Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Скачать 1.83 Mb.

Название	Б. И. Альперович, М. М. Соловьев
страница	3/6
Дата конвертации	10.04.2013
Размер	1.83 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Вид осложнений, потребовавших релапаротомию
Исходы лечения перитонита
«острый живот» при эхинококкозе и альвеококкозе

1 2 3 4 5 6

ранефральная новокаиновая блокада А. В. Вишневскому.

Одновременно с этим больным назначают гипертонический раствор 10%-ной поваренной соли по 50—100 мл внутривенно, питуитрин по 1 мл подкожно, раствор прозерина 0,05% по 1 мл подкожно. Некоторые авторы рекомендуют внутри-

мышечное введение нибуфина по 3—5 мл 2—3 раза в сутки. Большинство из этих средств повышает тонус кишечной стенки и стимулирует перистальтику. Целесообразно применять не одно из них, а несколько, сочетая их введение с паранефральной блокадой и, при отсутствии противопоказаний, с гипертоническими клизмами. Ряд авторов рекомендуют пользоваться клизмами по прописи Б. В. Огнева, состоящими из гипертонического раствора (30,0 мл) и глицерина (140,0 мл) с добавлением перекиси водорода (30,0 мл). Попытки применения электростимуляции кишечника для борьбы с парезом с помощью аппаратов ЭСУ-1 и ЭСТ-10-а пока не вышли за рамки научно-исследовательских учреждений (Институт хирургии АМН COOP, M. П. Вилянский с сотр.).

Т. П. Макаренко, Л. Г. Харитонов и А. В. Богданов для борьбы с парезом рекомендуют использовать сорбитол (С. Д. Волкова, 1972). Эти авторы среди других положительных моментов действия сорбитола отмечают, что эффективность его не уменьшается и в случаях перитонита. Они приводят схему профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника отечественным сорбитолом («сорбит для инъекций»). 20%-ный раствор сорбитола вливают внутрибрюшинно с помощью стерильной системы со скоростью 50— 60 капель в минуту, подогрев его на водяной бане до 36— 37° С. В среднем разовая доза препарата равна 150—300 мл (из расчета 0,5—1 г сухого вещества на 1 кг веса больного). После извлечения дренажей из брюшной полости введение сорбитола проводят внутривенно со скоростью 60—70 капель в минуту. Разовая доза препарата составляет 150—300 мл 20%-ного раствора в сутки.

Материалы многих исследователей, в том числе и опыт нашей клиники свидетельствуют о пользе раннего энтерального питания в борьбе с послеоперационным парезом кишечника (А. И. Нечай). Следует, конечно, пользоваться этим физиологическим раздражителем кишечника при отсутствии соответствующих противопоказаний.

Больной должен получать в сутки не менее 3,5—5 л жидкости. Это делается как с целью увеличения количества циркулирующей крови и возмещения потери жидкости с рвотой и экссудатом, так и с целью дезинтоксикации. Лучше всего это количество возмещать солевыми растворами, по своему составу наиболее близкими к составу плазмы. Из общеупотребительных растворов в клинике пользуются раствором Рингера-Локка. Частьвещество, улучшающее реологические свойства крови. Реополиглюкин вводят по 400—800 мл внутривенно капельно. Этим больным в состав вводимых жидкостей включают гемодез.

С целью дезинтоксикации при перитонитах в последние годы все более широкое применение получила управляемая гемодилюция, с форсированным диурезом. Этот метод хорошо себя зарекомендовал при различных интоксикациях у хирургических больных при условии удовлетворительной функции почек. Существуют различные схемы проведения управляемой гемодилюции, смысл которой состоит в том, что после введения в кровеносное русло большого количества жидкости проводится медикаментозная стимуляция диуреза, с помощью которой с мочой выводится излишняя жидкость, а вместе с ней токсины, циркулирующие в крови.

В. И. Филин и В. И. Ковальчук предлагают следующую схему проведения форсированного диуреза применительно к острому панкреатиту: больному вводится внутривенно 500 мл 3%-ного раствора бикарбоната натрия и 1000 мл раствора Рингера-Локка. После этого внутривенно вводят 20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина и 15%-ный маннитол из расчета 1,0 на 1 кг веса больного струйно со скоростью до 200 капель в минуту. После введения маннитола продолжается внутривенное введение белковых растворов (плазма, альбумин, аминопептид) до 1000—1500 мл.В нашей клинике для дезинтоксикации применяется следующая методика управляемой гемодилюции. Больному капельно вводится внутривенно 1500—2000 мл раствора Рингера—Локка или 5% глюкозы. После этого микроструйно 15%-ный, раствор маннитола из расчета 1,0—1,5 г на килограмм веса больного и лазикс 3—4 мл. Полагаем, что сочетание осмодиуретика маннитола и ртутного — лазикса способствует форсированному диурезу. После введения маннитола больному продолжается введение белковых препаратов для парентерального питания, как обычно, при лечении перитонита. Первый опыт применения управляемой гемодилюции для борьбы с интоксикацией позволяет дать этому методу положительную оценку как мощному средству борьбы с интоксикациейВ периодической печати появились сообщения о канюлировании грудного лимфатического протока на шее с целью борьбы с печеночной недостаточностью, интоксикацией при

перитоните, острой кишечной непроходимостью (Д. Л. Пиковский, Э. И. Гальперин, А. В. Филонов и др.). С целью идентификации протока пользуются смесью Б. В. Огнева, которая дается больному за 2—4 часа до операции и состоит из 400 мл теплого молока, 2 сырых яиц, 100 г сахара, 50 мл спирта, 50 г сливочного масла, 10 г соли и по 1 мл раствора витаминов С и В. Для этой же цели можно внутримышечно ввести больному смесь 5,0 метиленового синего и 0,25% раствора новокаина. В первом случае проток окрашивается в белый цвет, во втором — в синий. При желтухе он имеет зеленую окраску. Проток обнажается в положении больного на спине с валиком под плечами. Левая рука оттянута вниз и фиксирована. Можно также с целью наполнения протока приподнимать правую половину стола на 20—30°. Под местной анестезией делается разрез 5 см параллельно ключице. Рассекают фасцию и платизму. Между ножками кивательной мышцы делается продольный разрез и обнажается венозный угол. Внутренняя яремная вена с медиальной ножкой кивательной мышцы отводится медиально, а латеральная ножка ее — кнаружи. Жировой комок отводится кнаружи. Грудной лимфатический проток, проходящий между пищеводом и подключичной артерией, выделяют. Диаметр его 3—6 мм, но может быть и больше (рис. 7). После выделения поток пересекают на 1 см от вены (во избежание кровотечения) и канюлируют. Для обеспечения тока лимфы конец канюли должен находиться на 50 см ниже места канюлирования протока. Техника обнажения и канюлирования грудного протока приводится по описанию А. В. Филонова (1977).Мы не имеем личного опыта канюлирования грудного лимфатического протока при перитонитах, но, по данным литературы, это мероприятие способствует снятию интоксикации у тяжелых больных в связи с тем, что лимфа грудного протока содержит большое количество токсинов, всасывающихся при перитоните из брюшной полости. При проведении канюлирования грудного протока с целью дезинтоксикации проводить удаление лимфы можно в течение 3—5 суток. При этом бывают очень большие потери белка, которые необходимо адекватно возмещать в процессе эвакуации лимфы. Учитывая, что при перитонитах и без этого наблюдаются значительные потери белка, требующие возмещения, следует прибегать к канюлированию грудного лимфатического протока только по строгим показаниям, когда обычные методы борьбы с интоксикацией не дают существенного эффекта. В аспекте сказан ного, вероятно, более перспективным является не простое канюлирование протока с эвакуацией лимфы из организма, а более детальная разработка и применение лимфосорбции при перитонитах, когда эвакуированная из организма лимфа после очищения от токсинов и других вредных веществ возвращается в организм.

Восстановление водно-солевого гомеостаза играет при перитоните существенную роль. Ранее уже указано о необходимости введения больным большого количества жидкости в виде раствора Рингера—Локка. Гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия при перитонитах требуют, естественно, коррекции, что достигается введением раствора Рингера—Локка, гипертонического раствора поваренной соли и др.

В связи с развитием метаболического ацидоза в тканях при перитоните целесообразно применять раствор бикарбоната натрия. Лучше, если назначение содовых растворов контролируется непосредственным измерением, так как встречаются случаи развития метаболического алкалоза, при котором введение этих растворов больным противопоказано.

Тяжелый гнойный процесс, каковым является перитонит, ведет к значительным энергетическим потерям организма, которые еще усугубляются послеоперационным голоданием. Особенно значительны потери белка, которые обусловлены не только послеоперационным голоданием, но и потерями белка с экссудатом, пищеварительными соками, а также нарушениями синтеза его вследствие нарушений белковообразовательной функции печени (И. И. Дерябин, К. С. Симонян, В. Д. Федоров). Все это усугубляется выраженным преобладанием катаболической фазы в обменных процессах в первые несколько суток послеоперационного периода. Поэтому при лечении больных с перитонитами необходимо восполнять их энергетические ресурсы с помощью парентерального питания. Длительное время считалось, что лучшим методом восстановления энергетических потерь является переливание крови или плазмы. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что хотя переливание крови и плазмы является существенным фактором, положительно влияющим на течение патологического процесса, оно не может быстро восполнить энергетические потери организма. Необходимо обеспечить больному до 3500 кал в сутки с введением до 1,5 г условного белка на 1 кг веса.

При этом нужно на каждый грамм вводимого азота обеспечить 130 ккал за счет введения 10—12%-ного раствора глюкозы. На каждые 4 г вводимой глюкозы назначается до 4 ЕД инсулина. Общая гидратация подсчитывается из расчета 42,2 мл на 1 кг веса тела в сутки (Е. М. Дедкова).Возмещение потерь белка лучше всего осуществлять за счет введения полноценных белков, а именно смеси аминокислот (аминозол и аналогичные препараты) или альбумина (А. П. Колесов с сотр.).Для уменьшения катаболической фазы обменных процессов больным в клинике вводят после операции 50 мг ретаболила внутримышечно 1 раз в неделю. Взамен его можно назначать неробол по 5 мг 3 раза в день в течение 3—5 дней

после операции. Одновременно больным назначают пентаксил по 0,2 3 раза в день или в клизме в растворе 0,8%.

Применение анаболических гормонов и пиримидиновых производных в послеоперационном периоде значительно уменьшает процессы катаболизма и способствует усвоению белково-энергетических смесей, вводимых больному (А. П. Колесов, В. И. Русаков, Г. Е. Соколович, А. М. Карякин и др.). Для воспаления энергетических затрат больным можно вводить липомаиз.

Применение анаболических гормонов и пиримидиновых производных при полноценном белково-энергетическом питании дает возможность значительно снизить потери белка организмом, что так важно для больных с перитонитами. Исследования, проведенные в нашей клинике Б. М. Кацнельсоном, показали, что при применении указанной схемы лечения потери белка снижаются в 3—4 раза, а результаты лечения больных значительно улучшаются. Заживление операционных ран происходит быстрее. Аналогичные результаты получены в клиниках А. П. Колесова и В. И. Русакова.

Параллельно проводится лечение, направленное на улучшение деятельности органов и систем организма, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств. Больным целесообразно обеспечить постоянное вдыхание кислорода через носовой катетер как для улучшения оксигенации крови, так и для профилактики пневмонии. С этой же целью больным рекомендуются дважды в день содовые ингаляции, банки и дыхательная гимнастика. Хороший эффект в клинике наблюдали от ингаляции аэрозоля антибиотиков и антиферментов, что способствовало освобождению дыхательных путей от мокроты и их санации.

В комплексном лечении больных с перитонитом особое место занимает релапаротомия. Релапаротомия — операция, на которую любой хирург решается после больших раздумий и нравственных переживаний. Это вполне закономерно, поскольку и больной, и хирург рассчитывают в результате проведенного хирургического вмешательства получить терапевтический эффект. Но в ряде случаев либо из-за тяжести и характера патологического процесса, либо из-за технических ошибок, допущенных при первой операции, либо вследствие развития тех или иных осложнений у больного возникает состояние, когда только повторное вмешательство может быть спасительным. Несмотря на то, что первая релапаротомия была выполнена еще в 1899 году Б. В. Шолоховым, толь-

ко в 1958 году на первом съезде хирургов РСФСР принято считать релапаротомию составной частью послеоперационного лечения больных, особенно больных с перитонитом.

Необходимость в релапаротомии возникает примерно в 0,5% всех произведенных лапаротомий (Ш. Н. Абдулаев, Н. П. Батян и др.). Большинство авторов сходятся во мнении, что релапаротомии -осуществляются чаще всего по поводу лослеоперационного перитонита. В этой же группе больных наблюдается наивысшая послеоперационная летальность — от 38,9 до 61% (Н. П. Батян, А. Стоянов, А. Митов и др.). Диагностика осложнений, влекущих за собой необходимость повторной операции, весьма трудна, так как она должна проводиться на фоне бывшего до операции перитонита или другого патологического процесса, зачастую у ослабленного болезнью и операцией больного с измененной реактивностью, параллельно активной послеоперационной терапии, зачастую смазывающей клинические проявления развивающегося осложнения.

С 1968 по 1977 год в клинике госпитальной хирургии № 2 произведено 10342 лапаротомий. Осложнения, потребовавшие релапаротомии, развились у 118 больных (1,14%). У 6 больных, поступивших из других стационаров, также возникла необходимость в повторном вмешательстве. Из 97 больных, оперированных в первый раз по экстренным показаниям, деструктивные процессы в брюшной полости с явлениями разлитого, общего или ограниченного перитонитов были у 83 человек. Подавляющее большинство из них поступили в клинику в поздние сроки после начала заболевания. Только у •5 больных из 97 операция была поздней из-за трудности диагностики и отказа больных от операции.

Характер развившихся осложнений разнообразен. Среди них на первом месте стоит перитонит, затем эвентрация, кровотечение в брюшную полость или в просвет кишечника, острая кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости (К. С. Симонян, Ш. Н. Абдулаев и др.).

Характер осложнений, потребовавший у больных клиники релапаротомии, представлен в табл. 3.

Эвентрация встретилась у больных клиники чаще других осложнений. Она наблюдалась только у двух больных после плановых операций. У остальных осложнила течение послеоперационного периода после экстренных операций. При изучении причин эвентраций установлено, что они появлялись «следствие воспалительных явлений в области раны (нагное Таблица 3

^ Вид осложнений, потребовавших релапаротомию

Характер осложнения	Число релапаротомий	Умерло
Эвентрация	35	8
Перитонит	34	19
Кишечная непроходимость	28	10
Кровотечение	16	6
Прочие	11	3
Итого . . .	124	46

вия, инфильтраты). В этом случае расхождение раны наступало в ранние сроки. У второй группы больных эвентрация наступила после снятия швов, и причиной ее было повышение внутрибрюшного давления из-за кашля, резких движений и т. д. У третьей группы больных, главным образом пожилого и старческого возраста, эвентрация наступала на 15— 18-е сутки после операции без воспалительных признаков в области раны. Причиной этих эвентраций была пониженная реактивность организма у пожилых больных. Всем этим больным предпринято ушивание брюшной стенки после туалета раны. Техника ушивания брюшной стенки при эвентраций отличается от применяемой при других лапаротомиях. Методика должна обеспечить плотное соприкосновение краев раны на всем протяжении при минимальном давлении на брюшную стенку. При этом следует учитывать, что края раны могут быть воспаленными, и швы нередко прорезаются после их наложения, что ведет к повторным эвентрациям. В клинике применяется следующая методика ушивания брюшной стенки при эвентрациях, обеспечивающая выполнение перечисленных условий. После туалета раны через все слои брюшной стенки, отступя на 2—3 см от краев раны, накладывают швы двойной толстой нитью. Швы накладываются с интервалом 5—6 см. Затем с одной стороны раны концы швов завязывают на толстой резиновой трубке, на уровне кожи параллельно линии раны. Аналогичная трубка накладывается на Другую сторону раны, и швы поочередно затягивают, завязывая на трубке. Таким образом, края раны плотно соприкасаются, а давление швов распределяется на всю площадь трубок. Если позволяют технические условия, то перед затягиванием этих швов можно наложить отдельные швы на брюшину и апоневроз. На кожу накладывают редкие швы после завязывания швов на резиновых трубках (рис. 8). Эти швы можно безболезненно держать в течение 10—14 суток и рано разрешить больному ходить, не опасаясь повторной эвентрации. У наших больных наложение швов на трубках предотвратило развитие повторных эвентрации, которые отмечались только у 2 больных.

Рис. 8. Ушивание брюшной стенки прэвентрации

Послеоперационный перитонит послужил причиной повторных операций у 34 больных — у 14 после плановых и у 20 после экстренных операций. При плановых оперативных вмешательствах чаще всего причиной перитонита были технические ошибки операции (расхождение швов анастомозов, оставленные в желчных протоках камни и т. д.). После экстренных операций главной причиной было прогрессирование дооперационного перитонита, недостаточность наложенных во время операции швов ib условиях гнойного процесса, гнойные осложнения заболевания, послужившего причиной первого вмешательства (инфильтраты и гнойники брюшной полости флегмона забрюшинной клетчатки, панкреонекроз и т. д.). При тщательном анализе историй болезни этих больных установлено, что в ряде случаев у них имели место диагностические, тактические или технические ошибки (например, недостаточный туалет брюшной полости во время первой операции, неполноценное дренирование ее, неадекватное вмешательство, поздняя операция).

Особенно трудна диагностика перитонита и необходимость повторного вмешательства у больных, ранее оперированных по поводу перитонита, так как клинические проявления его имели место и до первой операции. Правы К. С. Симонян и В. С. Савельев, утверждающие, что в этом случае никакие лабораторные анализы не смогут помочь найти правильное решение. Только тщательное вдумчивое клиническое наблюдение за динамикой процесса даст возможность своевременно распознать прогрессирование его или признаки образования гнойника в брюшной полости и прибегнуть к повторной операции.

Клинические проявления гнойников брюшной полости и их лечение подробно изложены в главе об остром аппендиците. При разлитом и общем перитоните после операции, когда, несмотря на активную послеоперационную терапию, состояние больного не улучшается, появляются новые признаки нарастающей интоксикации, нарастает парез кишечника, выявляется локальная мышечная защита ib каком-либо участке брюшной стенки, усиливается болевой синдром, врач всегда Должен помнить о возможности прибегнуть к повторному вмешательству. Жизнь больного нередко зависит от своевременности последнего, так как прав Ш. Н. Абдулаев, утверждая, что когда все ясно, то повторное вмешательство больному, как правило, уже не может помочь.

При послеоперационных кровотечениях и кишечной непроходимости диагностика несколько легче, но следует помнить, что паралитический илеус при перитоните может довольно долго маскировать явления механической спаечной кишечной непроходимости. Для дифференциальной диагностики помимо общеупотребительных способов весьма полезно прибегать к исследованию пассажа бария по кишечнику. Этот простой метод помогал многократно избегать диагностических ошибок ib указанных случаях.

Во время релапаротомии, которая обычно осуществляется под наркозом, хирург ревизирует место операционного действия и брюшную полость и устраняет причину, побудившую прибегнуть к повторно к операции. При релапаротомии действия хирурга должны быть быстрыми и решительными, а объем вмешательства и травматичность его минимальными, так как операция делается тяжелому больному.

После операции брюшная полость промывается раствором фурациллина, а брюшная стенка ушивается с микроирригаторами для последующего введения в брюшную полость антибиотиков. После релапаротомии обычно в клинике прибегают к ушиванию брюшной стенки на резиновых трубках, как описано при ушивании брюшной стенки при эвентрациях.

Исход после релапаротомии часто неблагоприятный и летальность составляет от З8 до 61 % (Ш. Н. Абдулаев, Н. П. Батян, В. С. Савельев и др.). Среди больных, оперированных в клинике, умерло 46 человек. Летальность составила 37,1%.

На основании опыта приходим к заключению, что релапаротомия является мощным средством активного ведения послеоперационного периода. При экстренных операциях частым поводом, требующим повторного вмешательства, являются продолжающееся течение патологического процесса и его осложнений, тактические ошибки врачей, а при плановых—технические ошибки во время первой операции. Чем раньше произведена релапаротомия, тем лучше ее исход. Наиболее частыми причинами повторных операций являются эвентрации, послеоперационные перитониты, кровотечения и кишечная непроходимость

.^ Исходы лечения перитонита

Несмотря на применение всех достижений современной медицинской науки, перитонит до сих пор является главной причиной послеоперационной летальности больных, подвергшихся оперативному вмешательству на органах брюшной полости. Если летальность при распространенных формах перитонита в 30-е годы составляла от 50 до 70% (В. И. Стручков,Киршнер), то сейчас, благодаря применению антибиотиков, антисептиков и современных способов интенсивной терапии, она значительно снизилась. Б. А. Петров приводил цифры летальности в связи с применением антибиотиков. При аппендикулярных перитонитах летальность в связи с применением антибиотиков снизилась с 5,4 до 3,6%, после ушивания перфоративной язвы — с 22 до 10,5%. В. С. Левит на I съезде хирургов РСФСР сообщил, что применение антибиотиков снизило летальность при разлитом перитоните с 22 до 4—10%.

Последнее 20-летие не принесло заметных успехов в лечении перитонита. Появление антибиотикоустойчивых штаммов микробов повело к тому, что летальность при перитоните, особенно при распространенных формах его, остается достаточно высокой. Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман, по анкетным данным, полагают ее равной 22,2%. А. А. Шалимов приводит летальность 13,7%, а при общем перитоните — 43,1%, Г. Г. Караванов — 18%, а при разлитом перитоните— 70—90%. -

По данным хирургов РСФСР, летальность при разлитом перитоните составляет 10—35% (|В. С. Савельев, 1970). В. Д. Федоров приводит данные клиники В. С. Маята, которая имеет 6,7% летальности при перитонитах вообще, а при распространенных формах — 10,3%. Эти материалы наиболее объективно отражают действительное положение вещей.

По материалам нашей клиники, из 2907 больных с перитонитами умерло после операций 178. Общая летальность при перитоните составила 6,1%. Среди 2309 больных с местным перитонитом она равнялась 2,9%. У 505 (больных с распространенными формами достигала 21,5%. Таким образом, можно утверждать, что современные методы лечения местного перитонита и последующая терапия дают положительный эффект у большинства больных. При распространенных формах перитонита, несмотря на полноценное оперативное вмешательство и применение всего арсенала послеоперационной терапии с использованием всех методов активного ведения послеоперационного периода, летальность остается еще достаточно высокой и требует изыскания новых, более совершенных и более эффективных методов лечения.

^ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ И АЛЬВЕОКОККОЗЕ

При эхинококкозе и альвеококкозе печени встречаются осложнения, которые могут клинически проявляться как острая внутрибрюшная катастрофа, которая требует неотложных лечебных мероприятий.

При эхинококкозе печени — это нагноение паразитарной кисты и перфорация ее, при альвеококкозе — это прорыв полости распада в брюшную полость и нагноение паразита.Частота перечисленных осложнений различна, но, несмотря на их относительную редкость, знание их необходимо для целей дифференциальной диагностики, особенно в местностях, где встречается эхинококковая болезнь.

Нагноение эхинококковой кисты встречается, по данным разных исследователей, с различной частотой. Этот факт объясняется тем, что у большинства больных гибель паразита сопровождается асептическим некрозом его. Это осложнение не проявляется клиникой «острого живота» и часто может быть случайной находкой во время плановой операции по поводу эхинококкоза. По-видимому, такие «нагноения» имел в виду И. Фэгзрэшану, когда указывал частоту этого осложнения, равной 57%. Приведенная в этой же работе частота нагноения 23,4% по В. С. Семенову относится именно к таким случаям асептического некроза паразита, которые нам известны из первоисточника и лично от автора работы. Другие исследователи приводят частоту нагноений от 15 до 34% всех случаев эхинококкоза (О. Б. Милонов, А. А. Шалимов).

В тех случаях, когда паразит гибнет под влиянием инфекции или она вторично присоединяется в случаях ранее наступившего некроза эхинококковой кисты, клинические проявления сходны с таковыми при абсцессе печени. Состояние больного внезапно ухудшается. Появляются постоянные или пульсирующие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Температура приобретает гектический характер. Нередко можно отметить субиктеричность склер и видимых слизистых. При объективном исследовании определяется болезненность в правом подреберье и увеличенная, болезненная печень. Нередко при этом неравномерное увеличение печени, которое происходит за счет той половины, где расположена киста. Экскурсия правого легкого ограничена. Размеры печени по Курлову увеличиваются. Со стороны крови наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). При рентгенологическом исследовании определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение подвижности ее. В некоторых случаях удается отметить кольцевидную тень хитиновой оболочки в тени печени на рентгенограмме и уровень жидкости в той же зоне в тех случаях, когда нагноение происходит с образованием газа. Следует отметить, что при истинном нагноении эхинококковой кисты реакция Казони становится отрицательной, что может ввести в заблуждение врача. Отличием в клинических проявлениях нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое течение заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация, что объясняется наличием ранее существовавшей плотной фиброзной капсулы кисты, которая служит своего рода барьером, ограничивающим всасывание токсинов и продуктов распада из полости гнойника.

Истинное нагноение эхинококковой кисты требует экстренного оперативного лечения, поскольку может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость, полость плевры или желчные пути. Каждое из этих осложнений само по себе угрожает жизни больного, поскольку ведет к развитию гнойного перитонита, плеврита или гнойного холангита с образованием множественных гнойников в печени.

Операция осуществляется под наркозом и заключается в лапаротомии, обнажающей печень, пункции и опорожнении гнойника с последующим дренированием полости кисты. Операция проводится по типу открытой эхинококкотомии с подшиванием стенок полости к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Техника вмешательства подробно описана в ряде монографий (О. Б. Милонов, Р. П. Аскерханов, Б. И. Альперович и др.).

Поскольку операция производится по поводу гнойного процесса, целесообразно во время ее (до вскрытия гнойника) канюлировать пупочную вену для последующей внутрипор- тальной инфузии антибиотиков и антисептиков (Б. И. Альперович, А. Д. Никольский, Т А Суворова, Л. И. Хнох и др.). Следующим осложнением, которое может дать острую клиническую картину, является перфорация кисты эхинококка. Могут быть различные варианты перфорации эхинококковой кисты. По достижении достаточных размеров с выходом на поверхность печени киста может прорваться самостоятельно или чаще под влиянием какой-либо травмы, иногда незначительной, а также мышечного усилия. В зависимости от расположения эхинококкового пузыря такие прорывы могут быть в плевральную полость в просвет бронхиального дерева или в полость перикарда. Описание клинической картины и лечения этих осложнений не входит в задачу настоящей работы. Мы остановимся лишь на перфорациях кист в брюшную полость, ее органы и забрюшинное пространство. Н. М. Волынкин считает, что перфорации эхинококковых кист могут быть трех видов:

1. Перфорации в свободную брюшную полость.

2. Перфорации в замкнутую полость или просвет полых органов.

3. Перфорации в желчные пути.

К этому необходимо добавить еще один вариант перфораций:

4. Перфорации в забрюшинное пространство и его органы (рис. 9).

Частота прорывов эхинококковых кист в свободную брюшную полость достаточно велика. Н. М. Волынкин наблюдал 5 перфораций эхинококка в брюшную полость при ненагноившемся эхинококке и 12 — при нагноившемся на 150 операций, а Деvе определяет частоту перфораций в 14%. И. Фэгзрэшану наблюдал ее у 3 больных. Частота этого осложнения по И. Я. Дейнеке составляет 8,4%. Г. Мондор полагает, что прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость дает две основные клинические формы: при прорыве нагноившегося эхинококкового пузыря развивается клиническая картина острого гнойного перитонита, аналогичного таковому при перфорации любого полого органа (желудка, желчного пузыря и т.д.); при перфорации ненагноившейся эхинококковой кисты клинические проявления зависят не только от количества жидкости и пузырей, изливающихся а брюшную полость, но и от степени сенсибилизации организма к чужеродному белку. Эти изменения укладываются в картину анафилактической реакции различной степени выраженности с последующим

Рис. 9. Схема перфораций эхинококковых кист печени

развитием эхинококкового вяло текущего перитонита и диссеминацией эхинококковых кист по брюшной полости.Обычно перфорация происходит под влиянием незначительной травмы или мышечного усилия. Внезапно появляется боль в правом подреберье, распространяющаяся по всему животу. У сенсибилизированных больных может развиться анафилактический шок, который иногда приводит к гибели больного.

B других случаях с момента купирования шока появляются симптомы аллергии — зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной бледен, лицо покрыто холодным потом. Нередко момент перфорации сопровождается потерей сознания и падением артериального давления. «Опухоль» печени, определявшаяся у больного до момента прорыва, может исчезнуть или изменить свои размеры и форму. Одновременно

можно определить наличие жидкости в животе, появление опухолевидных образований в разных отделах брюшной полости и нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины. Необходимо отметить, что степень выраженности общей и местной реакции при перфорации гидатидного эхинококка в брюшную полость может значительно варьировать: от бурной картины анафилактического шока и выраженных симптомов перитонита, делающих клинические проявления сходными с таковыми при перфоративной язве, до незначительных болей в подреберье, сопровождающихся даже чувством облегчения от какой-то тяжести, в животе. Г. Мондор описывает наблюдение, когда после подобного синдрома с незначительными болевыми ощущениями и появлением чувства облегчения у больного было эвакуировано из брюшной полости 36 литров жидкости. Он полагает, что бурные проявления прорыва гидатидозной кисты печени в брюшную полость наблюдаются в 53% случаев всех перфораций.

Б диагнозе перфорации кисты в свободную брюшную полость помогают данные лабораторных исследований — эозинофилия и положительная реакция Казони. Мы считаем, что в данной ситуации могут оказаться полезными лапароцентез и лапароскопия, во время которых возможно получить характерную жидкость, обрывки хитиновых оболочек и визуально наблюдать дочерние пузыри в брюшной полости.

Диагноз перфорации эхинококковой кисты в брюшную полость требует срочного оперативного вмешательства как в связи с возможностью развития гнойного или асептического перитонита, так и в связи с реальной опасностью, могущей наступить или уже наступившей диссеминацией эхинококка по брюшной полости.

Операция осуществляется после выведения больного из шока под наркозом. Оптимальный доступ — большой срединный разрез, так как целью операции является не только вмешательство на кисте в печени, но и максимальное удаление оболочек, сколексов и дочерних пузырей из брюшной полости. После ревизии производят открытую или закрытую эхинококкотомию в зависимости от топографии, величины кисты и характера имеющихся изменений (наличие или отсутствие других кист, нагноения и т. д.). После эхинококкотомии осуществляется тщательный туалет брюшной полости с удалением эхинококковой жидкости, экссудата, обрывков хитиновых оболочек и дочерних пузырей. Целесообразно провести промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора или раствора фурациллина с целью удаления из брюшной полости зародышевых элементов паразита. При этом обращают внимание на подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, область селезенки и малого таза, где часто локализуются мелкие дочерние пузыри и эхинококковый песок (сколексы), которые впоследствии могут дать рост и послужить причиной диссеминации и рецидива эхинококкоза. При ревизии печени хирург должен помнить, что отверстие, через которое содержимое пузыря поступает в брюшную полость, может быть небольшим, а в полости кисты могут оставаться дочерние пузыри и обрывки хитиновых оболочек, которые должны быть удалены как при обычной эхинококкотомии. Если операция производилась не по поводу прорыва нагноившегося эхинококка, то она может быть закончена глухим швом брюшной стенки. В связи с тем, что при плановых оперативных вмешательствах довольно часто приходится встречаться с множественными эхинококковыми кистами брюшной полости, особенно малого таза, можно предполагать с большой долей вероятности, что в ряде случаев прорывы гидатидозных кист в брюшную полость проходят незаметно для больного из-за стертости клинических проявлений или бессимптомности процесса. Данные случаи могут быть диагностированы только ретроспективно.

Прорывы эхинококковых кист в забрюшинное пространство являются довольно большой редкостью, но практически они возможны, особенно при нагноившемся эхинококкозе печени. В литературе приводятся единичные наблюдения. Н. М. Волынкин наблюдал двух больных с подобными осложнениями, при этом у одного прорыв произошел в паранефральную клетчатку, и он трактовался как больной с паранефритом, у второго прорыв произошел в просвет нижней полой вены, и его лечили от сепсиса. Правильный диагноз установлен на вскрытии.

Прорывы в полые органы брюшной полости также являются редкостью и описываются единичные казуистические случаи, в частности, прорыв кисты в желудок (Н. М. Волынкин по И. Я. Дейнеке).

Значительно чаще наблюдается перфорация эхинококковых кист в желчные пути. Это осложнение наблюдается в 5—10% случаев гидатидного эхинококкоза печени (И. Я. Дейнека, А. А. Шалимов и др.). На 5330 наблюдений эхинококкоза, собранных И. Я. Дейнекой, поражение желчных путей встретилось в 320 случаях 3,56%). Растущая киста вызыва-

ет пролежень стенки желчного протока и происходит прорыв ее содержимого в просвет желчевыводящей системы печени. И. Я. Дейнека считает, что при этом в 55% поражается общий желчный проток, а в 7,6% — печеночные протоки. Опасность этого осложнения заключается в том, что хитиновые оболочки эхинококкового пузыря, дочерние пузыри механически закупоривают желчные пути, приводя к развитию механической желтухи. Дополнительно присоединяется инфекция желчных путей, а гнойный холангит ведет к гибели больного. По статистике Kourias, охватывающей 1037 случаев эхинококкоза, прорывы эхинококка в желчные пути встретились в 4,15% случаев (по И. Фэгэрэшану).

Клинические проявления прорыва кисты в желчные пути определяются двумя моментами: 1) внезапным прорывом кисты с клиникой перфорации ее; 2) острой обтурацией желчных путей, ведущей к развитию механической желтухи. Если диагноз эхинококкоза до прорыва не был известен, то при перфорации кисты в желчные пути может развиться клиническая картина острого холецистита с обтурацией внепеченочных протоков, что ведет к ошибочному диагнозу. В нашей клинике имело место подобное наблюдение.

Больная М., 64 лет, история болезни № 5512, поступила в клинику в порядке скорой помощи в 3.40 28/XI 1976 г. с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Боли появились в 6 утра за сутки до поступления. Лечилась дома. Подобные приступы довольно часто повторяются. Последний был 2 недели назад и сопровождался преходящей желтухой. Считает себя больной около 7 лет.

Состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык суховат. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Акцент 2-го тона на аорте. Артериальное давление 115/80 мм рт ст. Пульс 90 в 1 мин. Живот умеренно вздут Верхние отделы его отстают при дыхании. При пальпации болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Там же определяется мышечное напряжение Симптом Ортнера положителен. В надчревье — положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется Анализ крови, эр 3-10⁸, гемоглобин 8,8 г%, лейкоциты 9,4-10³, формула п 3%, с 76%, л 18%, м 3%; СОЭ 49 мм в час. Билирубин по Ендрашеку общий 0,8 мг%, прямой 0,1 мг%, непрямой 0,7 мг%. Сахар крови 100 мг%, остаточный азот 30 мг%. Общий белок 8,17 г% Анализ мочи без патологии.

Больной поставлен диагноз острого холецистита и произведена параумбиликальная новокаиновая блокада, которая не принесла облегчения. Появилась рвота. В связи с безрезультатностью проведенной терапии больная оперирована 28/XI 1976 г. Под наркозом разрезом параллельно правой реберной дуге вскрыта брюшная полость. При ревизии: желчный пузырь флегмонозно изменен, наполнен камнями, на границе III и IV сегментов печени эхинококковая киста диаметром до 10 см, спаянная с диафрагмой. При пункции кисты получен белый зловонный гной. Холецистэктомия ото дна. Из культи пузырного протока выделяется гной и обрывки хитиновых оболочек. Киста эхинококка отделена от диафрагмы. Левая доля печени мобилизована. Киста вскрыта и удалены хитиновые оболочки, дочерние пузыри и гной. На дне полости виден просвет крупного желчного протока, из которого выделяется гной. Проток дренирован резиновой трубкой. На дно полости помещен дополнительный дренаж, над которым полость кисты ушита блоковидными швами и перитонизирована сальником на ножке. Холедохотомия. Протоки промыты раствором фурациллина Дренаж Пиковского через культю пузырного протока. К нему подведен тампон Послойные швы на рану (рис. 10).

Послеоперационный период протекал тяжело. Из гнойного отделяемого высеяна синегнойная палочка, нечувствительная к большинству антибиотиков, кроме канамицина и мономицина. Гнойный холангит осложнился скоплением гноя в полости кисты. Гнойник вскрылся в правую плевральную полость с развитием гнойного плеврита. Больная погибла, несмотря на проведенное лечение, 16/I 1977 г., то есть через 50 дней после проведенного вмешательства.

При прорыве кисты в желчные пути больному показано срочное оперативное вмешательство. Вид и объем его определяются характером поражения желчных путей, размерами и локализацией кисты в печени и состоянием больного. Последнее является нередко решающим в определении объема предстоящей операции. При тяжелом состоянии больного операция ограничивается холедохотомией с наружным дренированием желчных путей, чтобы обеспечить отток желчи и получить возможность отмыть желчные пути от остатков хитиновых оболочек паразита, не удаленных во время операции. Некоторые авторы предлагают в аналогичной ситуации дренировать протоки через вскрытую эхинококковую кисту, полагая, что эффект операции аналогичен предыдущей.

В случаях, когда состояние больного позволяет не расчленять вмешательство на два этапа, следует произвести описанную выше операцию закрытой эхинококкотомии и после холедохотомии убрать оболочки и дочерние пузыри из желчных путей с последующим дренированием их. Это вмешательство значительно больше по объему, но является радикальным.

Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути — опасное осложнение. Летальность при нем зависит от гнойного холангита, желчного перитонита, кровотечений и составляет 25— 47% (С. В. Гейнац, И. Я Дейнека, Б. К. Финкельштен).

При альвеококкозе осложнения, вызывающие клинику, аналогичную острым хирургическим заболеваниям живота, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим осложнениям относятся нагноение содержимого паразитар

Рис. 10. Схема операции при прорыве эхинококковой кисты в желчные пути

ных каверн и прорывы в соседние полости. Редкие прорывы содержимого каверн в бронхиальное дерево, полость плевры и перикард, которые наблюдались нами в клинике, описаны в других работах и к настоящей теме не относятся. Прорывы полостей распада в брюшную полость и желчные пути будут кратко изложены в этой главе.

По мере роста паразитарного узла в печени последний,как правило, подвергается некротическому распаду. Этот распад давно замечен и описан рядом исследователей (А. А. Бобров, Е. Я. Миронов, И. Л. Брегадзе и др.). Из-за недостатка литания ib центральных отделах паразитарного узла в нем часть пузырьков альвеококка гибнет — образуется полость, заполненная прозрачной или мутной гноевидной жидкостью, которая содержит часто секвестры альвеококковой ткани большего или меньшего размера (рис. 11). По ме-

Рис. 11. Паразитарная каверна эхинококка (собственное наблюдение).

Условные обозначения: 1 — стенки паразитарной каверны (полости распада); 2 — полость распада; 3 — диафрагма; 4 — печень

ре роста узла в печени полость распада (паразитарная каверна) может достигать огромных размеров, занимая большую часть доли или половину печени. Каверна содержит детрит и секвестры — омертвевшие части паразитарного узла. Периферическая часть паразитарной «опухоли» представляет собой слой активно размножающихся пузырьков паразита различной толщины. При значительных полостях распада стенки каверны могут сильно истончаться, достигая толщины от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Частота образования полостей распада в узлах альвеококка довольно велика. И. Л. Брегадзе наблюдал ее у 31 из &4 оперированных больных, а М. Ф. Пшеницина — у 16 из 21 оперированного. В нашей клинике образование полостей распада наблюдалось у 154 больных. В действительности же распад бывает значительно чаще, так как во время паллиативных и пробных операций, особенно при полостях небольшого размера, их не всегда находят во время операции, а если находят, то не придают этому факту решающего значения и не документируют наличие полости распада при записи операции. На резецированных препаратах при альвеококкозе мы почти всегда обнаруживали полости распада. Это свидетельствует о значительно большей их частоте, нежели об этом говорится в литературе. Большинство исследователей, имеющих достаточный опыт лечения подобных больных, единодушно полагают, что в абсолютном большинстве случаев полости распада содержат асептичное содержимое (И. Л. Брегадзе, В. С. Семенов, Б. И. Альперович и др.). Бактериологические исследования А. С. Когана и наши дают возможность документального подтверждения этого положения. Эти асептические полости, как правило, не дают острой клиники, так как прорывы их крайне редки.

При присоединении бактериальной инфекции содержимое паразитарной каверны нагнаивается, что клинически проявляется в виде микробного абсцесса печени.

Больной С., 22 лет, переведен в хирургическое отделение 28/V 1958 г. из онкологического диспансера, куда поступил накануне с диагнозом опухоли печени. Считает себя больным полтора месяца, с тех пор как появились боли в правом подреберье, ознобы, сменяющиеся обильным потом, высокая температура. Жалуется на сильные постоянные боли в правом подреберье, наличие опухоли там же, резкие ознобы, сменяющиеся проливным потом, слабость.

При объективном исследовании: состояние больного тяжелое. Истощен Резко ослаблен. Кожа и видимые слизистые с желтушным оттенком. Язык сухой. Живот вздут. При пальпации определяется плотноватая, резко болезненная печень, в толще которой неясное зыбление. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Селезенка не увеличена. СОЭ 66 мм в час. Реакция Ван-ден-Берга непрямая. Билирубина по Бокальчуку 0,64 мг%.

С диагнозом абсцесса печени больной оперирован 30/V 1958 г. (П. Н. Шеянов) под местной анестезией разрезом Федорова вскрыта брюшная полость. Печень увеличена. В правой доле ее большая полость с плотными стенками. Полость опорожнена — удалено около 2 л гноя и секвестры паразитарной «опухоли». Размеры полости 18X15X8 см. Стенки полости иссечены для гистологического исследования. Тампонада полости. В послеоперационном периоде стенки полости секвестрировались через рану. Заживление под тампоном. Выписан в хорошем состоянии 16/VIII 1958 .

При гистологическом исследовании операционного материала и отторгшихся стенок полости картина распадающегося альвеококка.

При осмотре через 8 лет жалоб не предъявляет. Практически здоров На брюшной стенке небольшой слизистый свищ.

Прорывы полостей распада а свободную брюшную полость при альвеококкозе встречаются редко. Обычно в связи с медленным ростом паразитарного узла развиваются сращения его с брюшной стенкой и диафрагмой, и полости распада вскрываются в плевральную полость или (просвет нижнедолевого бронха. Встретился нам и прорыв паразитарной каверны в полость перикарда. Клиника этих осложнений нами описана. Возможность прорыва в свободную брюшную полость не исключается, когда паразитарный узел выходит на поверхность печени, обращенную в свободную брюшную полость. Чаще всего это нижняя поверхность органа. В клинике наблюдались и оперированы двое больных с подобными осложнениями.

Клиника прорыва паразитарной каверны в свободную брюшную полость характеризуется внезапным началом с острыми болями в области печени и надчревье и бурными проявлениями нарастающего распространенного гнойного перитонита. Диагноз внезапного прорыва и перитонита обычно не представляет больших трудностей. Если при этом известно, что больной страдает альвеококкозом печени или у него прощупываются каменистой плотности края увеличенной печени (симптом Любимова), то правильная интерпретация имеющихся клинических симптомов достаточно легка. Прорыв паразитарной каверны в свободную брюшную полость требует неотложного оперативного вмешательства. Последнее может быть осуществлено под наркозом из доступа, достаточного для ревизии печени и туалета брюшной полости. После вскрытия брюшной полости и уточнения диагноза необходимо осуществить операцию широкого дренирования паразитарной каверны (марсупиализацию), так как обычно перфоративное отверстие бывает небольшим и его явно недостаточно для опорожнения полости распада и особенно удаления секвестров, из нее, а также для последующего дренирования каверны. Края широко вскрытой полости подшивают к парие-

тальной брюшине по краям операционной раны. Полость распада обрабатывают спиртом и йодом и тампонируют. Брюшную полость необходимо тщательно промыть растворам фурациллина для полного удаления излившегося в нее гноя. Операция заканчивается введением в брюшную полость микроирригаторов для послеоперационной терапии антибиотиками. В зависимости от характера поражения брюшной полости можно прибегнуть и к введению марлевых выпускников. В послеоперационном периоде больным проводится лечение перитонита по общим правилам и печеночная терапия.

У наблюдавшихся нами больных процесс в печени исключал возможность радикальной операции из-за его распространенности и поражения элементов ворот. Можно предполагать, что прорывы в брюшную полость имеют место всегда при запущенном осложненном альвеококкозе, когда радикальное вмешательство неосуществимо. Если элементы ворот не окажутся вовлеченными в патологический процесс, то радикальную операцию резекции печени возможно осуществить после выздоровления больного при повторном вмешательстве, так как в условиях гнойного перитонита резекция печени представляет слишком большую опасность и ее предпринимать не следует. Приведем пример операции при прорыве полости распада в свободную брюшную полость. Больной М., 53 лет, поступил в хирургическое отделение из терапевтического 22/II 1962 г. Диагноз: неоперабельный альвеококкоз печени с распадом. При поступлении жаловался на боли в правой половине грудной клетки, небольшой кашель, жар, потливость. Заболел две недели назад — внезапно повысилась температура, появились боли в костях, правой половине груди. На протяжении 4 дней состояние не улучшалось. Лечился в участковой больнице с диагнозом плеврита, откуда направлен в клинику.

При поступлении общее состояние больного тяжелое. Субиктеричность кожи и склер Тахикардия Тоны сердца приглушены. Живот асимметричен за счет выбухания в правом подреберье увеличенной печени. При объективном исследовании определяется увеличенная левая доля печени на уровне пупка, правая на 7 см ниже пупка. Пальпация печени болезненна. Выявляется флюктуация в области «опухоли». Поверхность печени местами бугристая. Верхняя граница печени по лопаточной линии на VIII ребре, по среднеключичной на IV ребре. Видны расширенные вены брюшной стенки. При рентгеноскопии в тени печени горизонтальный уровень жидкости. Анализ крови: эр. 3,16-10⁶, лейкоцитов 13,4-10³. Формула: э. 1%, п 8%, с 63%, л 15%, мон. 12%, пл. клетки 1%. СОЭ 42 мм в час. Проба Квика-Пытеля: выделено бензойнокислого натрия 81,4%. Реакция Ван-ден-Берга непрямая. Билирубина по Бокальчуку 0,64 мг%. С диагнозом осложненного альвеококкоза печени больной оперирован (Б. Я. Гринштейн). Под эндотрахеальным наркозом косым разрезом Федорова вскрыта брюшная полость. К ране предлежит рез-

ко увеличенная печень. Из свободной брюшной полости выделилось большое количество грязно-зеленого содержимого без запаха. С помощью электроотсоса произведена ее эвакуация. После отведения петель кишечника на нижней поверхности правой доли печени обнаружено отверстие размером 4X6 см с неровными краями, покрытыми фибринозными пленками. Вокруг отверстия к нижней поверхности печени припаяны петли кишечника. После эвакуации гноя из полости в правой доле печени последняя подвергнута ревизии. Она занимает всю правую долю печени, поверхность ее бугристая, стенки плотные. Края отверстия подшиты к париетальной брюшине. Полость обработана настойкой йода. Контрапертура в правой подвздошной области. Участки секвестрированной печени, находившиеся в полости распада, направлены для гистологического исследования.

Послеоперационное течение тяжелое. Медленное выздоровление. Гистологический диагноз: альвеококкоз.

Прорывы полостей распада в желчные пути встречаются еще реже. Они описаны только И. Л. Брегадзе, Fischer и Ю. М. Дедерером. Почти на 1000 больных альвеококкозом печени нам не удалось ни разу наблюдать в клинике убедительного случая прорыва полости распада паразитарной каверны в желчные пути, хотя последние довольно часто вовлекаются в патологический процесс, что клинически, как правило, заканчивается развитием механической желтухи. Из имеющихся в литературе данных наиболее убедительно клиника прорывов каверн альвеококка описана В. В. Бойчуком, Ю. М. Дедерером и Н. П. Крыловой, которые наблюдали 9 больных с подобным осложнением. Они считают, что клинические проявления при прорыве каверны в желчные пути сочетают в себе симптомы альвеококкоза печени (наличие плотной, каменистой «опухоли» в печени, неравномерное увеличение ее, характерные изменения со стороны крови и положительная реакция Казони) и признаки печеночной колики, сопровождающиеся механической желтухой. В наших наблюдениях у ряда больных были подобные клинические проявления, которые врачи относили за счет холецистита. Они помещены в группу больных, имеющих атипичные формы осложненной стадии течения альвеококкоза. У 2 из наблюдавшихся Ю. М. Дедерером больных желтухи не было, и диагноз прорыва альвеококка в желчные пути установлен во время операции. Во всех наблюдениях точный диагноз прорыва паразитарной каверны в желчные пути установлен только во время оперативного вмешательства. Ю. М. Дедерер рекомендует при подобном осложнении осуществлять одну из желчеотводящих операций. В отношении дополнительного дренирования желчных путей в сообщении этих авторов не говорится. Вероятно, во -всех наблюдениях имело место поражение паразитарной

тканью ворот печени, исключающее возможность дренирования внепеченочных желчных путей.

Таким образом, осложненные формы эхинококкоза и альвеококкоза могут давать такие клинические проявления; которые с полным правом могут быть отнесены к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, поскольку они развиваются быстро, дают бурную клиническую картину и требуют неотложного хирургического вмешательства для опасения жизни больного.

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Похожие: