Акинчиц александр Николаевич эндохирургия в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
|
________________________________________________________________________________________________ * - U – критерий Манна-Уитни. полноценную ревизию зоны операции и отсутствие поступления желчи в ходе санационных манипуляций. Релапаротомия рекомендована при выявлении во время лапароскопии ятрогеннной травмы ВЖП в 11 наблюдениях, в 4 наблюдениях ввиду невозможности визуализации источника желчеистечения. Конверсии в релапаротомии выполнены при: невозможности адекватной остановки желчеистечения в процессе лапароскопии (n=11), появлении желчеистечения после релапароскопии и невозможности визуализации источника в 8 наблюдениях. В 50 наблюдениях основной группы пациентам с резидуальным холедохолитиазом для восстановления желчеоттока выполнены эндоскопические вмешательства. Абсолютному большинству пациентов была выполнена ЭПСТ (в 90,0% наблюдений). При этом мы стремились максимально рассечь БДС до основания поперечной складки, если папиллотомическая апертура была меньше минимальной окружности самого крупного конкремента, ЭПСТ дополнялась баллонной гидродилатацией (БГД). У больных с перипапиллярными дивертикулами ЭПСТ выполнялась в объеме 1/3 интрамуральной части холедоха и дополнялась БГД. Всем пациентам во время выполнения и по окончании ЭТПВ выполнялись контрольные ЭРХГ. В 2 наблюдениях (4%) выполнены лапаротомии: у 1 больного ввиду массивного артериального кровотечения из зоны ЭПСТ, у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде диагностирована перфорация задней стенки ДПК. В результате, восстановить адекватный отток желчи эндоскопически удалось в 99,0% (n=48) наблюдений, при этом в 28% (n=14) клинических ситуаций потребовались повторные санации гепатикохоледоха. ^ в брюшной полости при УЗИ выявили в 273 наблюдениях. Клинические ситуации с интерпозицией петель толстой кишки или плевральной полости на пункционной трассе (n=16), визуализацией в полости образования крупных гиперэхогенных включений (n=8) , наличием свободной жидкости в брюшной полости (n=10) мы расценивали как показание к релапароскопии (12,5%). Показанием к выполнению диагностической пункции под контролем ультразвука как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали: 1. Наличие в брюшной полости ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и гиперэхогенными структурами, характерными для пузырьков воздуха. 2. Наличие солитарного абсцесса, диаметром более 30 мм. 3. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами. 4. Увеличение размеров жидкостного скопления при динамическом УЗИ. Все ЧКВ, выполнявшиеся под сонографическим контролем, по способу выполнения были разделены на пункционные, пункционно-дренажные и комбинированные. В свою очередь, по характеру пункционные ЧКВ подразделяли на диагностические и лечебные. Лечебные ЧКВ представляли собой одномоментные диагностические пункции с одновременным введением фармакологических препаратов. Пункционно-дренажные вмешательства всегда были связаны с установкой различного вида катетеров в полости отграниченных жидкостных скоплений. Этот вид ЧКВ, как правило, предварялся диагностической пункцией и носил лечебный характер. При оценке достоверности УЗИ в диагностике интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов брюшной полости установлено что: 1)чувствительность метода составила 95,6%; 2) специфичность- 98,3%; 3)прогностическая ценность положительного результата- 50,2%; 4)прогностическая ценность отрицательного результата- 99,9%; 5) индекс точности- 98,3%; 6) отношение правдоподобия положительного результата- 56,3; 7) отношение правдоподобия отрицательного результата- 0,04. При четкой визуализации траектории продвижения иглы и полости образования (n=239) выполняли чрескожные эхоконтролируемые пункции, эффективность которых оценивали при динамическом УЗИ через сутки. Внедрение в практику рентгенинтервенционных методов позволило дополнить комплексное лечение абсцессов печени у 11 пациентов селективной внутриартериальной антибактериальной терапией. Отсутствие положительной динамики в 9,2% (n=22) наблюдений было показанием к релапароскопии. Таблица 8.^ �
________________________________________________________________________________________ ЧД – чрескожное дренирование. Таким образом, различные виды ЧКВ с лечебной целью были применены у 239 пациентов с интраабдоминальными осложнениями в послеоперационном периоде. Лечебно-диагностические пункции были эффективны в 72,4% наблюдений, чрескожное дренирование – в 18,4%. Ввиду неэффективности ЧКВ при лечении интраабдоминальных абсцессов (n=13), билом (n=7), нагноившихся гематом (n=2) в 9,2% наблюдений определены показания к релапароскопиям, релапаротомии в конечном итоге выполнены в 0,8% клинических ситуаций (n=2). ^ перативные вмешательства выполнены в 84 наблюдениях, при этом с целью определения оценки эффективности предоперационной лапароскопии пациенты были разделены на 2 группы: основная группа 36 (42,86 %) наблюдений – пациенты, которым предварительно была выполнена диагностическая лапароскопия; контрольная группа 48 (57,14 %) наблюдений – пациенты, которым с целью коррекции имеющихся осложнений была выполнена первичная лапаротомия. Была оценена частота встречаемости абдоминальных осложнений после операций на сосудах. Данные осложнения можно разделить на 3 основных группы: геморрагические, инфекционные и другие. Было выявлено, что геморрагические осложнения можно разделить на несколько групп: гипокоагуляционные (медикаментозные) кровотечения в забрюшинное пространство или в свободную брюшную полость; кровотечения, обусловленные дефектом анастомоза (прорезывание швов); кровотечения, вследствие ятрогенной перфорации сосуда; аррозивные кровотечения. К группе инфекционных осложнений были отнесены послеоперационные абсцессы брюшной полости, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, эвентрация кишечника. Подгруппа «другие» в основном была представлена язвенным ишемическим колитом и некрозом кишечника в результате мезентериального тромбоза. Диагностическая лапароскопия не выполнялась пациентам с эвентрацией, которая по определению не требует лапароскопии, т.к. брюшная полость уже открыта, остается только выполнить ревизию, санацию брюшной полости и наложить вторичные швы. В результате, по поводу инфекционных осложнений, предоперационная лапароскопия была выполнена у 4 из 6 пациентов. Диагностическая лапароскопия выполнялась в 2-х случаях в связи с подозрением на межкишечный абсцесс брюшной полости и в одном - на острый аппендицит. Необходимо отметить высокую диагностическую ценность метода, т.к. во всех наблюдениях диагноз был верифицирован. Своевременная диагностика в группе пациентов с лапароскопией позволила во всех случаях успешно ликвидировать осложнение. Летальных исходов в данной группе не было. Первичная лапаротомия также позволила диагностировать осложнения, но в связи с тем, что диагностика в ряде случаев была запоздалой, в 3 наблюдениях наблюдался летальный исход. Повторные вмешательства по поводу интраабдоминальных кровотечений выполнялись 49 пациентам. В 27 наблюдениях первично была выполнена лапаротомия (контрольная группа «С»), в 22 клинических ситуациях на начальном этапе применяли лапароскопию (основная группа «С»). В группе пациентов, которым первично была выполнена лапаротомия в 7 случаях наблюдался летальный исход, в группе лапароскопии летальный исходов был у 2-х пациентов. Особенностью течения мезентериального тромбоза после реконструктивных операций является смазанность клинической картины. При этом именно раннее выявление послеоперационного мезентериального тромбоза способствует своевременному выполнению повторного оперативного вмешательства и является залогом выздоровления пациента. Методами, которые способны точно верифицировать диагноз являются методы непосредственной визуализации кишечника. По поводу мезентериального тромбоза наблюдали 16 пациентов, из них 9 сразу были оперированы. В семи клинических ситуациях при подозрении на мезентериальный тромбоз была выполнена диагностическая лапароскопия. В наших наблюдениях применение лапароскопии позволило поставить диагноз острой ишемии кишечника в более ранние сроки. Так, в группе пациентов, которым выполняли диагностические лапароскопии, релапаротомия, которая являлась естественным продолжением лапароскопии, была выполнена в среднем через 3,5 суток после первичной операции, в группе, где данный метод не использовался, через 5,33 суток. В результате, в группе, где применялась лапароскопия (n=7) 5 пациентов были своевременно повторно оперированы. В 4 клинических ситуациях удалось добиться выздоровления. В группе первичной лапаротомии (n=9) в 7 клинических ситуациях наблюдались летальные исходы. Таблица 9. ^
По нашему мнению, единственным минимально инвазивным методом, который достоверно позволяет поставить диагноз и определить показания к релапаротомии является лапароскопия. Поэтому было важно сформулировать критерии, определяющие показания к диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на мезентериальный тромбоз. Диагностика данного осложнения представляет собой многофакторную систему. Факторы, играющие роль в патогенезе мезентериального тромбоза, подразделяются на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. ^ можно отнести: состояние кровообращения кишечника, отсутствие или наличие стенотических процессов в мезентериальных артериях; предоперационное состояние гемостаза, способное привести к тромбозу артерий, кровоснабжающих кишечник; наличие ряда заболеваний: сахарный диабет, эритремия, врожденная или перманентная тромбофилия и др.; возраст пациента и т.д. ^ влияющим на прогноз развития мезентериального тромбоза, относятся: интраоперационная перевязка или реконструкция мезентериальных сосудов, нестабильность гемодинамики во время вмешательства, длительность операции, тип артериальной реконструкции. ^ к критериям мезентериального тромбоза относятся: интоксикационный синдром (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации); синдром гиперкоагуляции (данные коагулограммы); признаки пареза кишечника, определяемые клинически (отсутствие перистальтики, отхождения газов, вздутый живот, симптомы раздражения брюшины, застойное отделяемое по назогастральному зонду) или инструментально (отсутствие перистальтики или появление антиперистальтики, появление жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, появление чаш Клойбера по данным обзорной рентгенографии). Нами были определены наиболее важные факторы, позволяющие с высокой степенью вероятности заподозрить вероятность тромбоза сосудов кишечника, на основании наличия которых построена прогностическая многофункциональная регрессионная модель для определения показаний к выполнению диагностической лапароскопии. В итоге было выбрано 6 параметров, которые обладали необходимым уровнем корреляционной связи и уровнем достоверности. Ни один из параметров дооперационного обследования не вошел в регрессионную модель ввиду низкой прогностической значимости. Из параметров, характеризующих технические особенности операции вошел признак «способ формирования анастомозов» - Х1; из параметров гемостаза «степень тромботеста» - Х2, оцененная в первые сутки после операции; из параметров, отражающих интоксикационный синдром: «уровень лейкоцитов в крови на 2-е сутки после операции» - Х3 и «уровень палочкоядерных нейтрофилов на 2 сутки после операции» - Х4; также: признаки «парез кишечника по данным УЗИ на 2 сутки после операции» - Х5 и «наличие симптомов раздражения брюшины на 2-е сутки после операции» - Х6. Прогнозируемым параметром (отклик) как было указано выше, являлся признак «послеоперационная ишемия кишечника» - Y. Уравнение регрессии выглядит следующим образом: Y = 0,076X1 + 0,065X2 + 0,018X3 + 0,005X4 + 0,115X5 + 0,150X6 + 0,2354 Дисперсионный анализ регрессии показал, что линейная корреляция отклика с его прогнозом (коэффициент множественной корреляции) равен 0,962. Это свидетельствует о том, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на величину прогностического параметра. Ранжировать прогнозируемый параметр можно следующим образом: «Y» от 0 до 1 – низкий уровень послеоперационного мезентериального тромбоза; «Y» от 1 до 2 – средний уровень послеоперационного мезентериального тромбоза; «Y» 2 до 3 – высокий уровень мезентериального тромбоза. Таким образом, если у пациента уровень отклика колеблется от 2 до 3, пациенту показана диагностическая лапароскопия. Дальнейшая тактика лечения определялась результатами этого исследования. При выявлении признаков необратимой ишемии кишечника выполняли его резекцию с первичным анастомозом. Своевременно выполненная на основе метода математического многофакторного прогнозирования диагностическая лапароскопия при мезентериальном тромбозе позволила определить показания к релапаротомии до развития инфицирования протеза и необратимых полиорганных нарушений. ^ В общей сложности диагностическую и лечебную фиброгастроскопию выполнили 535 (40,4%) пациентам с клинической картиной внутрипросветных осложнений: желудочно-кишечного кровотечения (n=323), моторно-эвакуаторных нарушений (n=135), несостоятельности швов анастомозов без признаков разлитого перитонита (n=27), резидуального холедохолитиаза (n=50). Диагностическая ЭГДС   Клинический диагноз не подтвержден Клинический диагноз подтвержден    Причина не визуализирована Причина визуализирована, нет возможности эндоскопической коррекции Причина визуализирована, есть возможность эндоскопической коррекции     Положительный эффект  Релапаротомия Нет эффекта Медикаментозная терапия, динамическое наблюдение  Рисунок 1. Тактика при клинических признаках ранних послеоперационных осложнений. ЭГДС считали показанной для верификации предполагаемого осложнения, коррекции диагностированных осложнений эндоскопическими методами, программированного динамического мониторинга. Противопоказаниями к выполнению ЭГДС считали крайне тяжелое, терминальное состояние больного и клинические ситуации, в которых нецелесообразность эндоскопического вмешательства очевидна на дооперационном этапе (массивное желудочно-кишечное кровотечение, несостоятельность швов полых органов с явлениями разлитого перитонита, появление кишечного отделяемого по дренажам). Таким образом, применение гастроскопии позволило нам исключить послеоперационные осложнения в 6,2% (n=33) наблюдений, адекватные лечебные эндоскопические манипуляции выполнены нами в 84,3% (n=451) клинических ситуаций, общее количество релапаротомий в исследуемой группе составило 9,5% (n=51). Таблица 10. ^
________________________________________________________________________________________ В скобках, в столбце «Всего» – количество летальных исходов. Релапароскопию для диагностики и коррекции внутрибрюшных осложнений абдоминальной хирургии мы применили в 429 наблюдениях. Показаниями к лапароскопии у пациентов с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями считали: 1. Истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции. 2. Желчеистечение по дренажу из брюшной полости более 300 мл в сутки. 3. Скопление экссудата в проекции малого сальника и сальниковой сумки, увеличение размеров и плотности поджелудочной железы. 4. Наличие интраабдоминальных абсцессов при неэффективности пункционно-дренажного метода коррекции. 5. Ультразвуковую картину наличия свободной жидкости в брюшной полости при клинических признаках внутрибрюшного кровотечения или появлении перитонеальных симптомов. 6. Неэффективность консервативного лечения спаечной тонкокишечной непроходимости. 7. Невозможность или неэффективность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при наличии отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости. Противопоказаниями к выполнению лапароскопии являлись:
В подобных клинических ситуациях дальнейшую тактику определяли после стабилизации состояния пациента, достигаемой мероприятиями интенсивной терапии. На диагностическом этапе предполагаемые интраабдоминальные осложнения исключили в 8,4% (n=36) наблюдений. Необходимость выполнения релапаротомии определили в 13,8% (n=59) клинических ситуаций, когда выполнение эндоскопических лечебных манипуляций признано нецелесообразным: при подозрении на повреждение магистральных желчных протоков (n=15), ретродуоденальной перфорации (n=9), перфорации кишечника (n=9), неустановленном источнике перитонита (n=11), неустановленном источнике кровотечения (n=11), множественных межкишечных абсцессах (n=4) . В 77,8% (n=334) установили показания к лечебной релапароскопии. Таблица 11. ^
В скобках, в столбце «Всего» – количество летальных исходов; ЛРЛ – лечебная релапароскопия; РЛТ – релапаротомия; ЛРЛ+МД – лечебная релапароскопия, дополненная минилапаротомией под видеоконтролем.  Рисунок 2. ^ Эффективные лечебные релапароскопии произвели в 81,1% (n=271) наблюдений, релапароскопии, дополненные минилапаротомией в 8,7% (n=29) клинических ситуаций. В 10,2% (n=34) наблюдений ввиду неадекватности эндохирургических манипуляций при: неустановленном источнике желчеистечения (n=19), невозможности лапароскопической остановки кровотечения (n=5), отрицательной динамике в течении перитонита (n=4), кровотечении из полости абсцессов (n=2), перфорации кишечника (n=2) и кровотечении (n=2) при выполнении адгезиолизиса мы были вынуждены выполнить конверсии в релапаротомии. Таким образом, релапароскопия и релапароскопия, дополненная минилапаротомией явились окончательным звеном тактического алгоритма в 78,3% (n=336) клинических ситуаций, показания к релапаротомии определены в 21,7% (n=93) наблюдений. В общей сложности, применение алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии позволило избежать релапаротомии в 78,2 % наблюдений (n=1037), традиционно реоперированы 21,8% (n=289) пациентов. Показаниями к выполнению релапаротомии по требованию -10,9% (n=145) мы считали клинические ситуации, в которых нецелесообразность малоинвазивного вмешательства очевидна на дооперационном этапе. Показаниями к релапаротомии по определению - 6,2% (n=82) , т.е. определенными в процессе диагностического малоинвазивного вмешательства мы считали: - невозможность верифицировать осложнение; Стандартный набор неинвазивных методов исследования (клинические, лабораторные, рентгенологический, УЗИ)   Применение МИТ нецелесообразно Малоинвазивная диагностика (релапароскопия, ЭГДС)     Малоинвазивная коррекция невозможна Осложнение исключено Релапаротомия по требованию  Малоинвазивная коррекция возможна Релапаротомия по определению    Малоинвазивная коррекция неэффективна Малоинвазивная коррекция эффективна Осложнения малоинвазивной коррекции Конверсия в релапаротомию   Рисунок 3. Алгоритм релапаротомии при послеоперационных осложнениях в абдоминальной хирургии. - невозможность коррекции патологии малоинвазивными методами. Показаниями к конверсии в релапаротомию - 4,7% (n=62) мы считали: - неэффективность коррекции патологии малоинвазивными методами; - возникновение в ходе эндоскопических манипуляций осложнений, устранение которых малоинвазивно невозможно. Таким образом, релапаротомию по требованию при очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств мы выполнили в 10,9% (n=145) клинических ситуаций, малоинвазивные технологии применили в 89,1% наблюдений. Малоинвазивные технологии позволили избежать напрасных релапаротомий в 5,1% (n=69) наблюдений, релапаротомии по определению выполнены в 6,2% (n=82) и конверсии в релапаротомию предприняты в 4,7% (n=62) клинических ситуаций. В общей сложности, в группе пациентов, которым для коррекции осложнений была выполнена релапаротомия (n=289), летальность составила 17,6% (n=51), при этом среди пациентов, которым релапаротомия выполнена в связи с очевидной на дооперационном этапе нецелесообразностью (n=145) применения малоинвазивных технологий – 22,1% (n=32), а в группе, где релапаротомия рекомендована в процессе малоинвазивной диагностики или лечения (n=144) – 13,2% (n=19). Эти показатели значительно ниже уровня летальности (31,1% (n=95)) после релапаротомий в контрольной группе (n=305) и статистически достоверно (Pearson, χ2=15,14, df=1, p=0,0001) подтверждают, что своевременное и обоснованное принятие решения о выполнении релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты применения метода, как части единого алгоритма коррекции осложнений в абдоминальной хирургии. Летальность в основной группе составила 5,3% (n=70), причем среди пациентов, малоинвазивные вмешательства у которых явились окончательным способом диагностики и лечения - 1,8% (n=19). Средняя продолжительность пребывания больного в клинике после выполнения повторного вмешательства – 14,2+5,3 суток. Таблица 12. ^
Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном снижении летальности и продолжительности стационарного лечения после оперативного вмешательства в основной группе. Таким образом, конструкция тактического алгоритма диагностики и коррекции осложнений абдоминальной хирургии, основанного на активном применении малоинвазивных технологий и обоснованной релапаротомии, позволяет своевременно и в полной мере реализовать возможности эндоскопических и традиционных технологий, тем самым значительно улучшить результаты лечения послеоперационных абдоминальных осложнений. Выводы
Практические рекомендации 1. При очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств, установленной на дооперационном этапе (желчеистечение III степени, истечение более 200 мл крови по улавливающему дренажу из брюшной полости, профузное желудочно-кишечное кровотечение, перитонеальные симптомы в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости) необходимо выполнять релапаротомию. 2. При клинических проявлениях ранних послеоперационных осложнений в гастродуоденальной зоне, независимо от сроков, прошедших после оперативного вмешательства, в неотложном порядке следует выполнять эндоскопическое исследование. 3. При наличии риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения необходимо выполнять динамический эндоскопический мониторинг для визуальной оценки источника геморрагии и выполнения превентивного эндоскопического гемостаза. 4. При выполнении превентивного эндоскопического гемостаза у пациентов с высоким риском рецидива геморрагии следует, при наличии технической возможности, применить клипирование в ситуациях, если этот метод не был применен у данного пациента на первом этапе коррекции. 5. При ультразвуковом линейном размере полости ВОЖС 30-70 мм следует выполнять навигационные пункции, при 70-100 мм – дренирование под УЗ-контролем. При наличии множественных гипо- или анэхогенных образований, а также сводной жидкости в брюшной полости методом выбора является санационно-диагностическая лапароскопия. 6. При сохранении в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома, симптомов интоксикации и появлении свободной жидкости в брюшной полости необходимо выполнять релапароскопию с целью окончательной диагностики, коррекции патологии или принятия решения о переходе к релапаротомии. 7. При желчеистечении I степени, отсутствии перитонеальных явлений и симптомов интоксикации необходимо придерживаться тактики активного динамического наблюдения; при желчеистечении II степени для диагностики и определения дальнейшей тактики показана лапароскопия. 8. При неясной клинической картине мезентериального тромбоза тактические решения следует принимать, руководствуясь результатами анализа с применением многофакторной прогностической модели, что позволяет обосновать выполнение релапароскопии и при необходимости своевременно определить показания к релапаротомии. </100> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям