Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Скачать 1.83 Mb.

Название	Б. И. Альперович, М. М. Соловьев
страница	6/6
Дата конвертации	10.04.2013
Размер	1.83 Mb.
Тип	Документы

1 2 3 4 5 6

повреждении после остановки кровотечения проводят ревизию кишечника и желудка.

Передняя стенка желудка хорошо доступна. Для осмотра задней стенки обычно рассекают желудочно-ободочную связку. При травме желудка могут быть разрывы его стенки, размозжения и ушибы. Описаны случаи отрыва желудка от двенадцатиперстной кишки. Края разрыва стенки желудка иссекают и накладывают двухрядный шов. При отрывах желудка от двенадцатиперстной кишки и больших повреждениях приходится делать резекцию желудка. При травмах кардиального отдела желудка, труднодоступного для ушивания, можно мобилизовать левую долю печени и, подвернув ее, отвести вправо (рис. 33). Это делает кардиальный отдел и свод желудка доступными для ушивания.

Очень трудна для ревизии двенадцатиперстная кишка. Разрывы ее задней стенки не раз были просмотрены хирургами, что заканчивалось обычно смертельным исходом. При разрыве задней стенки двенадцатиперстной кишки в брюшной полости нет ни содержимого кишки, ни выпота. При целенаправленной ревизии можно увидеть вокруг двенадцатиперстной кишки под брюшиной пузырьки газа, темно-зеленые пятна излившегося забрюшинно содержимого кишки. Необходимо убедиться в целости задней стенки при забрюшинной гематоме. Лучше в сомнительных случаях сделать мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру (рис. 34) и убедиться в целости стенки. При повреждениях дефект ушивают в поперечном направлении двухрядным швом. Повреждение двенадцатиперстной кишки часто сочетается с повреждением печени и поджелудочной железы, поэтому при травме этих органов ревизия двенадцатиперстной кишки должна быть проведена очень тщательно. После ушивания задней стенки, когда имеется обширное инфицирование забрюшинной клетчатки, рациональнее сделать поясничное дренирование справа (рис. 35), но чаще ставится тампон к месту ушивания кишки и выводится через дополнительный разрез в правом подреберье.Ревизия тонкого кишечника должна быть проведена, начиная от трейцевой связки. Именно здесь часто бывают разрывы в силу более фиксированной ее части. Наличие на кишке гематом, особенно циркулярных, всегда опасно. Возможны подбрюшинные разрывы стенки край оставшейся части селезенки прошивают обвивными кетгутовыми

Рис. 32. Перевязка сосудов селезенки при удалении ее

Рис. ЗЗа. Доступ к кардиальному отделу желудка по А. Г. Савиных: мобилизация левой доли печени.брюшину над гематомой в поперечном к кишке направлении и осмотреть стенку кишки. Если обнаружена гематома брыжейки около кишки, также следует убедиться в целости ее стенки. Описаны разрывы кишки между листками брыжеечной брюшины. В этом случае следует рассечь брюшину брыжейки над гематомой и осмотреть стенку кишки.При обширных гематомах брыжейки, сдавливающих ее сосуды, тем более при повреждениях крупных сосудов брыжейки и расстройствах питания стенки кишки, делают резекцию кишки и сектора брыжейки с гематомой. Вообще при сомнениях в жизнеспособности участка кишки рациональнее сделать резекцию кишки и наложить анастомоз конец-в-конец. Лучше накладывать косой анастомоз. При таком методе наложения анастомоза его периметр больше и питание стенки в области шва лучше.Даже небольшие разрывы брюшины следует ушивать наложением в поперечном направлении однорядного серозномышечного шва. Это необходимо потому, что при развитии метеоризма в послеоперационном периоде на месте разрыва брюшины может наступить разрыв стенки кишки.В случае тяжелого состояния больного, не позволяющего наложить анастомоз, некротизированную кишку резецируют, а концы ее выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода. После ликвидации перитонита делают повторную лапаротомию, мобилизуют подшитые концы кишки и накладывают анастомоз конец-в-конец.

При ревизии толстой кишки особо тщательно надо осмотреть участки, где возможны забрюшинные ее разрывы — восходящая кишка, печеночный и селезеночный углы поперечно-ободочной кишки. Наличие забрюшинных гематом в э

Рис 336 Доступ к кардиальному отделу желудка по А Г Савиных отведение левой доли печени вправо Рис 34 Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру тих зонах, пузырьков газа под брюшиной обязывает к ревизии за-брюшинного участка толстой кишки. Если прире

повреждения кишки не обнаружено, а определяется забрюшинный разрыв ее, то брюшную полость надо закрыть, сделать поясничный разрез и подойти к месту разрыва внебрюшинно Разрыв ушивается двухрядным швом и ставится марлевый тампон с перчаточной резиной в клетчатку вблизи места ушивания кишки.

В случае обширных повреждений толстой кишки с множественными разрывами при разрывах сосудов брыжейки поперечноободочной кишки с нарушением кровоснабжения стенки выполняется резекция кишки с наложением анастомоза конец-в-конец

При исключительно тяжелом состоянии больного некротизированная или размозженная часть кишки резецируется и проксимальный ее конец выводится на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода При возможности дистальный конец можно зашить трехрядным швом и фиксировать к передней брюшной стенке вблизи выведения проксимального конца кишки.

Повреждения поджелудочной железы редко бывают изолированными При травмах желудка, печени, кишечника повреждается и поджелудочная железа Ревизия ее может быть проведена через малый сальник, но лучше рассечь желудочно-ободочную связку. После отведения желудка кверху поджелудочную железу можно хорошо осмотреть, однако небольшие травмы задней поверхности железы обнаружить трудно Признаками, указывающими на повреждение этого органа, являются кровоизлияния в сальниковую сумку, разрывы малого сальника, желудочно-ободочной связки, гематома под брюшиной, покрывающей железу, или в окружающей клетчатке, бляшки жирового некроза на сальнике В первые часы

Рис. 35. Поясничное дренирование при травме поджелудочной железы

после травмы бляшек жирового некроза может и не быть. В некоторых случаях через 2—3 часа после травмы наступает острый тотальный посттравматический панкреонекроз.

Повреждения железы могут быть в области хвоста, тела или головки, с повреждением и без повреждения протоков.

Поверхностные очаги размозжения железы экономно иссекают. Брюшина, покрывающая железу, зашивается. К месту ушивания подводится сальник и ставится тампон. Шить ткань железы не следует. Она очень рыхлая, швы всегда прорезываются, а кровотечение увеличивается. При травме хвостовой части железы ее резецируют с перевязкой железы толстым кетгутом. Культю железы перитонизируют сальником, проведенным к поджелудочной железе через разрез в желудочно-ободочной связке.

Труднее бывает при травмах головки железы и тем более при повреждениях протоков. Если имеется повреждение вирсунгова протока, необходимо имплантировать его в двенадцатиперстную кишку.

При повреждениях поджелудочной железы наступает спазм фатерова соска, поэтому после оперативных вмешательств на поджелудочной железе рекомендуется делать папиллотомию для беспрепятственного оттока из общего желчного протока.

Для уменьшения аутолиза поджелудочной железы необходимо сделать блокаду введением раствора новокаина и контрикала в клетчатку вокруг железы.

При любой операции по поводу травмы поджелудочной железы необходимо к ней подвести сальник, тампон и инсталлятор через разрез в желудочно-ободочной связке. В настоящее время в клинике изучается метод поясничного дренирования железы. Первые операции, выполненные с поясничным дренированием, дали обнадеживающие результаты.

При обширных кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку может наступить острый фибринолиз (неостанавливающееся кровотечение из забрюшинной клетчатки, кишечные и желудочные кровотечения, гематурия, мелена, кровохарканье). В этих случаях необходимо переливание крови.

При небольших гематомах ее лучше не раскрывать, так как найти кровоточащий сосуд невозможно, а дренируя гематому, мы можем ликвидировать самотампонаду сосуда. Однако гематома может нагноиться. В этих случаях она вскрывается поясничным разрезом и дренируется.

После того как будут выполнены все необходимые оперативные вмешательства в брюшной полости, ее необходимо тщательно осушить аспиратором, удалить все сгустки крови и кусочки оторванной ткани печени, селезенки, поджелудочной железы. При повреждении селезенки, сосудов брыжейки и забрюшинных сосудов промывать брюшную полость нет

необходимости, во всех остальных случаях, особенно при ранениях желудочно-кишечного тракта, брюшную полость промывают теплым раствором фурациллина 1 :5000. Операции по поводу травм органов брюшной полости почти всегда заканчиваются подведением тампонов к месту ушивания органа и к отлогим местам брюшной полости. В целях профилактики послеоперационных грыж и расхождения швов передней брюшной стенки тампоны лучше выводить через небольшие дополнительные разрезы, а лапаротомный зашивать наглухо. Кроме тампонов в брюшную полость вводятся микроирригаторы для введения антибиотиков. Убирают тампоны на 8—12-й день.

Ведение послеоперационного периода больных, оперированных по поводу тупой травмы органов брюшной полости, всегда представляет значительные трудности. Возникают всевозможные осложнения, многие из которых заканчиваются слеоперационном периоде. Лечение этих перитонитов ничем не отличается от лечения перитонитов, возникающих при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

После ушивания разрывов печени, травм селезенки и поджелудочной железы могут возникнуть вторичные внутри-брюшные кровотечения. Причина таких кровотечений — нарушение свертывающей системы крови (фибринолиз), а также дефекты техники оперативных вмешательств. Профилактика вторичных кровотечений — это надежный гемостаз во время операции. Если же такое осложнение возникло, то необходима релапаротомия и остановка кровотечения.

Посттравматический панкреатит может возникнуть даже в тех случаях, когда во время лапаротомии не было найдено повреждение поджелудочной железы. В легких случаях ограничиваются консервативным лечением (антиферменты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия), при деструктивных формах прибегают к оперативным методам.

Сочетанные травмы органов брюшной полости осложняются печеночно-почечной недостаточностью. Послеоперационные нарушения функции печени и почек зависят от тяжести операционной травмы, величины кровопотери, количества крови, перелитой во время операции, длительности артериальной гипотензии при тяжелых кровотечениях. У больных отмечается заторможенность, адинамия «ли возбуждение, желтуха, повышается остаточный азот крови и содержание мочевины, повышается активность трансаминаз, уменьшается количество мочи. Лечение этого осложнения консервативное. Для повышения антитоксической функции печени назначают 20%-ный раствор глюкозы, витамины С, В₁ В₆, B₁₂, К, глютаминовую кислоту, глюкокортикоидные гормоны и инсулин. Необходимо назначение метионина и липокаина. Для борьбы с анурией широко используется осмотический диуретик маннитол. Для улучшения микроциркуляции назначается реополиглюкин. Необходимо введение бикарбоната натрия, кокарбоксилазы.

Из нагноительных процессов наиболее частыми являются поддиафрагмальный, подпеченочный, межмышечные и дугласов гнойники, лечение которых оперативное.

При травмах брыжейки и петель тонкого кишечника в послеоперационном периоде наблюдаются тромбозы сосудов брыжейки и некрозы кишечных петель, ранняя спаечная кишечная непроходимость, лечение которых общеизвестно.

Вследствие того, что оперативные вмешательства часто идут в условиях перитонита, нередким осложнением бывает недостаточность швов полых органов.

Реже встречаются такие осложнения, как флегмоны передней брюшной стенки, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, менингит, сепсис.

После удаления селезенки в течение недели наблюдается гипертермия до 39° и тахикардия. Более длительная гипертермия связана с нагноительными процессами.В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается спаечная кишечная непроходимость, желчные и панкреатические свищи, свищи органов желудочно-кишечного тракта,

Летальность при закрытых травмах органов брюшной полости до настоящего времени остается высокой, особенно при сочетанных травмах. В первые часы и дни больные умирают от массивной кровопотери и шока, в последующие — частой причиной летального исхода является перитонит.

По данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузнецова (1965), летальность при сочетанных закрытых травмах органов брюшной полости равна 50%, В. И. Стручкова (1961) — 60%.

При изолированных повреждениях печени, по данным К. Д. Микеладзе и Е. И. Кузнецова, она равна 17,4%, у Г. Ф. Николаева из 27 больных погибло 4.

При изолированных повреждениях селезенки летальность достигает 25% (Лобачев, Святухин, 1960).

Повреждения поджелудочной железы дают еще большую летальность. По сборной статистике В. В Виноградова (1962) и 70 наблюдениям отечественных хирургов, летальность равна 40%, при обширных разрушениях железы — 60%.

В заключение следует отметить, что пострадавший с травмой живота, независимо от силы удара и удовлетворительного состояния, должен быть направлен в стационар для постоянного наблюдения. При поступлении больного в стационар с болями в животе и наличии алкогольного опьянения всегда следует помнить о возможности травмы органов брюшной полости. Никогда не следует вводить обезболивающие средства, пока не поставлен окончательный диагноз и не решен вопрос о необходимости оперативного

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Похожие: