Радиочастотная деструкция доброкачественных автономно функционирующих
|
|
Скачать 241.1 Kb.
|
|
На правах рукописи ДМИТРИЧЕНКО Вячеслав Владимирович РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ АВТОНОМНО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХУЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ доктор медицинских наук профессор Бубнов Александр Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович доктор медицинских наук доцент Кузьмичев Александр Сергеевич ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития» Защита состоится «___»___________2009 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр. д. 1/82). Автореферат разослан «___»_________2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов ^ Актуальность проблемы. В последние годы малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе получили широкое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом. Их использование позволяет добиваться решения таких важных задач, как снижение травматичности и улучшение косметического результата без ущерба для качества оперативного вмешательства. Одним из направлений малоинвазивных вмешательств, получившим широкое распространение, является внутритканевая деструкция патологических образований в щитовидной железе с помощью химических или термических методов. Все методы внутритканевой деструкции узловых образований щитовидной железы можно разделить на две группы. В первой для разрушения узла применяют химические вещества, обычно инъекции 96% этанола, во второй - используют физические факторы, как правило, излучение лазера. Однако оба метода имеют существенные недостатки. Деструкция этанолом дает стойкоположительные отдаленные результаты по данным различных авторов лишь у 38-83% пролеченных больных, и как правило, требует проведения нескольких курсов инъекций в течение длительного времени, кроме того распространение этанола за пределы щитовидной железы может привести к парезу гортанных нервов и асептическому воспалению мягких тканей шеи. При термической деструкции с помощью лазерного излучения положительные результаты встречаются не более, чем у половины больных, и не всегда возможно получение очага поражения необходимых размеров и форм, а так же контролирование температуры в тканях вне зоны поражения. В последние годы был предложен новый метод малоинвазивного вмешательства – радиочастотная деструкция (РЧД), который основан на использовании термического действия переменного тока высокой частоты и, в значительной степени, лишен перечисленных недостатков. Метод приводит к созданию четко очерченного очага деструкции с запланированными размерами. Современная аппаратура позволяет контролировать как температуру в очаге поражения, так и в окружающих тканях. Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении опухолей печени почек, легких, других органов и тканей. По мнению Chakravorty N. (2006), он совершил революцию в малоинвазивном лечении злокачественных опухолей, обеспечив высокий технический уровень вмешательства, низкую смертность, высокую выживаемость и удовлетворительное качество жизни пациентов. В единичных сообщениях зарубежной литературы имеются сведения об успешном применении радиочастотной деструкции для лечения доброкачественных узлов (Kim Y.S. et al., 2006; Spiezia S.et al., 2008) и злокачественных опухолей (Miuabayashi C. et al., 2005; Baek H.J., 2007; Monchik J.M. et al., 2006) щитовидной железы. Однако в опубликованных работах отсутствуют данные об особенностях воздействия тока высокой частоты на ткань щитовидной железы, режимах и оптимальных схемах использования метода радиочастотной деструкции при лечении заболеваний щитовидной железы. ^ Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы за счет разработки и применения метода радиочастотной деструкции. ^ 1. В эксперименте на лабораторных животных изучить воздействие переменного тока высокой частоты на нормальную ткань щитовидной железы и на анатомическом материале на ткань доброкачественных узлов щитовидной железы. 2. Разработать и апробировать в клинике методику радиочастотной деструкции при доброкачественных автономно функционирующих узлах щитовидной железы. 3. Изучить основные морфологические и сонографические характеристики автономно функционирующих узлов щитовидной железы и клинические особенности синдрома тиреотоксикоза у больных с автономно функционирующими узлами щитовидной железы. 4. Провести сравнительный анализ результатов применения методов склеротерапии этанолом, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной деструкции в эксперименте и клинике. Определить показания к использованию каждого из них. ^ Получены данные об особенностях воздействия переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы и установлено, что разогрев ткани выше 55 °С. приводит к ее некрозу. Изучены особенности зоны поражения при радиочастотной деструкции и представлены морфологические характеристики очага поражения. При этом установлено, что тепловое действие токов высокой частоты приводит к одномоментному образованию компактного очага деструкции. Экспериментально обоснована и разработана для клинического применения методика проведения радиочастотной деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы. Определен оптимальный режим процедуры – воздействие в течение 3 минут при температуре 105 °С. Выявлены особенности сонографической картины и основные ультразвуковые эффекты, характерные для нее, при проведении радиочастотной деструкции узлов щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка эффективности методов этаноловой склеротерапии, лазериндуцированной интерстициальной термотерапии и радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы. Выявлена динамика изменения продукции тиреоидных гормонов (Т3, Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) после проведения радиочастотной деструкции, свидетельствующая о кратковременном увеличении уровней Т3 и Т4 и продукции АТ к ТПО. ^
^
^ Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Он принимал непосредственное участие в отработке методики процедуры. Радиочастотная деструкция экспериментальным животным и большинству больных, включенных в исследование, были выполнены при непосредственном участии автора. Автором выполнен анализ и статистическая обработка материала. ^ Результаты работы доложены на международном научном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), научной конференции, посвященной 75-летию проф. Симбирцева С.А. (Санкт-Петербург, 2004), 3-ем и 4-ом Всероссийском тиреологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004, 2007), I Съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), 13-м Международном тиреологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Высокие медицинские технологии в хирургии и урологии» (Нижний Новгород, 2008), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008). ^ Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Государственного Федерального Учреждения «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава». Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, одна из них в журнале рецензируемом ВАК. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 166 литературных источников, из них – 53 отечественных и 113 зарубежных, изложена на 117 страницах, иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками. ^ Материал и методы исследования В эксперименте на лабораторных животных были использованы 40 кроликов обоего пола массой 2,5-3 кг. Сравнение проводили с аналогичными группами кроликов, в первой из которых деструкция ткани щитовидной железы была выполнена с помощью введения этанола, а во второй с помощью лазериндуцированной термотерапии. Для проведения деструкции использовали радиочастотный генератор Rita Medical 1500X и электрод Star Burst SDE 2.0. Параметры воздействия: мощность 150 Вт, целевая температура 105оС. Время воздействия – 30 сек. При проведении деструкции проводники электрода выдвигали на 2мм. Животных выводили из эксперимента группами по 4 животных, на сроке 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 40, 60 дней после операции. Рассекали ткань щитовидной железы и макроскопически оценивали форму, строение, размер очага поражения в ткани железы. Удаленные препараты щитовидной железы фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали гистологическому исследованию с окраской гематоксилин-эозином. С целью коррекции методики проведения радиочастотной деструкции и определения необходимых режимов термического воздействия, метод был применен у 5 пациентов во время традиционного оперативного вмешательства. После мобилизации пораженной доли без перевязки крупных кровеносных сосудов: верхней и нижней щитовидной артерии и вены, боковой вены Кохера, определяли узел в ткани железы. Вводили под контролем зрения электрод в ткань узла и раскрывали проводники электрода. Производили радиочастотную деструкцию узла с использованием различных режимов работы генератора. Затем производили резекцию щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. Узел рассекали и оценивали форму, строение, размер очага поражения. Препарат фиксировали в 10% формалине для гистологического исследования. Клиническое изучение эффективности воздействия радиочастотной деструкции на ткань автономно функционирующих узлов щитовидной железы у больных с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза было проведено у 34 больных. Все больные находились на стационарном лечении в отделении эндокринной хирургии ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава» в 2006г. Ниже представлено распределение пациентов по полу и возрасту (табл.1) Таблица 1. Половозрастное распределение пациентов (n=34)
Как видно из приведенных данных, подавляющее большинство больных 29 из 39( 85%) было старше 40 лет, а половина из этой группы – 13 из 29 старше 60 лет. Это было обусловлено тем, что одним из показаний для выполнения радиочастотной деструкции, а не традиционной операции, являлся пожилой возраст. При проведении диссертационного исследования были использованы следующие методы. Клинико-лабораторные: физикальное обследование, лабораторное исследование, включавшее наряду с общеклиническими и биохимическими анализами исследование тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза, уровня антител к тиреопероксидазе. Инструментальные: ультразвуковое исследование области шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы. Морфологические: цитологическая оценка биоптатов, гистологическое исследование удаленных щитовидных желез. ^ Сравнительная характеристика очага поражения при различных видах деструкции Макро- и микроскопическое изучение зоны деструкции при различных видах воздействия на ткань щитовидной железы экспериментальных животных показало, что очаги поражения при введении этанола, лазериндуцированной термотерапии и радиочастотной деструкции имеют существенные отличия. Распространение этанола в ткани узла щитовидной железы после его введения носит мозаичный характер и, зачастую, вытекание спирта за пределы узла, заставляющее прекратить его введение, имеет место прежде достаточного контакта этанола с тиреоцитами. Отсюда противоречивые рекомендации авторов о соотношении между количеством введенного этанола и объемом узла. Они варьируют от 0,63 мл этанола на 1,0 см3 узла, до 1.5- 1.6 мл этанола на 1,0 мл объема узла. Мозаичный характер распространения этанола приводил к ограниченному некрозу ткани узла, что требовало неоднократных инъекций для достижения необходимого эффекта. Количество инъекций в течение 1 курса лечения колебалось от 4-6 до 12-14. При этом общее количество вводимого спирта у некоторых авторов достигало 108 мл. Варьировало и количество курсов от 1-2 до 4-6. Значительно разнятся и результаты эффективности применения деструкции этанолом, представленные различными авторами. Все вышесказанное иллюстрирует существенные недостатки, характерные для этого метода и обуславливает его преимущественное применение для лечения пациентов с узлами, имеющими кистозное содержимое. Характер термического очага деструкции, который возникает после применения лазериндуцированной терапии, обусловлен тем, что тепловая энергия распространяется из одного световода, находящегося в центре очага деструкции. Наибольшая ее интенсивность направлена вдоль длинника оптического волокна, кроме того, высокая температура у световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него. П оэтому, очаг лазерного поражения в ткани узла щитовидной железы имеет каплевидную форму и состоит из макроскопически четко дифференцируемых зон: 1- зона полного отсутствия ткани щитовидной железы; 2 - зона обугливания ткани; 3 - зона коагуляционного некроза; 4 - зона частичного некроза; 5 - зона морфологически неизмененной ткани. Наличие зон тканевого дефекта и карбонизации, препятствующих распространению тепла, значительно затрудняет формирование очага деструкции, размером более 1.5см, что делает практически невозможным одномоментную деструкцию крупных узлов. При проведении радиочастотной деструкции тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии автономно функционирующего узла, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Более низкая температура электродов не приводит к выпариванию ткани и образованию зоны карбонизации. При использовании метода радиочастотной деструкции очаг поражения узла состоит лишь из зон частичного и полного некроза, и тепловая энергия распространяется на весь участок, расположенный между электродами, позволяя осуществлять деструкцию значительных по размеру образований. Кроме того, термодатчики, которые, в соответствии с конструкцией аппарата находятся рядом с электродами, дают возможность осуществлять контроль температуры в зоне деструкции и непосредственной близости от нее, что позволяет значительно уменьшить опасность повреждения находящихся рядом важных анатомических образований шеи. Таким образом, использование этого метода позволяет одномоментно создать компактный очаг деструкции ткани щитовидной железы, размеры которого ограничены лишь зоной раскрытия электродов, а температура внутри очага и непосредственной близости от него мониторируется с помощью термодатчиков, что позволяет гарантированно добиться некроза крупного солидного узла. Сравнительное макроскопическое исследования, проведенное у всех лабораторных животных, забитых на сроках от 1 до 60 дней после выполнения у них деструкции ткани щитовидной железы, выявило спаечный процесс в зоне воздействия. При этом в группах, где были использованы термические методы, спаечный процесс был выражен в меньшей степени. Во всех случаях спайки легко разделялись тупым путем. Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтвердило существенные различия в его строении. Если, в первые дни после радиочастотной деструкции гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию тока высокой частоты, то после введения этанола некроз ткани железы носит мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования лазериндуцированной термотерапии отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии - от зоны тканевого дефекта, через зоны обугливания, полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани. Динамика развития очага поражения в ткани щитовидной железы при всех видах деструкции в нашем исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются альтерация, развитие некроза, развитие перифокального воспаления в ткани щитовидной железы на границе с зоной деструкции, развитие рубцовой ткани в очаге. При этом четкая граница между зоной поражения и нормальной тканью щитовидной железы присутствует только после радиочастотной деструкции. Во всех случаях к 20-м суткам после воздействия в зоне поражения появляются первые признаки формирования соединительной ткани. ^ С целью изучения особенностей работы аппаратуры для проведения радиочастотной деструкции в клинических условиях при сохраненном кровоснабжении ткани щитовидной железы и определения оптимальных параметров проведения процедуры, метод был применен у пяти добровольцев с автономно функционирующими узлами щитовидной железы, непосредственно перед проведением им традиционного оперативного вмешательства. После резекции щитовидной железы, ткань ее с очагом деструкции направляли для проведения морфометрии и гистологического исследования, при котором определяли структуру и размеры очага деструкции, соотнося их с зоной раскрытия проводников электрода, и характер изменения клеток, подвергшихся тепловому воздействию. Проведенное морфологическое исследование дало следующие результаты: ^ показало, что ткань узла щитовидной железы в зоне деструкции имеет серовато-коричневый цвет и отчетливо выделяется от окружающей паренхимы. ^ очага деструкции (окраска гематоксилин-эозином) выявлено отсутствие границ между клетками и разрушение клеточных ядер, т.е. полный некроз ткани. Зона полного некроза окружена зоной частичного повреждения, в которой часть клеток сохраняет свою нормальную структуру и кнаружи от этой зоны находится ткань щитовидной железы нормального строения. ^ которое производилось в соответствии с планируемым размером очага деструкции, показали, что зона деструкции превышает зону раскрытия проводников на 5 мм. Результаты эксперимента на животных и добровольцах позволили нам определить основные параметры работы аппаратуры при проведении этой процедуры. Как показали наши исследования, оптимальной для достижения этого является достижение температуры 105 С. и поддержание целевой температуры в ткани узла в течение 3-х минут. ^ При госпитализации в клинику больных с автономно функционирующими узлами щитовидной железы, у всех на основании результатов клинико-лабораторного обследования имел место клинический или субклинический тиреотоксикоз. Одним из основных проявлений его являлась мерцательная аритмия (у 35% больных). Узел, являющийся причиной тиреотоксикоза, был единственным у 23 больных и доминантным у 11 пациентов. Средний объем автономно функционирующих узлов составлял 11.6 мл с индивидуальной вариабельностью от 2 до 47 мл. Результаты проведенного исследования показали, что при объеме узла 2 мл и более, автономно функционирующий узел оказывает отрицательное влияние на тиреоидный статус пациента. При этом сонографические характеристики автономно функционирующего узла в режиме «серой шкалы» не отличались от других типов доброкачественных узлов щитовидной железы. Всем пациентам с клинической и/или лабораторной картиной тиреотоксикоза, имеющим в щитовидной железе узел соответствующего объема, выполнены сканография и сонография с цветным допплеровским сканированием и энергетическим допплеровским картированием для определения характера узла. Допплеровское определение скорости кровотока показало, что если для доли, не имеющей узел, скорость кровотока в верхней щитовидной артерии практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в верхней щитовидной артерии доли, где находился узел, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контралатеральной долей. При сравнении скорости кровотока в долях с узлами при нормо- и гиперфункционирующих узлах статистически достоверная разница также имела место между систолической скоростью кровотока по верхней щитовидной артерии при гипер- и нормофункционирующем узле. Таким образом, определение скорости кровотока в верхней щитовидной артерии представляется ценным тестом для диагностики между нормофункционирующими и гиперфункционирующими узлами. Васкуляризация автономно функционирующего узла также существенно отличается от васкуляризации ткани нормофункционирующего узла щитовидной железы. У пациентов с автономно функционирующими узлами отсутствовал аваскулярный тип ангиоархитектоники, а количество пациентов с перинодулярным типом васкуляризации было незначитильным ( 14%). У подавляющего большинства пациентов (86%) с гиперфункционирующим узлом она относилась к смешанному типу, интро-и перинодулярному. Исследование цитологического мазка во всех случаях показало доброкачественный характер узла, что коррелирует с данными других авторов, отмечающих крайне редкую встречаемость злокачественных опухолей в группе автономно функционирующих узлов. ^ Показанием для применения радиочастотной деструкции в данном исследовании являлось наличие гиперфункционирующего узла, сопровождающееся симптоматикой клинического или субклинического тиреотоксикоза. Дополнительными показаниями являлось наличие пожилого возраста и/или отказ больного от традиционного оперативного вмешательства. Аппаратура. Для проведения радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы использовали радиочастотный генератор 1500Х производства компании Rita Medical (США). Применяли электроды системы StarBurst, имеющие 8 проводников, раскрывающихся в ткани узла в виде «зонтика». Во время проведения процедуры осуществляли температурный контроль над проведением процедуры в режиме реального времени, что обеспечивалось наличием пяти термодатчиков, расположенных на проводниках. Проведение радиочастотной деструкции осуществляется в условиях операционной, бригадой состоящей из хирурга, анестезиолога, врача ультразвуковой диагностики. Радиочастотную деструкцию лучше выполнять под общей внутривенной анестезией, поскольку, как показывает наш опыт, местная инфильтрационная анестезия не всегда дает должный анестезирующий эффект. ^
^ На всех сцинтиграммах, произведенных через 3 месяцa после малоинвазивного вмешательства, отмечалось подавление захвата в зоне узла, подвергнутого радиочастотной деструкции. У всех больных с автономно функционирующим узлом оно сопровождалось восстановлением захвата радиофармпрепарата тканью обеих долей щитовидной железы. ^ При динамическом ультразвуковом сканировании выявлено, что через 3 месяца после деструкции произошло перераспределение эхогенности очага поражения в сторону понижения. После проведения радиочастотной деструкции первые несколько дней визуализировался неоднородный гиперэхогенный участок, являющийся зоной абляции. В дальнейшем отмечалась тенденция перехода его в зону пониженной эхогенности с нечеткими контурами, размытость контуров узлов усиливается, по мере их склерозирования. Значимого уменьшения объема узлов после радиочастотной деструкции не отмечалось. ^ У 31 больного из 34 , что составляет 91%, в результате проведения радиочастотной деструкции автономно функционирующих узлов удалось добиться эутиреоза, подтвержденного данными клинико-лабораторного обследования, который сохранялся при наблюдении за больными в сроки от 6 месяцев до двух лет. Полученные результаты, как показывает сравнение их с данными литературы, значительно превышают таковые, при использовании других методов внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы. Выполнение радиочастотной деструкции приводит в итоге к снижению уровня тиреоидных гормонов и повышению уровня тиреотропного гормона до нормальных значений. Однако в ранние сроки после абляции отмечается даже повышение продукции тиреоидных гормонов (Т3,Т4) и, как следствие снижение продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Нормализация уровня тиреоидных гормонов происходит в течение ближайших недель после проведения абляции, что же касается нормализации продукции тиреотропного гормона, то она происходит гораздо медленнее и может затянуться более чем на полгода. Проведение радиочастотной деструкции сопровождалось значительным, но кратковременным увеличением продукции антител к тиреопероксидазе у всех пациентов. Уровень антител возвращался к нормальным значениям в течение двух недель у большинства больных.  Рис. 1. Изменение уровня Т3 в различные сроки после РЧД  Рис. 2. Изменение уровня Т4 в различные сроки после РЧД  Рис. 3. Изменение уровня ТТГ в различные сроки после РЧД  Рис.4. Изменение уровня АТ к ТПО в различные сроки после РЧД ^ В течение ближайших трех месяцев после проведения радиочастотной деструкции рецидив тиреотоксикоза возник у трех больных. Все больные с рецидивом тиреотоксикоза были оперированы в объеме резекции щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. При выполнении оперативного вмешательства отмечено, что воспалительные изменения в зоне раневого канала после радиочастотной деструкции выражены незначительно. Рецидив в этих наблюдениях был обусловлен активацией минорного узла после удаления доминантного. ВЫВОДЫ.
^
^
|
||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям