Акинчиц александр Николаевич эндохирургия в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
|
^
Данная работа базируется на ретроспективном когортном исследовании историй болезней пациентов, 16-87 лет, находившихся на стационарном лечении на различных базах клиники факультетской хирургии ВолгГМУ и других лечебных учреждениях города в период с 1993 по 2012г. В основную группу включены пациенты (n=1326) с осложненным течением раннего послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств, у которых хирургическая тактика и приоритет в лечении базировались на активном использовании малоинвазивных технологий. Среди пациентов основной группы было 802 женщины и 524 мужчины в возрасте от 16 до 87 лет. Средний возраст больных составлял 54,1±8,5 года. В контрольной группе было 158 мужчин и 184 женщины в возрасте от 18 до 74 лет. Средний возраст - 51,9±6,7 лет. Средний возраст больных групп исследования составил 52,6 ± 8,2 лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2:3 (табл.1). Таблица 1^ х
Пациенты основной и контрольной групп оперированы как в плановом, так и в срочном порядке. Данные о сроках выполнения первой операции приведены в таблице 2. Срочные операции в основной (65,7% (871/1326)) и контрольной (61,1% (209/342)) группах выполняли больным с деструктивным холециститом, панкреонекрозом, травмами и ранениями брюшной полости, ущемленными грыжами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненными перфорацией или кровотечением, острой спаечной кишечной непроходимостью. Таблица 2. ^
Сопутствующие заболевания были выявлены у 57,8% (n=766) больных основной группы и у 54,4% (n=186) – контрольной (табл. 3). Часть пациентов имела два и более интеркуррентных заболеваний, которые в подавляющем большинстве случаев были представлены сердечно-сосудистой и легочной патологией (χ2=10,49, df=1, p=0,0012). Таблица 3. ^
В связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически (на основании клинической картины и данных неинвазивных методов исследования) релапаротомию выполнили 145 (10,9%) пациентам. В зависимости от вида послеоперационных осложнений, в соответствии с уточненной нами классификацией, остальные 89,1% пациентов основной группы, для диагностики и лечения которых применены малоинвазивные технологии, и пациенты контрольной группы были разделены на следующие подгруппы:
Таблица 4. ^
В контрольную группу включены больные (n=342) после аналогичных оперативных вмешательств, со схожей структурой послеоперационных осложнений, для устранения которых применялись «традиционные» хирургические методы коррекции (табл. 4). В основную группу «С», с абдоминальными осложнениями после сосудистых операций, в связи со специфичностью осложнений и поставленных в исследовании задач, включены 36 пациентов, которым для диагностики и определения тактики лечения выполняли малоинвазивные вмешательства, в контрольную группу «С» - 48 пациентов со схожей структурой послеоперационных осложнений, оперированных без применения эндохирургических технологий (табл. 5). Таблица 5. ^
Критерий включения – больные с осложненным течением раннего послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств. Критерий исключения – критические состояния пациентов при поступлении в стационар. На начальном этапе диагностики послеоперационных осложнений (по показаниям) мы применили стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. В настоящей работе использованы следующие методы исследования, диагностики и лечения: 1) составление карты оперированного больного; 2) лабораторные методы исследования; 3) диагностическая и лечебная эзофагогастродуоденоскопия; 4) ультразвуковое исследование брюшной полости; 5) рентгендиагностика - обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пассажа по желудку и кишечнику, фистулография; 6) лапароскопия; 7) ретроградная панкреатохолангиография; 8) статистическое исследование; 9) компьютерная обработка материала. В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий противовоспалительную, антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, коррекцию метаболических нарушений, электролитного и кислотно-основного состояния, иммунологической реактивности, энергетического баланса, восполнение объема циркулирующей жидкости, профилактику и лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, терапию, направленную на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта. Для статистической обработки результатов применения малоинвазивных технологий при клинических проявлениях абдоминальных послеоперационных осложнений основными параметрами, необходимыми нам для сравнительной оценки результатов диагностики и лечения в основной и контрольной группах мы выбрали: характер ранних послеоперационных осложнений, соотношение числа диагностических ошибок при клинической картине послеоперационных осложнений, количество релапаротомий, летальность. Результаты клинических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). После анализа количественных данных с помощью критерия Шапиро-Уилка на предмет соответствия выборки закону нормального распределения, принималось решение об использовании параметрических или непараметрических критериев описательной статистики. Если вариабельность количественных данных не отвечала требованиям закона нормального распределения, использовались непараметрические критерии. Мерой центральной тенденции данных служило выборочное среднее (М), мерой рассеяния – ошибка среднего (m). Для определения достоверности различий между качественными величинами использовался анализ хи-квадрат, между количественными данными – U–критерий Манна-Уитни для независимых выборок и тест Вилкоксона для зависимых выборок, а также корреляционный анализ. Различия между группами полученных данных считали статистически значимыми при p≤0,05. ^ Для исключения систематических ошибок, при выполнении статистического анализа переменных, проведено сравнение демографических и исходных клинических данных, в ходе которого выявлено, что пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по полу (χ2=0,65, df=1, p=0,42), возрасту (U, p=0,56), тяжести сопутствующей патологии (χ2=13,07, df=10, p=0,78) и характеру первичного хирургического вмешательства (χ2=11,62, df=16, p=0,23). С целью диагностики и коррекции внутрипросветных осложнений на первом этапе эзофагогастродуоденоскопию выполнили в 40,4% наблюдений (n=535), лечебно-диагностические пункции ограниченных жидкостных образований брюшной полости под УЗ-контролем - в 18% (n=239), релапароскопии при внутрибрюшной патологии применили в 30,7% (n=407) наблюдений. Таблица 6. ^
* в связи с очевидной на дооперационном этапе невозможностью коррекции осложнения эндохирургически ^ в связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически, выполнили 145 (10,9%) пациентам: при несостоятельности анастомозов и швов полых органов (n=39), эвентрации (n=35), повреждениях внепеченочных желчных протоков (n=15), массивном внутрибрюшном кровотечении (n=12), желудочно-кишечном кровотечении (n=21), непроходимости анастомозов (n=11), послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости (n=12). ^ Клинические признаки гастродуоденальной геморрагии в послеоперационном периоде обусловили показания к гастроскопии у 323 пациентов. В 27 наблюдениях при эндоскопическом исследовании осложнение исключено. В 296 клинических ситуациях диагностированы продолжающееся кровотечение (n=175) или признаки неустойчивого гемостаза с угрозой рецидива геморрагии (n=121) . Во всех наблюдениях мы выполнили эндоскопический гемостаз: клипированием (n=57), подслизистой инфильтрацией (n=82), электрокоагуляцией (n=29), АПК (n=74), сочетанные методики (n=54). В дальнейшем осуществляли эндомониторинг с 4-6 часовым интервалом до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения. Безуспешность эндоскопического гемостаза (n=12) и рецидивы артериальной геморрагии (n=14) расценены нами как показания к релапаротомиям. При анализе эффективности эндоскопических методов остановки артериальных геморрагий выявлено, что наиболее эффективным является клипирование, эффективность составила 90,1%, далее с примерно одинаковыми результатами следуют аргоно-плазменная коагуляция – 80,0% и методы сочетанного гемостаза – 79,2%, эффективность электрокоагуляции составила 66,7%. При анализе частоты рецидивов в зависимости от метода эндоскопической профилактики выявлено, что наиболее эффективным методом является клипирование, эффективность составила 92,6%, далее следуют сочетанные методики – 92,1%, аргоно-плазменная коагуляция – 85,4%, инъекционный гемостаз – 80,0%. В общем, эффективность эндоскопических методов в профилактике рецидива геморрагии составила 88,4%. Лечебные релапароскопии применили в 85 ситуациях с клинической картиной послеоперационной внутрибрюшной геморрагии. В контрольной группе во всех наблюдениях (n=44) выполнены релапаротомии. Основным показанием к лапароскопии явилось сочетание клинико-лабораторных признаков внутрибрюшного кровотечения с ультразвуковой картиной наличия свободной жидкости в брюшной полости, а также истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции. Продолжающееся кровотечение диагностировали в 49, состоявшееся - в 29, в 7 наблюдениях осложнение исключено. По результатам диагностического этапа релапаротомия рекомендована в 11 наблюдениях, причем у 5 больных в период освоения методики, когда лапароскопию выполняли только с диагностической целью. Показаниями к релапаротомии явились: продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение в сочетании с невозможностью визуализации источника геморрагии (n=3), обнаружение обширных напряженных гематом (забрюшинной и брыжейки тонкой кишки) у 4 пациентов; выявление значительных дефектов мышечного слоя матки у 3 пациенток после консервативной миомэктомии, что требовало детальной ревизии и ушивания, массивное артериальное кровотечение у пациента после спленэктомии и невозможности его устранения эндохирургически. В остальных клинических ситуациях выполняли гемостаз электрокоагуляцией (n=35), клипированием (n=15), прошиванием (n=12), тампонадой из видеоассистированной минилапаротомии (n=9). Конверсии в релапаротомии выполнены в 5 клинических ситуациях при неэффективности остановки кровотечения из ложа желчного пузыря в непосредственной близости от lig. hepatoduodenale (n=2), ткани печени (n=2), полости абсцесса (n=1). В результате, выполнение лапароскопии позволило избежать релапаротомии у 69 из 85 пациентов (81,2%), при этом у 7(8,2%) пациентов внутрибрюшная геморрагия исключена. В 16 наблюдениях определены показания к релапаротомии, в том числе в 5 наблюдениях в период освоения методики. Летальных исходов в основной группе не было. В контрольной группе скончалось 12 пациентов (27,2%). Эндоскопическое исследование мы выполнили у 135 пациентов с клиническими и рентгенологическими симптомами послеоперационного гастростаза. На диагностическом этапе дифференцировали механическую непроходимость гастроинтестинального соустья (n=104) с динамическими моторно-эвакуаторными нарушениями (n=31). Основной задачей эндоскопического лечения данной категории пациентов было обеспечение энтерального питания. С этой целью во всех наблюдениях выполнили интубацию тонкой кишки нипельным зондом. При анастомозитах удаляли непрорезавшиеся лигатуры, проводили санационные мероприятия, направленные на декомпрессию желудка, ускорение репаративных процессов. В результате, у 96 пациентов с механической непроходимостью гастроинтестинального соустья эндоскопические лечебные манипуляции позволили избежать повторных оперативных вмешательств. Релапаротомии выполнили 4 пациентам с тяжелым анастомозитом и 4 с воспалительными инфильтратами брюшной полости. ^ нарушениях у 27 пациентов консервативная терапия в сочетании с энтеральным зондовым питанием привела к положительным результатам. В 4 наблюдениях выполнили релапаротомии. По поводу острой спаечной кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде выполнены 46 малоинвазивных операций, из которых 56,5% (n=26) произведены на высоте приступа по срочным показаниям при неэффективности консервативного лечения, 43,5% (n=20) – в отсроченном порядке после консервативного купирования илеуса. В контрольную группу вошли 24 пациента, которым при неэффективности консервативного лечения выполнены релапаротомии. В дооперационном обследовании особое внимание уделяли ультразвуковой верификации “акустических окон” на передней брюшной стенке и ВПС полых органов, выявленных в 44 (95,7%) наблюдениях. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками ОСКН были: синдром внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) – у 40 (86,9%), антиперистальтика – у 36 (78,3%), утолщение стенок тонкой кишки свыше 6 мм – у 11 (23,9%) больных. На лапароскопии подвижные, но плотные пленчатые и плоскостные тонкокишечные ВПС выявлены у 35 (76,1%) пациентов, эти сращения оказались наиболее доступными для малоинвазивной техники и явились залогом успешного завершения операций. В 11 наблюдениях сращения тонкой кишки с послеоперационными рубцами были настолько интимными и плотными, что выполнить адгезиолизис лапароскопическим способом не представлялось возможным. Чаще всего (n=9) они локализовались в зоне пупка. После лапароскопического рассечения подвижных спаек нам пришлось выполнить минилапаротомию над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки и произвести адгезиолизис. Средняя продолжительность малоинвазивного адгезиолизиса составила 48,2+5,3 мин. Намеченный план малоинвазивной операции (успешное завершение адгезиолизиса) был выполнен в 91,3% наблюдений (п=42). В 8,7% наблюдений (п=4) в связи перфорацией кишечника (n=2) и кровотечением (n=2) выполнены конверсии в релапаротомии. Летальных исходов не было. В 15,2% наблюдений (n=7) в послеоперационном периоде произведены динамические релапароскопии направленные на санацию брюшной полости, динамическую оценку состояния кишечнику и профилактику рецидивов спайкообразования. С подозрением на несостоятельность желудочно-кишечных швов без клиники разлитого перитонита, желудочного отделяемого по дренажам и жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ, эндоскопически обследовали 27 пациентов. В 6 наблюдениях мы выявили наличие тяжелых форм анастомозита. У 7 пациентов диагностировали перфоративные дефекты, что послужило показанием к выполнению релапаротомии. В 14 ситуациях нами выявлены косвенные эндоскопические признаки несостоятельности в проекции линии швов анастомозов. Всем больным дистальнее зоны несостоятельности провели зонды для энтерального питания, проводилась активная санация с целью декомпрессии желудка. Повторные оперативные вмешательства ввиду отсутствия положительной эндоскопической динамики и генерализации процесса с появлением жидкости в свободной брюшной полости выполнили 4 пациентам. Анализ наших наблюдений показывает, что диагностика несостоятельности желудочно-кишечных швов при стертой клинической картине вызывает значительные трудности, поскольку данные рентгенографии с барием и ультразвукового исследования, особенно в случаях прикрытых дефектов малоинформативны. Эндоскопическое исследование показано для дифференциальной диагностики, выполнения лечебных пособий или определения своевременных показаний к релапаротомии. Лапароскопии выполнены 72 пациентам, находившимся в клиниках факультетской хирургии с клиническими признаками послеоперационного перитонита. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым при клинических признаках послеоперационного перитонита выполнены релапаротомии. Для оценки тяжести состояния больных применяли Мангеймский индекс перитонита (МИП). В 83,6% (n=51) наблюдений в основной, и в 86,6% (n=26) в контрольной группах пациенты имели I первую степень тяжести. В 16,4% (n=10) наблюдений в основной группе и 13,4% (n=4) в контрольной группе пациенты имели II степень тяжести течения перитонита. В основной группе в процессе выполнения лапароскопии в 11 наблюдениях послеоперационная хирургическая патология исключена. В дальнейшем ни в одном наблюдении повторных вмешательств не выполняли. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5,6+1,9 сутки после релапароскопии. При выполнении лапароскопии диагностировали местный перитонит (n=23), распространенный (n=38), из них диффузный перитонит (n=17), разлитой (n=21). Количество экссудата в брюшной полости составляло от 10мл до 2л, при этом серозный характер его отмечен в 17 наблюдениях, серозно-фибринозный – в 21, гнойный – в 23 наблюдениях. В результате применения релапароскопии осложнения в данной группе пациентов были исключены в 15,3% (n=11), релапаротомия рекомендована в 40,3% (n=29), конверсии в релапаротомии ввиду неэффективности малоинвазивных манипуляций предприняты в 5,6% (n=4) наблюдений. В 38,9% (n=28) клинических ситуаций лечебные манипуляции завершены лапароскопически. Лечебную лапароскопию при абсцессах брюшной полости произвели в 49 наблюдениях, из них на основании данных ультразвуковой диагностики и невозможности применения методов УЗ-диапевтики в 69,4% (n=34), ввиду неэффективности пункционной санации и ЧКД – в 30,6% (n=15) наблюдений. В контрольной группе релапаротомии по поводу послеоперационных абсцессов брюшной полости выполнены в 31 наблюдении. Объем абсцессов составлял от 10мл до 1000мл. После эвакуации гнойного содержимого полость санировали растворами антисептиков, после чего доступ в нее расширяли, проводили ее детальную ревизию, выявляя и вскрывая в ряде наблюдений дополнительные затеки. Некротические ткани тупо и остро удаляли. Далее осуществляли гемостаз и повторную санацию полости абсцесса. Дренирование гнойника осуществляли через отдельную контрапертуру. Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое исследование. Формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения в 4 наблюдениях послужило показанием к выполнению минилапаротомии и применению техники пальцевой ассистенции. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили дезинтоксикационную и антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, а также клинико-лабораторный и ультразвуковой мониторинг. В 4 наблюдениях релапаротомия была рекомендована при множественных межкишечных абсцессах. Конверсию операционного доступа были вынуждены выполнить у 2 пациентов. Показанием к лапаротомии в этих наблюдениях явилось развитие в ходе манипуляций интенсивного кровотечения из области гепатодуоденальной связки, источник которого во время лапароскопии установить и произвести эндоскопический гемостаз не удалось. В результате, применение лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными абсцессами было эффективно в 79,6% (n=39) наблюдений, применение лапароскопии в сочетании минилапаротомией – в 8,2% (n=4). В 12,2% (n=6) выполнены релапаротомии. Санационные релапароскопии выполнили 32 пациентам с клиническими и УЗ признаками послеоперационного панкреатита. Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным острым панкреатитом были: 1.Появление перитонеальных симптомов или обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ (n=14). 2.Отсутствие четкой положительной клинической и лабораторной динамики течения заболевания на протяжении 48 часов на фоне интенсивной консервативной противопанкреатической терапии (n=18). Развитие отечной формы острого панкреатита после операций на желчных путях во время лапароскопии было выявлено в 9,4% наблюдений (n=3), деструктивных – в 90,6% (n=29): геморрагического панкреонекроза – в 41,4% (n=12) наблюдений, жирового – в 37,9% (n=11), смешанной формы – у 20,7% пациентов (n=6). Этапную лапароскопию при отсутствии положительной динамики произвели в 11 наблюдениях. При этом со стороны брюшной полости отметили благоприятное течение панкреонекроза: отсутствие выпота, значительное уменьшение количества пятен стеатонекроза и размеров инфильтрата в проекции поджелудочной железы, появление перистальтики кишечных петель. Больным с панкреатогенными абсцессами (n8) лапароскопии дополняли пункциями гнойников под контролем УЗИ, при их неэффективности производили лапароскопии (n=5) в сочетании с минилапаротомиями с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову. В результате в 65,6% наблюдений (n=21) лапароскопические санации были эффективны. В 34,4% наблюдений (n=11) определены показания к этапным лапароскопиям в 5 наблюдениях дополненным операциями из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем. По поводу послеоперационного желчеистечения релапароскопию выполнили в 145 клинических ситуациях у пациентов основной группы. В контрольную группу были включены 41 пациент, которым при послеоперационном желчеистечении были выполнены лапаротомии. Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали: 1.Желчеистечение II-III степени (более 100 мл в сутки после операций на желчных путях). 2.Появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости. 3.Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при отграниченных жидкостных скоплениях в брюшной полости. Источник осложнения был установлен в 106 (73,1%) клинических ситуациях, в которых источниками поступления желчи явились: ходы Люшка – в 21 (19,8%) наблюдениях, дополнительный проток квадратной доли печени – у 27 (25,5%) пациентов, культя пузырного протока – в 27 (25,5%), повреждение желчных протоков – у 31 (29,2%) больного. В 39 наблюдениях источник желчеистечения при ревизии зоны оперативного вмешательства выявить не удалось. Критерием отказа от выполнения релапаротомии в 24 клинических ситуациях считали Таблица 7. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям