеты и выполнении тромбэктомии таят в себе опасность ТЭЛА. С целью профилактики интраоперационной ТЭЛА, при выполнении тромбэктомии из подколенной и поверхностной бедренной вены, на верхнюю треть бедра накладывали пневматическую манжетку, создавая давления в ней на 10 -20 мм рт. ст. ниже центрального артериального. Доступ к подколенной вене осуществляется по проекционной линии, отстоящей на 1 см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости, к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. После выделения вены просвет ее вскрывают остроконечным скальпелем или лезвием бритвы. Венотомичекое отверстие расширяется угловыми ножницами на протяжении 15-20мм. Тромб захватывается пинцетом или окончатым зажимом и достаточно свободно извлекается из просвета вены после чего появляется хороший ретроградный кровоток (рис.3).  Рис.3. Тракция тромба из подколенной вены. Проводится ревизия дистального участка вены и при необходимости удаляется тромб из его просвета. Тромбы из берцовых вен удаляют методом чрезкожной силовой компрессии голени, после чего в большинстве случаев появляется хороший антеградный кровоток. Просвет вены промывается раствором гепарина и ушивается нитью 6/0. В случаях распространенного тромбоза с локализацией флотирующей верхушки в верхней трети поверхностной бедренной вены выполняли перевязку поверхностной бедренной вены (42 операции). ^ Тромбэктомия из подвздошных и общей бедренной вены была выполнена у 340 пациентов. Доступ к бедренным венам осуществляли в верхней трети бедра по линии Кена. Чаще всего бедренная вена оказывается тромбированной, а эмбологенный тромб является его продолжением, поэтому при рассечении бедренной вены с переходом на начальный отдел общей бедренной вены кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Ассистент пальцем чрезкожно, несколько выше пупартовой связки, пережимает начальный отдел наружной подвздошной вены. Пинцетом или окончатым зажимом легко (чтобы его не разрушить) захватывается тромб. Особенность операции при тромбэктомии из общей бедренной вены заключалось в том, что перед захватом тромба и его тракцией, анестезиологом осуществлялся режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце вдоха (РЕЕР) в 10см. водного столба. Эта процедура снижает риск развития ТЭЛА и делает ненужным размещение болона для проксимальной окклюзии. Тромбэктомия из подвздошных вен осуществлялась под прикрытием окклюзионных баллонных катетеров. В момент проведения баллонного катетера по передней стенки вены так же создавалось положительное давление в конце вдоха, что способствовало без осложнений установить баллон выше проксимальной части тромба у устья общей подвздошной вены. После осуществления прямой тромбэктомии из бедренной и наружной подвздошной вен удаляли окклюзионный баллонный катетер в раздутом состоянии. Положительным результатом являлось появление хорошего ретроградного кровотока. При флотирующем тромбе в общей подвздошной вене баллон для проксимальной окклюзии проводили через большую подкожную вену противоположной конечности и устанавливали в нижней полой вене, перекрывая устье общей подвздошной вены, и тем самым предотвращали возможное смещение тромба. Вторым катетером выполняли тромбэктомию. Во всех случаях осуществляли удаления тромбов из устья глубокой бедренной вены и крупных притоков с восстановлением хорошего антеградного кровотока. Полноту восстановления кровотока по венозному руслу оценивали интраоперационным дуплексным ангиосканированием. ^ С целью уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов и улучшения результатов тромбэктомии представляет интерес операция наложения временного артерио-венозного анастомоза (АВА), основанная на идее усиления кровотока в венах после выполненных тромбэктомий. Большинство исследователей отмечают положительное влияние ускоренного венозного кровотока на проходимость оперированного сегмента конечности. Однако, опыт применения изолированного АВА в зависимости от уровня тромбэктомий невелик. Показания к операции разработаны недостаточно. Практически не изучено влияние артерио-венозного шунтирования на периферическую венозную гемодинамику. За период с 2001 г. по 2009 г. операция создания ABA как дополнение к тромбэктомиям из подколенных, бедренных и подвздошных вен выполнена у 37 пациентов — 28 мужчин и 9 женщин. Оперированные больные были в возрасте от 39 до 67 лет (средний возраст 56 лет). Левосторонняя локализация тромбоза наблюдалась у 25 больных, правосторонняя — у 12. Длительность тромбоза колебалась от 3 до 8 дней (в среднем составила 4,9 дня). В 18 случаях АВА наложен позади медиальной лодыжки между заднебольшеберцовой артерией и одной из сопровождающей ее вен, в 5 — в подколенной области и в 14 в верхней трети бедра. При создание артерио-венозной фистулы преследовалась цель:
Для определения проходимости вен и оценки результатов формирования ABA использовали ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование с цветовым долплеровским картированием кровотока. Состояние правых отделов сердца у пациентов с функционирующими ABA исследовали методами электрокардиографии и эхокардиографии. Влияние ABA на состояние регионарного венозного кровообращения оценивали на основании клинических данных. Основными показаниями для формирования АВА являлись:
Противопоказанием для создания АВА служило:
Артериовенозные фистулы при тромбэктомиях из илиофеморального венозного сегмента. 14 пациентом после тромбэктомии из илиофеморального венозного сегмента сформированы различны типы АВА. В 13 случаях АВА был создан между поверхностной бедренной артерией и бедренной веной и в 1 случае между нисходящей медиальной ветвью большой подкожной вены и поверхностной бедренной артерией. При формировании АВА между поверхностной бедренной артерией и бедренной веной была применена оригинальная операция, заключающаяся в том, что после тромбэктомии из подвздошных и бедренных вен бедренная вена выделяется дистально на 5-7см. и отсекается, периферический ее конец перевязывается. Из выделенной бедренной вены выкраивается лоскут с сохранением задней стенки. Дефект в общей бедренной вене ушивается непрерывным швом с переходом на выкроенную часть бедренной вены. Дальнейшее формирование вены для фистулы осуществляется на катетере диаметром 3-3,5 мм, что позволяет создать заданный диаметр формируемой фистулы, после чего вена анастомозируется в бок поверхностной бедренной артерией (рис. 4).  Рис.4. Этапы формирования артерио-венозной фистулы из задней стенки бедренной вены. У ряда пациентов с целью предупреждения большого артериовенозного сброса при последующей дилатации вены или при широких фистулах вокруг вены сразу же ниже анастомоза создавалась манжетка из сосудистого протеза, которой стенозировали вену до необходимого диаметра. ^ Анастомозы между подколенной веной и артерией выполнены у 5 больных. После предварительной тромбэктомии из бедренной, подколенной и берцовых вен по выше описанной методике, осуществлялся забор сегмента большой подкожной вены в нижней трети голени противоположной конечности. Вену реверсировали и анастомозировали с подколенной артерией и подколенной веной создавая Н образный анастомоз. Диаметр большой подкожной вены колебался от 3 до 4мм. Анастомозы накладывали нитью 6/0. Необходимость создания АВА в подколенной области была вызвана тромбозом заднеберцовых вен и недостаточным антеградным кровотоком по глубоким венам голени. ^ Формирование АВА в дистальной части голени выполнено у 18 пациентов после тромбэктомии из подколенно-бедренного венозного сегмента. Предпочтение отдавали формированию анастомозов между задней большеберцовой веной и артерией (за лодыжкой), так как наружный диаметр их превышал таковой сосудов стопы и колебался от 2 до 3мм. Это облегчало технику наложения анастомоз и обеспечивало более надежные послеоперационные результаты. При этом мы учитывали и функциональную значимость задних большеберцовых вен как компонента мышечно-венозной помпы голени. Анастомозы стремились накладывать с интактной веной по типу конец вены в бок артерии, что диктовалось стремлением к сохранению кровотока по артерии. В двух наблюдениях произведено анастомозирование обеих задних большеберцовых вен в бок заднеберцовой артерии, в одном случае между берцовыми венами создано общее устье, которое анастомозировано в бок берцовой артерии. При создании анастомоза с тромбированной задней большеберцовой веной, после тромбэктомии из подколенной вены, через дистальный конец задней большеберцовой вены с помощью шприца под давлением производили вымывание тромботических масс из просвета вены и только затем анастомозировали ее с артерией. Во всех случаях использовали микрохирургическую технику и атравматические проленовые нити 7/0—8/0 в зависимости от диаметра соединяемых сосудов. Лечение больных в послеоперационном периоде включало последовательное назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, дезагрегантов, непрямых активаторов фибринолиза (препараты никотиновой кислоты), нестероидных противовоспалительных препаратов. Постепенный переход на непрямые антикоагулянты (варфарин) осуществлялся с коррекцией дозы по результатам международного нормализованного отношения (МНО). Длительность терапии непрямыми антикоагулянтами составляла 3-6 месяцев. Самым простым способом оценки состояния ABA является его аускультация. Наличие систоло-диастоличсского шума в зоне анастомоза свидетельствует о его проходимости. Регионарную венозную гемодинамику после формирования ABA оценивали с помощью УЗАС. При ультразвуковом сканировании в В-режиме на экране монитора визуализируется характерная коленчатая конфигурация ABA, при цветном допплеровском картировании определялся турбулентный кровоток в зоне соустья. На кривой допплерограммы систолическую волну сопровождает дополнительная, менее выраженная диастолическая волна, связанная с поступлением крови в венозное "колено" ABA в фазу диастолы. ^ Тромбоз анастомозов в ранние сроки после операции (до одного месяца) был выявлен у 3 из 37 обследованных больных (8,1%). У 2 из них тромбировались анастомозы, наложенные позади медиальной лодыжки, что привело к ретромбозу подколенной вены. Однако тромб носил окклюзивный характер и в дальнейшем лечение больных было консервативным. В одном случае с тромбозом АВА в бедренной области кровоток в бедренной и подвздошных венах был сохранен за счет восстановленного кровотока по глубокой вене бедра. Осложнения в виде поверхностного нагноения раны, краевого некроза наблюдались у 2 больных. У 1 из них это явилось причиной тромбоза анастомоза. Отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет прослежены у 34 пациентов. У 23 из них (67,6%) ABA закрылись самостоятельно через 3-6 месяцев после операции. В течение 6-8 месяцев анастомозы функционировали у 9 прооперированных больных, до одного года - у 2. Разобщение ABA произведено у 2 больных соответственно через 5 месяцев, и 1 год. Проведена оценка показателей средней линейной (Vmеan) и объемной (Vvol) скоростей кровотока в подколенной общей бедренной и подвздошных венах больной конечности при функционирующем артерио-венозном соустье, а также соответствующие показатели в контралатеральной конечности. Выявлено, что скорость кровотока в подколенной и бедренной венах при функционирующих АВА на больной конечности значительно выше (р<0,001), чем в тех же венах контралатеральной конечности. В области АВА и выше лежащем дезоблитерированном венозном сегменте р <0,001 по сравнению с данными на контралатеральных конечностях. В бедренных и подвздошных венах линейная и объемная скорости потока крови существенно нивелируются и практически не отличаются (p >0,05) от таковых в здоровой конечности как в положении больного лежа, так и в ортостазе. Это указывает на значительное улучшение условий кровотока в тромбэктомированных венах после создания АВА. Лишь в одном наблюдении через пять месяцев после наложения АВА, в подколенной области отмечалось существенное ускорение кровотока в бедренной и подвздошной венах с перегрузкой правых отделов сердца по данным эхокардиографии, что потребовало разобщение АВА. АВА диаметром не более 3 мм, независимо от сроков их функционирования, не вызывали перегрузки правых отделов сердца. Анализируя причины ранних тромбозов при выполнении ABA, мы пришли к заключению, что они могут быть связаны с созданием анастомоза с резко стенозированной берцовой веной вследствие плохой ее реканализации, что приводит к высокому сопротивлению кровотоку. Об этом же свидетельствуют более благоприятные результаты при создании АВА с интактными венами или при полной их реканализации. Основной причиной тромбозов АВА в отдаленные сроки является прогрессирование флебосклероза в зоне соустья или паравазальное сдавление фистулы. Дуплексное сканирование выявило стенозирование анастомоза у 5 больных. Как следует из результатов исследования: у 47,2% пациентов из группы наблюдения ABA закрылись самостоятельно через 4-6 месяцев после операции. Однако у большинства из них за это время оставался сохраненным кровоток по дезоблитерированным венам, сформировались хорошо выраженные коллатерали. При этом существенно улучшилось состояние оперированной конечности: уменьшился отек, купировался устойчивый болевой синдром. Достигнутый клинический эффект мы поддерживали назначением антикоагулянтной терапии, флеботоников, компрессионной терапии и лечебной физкультуры. Таким образом, операция артериовенозного шунтирования положительно влияет на регионарную флебогемодинамику, способствует сохранению проходимости дезоблитерированных глубоких вен и его клапанного аппарата, способствует развитию коллатеральных путей оттока крови, что позволяет считать данное вмешательство методом выбора в лечении венозных тромбозов у определенной группы больных. ^ Непосредственные результаты были изучены у всех оперированных пациентов. Они напрямую зависели от распространенности процесса, длительности заболевания, состояния путей притока и адекватной антикоагулянтной терапии, возможности ранней активизации больного. Наиболее частым из местных осложнений бала гематома в области послеоперационной раны, которая отмечена в 3,8% случаев. Гематомы эвакуировались пункционно, и через 3 дня полость при ультразвуковом исследовании не определялась. В группе с радикальной тромбэктомией при поражении 1 сегмента из 14 оперированных пациентов мы не встретили случаев ретромбоза. При радикальной тромбэктомии из двух сегментов у 30 пациентов ретромбоз возник в одном наблюдении. В случаях тромбэктомии из трех сегментов (4 пациента) операция дополнялась наложением артериовенозной фистулы, что препятствовало возникновению ретромбоза в раннем послеоперационном периоде. После радикальной тромбэктомии просвет вены по данным УЗАС был полностью свободен от тромботических масс, визуализировались клапаны вен, регистрировался фазный кровоток по сосуду его линейная скорость была близка к здоровой конечности и колебалась от 7 до 11см/сек. Отек регрессировал к 4-5 суткам. К 7суткам отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли в конечности по сравнению с исходной с 4,3±0,3 до 2,4±0,3 (р < 0,05) по визуально аналоговой шкале. При парциальной тромбэктомии у 35 пациентов (11,1%) по данным УЗАС в просвете вены сохранялись пристеночные тромботические массы, однако они не перекрывали центральный просвет и освобожденные от тромботических масс устья основных венозных коллекторов (глубокой бедренной вены, внутренней подвздошной вены, большой подкожной вены) были проходимы. Линейная скорость кровотока возрастала по сравнению с исходной и бала в приделах 4-7 см/сек. У четырех пациентов (1,3%) диагностирован ретромбоз до первоначального уровня. Причиной ретромбоза было образование «лигатурного тромба» в «мертвом» пространстве после перевязки бедренной вены. Тромб носил окклюзионный характер и не требовал оперативного лечения. Отек на голени и бедре уменьшался к 5-7 суткам. Полученные данные говорят о том, что устранение обструкции основных венозных коллекторов с включением в кровоток приносящих магистралей и восстановление проходимости выносящей уже в раннем послеоперационном периоде способствует улучшению регионарной гемодинамики. Выполненная тромбэктомия способствовала ранней активизации больного с соблюдением принципов дозированности нагрузки, что приводило к более быстрому исчезновению болевого синдрома. Кроме того, интенсивная работа мышечно-венозной помпы снижала риск рецидива венозного тромбоза. Из 222 пациентов, которым имплантирован кава-фильтр тромбоз нижней полой вены на госпитальном этапе диагностирован у девятнадцати больных (8,6%), что в большей степени связано с эмболией в кава-фильтр. По данным УЗАС в просвете глубоких вен и устьях основных венозных коллекторов лоцировались тромботические массы окклюзионного характера, улучшения кровотока в пораженной конечности по данным УЗАС не отмечалось. Линейная скорость кровотока составляла в среднем 2±0,6см/сек. После тромбэктомий умерло два пациента от инфаркта миокарда. Летальность составила 0,5% от всех оперированных больных. Летальный исход после имплантации кава-фильтра отмечен у двух больных (0,9%), что явилось следствием острой сердечной недостаточности связанной с синдромом «малого притока» к правым отделам сердца на фоне тотальной окклюзии нижней полой вены. Длительность пребывания в стационаре оперированных больных составила в среднем 9±1,5 дней. ^ хирургического лечения венозных тромбозов изучены у 605 больных в сроки 1, 3 и 6 месяцев после операции. Отдаленные – у 512 пациентов через 1, 2, 3, 5 лет. При оценке результатов использовались следующие критерии: эффективность вмешательства, клинический результат, качество жизни. Под эффективностью вмешательства подразумевалось: снижение риска ТЭЛА, процента повторных венозных тромбозов, степень нормализации венозного кровотока с устранением дисфункции мышечно-венозной помпы, выраженности посттромбофлебитических изменений. Клинический результат рассматривался с позиций функционального состояния оперированных конечностей. Качество последующей жизни всех пролеченных больных оценивали по влиянию проведенного лечения на все стороны жизни пациента. Больные были разделены на три группы. В первую группу (47 больных) вошли пациенты с радикальной тромбэктомией, у которых в результате операции полностью восстановлена проходимость подколенно - бедренного или бедренно-подвздошного венозных сегментов. Ко второй группе отнесены 353 больных с парциальной тромбэктомией и лигированием бедренной вены у которых удалены флотирующие тромбы при сохраненной окклюзии дистально расположенных вен. Третья группа включала в себя 126 пациентов с имплантацией кава-фильтра. Результаты открытого хирургического лечения больных сравнивались с группой больных, которым имплантирован кава-фильтр. У больных после радикальной тромбэктомии положительные тенденции в динамике клинической картины, отмеченные в первые две недели лечения сохранялись и в отдаленном периоде. Количество больных, у которых боль в конечности была незначительной, постепенно увеличивалась и через 1 месяц составила 56,9%, через 3 месяца – 67,1%, а через 6 месяцев 81,4%. Лишь у 5,6% в сроки до 5 лет наблюдения сохранялась незначительная боль при нагрузке. Отек конечности через месяц регрессировал полностью у 61,1%, а через 6 месяцев умеренный отек голени сохранялся у 38,9% больных. Что касается больных после парциальной тромбэктомии, то динамика регресса болевого синдрома и отека у них была менее выражена. Так к третьему месяцу лишь у 15% больных отсутствовал отек голени и 48,5% отек бедра. Через 3 и 5 лет приходящий отек голени сохранялся у 20% больных. Боль в конечности, по данным визуально аналоговой шкалы, через 3 месяца составила в среднем 2,4±0,4 балла, что достоверно выше (р<0,05) чем у пациентов после радикальной тромбэктомии. К третьему году боль при нагрузках сохранялась у 18% больных. Менее всего болевой синдром и отек конечности регрессировал у больных после имплантации кава-фильтра. Через 6 месяцев отек сохранялся у 85% больных. Было отмечено, что у пациентов этой группы нарушения венозного оттока из конечности имело рецидивирующий характер. Периодическое ухудшение венозного оттока, по–видимому, обусловлено нарушениями венозной гемодинамики после имплантации кава-фильтра. Приходящий отек конечности к первому году оставался у всех больных. Динамика клинических проявлений венозной недостаточности конечности в процессе наблюдения бала различной в зависимости от исходной распространенности тромботической окклюзии в системе нижней полой вены и зависела от степени реканализации основных венозных коллекторов и развития коллатералей. У 46 пациентов после радикальных тромбэктомий отмечено полное сохранение проходимости вен на стороне поражения. При УЗАС вены сжимаемы, в их просвете отсутствовали тромботические массы. У одного больного через 6 месяцев после тромбэктомии из 3 венозных сегментов и перевязки артериовенозной фистулы возник окклюзивный тромбоз бедренной вены. У 2 больных через 1 и 2 года выявлены пристеночные тромбозы. После парциальной тромбэктомии через 3 месяц хорошая реканализация в подколенной и глубоких венах голени отмечена у 28,3% и 33,2% больных соответственно. Через 6 месяцев глубокие вены голени были проходимы у 49,5% и подколенной у 51%. В сроки от 2 до 5 лет у 7 пациентов 2,6% выявлен ретромбоз, что потребовало 3 случаях имплантации кава-фильтра, в остальных случаях тромбоз носил пристеночный характер. Тромбы «зарождались» из области лигирования бедренной вены. Кровоток по глубокой бедренной вене был сохранен. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра прослежены нами у 126 пациентов. Как показали наши данные, тромбоз нижней полой вены чаще возникает в первые два года после имплантации кава-фильтра. Так за первый год тромбоз кава-фильтра возник у 14,3% (19/126) пациентов, за второй год -12,1% (13/107) пациентов, за третий год – 5,5% (5/94), за последующие 5 лет – 4,3% (4/89). Таким образом, тромбоз нижней полой вены и кава-фильтра через два года после имплантации кава-фильтра возник у 25,4% (32/126). В 29 случаях синдром нижней полой вены развивался относительно медленно, проявляясь нарастающим отеком нижних конечностей, постепенно прогрессирующими трофическими расстройствами кожи голеней, появлением расширенных вен на передней брюшной стенке. У 6 больных этой группы тромбоз кава-фильтра манифестировал внезапно, проявляясь клинически синкопальным состоянием, снижением артериального давления, выраженным болевым синдромом. У остальных пациентов тромбоз нижней полой вены протекал бессимптомно. Через 2 - 3 года после имплантации кава-фильтра хроническая венозная недостаточность (ХВН) обеих нижних конечностей С2-й степени развилась у 8,6,% больных, С3 степени - у 25,2%. К причинам провоцирующим тромбоз кава-фильтра прежде всего относятся постоянное пребывание в нижней полой вене инородного тела, исходное наличие флотирующего тромба, погрешности в установки кава-фильтра, обусловленные недооценкой анатомических и гемодинамических особенностей нижней полой вены. Последнее время с целью устранения этих причин мы определенной группе больных выполняем имплантацию временного кава-фильтра, строго соблюдая методику его установки, удаляем флотирующие тромбы с целью предотвращения эмболии в кава-фильтр и предотвращения синдрома нижней полой вены с поражением глубоких вен контралатеральной нижней конечности. Таким образом, как следует из изложенного, при наличии флотирующего тромбоза в подвздошно-бедренном сегменте с целью профилактики ТЭЛА радикальная или парциальная тромбэктомия предпочтительнее, так как сопровождается меньшим количеством поздних осложнений. Отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА так же принято расценивать по частоте возникновения ХВН. Проведена сравнительная оценка проявления ХВН в отдаленные сроки (до 60 месяцев) по клинической классификации (СЕАР). Так, после радикальной тромбэктомии у 14,9% из 46 обследованных больных явлений венозной недостаточности нижних конечностей не выявлено, 76,5% имела место легкая степень ХВН (С1-2 класса) и лишь у 8,5% пациентов – средняя степень (С3-класс). Тяжелых форм ХВН после радикальной тромбэктомии не отмечено. В отдаленном периоде после парциальной тромбэктомии у 34,4% пациентов со стороны заинтересованной конечности диагностирована ХВН С1-2 класса, у 63,3% - С3-4 класса и у 2 больных (0,6%) имели место рецидивирующие трофические язвы в нижней трети голени. Степень ХВН у пациентов после лигирования бедренной вены существенно не отличалась от предыдущей группы. В противоположность этому, отдаленные результаты у больных, которым при проксимальных флотирующих тромбах идентичной локализации имплантирован кава-фильтр, были значительно хуже. ХВН тяжелой степени (С4,5,6 классов) выявлена в 30,6% наблюдений, средней степени -59,9% и только в 10,7% - легкая форма ХВН (С1,2 класса). Анализируя отдаленные результаты, становится очевидным, что ХВН в той или иной степени возникает у всех больных перенесших флеботромбоз и хирургическую профилактику ТЭЛА. Однако выполнение тромбэктомии с восстановлением венозного кровотока по основным магистралям приводит к более легкому течению ХВН и, следовательно, к улучшению качества жизни. Изучение качества жизни позволяет определить динамику состояния здоровья, эффективность лечебных мероприятий. В своей работе качество жизни оценивали по специфичному опроснику Chronic Venous Insufficiency Questionnare (CIVIQ), поскольку эта анкета позволяет получить объективные данные о динамике качества жизни больных после выполненных хирургических вмешательств, коррелирующие с клиническим проявлением болезни. Для того чтобы проследить, отличались ли параметры качества жизни у пациентов с разными методами оперативного лечения, мы провели сравнительный анализ каждого параметра качества жизни по отдельности. На фоне проводимого лечения отмечено улучшение всех показателей, отражающих как физический статус, так и эмоциональное состояние. Физическая активность возрастала во всех группах. Ее увеличение обусловлено уменьшением в 2,5 раза болевого синдрома, составив в среднем 1,9±0,3. Наиболее интенсивно возросла переносимость физических нагрузок у пациентов после радикальной тромбэктомии. Мы отметили, что увеличение физической нагрузки у больных после парциальной тромбэктомии и имплантации кава-фильтра приводила к усилению отека и боли в конечности. Начиная с 3 месяца лечения все показатели, характеризующие физическое состояние пациентов неуклонно улучшаются. Анализ показателей психологического статуса свидетельствует о психической подавленности пациентов и их эмоциональной лабильности. Это обусловлено как самой госпитализацией, так и интенсивностью болевого синдрома, снижением физической активности. Средний суммарный балл качества жизни у пациентов 1 группы (N=47) до операции составил 50,2 у пациентов 2 группы (N=347) 51,4 и 3 группы (N=140) 52,1. Достоверные различия среднего суммарного балла качества жизни получены у пациентов после радикальной тромбэктомии через 1 и 3 месяцев по сравнению с пациентами второй и третьей групп. Через 6 месяцев до 2 лет качество жизни стабилизируется и достоверно не отличается во всех группах. Однако последние три года наблюдения качество жизни у пациентов первой и второй групп становится выше чем у пациентов третьей группы. В отдаленном периоде установлена прямая зависимость показателей качества жизни от клинических симптомов ХВН. С увеличением процента клинических симптомов у пациентов снижается и качество жизни особенно после имплантации кава-фильтра. Таким образом, хирургическая дезобструкция магистральных вен при флотирующих тромбозах не только профилактирует тромбоэмболию легочной артерии, но и существенно улучшает параметры оттока, предотвращая развитие тяжелых форм ХВН. Следует отметить, что операции на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполнятся в специализированных отделениях опытными ангиохирургами. Выводы
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям