Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Скачать 1.83 Mb. Название Б. И. Альперович, М. М. Соловьев страница 4/6 Дата конвертации 10.04.2013 Размер 1.83 Mb. Тип Документы

Содержание «острый живот» при туберкулезе кишечника Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов

^ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ КИШЕЧНИКА Туберкулез кишечника нечасто становится объектом воз­действия хирурга. В связи с широким развитием сети проти­вотуберкулезных учреждений, появлением высокоэффектив­ных лекарственных средств подобные поражения встречаются довольно редко. Частота же туберкулезных поражений ки­шечника вообще довольно высока и составляет, по секционным данным, до 72% у умерших от туберкулеза легких (Д. А. Манучарян). Среди всех поражений желудочно-кишечного трак­та чаще всего патологический процесс локализуется в толстом кишечнике. Удельный вес этой локализации составляет от 43 до 87% всех поражений кишечника (Д. А. Манучарян). Казалось бы, что туберкулез желудка, кишечника не должен являться причиной острых хирургических заболеваний орга­нов брюшной полости. В большинстве руководств по неотлож­ной хирургии либо вовсе не упоминается о туберкулезе ки­шечника как причине острого живота (Н. Н. Самарин), либо приводятся отдельные случаи, как травило, послужившие причиной ошибочного диагноза (Г. Мондор). Большинство авторов считают туберкулез кишечника за­болеванием хроническим, длительно и волнообразно текущим (Б. Л. Бронштейн, С. С. Гирголав, Д. А. Манучарян, Н. А. Шмелев и др.). С этим положением можно полностью согласиться в случаях неосложненного течения процесса. С развитием осложнений туберкулез кишечника нередко дает картину «острого живота» и становится предметом активной деятельности хирурга. При туберкулезном тифлите в случае перфорации язв, раз­вития спаечного процесса в брюшной полости или стеноза кишечника у больных развивается клиническая картина, очень похожая на перфоративную язву желудка, острую ки­шечную непроходимость или острый гнойный перитонит. острого аппен­дицита, а на операции оказывался туберкулез кишеч­ника. В некоторых подобных случаях хирург сталки­вался на операционном столе с туберкулезным перитони­том. В клинике больные с туберкулезом кишечника и туберкулезным перитонитом оперируются с ошибочным диагнозом острых заболеваний органов брюшной полости. Из 36 больных, наблюдавшихся Э. 3. Мирзоян, 17 оперированы с диагнозом «острого живота» или кишечной непроходимости. Из 30 больных Н. А. Шмелева и Е. Ф. Однолетковой одному сделана операция лапаротомии по поводу «острого живота». При остром туберкулезном мезоадените клиническая картина может весьма напоминать клинику перфорации желудка. Мы наблюдали и оперировали в клинике в 1957 году больного 19 лет, поступившего с клиникой перфоративной язвы двенад­цатиперстной кишки: резкие внезапные боли в эпигастрии, выраженные мышечным напряжением по всему животу, и желудочный анамнез. Газ в брюшной полости при рентгеноскопии не определялся, но клиника представлялась настолько яркой и определенной, что предпринята срочная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости обнаружен скудный серозный выпот в верхнем этаже живота, опухолевидное образование в привратниковом отделе желудка и множество околопривратниковых и забрюшинных плотных желтовато-белых увели­ченных лимфоузлов. Процесс расценен как опухолевый с мас­сивной диссеминацией в лимфоузлы брюшной полости и за-брюшинного пространства. Биопсия лимфоузла не производилась. После введения антибиотиков в брюшную полость брю­шная стенка послойно ушита наглухо. Больной выписан под наблюдение участкового врача. Через год он поступил вновь с клиникой стеноза привратника и повторно оперирован. Во время операции обнаружен обширный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, рубцовый стеноз привратника и петрификаты в парапилорических и брыжеечных лим­фоузлах. После наложения гастроэнтероанастомоза больной поправился и в течение ряда лет чувствовал себя хорошо. Диагноз туберкулеза во время второй операции сомнений не вызывал. Больной находился под наблюдением несколько лет И был практически здоров. В клинике наблюдались и оперированы 6 больных тубер­кулезом толстого кишечника, из которых 5 оперированы в экстренном порядке с различным диагнозом. Ни у одного Г. Мондор приводит наблюдения Гютинеля и Лежара, когда больных оперировали с диагнозом правильный диагноз до операции поставлен не был, несмотря на правильную интерпретацию патологических изменений в брюшной полости. В связи с тем, что пока нет патогномоничных симптомов этого заболевания, на что указывают Э. 3. Мирзоян, Д. А. Манучарян, Г. Мондор и другие иссле­дователи, позволим себе привести описание наших наблюде­ний. Перфорация желудочной или двенадцатиперстной язвы имеет настолько яркую клиническую картину, что ошибка в диагнозе кажется маловероятной. Однако перфорация тубер­кулезной язвы может дать классическую картину перфорации желудка. Г. Мондор считает, что «...клинициста при всей ред­кости этого поражения не может не интересовать перфора­ция туберкулезной язвы кишечника в свободную полость брюшины». Он приводит статистику 18 наблюдений, из кото­рых только 3 закончились выздоровлением больных. Делая вывод о целесообразности раннего хирургического вмешатель­ства, Г. Мондор выражает надежду на улучшение статисти­ки в будущем. Hogeneg на 116 случаев кишечного туберкуле­за наблюдал 7 перфораций, а Г. М. Хайцис при анализе сек­ционных данных обнаружил 32 перфорации на 754 туберку­лезные язвы кишечника. И. Я. Дейнека считает, что при пер­форации кишки больной должен подвергаться неотложной операции и что удаление пораженного участка дает 90% ус­пешных исходов. А. А. Русанов приводит данные М. М. Альперина и А. Я. Цигельника, определяющих частоту перфора­ций туберкулезных язв кишечника в 1,8 — 3,3%. К. Б. Мамедов наблюдал 71 больного с абдоминальным туберкулезом, у 21 из которых были перфорации язв в свободную брюшную полость. У 9 человек из этих 21 диагноз установлен только на секции, что дает основание автору полагать, что острые явле­ния подобной перфорации могут быть затушеваны тяжестью общего состояния больного и пониженной реактивностью ор­ганизма. Перфорация туберкулезной язвы приводит к развитию гнойного перитонита. Поскольку клинические проявления перфоративного перитонита при туберкулезной язве кишечника не имеют каких-либо особенностей, А. А. Русанов полагает, что в диагнозе могут помочь: 1) тяжелое общее состояние, указывающее на наличие длительного хронического истощаю­щего процесса; 2) туберкулезное поражение других органов и 3) анамнестические жалобы, соответствующие язвенному туберкулезу кишок. Все эти положения не дают возможности уверенно поставить диагноз перфорации туберкулезной язвы, но их следует учитывать при исследовании больного. А. А. Ру­санов указывает, что, несмотря на улучшение результатов ле­чения от применения противотуберкулезных препаратов, по­слеоперационная летальность достигает 20—25%, особенно неблагоприятны результаты при перфорации туберкулезных язв.Больной Н., 52 лет, история болезни № 546, поступил 24/IV 1957 г. в 20.45. Заболел внезапно 23/IV 1957 г. в 20.00. Появились резкие боли в надчревье с иррадиацией в оба плеча. Боли усилива­лись и стали нестерпимыми около 12.00 24/IV 1957 г. До настоящего заболевания ничем не болел. Туберкулез у себя и в семье отрицает.Больной среднего роста, удовлетворительного питания. Язык влажный, не обложен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в 1 минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые. Верхние отделы живота в дыхании не участвуют. При пальпации выраженное мышеч­ное напряжение в надчревье, больше справа. Там же выражен­ные симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость не опре­деляется. Лейкоцитоз 14,9-103. СОЭ 18 мм в час. При рентгеноско­пии грудной клетки и брюшной полости: легкие, сердце и аорта без патологических изменений. Под обоими куполами диафрагмы опре­деляется свободный газ. Диагноз: перфоративная язва желудка. Срочная операция 24/IV 1957 г. в 22.00 (Б. И. Альперович): под местной анестезией верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости под печенью и в правом боковом канале экссудат с каловым запахом. На петлях кишечника и сальнике фибринозные налеты. В толще большого и малого сальника и брыжейки поперечноободочной кишки пузырьки газа. В области печеночного изгиба на передней стенке поперечноободочной кишки перфорационное отверстие 0,5x0,5 см, из которого выделяется кал. Вокруг на брюшине фибри­нозные наложения. Поперечноободочная кишка отделена от приврат­ника и желчного пузыря, с которыми она была связана рыхлыми спайками. Произведена резекция пораженного отдела кишки с язвой и наложением анастомоза 3/4 по Мельникову. В послеоперационном периоде больной получал внутрибрюшинно стрептомицин. Выздоров­ление. При гистологическом исследовании стенки язвы картина туберкулезного воспаления. Острый аппендицит составляет около 50% всех экстренных хирургических заболеваний (В. М. Воскресенский, Н. Н. Са­марин, М. И. Кузин и др.). Клиника его достаточно хорошо известна и ошибки в диагностике обычно редки при типичном расположении отростка у взрослых людей. Вместе с тем И. Я. Дейнека утверждает, что особенно трудно дифференци­ровать туберкулез толстого кишечника от терминального илеита и аппендикулярного инфильтрата. По его мнению, харак­тер процесса иногда может быть установлен только после микроскопического исследования. Мы убедились, что тубер­кулезное поражение слепой кишки, язвенное или опухолевидное, может достаточно убедительно проявлять себя как ос­трый аппендицит. Нам пришлось наблюдать и оперировать двух таких больных. В обоих случаях до операции был твер­до установлен диагноз острого аппендицита. Больной Д., 26 лет, история болезни № 308, поступил 6/III 1957 г. в 17.30. Болен несколько лет. Изредка отмечал боли в пра­вой подвздошной области. Врачи считали, что страдает хроническим аппендицитом. От предлагавшейся операции отказывался. Туберку­лез у себя и в семье отрицает. В день поступления около 12.0О внезапно появились сильные приступообразные боли в животе, особен­но в правой подвздошной области, рвота. Больной правильного телосложения, удовлетворительного пита­ния. Периферические лимфоузлы без особенностей. Язык влажный, не обложен. Пульс 92 в 1 минуту. Тоны сердца чистые, шумов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот правильной формы, в дыха­нии участвует. При пальпации определяется резкая болезненность и мышечное напряжение в правой подвздошной области. Положитель­ные симптомы Щеткина—Блюмберга, Образцова, Ситковского. Пе­чень и селезенка не увеличены. Лейкоцитоз 16400. СОЭ 12 мм в час. При обзорной рентгеноскопии со стороны легких и сердца патологи­ческих изменений не обнаружено. Диагноз: острый аппендицит.Операция 6/III 1957 г. в 20.00 (Б. И. Альперович). Под местной анестезией разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Червеобразный отросток без изменений. Слепая кишка ин­фильтрирована. На ней бугорковые высыпания типа проса. Нижняя срединная лапаротомия. Произведена резекция илеоцекального угла с илеотрансверзостомией конец в бок Через разрез в правой под­вздошной области введен дренаж. В послеоперационном периоде больной получал стрептомицин внутрибрюшинно и внутримышечно. Вы­здоровление. Заключение патологоанатома: язвенный туберкулез слепой кишки. Второе наблюдение аналогично первому. В обоих случаях туберкулезное поражение слепой кишки довольно убедитель­но проявляло себя как острый аппендицит. При этом не на­блюдалось ни истощения больных, ни поражения туберкуле­зом других органов, ни длительного хронического течения болезни, сопровождающегося дисфункцией кишечника, что позволило бы заподозрить туберкулез кишечника. Только характерные изменения слепой кишки во время оперативного вмешательства — наличие опухолевидного инфильтрата в слепой кишке с изъязвлением со стороны слизистой и просо-видными прозрачными высыпаниями на висцеральной брю­шине — дали возможность доставить правильный диагноз и осуществить радикальную операцию. Запущенный туберкулез кишечника, особенно илеоцекаль­ного отдела, может привести к развитию обширного инфиль-тративного и последующего рубцового процесса, ведущего к спаечной непроходимости и образованию кишечных стриктур, которые рано или поздно приводят к острой обтурационной непроходимости кишечника. А. А. Русанов считает, что раз­витие подобных стриктур является характерным для тубер­кулеза кишечника, и они проявляются приступами схваткооб­разных болей, сопровождающихся усиленной перистальтикой. Во времени подобные приступы учащаются и удлиняются, приводя в конечном счете к полной механической кишечной непроходимости, требующей неотложного оперативного вме­шательства (Д. А. Манучарян, А. А. Русанов). Нам пришлось наблюдать подобную картину у больного ребенка. У., 6 лет, поступила 14/ХН 1956 г. в 14.00 с диагнозом «острая кишечная непроходимость». При клинико-рентгенологическом иссле­довании больной диагноз непроходимости подтвержден, и больная срочно оперирована. Операция 14/ХН 1956 г. (Б. И. Альперович). Срединная лапаротомия выше и ниже пупка. При ревизии в брюшной полости плотные желтые брыжеечные лимфоузлы, в дистальном отделе тонкого кишеч­ника фибринозные налеты. Тонкий кишечник значительно растянут. Сальник припаян к илеоцекальной зоне. После отделения сальника обнаружена бугристая инфильтрированная плотная слепая кишка, утолщенный воспаленный червеобразный отросток (вторичные изменения), спаянный со слепой кишкой и дистальным отделом подвздош­ной кишки, которая стриктурирована рубцами. При разделении спаек произошла перфорация язвы стенки слепой кишки у основания от­ростка Из-за тяжести состояния больной решено отказаться от ради­кальной операции. Произведена аппендэктомия. Язва ушита. Илеотрансверзостомия бок в бок. В послеоперационном периоде больная получала стрептомицин. Выздоровление. В данном наблюдении имело место запущенное туберкулезное по­ражение илеоцекального угла, повлекшее за собой острую кишечную непроходимость. Туберкулезный тифлит может повести к полному стенозу кишечника. Г. М. Хайцис на 18030 вскрытий и 103514 больных хирургического отделения -Обуховской больницы обна­ружил 13 туберкулезных язв тонкого и 7 язв толстого ки­шечника, протекавших с явлениями стеноза. На секционном материале он встретил стенозы кишок 6 раз. Мы также на­блюдали подобного больного.Больной В., 21 год, история болезни № 94, поступил в 18.00 19/1 1957 г. Считает себя больным три года — беспокоили боли в животе, понос. Лечился по поводу «хронического энтерита». Остро заболел 5 дней назад: перестали отходить газы, появилось вздутие живота, рвота. При объективном исследовании со стороны органов грудной по­лости без патологических Изменений. Язык суховат. Пульс 80 в 1 ми­нуту. Артериальное давление 125/85 мм рт. ст. Живот вздут. Контурируются петли кишечника. При пальпации болезненность по всемумм в час. Рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости: в правой верхушке и верхнем легочном поле единичные слабоинтенсивные оча­говые тени. Корни легких усилены. Сердце и аорта без особенностей. В брюшной полости множественные уровни (чаши Клойбера).Диагноз: острая кишечная непроходимость. Операция 20/1 1957 г. в 0.50 (В. И. Альперович). Под местной анестезией срединная лапаротомия выше и ниже пупка. В брюшной полости геморрагический экссудат. Тонкий кишечник резко вздут, переполнен содержимым, стенки его гипертрофированы. Толстый кишечник спавшийся. Илеоцекальный отдел стенозирован «опухо­лью». Произведена резекция илеоцекального угла с илеотрансверзостомией конец в бок. Выздоровление.При гистологическом исследовании препарата найден полный рубцовый стеноз в области баугиниевой заслонки и гипертрофия тонкого кишечника. Наблюдавшимся больным произведены 4 резекции илео­цекального угла, резекция поперечноободочной кишки и илеотрансверзостомия с аппендэктомией и ушиванием язвы сле­пой кишки. Все больные поправились. По данным А. А. Ру­санова, послеоперационная летальность при туберкулезе ки­шечника составляет 20—25%. После резекций кишечника, по данным разных авторов, она колеблется от 13 до 21,8% и даже 32,4% (Б. Л. Бронштейн, А. В. Мельников, А. Н. Шабанов и др.).Наш опыт лечения больных туберкулезом кишечника по­зволяет утверждать, что это заболевание не всегда течет медленно и спокойно и не обязательно сочетается с пораже­нием легких, о чем пишут большинство авторов. Среди на­ших больных это сочетание встретилось лишь у одного. Не­леченный туберкулез кишечника, особенно язвенные формы поражения толстого кишечника, может дать клинические проявления, весьма сходные с перфорацией язвы желудка, острым аппендицитом, и повести к развитию острой кишечной непроходимости. При развитии этих осложнений больной попадает к хирургу с диагнозом «острого живота». При про­ведении диагностических мероприятий и оперативных вмеша­тельств следует учитывать возможности проявлений этих форм патологии органов брюшной полости. № 1, с 26—32 ^ ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ Частота и характер этой формы заболевания выясняются только в последние годы. Ранее полагали, что острые наруше­ния кровообращения в мезентериальных сосудах встречают­ся редко. Д. Ф. Скрипниченко считает, что, после того как Tiedeman в 1843 году и Virchow в 1847 году описали этот вид патологии , на протяжении почти ста лет описывались еди­ничные наблюдения, и лишь несколько исследователей со­бирали по нескольку десятков наблюдений (Герке, 1951; Артемкина, 1958; Гольдгаммер, 1966). I По данным К. К. Гольдгаммера, в мировой литературе к /1964 году описано всего 2500 наблюдений, из них 873 принад­лежат отечественным хирургам. Сам Д. Ф. Скрипниченко оп­ределяет частоту этого заболевания, равной 3% всех больных кишечной непроходимостью. По данным Ю. М. Дедерера, со­бравшего клинические наблюдения о 1023 больных кишечной непроходимостью, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов встретились в 0,6%. По разным литературным источникам К Г. Тагибеков определяет частоту этого заболевания от 0,5 до 4,1%. На основании этого можно сделать заключение, что тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов встречаются срав­нительно редко. Раньше это заболевание относили к острой кишечной непроходимости, полагая, что если болезнь ведет к некрозу кишечника, парезу его и перитониту, то ее следует относить к этой нозологической форме Однако исследования последних лет, особенно проведенные в клинике В. С. Савель­ева, дают основание считать эмболию и тромбоз мезентери­альных сосудов отдельным заболеванием. Большая частота сердечно-сосудистых заболеваний и все­возрастающее число их привели к тому, что число эмболии и тромбозов брыжеечных сосудов значительно возросло му росту способствовало и улучшение диагностики данного заболевания. В. С. Савельев определяет его частоту равной 1—2% патологоанатомических вскрытий. Он наблюдал 382 больных и сведения о 116 собрал в больницах РСФСР. В клинике госпитальной хирургии № 2 Томского медин­ститута наблюдали за 6 лет 26 больных с эмболиями и тромбозами мезентериальных сосудов. Существуют различные мнения о сущности происходящего при этом патологического процесса. Большинство исследова­телей считают, что чаще наблюдаются эмболии брыжеечных сосудов, но имеет место и тромбоз их. Оба процесса почти всегда сочетаются. Чаще первоначально наступает эмболия сосуда с последующим тромбозом его (В. С. Савельев, А. Г. Земляной и др.). По этому поводу еще Н. Н. Самарин писал, что может быть острая закупорка артериальных и ве­нозных сосудов. Казалось бы, при этом должны наступать различные патологоанатомические изменения, но, по сути дела, в обоих случаях мы встречаемся с остро развивающимся инфарктом кишечника, который влечет за собой перитонит. Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов редко развива­ются сами по себе. Обычно они появляются у пожилых людей, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, крови и при злокачественных опухолях, также сопровожда­ющихся нарушениями свертывающей системы крови. Суще­ственную роль при этом играют атеросклероз (в том числе с поражением абдоминальных ветвей аорты), бородавчатый эндокардит, гипертоническая болезнь. Может встречаться тромбоэмболия мезентериальных сосудов при полицитемии, лейкозах и новообразованиях, ведущих к тромбоэмболическим осложнениям. Тромбозы брыжеечных вен могут быть осложнением гнойных заболеваний органов брюшной полости (В. С. Савельев). В основе патологического процесса лежит острое наруше­ние кровообращения в сосудах тонкого или толстого кишеч­ника. Оно может быть вызвано спазмом сосудов, эмболией мезентериальных артерий, тромбозом вен кишечника, а так­же теми или иными сочетаниями этих процессов. В. С. Савельев и И. В. Спиридонов считают, что острое нарушение мезентериального кровообращения может быть окклюзионным (эмболия, тромбоз артериального или тром­боз венозного сосуда) и неокклюзионным (нарушения микро­циркуляции на почве спазма, пареза сосудов, падения перфузионного давления, наступающие при острой или хрониче- ской сердечно-сосудистой недостаточности). Спазм сосуда нередко в основе своей имеет атеросклеротическую бляшку, лежащую в устье его. Эта же бляшка может служить источ­ником артериальной эмболии. Обычно оба процесса сочетают­ся, к ним присоединяется еще тромбоз. После закупорки брыжеечного сосуда наступает резкий спазм его с последующим парезом и параличом. За счет на­рушений проницаемости происходит пропитывание кровью стенки кишечника, снабжающегося из этого сосуда, и кровоизлияние в просвет кишки. Проще говоря, развивается ге­моррагический инфаркт соответствующего отдела кишечника. Далее стенка кишки подвергается некрозу. Омертвевает сна­чала слизистая, а затем вся толща кишечной стенки. Содер­жащаяся в просвете кишечника микрофлора проникает в сво­бодную брюшную полость, вызывая развитие микробного пе­ритонита. Особенностью его является раннее проникновение в экссудат элементов крови. Поэтому экссудат носит при тромбоэмболии брыжеечных сосудов геморрагический харак­тер. Омертвение кишечной стенки довольно часто ведет к ло­кальной перфорации, что форсирует развитие перитонита. Из-за острых расстройств питания кишечной стенки процессы омертвения ее протекают часто очень быстро, нередко в те­чение нескольких часов, что определяет в ряде случаев бур­ную клиническую картину заболевания. Н. Н. Самарин считает, что эмболии и тромбозы брыже­ечных сосудов протекают в две стадии. Во время первой пре­обладает спазм сосудов кишечника, при второй развивается некроз и перитонит. Г. Мандор также различает две стадии этого процес­са: стадия серозной транссудации и стадия непроходимо­сти, когда стенка кишки инфильтрируется кровью, расслаи­вающей ткани, что приводит к параличу кишечника. В. С. Савельев и И. В. Спиридонов утверждают, что ар­териальный инфаркт кишечника проходит три стадии. Во вре­мя первой происходит нарушение притока крови к кишке и развивается резкий спазм как сосуда, так и кишечной стенки из-за значительного судорожного сокращения мышечной стен­ки. В этой стадии еще нет значительной интоксикации. При второй стадии кровоток частично восстанавливается, так как расширяются коллатерали и происходят нарушения микро­циркуляции в кишечной стенке. Нарушается проницаемость сосудистой стенки и стенки кишки, в которой прогрессируют деструктивные изменения, начавшиеся во время первой ста- дни. Стенка кишки пропитывается кровью. Быстро накапли­вается экссудат в брюшной полости. Он содержит и формен­ные элементы крови. Кровь проникает также в просвет кишки. В третьем периоде стенка кишки разрушается. Гибель ее идет со стороны слизистой. Далее развивается некроз ки­шечной стенки, нередко ведущий к перфорации кишки. Па­раллельно идут процессы нарастающей интоксикации, зави­сящие как от всасывания продуктов распада тканей, так и от микробного перитонита. В. С. Савельев, Н. Н. Самарин и др. считают, что артериальная ишемия, длящаяся более трех часов, ведет к гибели, омертвению кишечной стенки. При тромбозе брыжеечных вен преобладает отек брыжейки и кишки, который прогрессирует, ведет к сосудистому стазу, нарушению проницаемости с последующим развитием гемор­рагического инфаркта кишки (Ю. М. Дедерер, В. С. Савель­ев). Объем поражения кишечника зависит от уровня закупорки сосуда, снабжающего кровью соответствующие отделы кишечной трубки. Большинство исследователей указывают на то, что чаще всего поражается система верхней брыжеечной артерии. Д. Ф. Скрипниченко и Н. Н. Самарин считают, что эмболии и тромбозы верхней брыжеечной артерии встреча­ются в 10 раз чаще поражения нижней брыжеечной артерии. Многие этот факт объясняют большим диаметром сосуда, углом отхождения его от аорты и тем, что в устье верхней брыжеечной артерии чаще локализуются атеросклеротические бляшки. Клинические проявления эмболии и тромбоза брыжееч­ных сосудов многообразны. Они более бурны при артериаль­ных эмболиях, несколько мягче при тромбозах и еще менее выражены при поражениях с неполной закупоркой просвета магистрального сосуда. Как правило, заболевание развива­ется у людей пожилого и старческого возраста, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, системы крови или новообразованиями. Нередко клинические проявления болезни у больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу одного из перечисленных заболеваний, проявля­ются внезапно. В литературе описаны эмболии и тромбозы мезентериальных сосудов у молодых людей и даже у детей, но подобные случаи встречаются редко. У большинства больных превалирует бурная клиническая картина заболевания, но при внимательном сборе анамнеза часто удается у них отметить болевые ощущения в животе за несколько часов или суток до появления сильных болей. Это дало основание Г. Мондору писать о двуфазности процесса. В. С Савельев в клинике различает стадию ишемии, стадию инфаркта и стадию перитонита. Характерным признаком эм­болии брыжеечных сосудов является резкая, внезапно поя­вившаяся боль в животе. Боль в большинстве случаев на­столько интенсивна, что больные кричат, мечутся в постели. По характеру боли сравнимы с подобными при перфорации язвы желудка или остром панкреатите. Боль локализуется обычно в области пупка или по всему животу и не имеет ха­рактерной иррадиации. Боль, которая может вызвать кол­лапс, характерна для острых нарушений кровообращения в брыжеечных сосудах. У больных наблюдается кратковремен­ное повышение артериального давления, которое сменяется прогрессирующим падением (симптом Н. И. Блинова). Часто наблюдается мерцательная аритмия. Больные жалуются на тошноту, рвоту. Последняя часто повторяется и скоро прини­мает геморрагический характер, что дает основание для ди­агностических ошибок (ставят диагноз кровоточащей язвы желудка). Нередко у больных наблюдается неоднократный жидкий стул. По мере развития процесса каловые массы при­обретают кровянистый характер. Кровавый и дегтеобразный стул — признак инфаркта кишечника, который развивается часто, но не в ранней стадии заболевания. При объективном исследовании можно обнаружить обло­женный язык. Пульс в начале процесса замедлен, затем на­чинает прогрессивно учащаться по мере нарастания интокси­кации и перитонита. Живот втянут в первый период болезни или слегка вздут в последующие. Мышечная защита у боль­шинства больных отсутствует, но пальпация брюшной стен­ки резко болезненна. Симптом Щеткина—Блюмберга появля­ется по мере развития перитонита. В брюшной полости до­вольно рано можно определить свободную жидкость. У ря­да больных удается прощупать в области пупка или возле него тестоватую болезненную «опухоль». Это прощупывает­ся пораженная инфарктом инфильтрированная кишечная пет­ля (симптом Мондора). Н. Н. Самарин указывает, что при перкуссии живота можно обнаружить чередование участков тимпанита с участками притупления перкуторного тона. В первые часы и сутки развития болезни больной находится в тяжелом состоянии, сопровождающемся выраженным боле­вым синдромом, быстрым прогрессированием процесса при мягком или слегка вздутом животе. На это сочетание, характерное для инфаркта кишечника, обращают внимание многие клиницисты (Н. Н. Самарин, Г. Мондор, В. С. Савельев и др.). Понос, появившийся в начале болезни, сменяется за­пором, который вновь может прекратиться с появлением кро­вавого стула. Симптом мышечного напряжения и другие сим­птомы перитонита появляются в более поздние стадии болез­ни. У больных с эмболией и тромбозом брыжеечных сосудов быстро нарастают явления интоксикации. В первый период течения процесса они проявляются нередко эйфорией, а за­тем прогрессирующей сердечно-сосудистой слабостью, кото­рая может довольно быстро привести больного к гибели. При артериальных эмболиях и обширных инфарктах кишечника больной может погибнуть за 1—2 суток. При венозных тром­бозах течение процесса медленнее. Лабораторные исследования позволяют довольно рано выявить лейкоцитоз—10—15-103. С развитием инфаркта ки­шечника и перитонита он быстро повышается до 30—50-103. Очень важным при эмболиях и тромбозах брыжеечных сосу­дов являются изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови, свидетельствующие о гиперкоагуляции. Эти изменения важны не только для диагностики, но и для пра­вильного лечения больного. Рентгенологическое исследование больного в большинстве случаев не дает убедительных дан­ных, за исключением картины нарастающего пареза кишеч­ника. Диагноз эмболии и тромбоза брыжеечных сосудов пред­ставляет определенные трудности. Несмотря на это, Г. Мон­дор писал: «Этот диагноз возможен. Необходимо научиться распознавать эту болезнь. Ужасно видеть, как в течение не­скольких часов гибнет больной, родным которого вы сказа­ли, что у него почечные колики или что его вылечит удаление червеобразного отростка. И этого ужаса надо избегнуть». Литература изобилует описаниями ошибочных диагнозов эмболии и тромбозов брыжеечных сосудов, несмотря на то, что большинство больных из-за выраженного болевого синд­рома и тяжести состояния рано обращаются за медицинской помощью и сравнительно быстро госпитализируются в ста­ционары. Из 63 больных, наблюдавшихся Н. И. Артемкиной, 21 госпитализирован в терапевтические отделения, чаще с диагнозом инфаркта миокарда. У четверти больных правиль­ный диагноз в стационаре при жизни поставлен не был. Из 54 больных К. К. Гольдгаммера у 18 диагноз установлен при жизни, у 18 — во время операции, у 18 — на вскрытии. К. Г. Тагибеков наблюдал 42 больных, из которых при на­правлении в стационар правильный диагноз установлен у 3, а остальным поставлен диагноз 17 различных заболеваний (острый аппендицит, ущемленная грыжа, пневмония, перфо­рация язвы, сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда и т. д.). За последние годы правильное распознавание заболевания участилось, но представляет определенные трудности. Диагноз эмболии и тромбоза брыжеечных сосудов может быть установлен, когда у пожилого больного, страдающего заболеванием сердца, выраженным атеросклерозом или но­вообразованием, внезапно резко нарушается самочувствие, ухудшается состояние, появляются сильные боли в животе, кровавая рвота, понос, кратковременно повышается артери­альное давление с последующим падением его, имеется болез­ненность при пальпации живота при мягкой брюшной стенке, появляется кровавый стул и быстро нарастают явления сер­дечной недостаточности. Важным симптомом тромбоэмболии брыжеечных сосудов является быстрое появление экссудата в брюшной полости при резком болевом синдроме и прогрессирующем перитоните. В клинике отмечено, что у подобных больных часто наблюдается акроцианоз, серовато-бледная или мраморная окраска лица и брюшной стенки. Н. И. Артемкина справедливо подчеркивает, что у этих больных око­лопочечная новокаиновая блокада и введение обезболиваю­щих не дают эффекта и не снимают болевого синдрома. В. С. Савельев обоснованно полагает, что рентгеновское ис­следование дает убедительные данные слишком поздно и ре­комендует использовать в диагностике селективную ангио­графию ветвей аорты и лапароскопию. Ангиография при контрастировании соответствующей ветви брюшной аорты по­зволяет установить проходимость сосуда и уровень окклюзии, если таковая имеется. На наш взгляд, трудность исследова­ния и тяжесть состояния больных являются определенным препятствием для широкого применения этого ценного мето­да. Лапароскопия позволяет увидеть изменения стенки ки­шечника и наличие выпота в брюшной полости, что по вре­мени соответствует 5—6 часам с момента прекращения кровотока по сосуду. Этот метод должен применяться, несмотря на то, что позволяет уточнить диагноз, когда стенка кишеч­ника уже нежизнеспособна. Дифференцировать эмболию и тромбоз брыжеечных сосудов необходимо в первую очередь с перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом и ин­фарктом миокарда. Обоснованно требование В. С. Савельева в сомнительных случаях шире прибегать к диагностической лапаротомии. У всех наблюдавшихся в клинике больных, за исключением одного, заболевание было диагностировано при жизни. Лечение эмболии и тромбоза брыжеечных сосудов пред­ставляет собой сложную задачу, тяжесть ее решения ослож­няется тем, что нередко приходится решать вопрос об обшир­ном вмешательстве у пожилого больного, страдающего кроме инфаркта кишечника еще тем или иным заболеванием сердца или системы крови. Большую роль на протяжении всего ле­чения играют анестезиолог-реаниматор и опытный терапевт. Несмотря на то, что некоторые исследователи высказыва­лись о безрезультатности хирургического лечения инфаркта кишечника, абсолютное большинство авторов сейчас уверен­но утверждают, что только оперативное вмешательство мо­жет принести больному эмболией или тромбозом мезентериальных сосудов шанс остаться в живых, так как без опера­тивного вмешательства погибает почти 100% больных, а слу­чаи выздоровления подобных больных без операции после ле­чения одними антикоагулянтами исчисляются единицами (К. К. Гольдгаммер, А. Г. Земляной, Д. Ф. Скрипниченко, В. С. Савельев). Чем раньше производится хирургическое вмешательство, тем лучше для больного. Все же ряд больных и сейчас еще не подвергается операции из-за тяжести состояния. Из 498 больных В. С. Савельева, несмотря на активную тактику, 148 не оперированы ввиду того, что состояние их не позволя­ло прибегнуть к хирургическому вмешательству. После вскры­тия брюшной полости необходимо убедиться в диагнозе, вы­яснить характер поражения кишечника и его жизнеспособ­ность. При наличии тромбоэмболии мезентериальных сосу­дов в брюшной полости определяется геморрагический экс­судат. Внешний вид пораженных отделов кишечника зависит от стадии течения процесса. В первые часы, когда имеет ме­сто преобладание сосудистого спазма, видны спастически сокращенные кишечные петли бледно-синюшного цвета, поч­ти не перистальтирующие. Пульсация сосудов брыжейки не определяется. Инфаркта кишечника еще не наступило. Когда процесс переходит в следующую стадию, кишка приобретает темно-вишневый или черный цвет, стенка ее уплотняется. В брыжейке можно найти кровоизлияния. Брыжейки и кишка отечны. Брыжеечные сосуды не пульсируют на глаз и при ощупывании. При тромбозе брыжеечных вен преобладают явления отека, инфильтрации кишечной стенки и брыжейки, можно прощупать в брыжейке тромбированные вены. Не следует забывать, что одновременно может произойти эмболия или тромбоз не одного, а нескольких сосудов и их ветвей, что требует ревизии всего кишечника. Уровень окклю­зии лучше всего определяется ангиографией. Характер производимого вмешательства различен и зави­сит от уровня окклюзии сосуда, распространенности процес­са и состояния кишечной стенки. Большинство исследовате­лей считают, что через 3—4 часа после прекращения кровотока по сосуду в стенке кишечника наступают уже необра­тимые изменения. При артериальной эмболии в первые часы, пока еще не наступило некроза кишечника, можно попытаться осущест­вить эмболэктомию. Первые эмболэктомии в СССР были про­изведены Я Б. Рывлиным (1940) и Н. И. Блиновым (1950). Их больные погибли после операций, хотя на секции не было обнаружено омертвения кишечника. Как указывает Д. Ф. Скрипниченко, первые успешные эмболэктомии произ­ведены Van Weel (1956) и А. С. Любским (1962). С развити­ем сосудистой хирургии число этих вмешательств увеличива­ется. В СССР наибольшим опытом подобных операций рас­полагают В. С. Савельев и И. В. Спиридонов, которые осу­ществили к 1973 году эмболэктомии у 13 больных. Ими раз­работана техника эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии на разных уровнях ее поражения. Операция эмболэктомии производится после поперечной или продольной артериотомии по общим правилам или с по­ мощью зонда Фогарти с последующим сосудистым швом со­ суда или наложением на места сечения артерии синтетиче­ ской заплаты, если артериотомия производилась в верхнем отделе сосуда. '' К сожалению, оперативное вмешательство у большинства больных осуществляется позже 3—5 часов с момента окклю­зии сосуда, когда в стенке кишки уже имеются необратимые изменения. Поэтому приходится прибегать к другим операциям или сочетать их с эмболэктомией. Кроме того, встречаются мно­жественные поражения ветвей крупных артерий и поражения вен, когда эмболэктомия оказывается неприемлемой. Во всех этих случаях, а их большинство, операцией вы- бора является резекция кишечника или сочетание ее с эмболэктомией. Впервые резекция кишечника при тромбоэмболии мезентериальных сосудов с хорошим исходом осуществлена Elliot в 1896 году, а к 1970 году описано около 300 успешных опе­раций (по Д. Ф. Скрипниченко). В литературе приводится много сообщений об успешных резекциях кишечника при этом заболевании, но число наблюдений отдельных авторов обычно незначительно. Существуют определенные правила резекции кишечника при эмболии и тромбозе мезентериальных сосудов*. Известно, что в приводящем отделе кишки некротические изменения слизистой распространяются на 25—30 см от видимых на глаз изменений со стороны серозной оболочки. В дистальном на­правлении эти изменения простираются на 10—15 см от ви­димой границы некроза со стороны серозной оболочки. В связи с этим резекция участка кишечника должна производить­ся в пределах здоровых тканей. Не исключена возможность продолжения тромбоза после операции в том же отделе сосуда или его ветвях, поэтому при определении объема ре­зекции необходимо учитывать и этот факт. Таким образом, при эмболии и тромбозе брыжеечных сосудов следует стре­миться к обширной резекции нежизнеспособных отделов кишечника в пределах здоровых тканей. В клинике успешно проводились резекции участков кишечника до 4 м с благо­приятным непосредственным исходом. При мобилизации участка кишечника, подлежащего резекции, следует перевязывать и пересекать брыжейку в виде клина, чтобы иссечь вместе с нежизнеспособными отделами кишки часть изменен­ной брыжейки с тромбированными сосудами (рис. 12). По­сле резекции целесообразно накладывать анастомоз по прин­ципу конец-в-конец. (рис. 13). Если резецируются дистальные отделы подвздошной кишки и отрезок здоровой кишки находится ближе 10—8 см от илеоцекального угла, то целе­сообразнее закончить операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец-в-бок (рис. 14). Когда резекция закончена, следует восстановить целость брыжейки и, удалив экссудат из брюшной полости, ушить брюшную стенку с введением микроирригатора для введения антибиотиков в брюш­ную полость в послеоперационном периоде. Даже соблюдение перечисленных правил резекции кишеч­ника (обширные размеры удаляемых отделов с иссечением измененных отделов брыжейки), когда резецируется не менее 1—1,5 м, как рекомендует В. С. Савельев, не гарантирует от повторного тромбоза и некроза других отделов кишечника в послеоперационном периоде. В связи с этим В. С. Савельев рекомендует после подобных операций всем больным в сроки от 12 до 24 часов проводить релапаротомии с целью выявле­ния повторных инфарктов кишечника. Автор считает, что при релапаротомии почти в половине случаев удается выявить повторные инфаркты кишечника. В клинике подобная так- Рис. 12. Схема иссечения кишки и брыжейки при тром­боэмболии мезентериальных сосудов Рис. 13. Межкишечный анастомоз конец-в-конец после резекции кишечника Рис. 14. Илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок после резекции кишечника тика не применяется, но мы полагаем, что у больных после резекции кишечника по поводу эмболии и тромбоза брыже­ечных сосудов при появлении признаков повторного тромбо­за следует шире прибегать к релапаротомии.Если некроз захватывает полностью весь тонкий и часть толстого кишечника, то хирург бывает вынужден ограничить­ся эксплоративной лапаротомией. У большинства же удается осуществить резекцию кишечника. Среди оперированных в клинике 22 больных у 16 удалось произвести резекцию пора­женных отделов кишечника и только у 6 из-за распространен­ности поражения и тяжести состояния пришлось ограничить­ся пробной лапаротомией. Размеры резецируемых отделов у всех больных превышали 1 м, а у 2 произведена субтотальнаярезекция тонкого кишечника. Своевременная и полноценная операция при активном послеоперационном лечении прино­сит ряду больных излечение.Больная В., 81 год, история болезни № 2764—709, поступила 19/VI 1977 г в 8 00 через 24 часа от начала заболевания с диагно­зом — перитонит неясной Этиологии Жалобы на сильные боли в правой половине живота, эпигастральной области. Боли появились неделю назад, а в ночь на 19/VI 1977 г. резко усилились. Рвоты не было. Объективно больная несколько заторможена Легкий цианоз губ и ногтевых фаланг Язык сухой В легких везикулярное дыхание То­ны сердца глухие, брадикардия Пульс 52 в 1 мин Артериальное дав­ление 140/70 мм рт. ст. Живот не вздут. В дыхании участвует слабо. При пальпации отмечается незначительное мышечное напряжение резкая болезненность в оравой подвздошной области и в проекции пра­вой почки. Симптомы Пастернацкого и Ортнера отрицательны. Печень у края реберной дуги. Положительны симптомы Ситковского и Ровзинга. Лейкоцитоз 9,8-103. Моча: удельный вес 1022. При микроскопии плоский эпителий 2—4 в поле зрения, лейкоциты 3—4 в поле зрения, эритроциты 1—0 в поле зрения.Предполагаемый диагноз: острый аппендицит, местный перитонит, почечная колика, тромбоз брыжеечных сосудов. На ЭКГ синусовая брадикардия, диффузные мышечные изменения. При рентгеноскопии грудной клетки: выраженный старческий кифоз грудного отдела позвоночника. Эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. Сердце значительно увеличено влево. Аорта склерозирована. При рентгеноскопии брюшной полости: поперечноободочная кишка расположена в малом тазу. Уровней жидкости по ходу ки­шечника не обнаружено. Произведена двухсторонняя паранефральная блокада, которая эффекта не дала. От предложенной эксплоративной лапаротомии больная отказалась. Боли усилились. Дважды была рвота. Усилились перитонеальные явления, и больная оперирована с диагнозом тромбоза брыжеечных сосудов. Операция 19/VI 1977 г. Под эндотрахеальным наркозом произве­дена срединная лапаротомия. В правой подвздошной области конгло­мерат из петель тонкого кишечника багрово-красного цвета. В брюш­ной полости небольшое количество серозного выпота. Участок изме­ненной кишки длиной около 40 см. Кровоизлияния в брыжейке киш­ки. Резекция пораженных отделов кишечника в пределах здоровых тканей несколько более метра. Анастомоз конец-в-конец. Брюшная полость промыта раствором фурациллина и послойно ушита с микроирригатором. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки самостоятельный стул. Заживление первичным натя­жением. Выписана с выздоровлением 9/VII 1977 г. Лечение больного с инфарктом кишечника не должно ог­раничиваться одним оперативным вмешательством. В послеоперационном периоде он должен подвергаться активно­му лечению, направленному на предупреждение повторного тромбоза и нормализацию свертывающей системы крови. Введение в клиническую практику терапии антикоагулянта­ми значительно изменило в положительную сторону резуль­таты лечения этих больных. Некоторые авторы считают сей­час необходимым начинать лечение больного антикоагулян­тами сразу же после установления диагноза еще до опера­тивного вмешательства и продолжать его в послеоперацион­ном периоде (А. Г. Земляной). К К Гольдгаммер сообщил о положительных исходах лечения 28 больных, которые в послеоперационном периоде лечились антикоагулянтами. Н. И. Артемкина, анализируя ошибки в диагностике и ле­чении инфарктов кишечника, считает основными ошибками при лечении таких больных недостаточный объем резецируе- мых отделов кишечника и неправильное беспорядочное при­менение антикоагулянтов. Большинство авторов считают необходимым начинать ле­чение больных с внутривенного введения 10000 ЕД гепарина или аналогичной дозы антикоагулянта прямого действия. Первое введение можно осуществить еще до операции, соче­тая его с назначением сосудорасширяющих средств (платифиллин, папаверин) и обезболивающих для снятия спазма сосудов. Если эти препараты не назначали, то необходимо на­значить их в сочетании с антикоагулянтами после операции. После артериотомии или резекции кишечника лечение антикоагулянтами прямого действия продолжают, назначая гепарин по 10000 ЕД через 4 часа (на курс лечения до 50 000 ЕД гепарина). Необходимо проводить лечение анти­коагулянтами прямого действия под контролем свертываю­щей системы крови, не допуская падения протромбинового индекса ниже 30—35%. Отмена антикоагулянтов прямого действия должна про­изводиться путем постепенного снижения дозы и перехода на антикоагулянты непрямого действия (палентан, фентанил). _ Одновременно с назначением антикоагулянтов целесооб­разно назначать больным фибринолизин до 30 000 ЕД в сут­ки или стрептазу в обычных дозах. Если из-за распространенности процесса больному была предпринята лишь пробная лапаротомия, то его необходимо лечить антикоагулянтами, фибринолизином или стрептазой. Эта терапия хотя и не обеспечивает успеха, но сохраняет ка­кой-то шанс на сохранение жизни. Описаны случаи излече­ния больных тромбозом брыжеечных сосудов под влиянием антикоагулянтной терапии. Исходы лечения эмболии и тромбозов мезентериальных сосудов пока еще оставляют желать лучшего. До самого по­следнего времени летальность составляла в среднем 90—92% (Н. И. Артемкина, К. К. Гольдгаммер, А. Г. Земляной, Н. Н. Самарин и др.). Среди больных, которым удалось осу­ществить радикальную операцию, летальность составляет око­ло 50—60% (Н. И. Артемкина). Применение антикоагулян­тов при раннем оперативном лечении по перечисленным вы­ше принципам значительно улучшило результаты лечения больных с инфарктами кишечника. В. С. Савельев (1973) привел сводные данные о 109 больных, которым сделаны ра­дикальные операции (3 эмболэктомии, 10 эмболэктомий и ре­зекций кишечника и 96 резекций кишечника). Из этой группы поправилось 27 человек. Он сообщает, что за последние годы летальность при этом виде патологии снижена в неко­торых учреждениях до 20—35%. Среди оперированных в клинике 22 больных резекции ки­шечника осуществлены у 16. Поправилось после операции 10 человек. Летальность составила 37,5%. Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов представляют собой отдельную нозологическую форму. Это заболевание встречается в последние годы значительно чаще, чем раньше, имеет четкую клиническую картину, позволяющую поставить правильный диагноз или обоснованно заподозрить его при жизни больного. Ангиография дает возможность объективи­зации этого диагноза и установления места и уровня окклю­зии брыжеечного сосуда. Инфаркт кишечника — заболевание, требующее срочного оперативного вмешательства, которое заключается в эмболэктомии в первые часы болезни или ре­зекции кишечника при развившихся необратимых изменени­ях кишечной стенки. Применение антикоагулянтов и сосудо­расширяющих средств значительно улучшает результаты ле­чения и должно осуществляться в возможно более ранние сроки до, во время и после оперативного вмешательства.живота в ряде случаев после вскрытия брюшной полости оказывается, что причиной болезни послужило то или иное заболевание женской половой сферы. Проведение квалифицированной дифференциальной диагностики требует знания клиники острых гинекологических заболеваний. Ска­занное диктует необходимость для врача-хирурга владеть знаниями клинических проявлений этих заболеваний, опера­ционной диагностики и основных принципов оперативного ле­чения. Поскольку настоящая работа предназначена для хирургов, в этой главе мы позволили себе остановиться только на тех формах гинекологических заболеваний, которые могут яв­ляться причинами «острого живота», и кратко изложить в соответствующих разделах также элементы оперативной тех­ники. Острые клинические проявления дают три группы гине­кологических заболеваний: острые внутрибрюшинные кро­вотечения, острые гнойные заболевания придатков и матки, а также перекруты кист л опухолей внутренних женских по­ловых органов. Вероятно, нет необходимости еще раз повторять об обя-зательности во время исследования больных, поступающих в порядке неотложной помощи, собирать гинекологический анамнез и проводить объективное гинекологическое исследо­вание. Подобное правило убережет хирурга от многих оши­бок и разочарований, а больных от тяжелых, а подчас опас­ных для здоровья и жизни осложнений. За 1968—1976 годы в клинику госпитальной хирургии № 2 Томского мединститута поступило 266 женщин с острыми ги­некологическими заболеваниями. Все они поступили в по­рядке оказания экстренной помощи. У 198 из них были уста­новлены различные хирургические диагнозы, а во время об­следования и последующего оперативного вмешательства выявлена гинекологическая патология. Характер заболева­ний, послуживших причиной оперативного вмешательства, представлен в табл. 4.Таблица 4 Гинекологические заболевания, послужившие причиной хирургического вмешательства Заболевание Число опе­раций Апоплексия яичника 12 Прервавшаяся внематочная беременность 67 Пиосальпинкс и пельвиоперитонит 84 Киста яичника 12 Разрыв кисты яичника 78 Перекрут кисты яичника 13 Итого. . . 266 К группе внутрибрюшинных кровотечений относятся апоп­лексия яичника и прервавшаяся внематочная беременность. Апоплексия яичника (Apoplexia ovarii) — разрыв яичника вследствие кровоизлияния, сопровождающийся кровотечени­ем в брюшную полость. Это заболевание составляет 0,5— 2,5% внутрибрюшинных кровотечений и встречается у 0,3% гинекологических больных (М. С. Малиновский, Н. Д. Селез­нева) .Описал его впервые в 1845 г. Scanzoni у девушки 18 лет, которая погибла от кровотечения (по Н. И. Успенской). Несмотря на то, что заболевание известно давно, к 1934 году Baumann собрал в литературе описание всего 300 случаев, а Н. И. Успенская наблюдала за 15 лет 322 больных в таком крупном учреждении как институт им. Склифосовского. Апоплексия яичника развивается под влиянием ряда рас­стройств вегетативной и эндокринной систем, при которых физиологические кровоизлияния в ткань яичника усиливают­ся. Способствующими моментами является гиперемия этой области, возникающая под влиянием воспалительных процес­сов или полового возбуждения. Источником кровотечения слу­жит обычно желтое тело или киста его. Разрыв яичника не­редко происходит после незначительной травмы, полового сношения, но может наступить и без каких-либо причин. После кровоизлияния в ткань яичника хрупкая ткань раз­рушается, и из разрыва начинается кровотечение в свобод­ную брюшную полость. Несмотря на небольшие размеры раз­рыва (0,5—1,0 см), степень кровотечения может быть доста­точно значительной. Резкое повышение внутритканевого дав­ления в яичнике и излияние крови в свободную брюшную полость объясняют болевой синдром и симптоматику забо­левания. Н. Д. Селезнева различает 3 формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную в зависимости от пре­обладания боли или кровотечения. Клинические проявления апоплексии яичника довольно характерны. Чаще заболевают молодые женщины. Отмечено, что пре­имущественно поражается правый яичник, но может быть и двухстороннее поражение, что диктует необходимость тща­тельной ревизии придатков во время оперативного вмеша­тельства. Заболевание начинается внезапно с острых болей внизу живота. Боли локализуются в паховых областях и над лобком, больше на стороне поражения и иррадиируют в пря­мую кишку, бедро и поясницу. Нередко отмечается кратко­временная потеря сознания или головокружение. Затем на­чинают преобладать клинические проявления внутреннего кровотечения. В анамнезе у больных не удается установить задержки месячных. Часто наблюдаются у больных тошнота и рвота рефлекторного характера. Эти симптомы в сочетании с болями внизу живота ведут в ряде случаев к неправильно­му диагнозу острого аппендицита. Все больные с апоплекси­ей яичника были доставлены в клинику с диагнозом острого аппендицита, а двое — с диагнозом острого холецистита. Врачи клиники оставили до операции диагноз острого аппендицита у половины больных, и только на операционном столе был распознан истинный патологический процесс. Больная апоплексией яичника бледна. Лицо покрыто хо­лодным потом. Язык чистый, влажный. Пульс учащен при нормальной температуре. Живот, как правило, мягкий или слегка вздут. В дыхании участвует. При пальпации опреде­ляется значительная болезненность в нижних отделах, боль­ше на стороне поражения (чаще справа), и выраженный сим­птом Щеткина—Блюмберга. Мышечная защита, как прави­ло, не имеет места, что служит дифференциально-диагности­ческим признаком для отличия от острого аппендицита. Вы­ражен симптом Куленкампфа (1920) — резкая болезненность во время перкуссии брюшной стенки при мягком животе. В случаях значительных кровотечений можно определить на­личие свободной жидкости в брюшной полости, сочетающееся с симптомами внутреннего кровотечения (бледность, анемия, коллапс и нитевидный пульс). При апоплексии яичника в большинстве случаев не бывает такого обильного кровотечения, как при внематочной бере­менности, что не дает ранних изменений со стороны крови. У многих больных бывает незначительный лейкоцитоз, что еще более затрудняет диагностику. При вагинальном исследо­вании обнаружить кровянистые выделения из влагалища не удается. Матка не увеличена. У части больных можно про­щупать при бимануальном исследовании увеличенный яичник на стороне поражения, что, к сожалению, не всегда возможно, особенно при выраженном кровотечении. Многие больные подвергаются оперативному вмешательству с диагнозом ос­трого аппендицита. В дифференциальном диагнозе помогают данные анамнеза, наличие при апоплексии яичника симпто­мов внутреннего кровотечения при мягком животе и выра­женных признаков раздражения брюшины без мышечной за­щиты. Все же правильный диагноз устанавливается только в 3—14% случаев (по Л. П. Бакулевой). В отношении лечения апоплексии яичника имеются раз­личные точки зрения. Некоторые исследователи полагают, что при этом заболевании оперировать больных следует лишь при шоке и симптомах продолжающегося кровотечения (Л. П. Бакулева). Большинство больных лечатся консерва­тивно (покой, холод на живот, гемостатическая терапия). В практике хирурга подобные формы практически не встречаются. Поэтому в хирургическом стационаре диагноз апоплексии яичника всегда означает наличие внутреннего кровотечения, а следовательно, срочную операцию. Срочная операция показана также в сомнительных случаях, когда диагноз апоплексии яичника или острого аппендицита точно не установлен. Оперативное вмешательство лучше осуществлять под нар­козом. Доступ — срединная лапаротомия. При правосторон­нем поражении, когда уже сделан косой разрез для аппендэктомии, вмешательство может быть осуществлено и через этот разрез при условии современного обезболивания и до­статочно широкого доступа. Необходимо подчеркнуть, что при операции необходима ревизия обоих яичников, матки и чер­веобразного отростка, так как бывают случаи двухсторонней апоплексии яичников и сочетания этого заболевания с ос­трым аппендицитом (Е. Г. Дехтярь). Операция заключается в ушивании отверстия в яичнике одним или несколькими кетгутовыми швами (рис. 15). Более радикальна клиновидная резекция пораженного участка с наложением нескольких кетгутовых швов (рис. 16). Следует тщательно удалить кровь из брюшной полости. После операции брюшная стенка уши­вается наглухо. Необходимо адекватное замещение кровопотери. Результаты операции хорошие. Рис Рис. 15. Ушивание отверстия в яичнике при апоплексии. 16. Резекция яичника при апоплексии его Чаще всего причиной внутрибрюшинного кровотечения яв­ляется внематочная беременность (Graviditas extrauterina), При этом заболевании плодное яйцо располагается и раз­вивается вне полости матки. По данным различных авторов, внематочная беременность составляет 1—6% всех гинеколо­гических заболеваний. Чаще всего встречается локализация плодного яйца в маточной трубе — трубная беременность. Значительно реже наблюдается локализация плодного яйца в яичнике, брюшной полости или рудиментарном маточном роге. Частоту различных форм внематочной беременности А. С. Слепых определяет следующим образом: трубная бере­менность — 98,5—99,5%, яичниковая — 0,2%, брюшная — 0,11%, беременность в роге матки — 0,19%. Таким образом, в 98—99% всех случаев врач встречается с трубной беремен­ностью, а остальные виды ее в совокупности наблюдаются около 1 % от всех случаев этого заболевания. Причинами вне­маточной беременности являются воспалительные процессы и рубцы в маточных трубах, ведущие к нарушению функции эпителия, рубцовые деформации труб, которые препятствуют нормальной миграции оплодотворенного яйца в полость мат­ки. Есть мнение, что внематочная беременность может раз­виваться при повышенной способности плодного яйца к им­плантации. По клиническим проявлениям следует различать две ос­новные формы заболевания — ненарушенная и нарушенная внематочная беременность. Первая (при целом плодовместилище) в хирургической практике встречается в виде случайной находки во время хирургических операций, предприня­тых по поводу других заболеваний. Нам пришлось наблюдать больную, у которой внематочная яичниковая беременность обнаружена во время грыжесечения, а плодовместилище рас­полагалось в грыжевом мешке. Нарушенная внематочная беременность может протекать по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается кровью от своего вместилища, проникает в полость маточной трубы и за счет сокращения ее стенок выталкивается в сво­бодную брюшную полость. Там оно может погибнуть или имплантироваться на какое-то время. Кровотечение при этом бывает незначительным и ведет к образованию гематомы в маточно-прямокишечном пространстве. Клинические прояв­ления этой формы внематочной беременности редко бывают бурными. Они заключаются в том, что у женщин с проявле­ниями обычной беременности (задержка месячных, отек по­ловых органов, нагрубание молочных желез) внезапно по­являются боли внизу живота, тошнота, кратковременный об­морок. Боли носят схваткообразный характер. Через 2—3 суток появляются незначительные кровянистые выделения из влагалища. При объективном исследовании состояние больных удов­летворительное. Пульс обычный, хорошего наполнения. Ар­териальное давление нормально. Кожные покровы розовые. Живот мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. При вагинальном исследовании определяются цианоз и отечность наружных половых органов, несколько увеличенная тесто-ватой консистенции матка. У ряда больных удается опреде­лить, что в прямокишечно-маточном пространстве имеется скопление крови в виде тестоватого образования, меняюще­го свою форму под пальцами. При пробной пункции заднего свода у ряда больных можно получить кровь из этого прост­ранства. Обычно при этой форме нарушения внематочной беремен­ности женщины редко становятся объектом исследования и вмешательства хирурга, они лечатся у гинекологов. При расположении плодного яйца в истмической части трубы, яичнике или рудиментарном роге матки прервавшаяся внематочная беременность характеризуется бурными клини­ческими проявлениями, угрожающими жизни больной. Боль­ные с этой формой заболевания часто попадают в хирургиче­ские стационары. В клинике оперировано 67 больных с пре­рвавшейся трубной беременностью. Из них 52 доставлены в клинику с диагнозом острого аппендицита. Из них только 20 оперированы с этим диагнозом, и истинный характер пато­логического процесса установлен во время вмешательства. Таким образом, у большинства больных правильный диагноз был установлен уже при первом исследовании в условиях стационара. У всех этих больных заболевание протекало по типу разрыва маточной трубы. Нарушение внематочной бере­менности характеризуется всегда более или менее бурным кровотечением в брюшную полость, которое определяет ос­троту клинических проявлений болезни. Начало заболевания всегда внезапное, казалось бы, наступающее среди полного здоровья. Оно характеризуется по­явлением сильных схваткообразных болей внизу живота, в паховых или подвздошных областях с иррадиацией в прямую кишку, поясницу и бедро. Для этой формы характерна ирра­диация болей в плечо. Симптом Елекера, или «плечевой» симптом, по сообщению В, М. Воскресенского, описан Н. И. Березнеговским. Он зависит от раздражения излившейся кро­вью окончаний диафрагмального нерва. Одновременно с по­явлением болей у больных наблюдается потеря сознания или сильное головокружение, которое затем сменяется периоди­ческим головокружением, потемнением в глазах, мельканием перед глазами. Из анамнеза удается выяснить, что имеют место задерж­ка месячных и незначительные кровянистые выделения из влагалища. Поскольку прерывание внематочной беременно­сти происходит обычно в сроки от 4 до 8 недель, задержка месячных соответствует этим срокам. Г. Мондор очень точно охарактеризовал эти симптомы: «...это либо прерванное, лиБыстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения. Больные вялые, резко адинамичны, кожные покровы бледны. Лицо покрыто холодным потом. Они жалуются на жажду, зябкость, если находятся в сознании. Пульс частый, слабый, нарастающий по частоте во времени при нормальной или по­ниженной температуреперемежающееся после 6—8-дневной задержки, либо незначительное, но по­стоянное кровотечение, длящееся уже более или менее долго после некоторой неправильности (опережения или задержки)».Низкое артериальное давление. Чистый, влажный, бледный язык. Бледные слизистые и конъ­юнктивы склер. При осмотре можно выявить нагрубание молочных желез, синюшную окраску слизистой влагалища. Жи­вот в дыхании участвует. При пальпации мягкий, резко болезненный в нижних отделах, над лобком и в подвздош­ных областях. Мышечная защита, как правило, отсутствует, но имеется выраженный симптом Щеткина—Блюмберга, свидетельствующий о раздражении брюшины. Положителен симптом Куленкампфа (болезненность при перкуссии живо­та). При значительном кровотечении можно определить на­личие свободной жидкости в брюшной полости, притупление в отлогих местах живота и тимпанит над пупком и над уров­нем жидкости (симптом «плавающего кишечника»). При ва­гинальном исследовании определяется несколько увеличен­ная рыхлая матка. Смещение матки, как правило, болезненно (симптом «крик Дугласа»). Имеется нависание сводов. Из влагалища незначительные кровянистые выделения. Со стороны крови наблюдается картина нарастающей ане­мии с прогрессирующим падением гемоглобина, количества эритроцитов и уменьшением гематокрита. Степень анемии может достигать критических цифр. При этих клинических проявлениях может наступить ги­бель больной от внутреннего кровотечения. Диагностика прервавшейся внематочной беременности в большинстве случаев не представляет больших трудностей. Опорными пунктами диагноза являются нарушения менстру­ального цикла, внезапное начало с потерей сознания и боля­ми в животе и симптомы нарастающего внутреннего крово­течения. Большое значение имеет пробный прокол дугласова пространства, осуществляемый через задний свод влагалища (рис. 17) . Перед Р пункцией необходимо опорожнить мочевойис. 17. Пункция заднего свода влагалища пузырь. После разведения влагалища зеркалами длинной иг­лой осуществляется прокол заднего свода. Сразу же после ощущения провала иглы насасывают в шприц содержимое брюшной полости. Если при этом получают кровь, то диагноз становится бесспорным. При этом необходимо отметить, что иногда из-за тяжести состояния к проколу прибегнуть нет возможности. Но в этих случаях диагноз обычно не вызыва­ет сомнений. Кроме того, при внематочной беременности в 11 % случаев крови в пунктате может не быть, а при отсутствии ее в 0,5% кровь может быть получена при пункции (А. С. Слепых). Несмотря на это, диагностическая пункция заднего свода имеет большое значение в распознавании вне­маточной беременности. В последние годы приобрела значение лапароскопия, во время которой можно увидеть кровь и сгустки в брюшной полости, измененную маточную трубу с кровоточащим отвер­стием в месте прорыва плодовместилища в брюшную полость. Внематочную беременность необходимо дифференциро­вать от острого аппендицита, острого аднексита, апоплексиияичника. При остром аппендиците в начале заболевания не бывает потери сознания, имеет место мышечная защита в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Иванова, сухой язык, воспалительные изме­нения со стороны крови. При остром аднексите также начало не столь бурное, как при внематочной беременности, характерна высокая темпера­тура, воспалительные изменения со стороны крови, отсутст­вуют признаки внутреннего кровотечения: При апоплексии яичника нередко начало заболевания острее, но коллапса не бывает. Состояние больных обычно сильно не страдает и не наблюдается выраженных симптомов внутреннего кровотече­ния. При этом заболевании ошибка в диагнозе не очень су­щественна, так как в обоих случаях показано срочное опе­ративное вмешательство. Лечение любой формы внематочной беременности опера­тивное. При прервавшейся внематочной беременности с внут­ренним кровотечением больная нуждается в срочной опера­ции. Даже у крайне тяжелых больных необходимо прибегать к операции, ибо только оперативная остановка кровотечения может спасти жизнь. Промедление с операцией допустимо лишь на краткое время для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, для проведения гемотрансфузии. Но и для них лучшим вариантом является проведение оперативно­го вмешательства с параллельным возмещением кровопотери. Следует помнить, что переливание крови или кровозамещающих жидкостей ведет к повышению кровяного давления и увеличению неостановленного кровотечения. Оперативное вмешательство следует во всех случаях проводить под за­щитой капельной гемотрансфузии под общим обезболивани­ем. В крайнем случае оно может быть осуществлено под ме­стной анестезией. Спинномозговая анестезия этим больным абсолютно противопоказана. Наилучший доступ — нижняя срединная лапаротомия, дающая достаточные условия для ревизии матки, придатков и манипуляций в этой области. Если хирург оперирует больную с диагнозом острого аппен­дицита и после вскрытия брюшной полости убеждается в ошибочности своего диагноза, обнаружив кровь в брюшной полости, то разумнее не пытаться из косого разреза вывести в рану маточную трубу, а, поставив в брюшную полость че­рез этот разрез тампон, сделать срединную лапаротомию и спокойно осуществить вмешательство на маточной трубе. Подобная тактика позволяет выполнить операцию с меньшей травмой и получить большой выигрыш во времени, что столь важно для больной с внутренним кровотечением. Во время операции хирург должен стремиться максимально бистро ос­тановить кровотечение, для чего необходимо наложить два крепких кровоостанавливающих зажима на маточную трубу возле угла матки и яичниково-трубную связку. После того, как оба эти зажима наложены, кровотечение прекращается, можно не спеша закончить операцию. С момента остановки кровотечения необходимо перейти на струйное переливание крови и кровезаменителей для адекватного возмещения кровопотери. Операцией выбора при трубной беременности яв­ляется сальпингэктомия. Техника вмешательства следующая. После ревизии брюшной полости, когда хирург убедится в правильности диагноза внематочной беременности, следует, захватив матку специальными щипцами, отклонить ее в здо­ровую сторону, слегка потягивая в рану. Тогда легко можно наложить крепкий зажим на маточную трубу, захватывая угол матки без круглой связки (рис. 18). Этот зажим может быть наложен и без выведения матки в рану и отклонения ее в сторону, но это труднее сделать. Второй зажим наклады­вается на яичниково-трубную связку (рис. 19). После этого рассекают мезосальпинкс возле трубы и освобождают по­следнюю, оттягивая ее вверх (рис. 20). Пересекают трубу возле матки и удаляют ее (рис. 21). Большинство специали­стов высекают при этом угол матки, так как наблюдаются случаи повторной беременности в этом месте. В то же вре­мя отмечены случаи разрывов матки в месте иссеченного уг­ла во время повторных нормальных родов. В связи с этим сейчас принято иссекать угол матки в случаях, когда у боль­ной не предполагаются повторные беременности и роды, ос­тавляя угол нетронутым в остальных случаях. После удаления трубы на угол матки накладывают 2—3 узловых кетгутовых шва (рис. 22) и осуществляют гемостаз путем тщательной перевязки захваченных кровоостанавливающими зажимами сосудов после прошивания их крепкими нитяными лигатура- Рис. 21. Операция при внематочной беременностиРис. 20. Операция при внематочной беременности. Пересечение мезосальпинкса ми (рис. 23). Затем проводят перитонизацию культи, оставшейся после удаления трубы, путем сшивания между собой листков широкой маточной связки (рис. 24). При этом воз­можно использовать также круглую связку матки. Перед окончанием операции необходимо удалить кровь и сгустки из брюшной полости. Брюшная стенка ушивается на­глухо. В случае значительной кровопотери, при дефиците крови для переливания и малого времени, прошедшего с мо­мента начала кровотечения, целесообразна и оправдана аутогемотрансфузия. В особых условиях ее можно начинать сра­зу после наложения зажимов на трубу и связку ее, а иссече­ние трубы осуществить после начала переливания крови. Аутогемотрансфузия проводится с помощью ' стерильной воронки и системы для переливания крови. Кровь, собранную из брюшной полости, переливают через 8 слоев марли, смо­ченной 4%-ным раствором цитрата натрия. В послеоперационном периоде следует продолжать возме­щение кровопотери, если она не возмещена полностью во . Труба удаленавремя операции, и проводить общеукрепляющее и антиане­мическое лечение.При полноценной своевременной операции и адекватном кровезамещении больные, как правило, поправляются. Ле­тальность при внематочной беременности в условиях совре­менного хирургического стационара является редкостью. Все оперированные в клинике больные поправились. Среди острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщины, протекающих с клиническими проявлениями «острого живота» и требующих хирургического лечения, чаще всего встречаются тазовые перитониты пиосальпинксы. Острый аднексит, часто встречающееся гинеко­логическое заболевание, не подлежит срочному оперативно­му лечению и лечится консервативно в гинекологических ста­ционарах. Поэтому заболевание представляет для общего хирурга интерес лишь в плане дифференциальной диагности­ки от острого аппендицита при правосторонней локализации процесса. При остром аппендиците характерна локализация процесса, мышечная защита в правой подвздошной области, положительные симптомы Иванова и Воскресенского, Рис. 22. Операция при внематочной беременности. Нало­жение швов на угол матки лезненность при смещении шейки матки (отрицательный сим­птом Промптова), высокие цифры лейкоцитоза при низкой СОЭ дают основание для правильного диагноза. При остром аднексите играет роль гинекологический анамнез, дисменоррея, выделения из влагалища, сильные боли внизу живота при мягкой брюшной стенке и отсутствии мышечной защиты, наличие симптомов раздражения брюшины при мягком жи­воте, болезненность при влагалищном исследовании придат­ков, низкие цифры лейкоцитоза, ускоренная СОЭ, повышен­ная температура. Причиной тазовых перитонитов чаще всего бывают либо гонококковая восходящая инфекция, либо развитие гнойного поражения придатков матки — пиосальпинкса. По данным Л. П. Бакулевой и 3. И. Бесфамильной, у 70% женщин, до­ставленных в стационар с нераспознанными заболеваниями, гинекологическая патология составила 23,6%, а изменения в червеобразном отростке сочетались с гнойным поражением правых придатков матки в 91,35% (Е. И. Крамаренко). Ве­роятнее всего, в данном случае речь шла лишь о вторичных - Рис. 23. Операция при внематочной беременности. Прошивание сосудов после удаления трубы изменениях в отростке, поскольку воспалительный процесс с придатков мог легко распространиться на него по связке Кладо. Гинекологический тазовый перитонит развивается при де­структивных изменениях в придатках и матке, туберкулез­ном поражении и гонорее. Отсюда необходимость у всех больных с перитонитами производить бактериологическое исследование экссудата и выделений из влагалища с целью выяснения характера микрофлоры. Клиническое течение перитонита при гинекологических за­болеваниях не отличается от любого тазового перитонита другой этиологии. Он характеризуется более мягким течением и значительно меньшей выраженностью интоксикации, что зависит как от характера микрофлоры, так и от низкой вса­сывательной способности тазовой брюшины. Характерна по­вышенная температура и румянец на щеках. Пульс несколь­ко ускорен. Определяется болезненность в нижних отделах живота, над лобком и в паховых Рис. 24. Операция при внематочной беременности. Пери-тонизация культи после удаления трубы ют в прямую кишку, поясницу, бедра. Рвота наблюдается редко. Живот может быть несколько напряжен, но степень мышечной защиты никогда не бывает такой, как при аппен­дикулярном или перфоративном перитоните. Выражены сим­птомы раздражения брюшины. При вагинальном исследова­нии — выделения из влагалища, резкая болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова). Во время ис­следования можно в ряде случаев, несмотря на мышечную защиту, обнаружить воспалительную «опухоль» в области придатков или матки. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр при повышенной СОЭ. Все сказанное позволяет уста­новить диагноз тазового гинекологического перитонита. Бак­териоскопия дает возможность выяснить гонококковую при­роду его. Гинекологические перитониты в большинстве случаев не - подлежат оперативному лечению и хорошо лечатся путем назначения покоя, антибиотиков и противовоспалительных средств. Несмотря на это, во всех случаях, когда диагноз гинеко­логического перитонита сомнителен или проводимое лечение не дает эффекта в течение нескольких часов, следует пред­принять лапаротомию, так как перитонит может зависеть от других причин, и в ряде случаев гинекологический перитонит может развиться при перфорации гнойных кист и опухолей половых органов, что также требует неотложной операции. Если во время операции хирург убеждается в том, что та­зовый перитонит зависит от острого воспаления придатков или матки без наличия пиосальпинкса или опухолей, когда кроме гноя в полости малого таза обнаруживается отечные гиперемированные трубы, из которых при надавливании вы­деляется капля гноя, то следует ограничиться удалением гноя из брюшной полости, промыванием ее раствором фурациллина и введением микроирригатора для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. В большинстве случаев эта вмешательство в сочетании с лечением антибиотиками обес­печивает благоприятный исход. Пиосальпинкс — гнойная воспалительная «опухоль» при­датков матки—также требует хирургического лечения. Если под влиянием воспалительного процесса происходит облите­рация трубы, то образуется замкнутая полость, наполненная гноем. Обычно в воспалительный инфильтрат вовлекается яичник на соответствующей стороне. Последний также под­вергается гнойному расплавлению. Образуется воспалитель­ная трубно-яичниковая «опухоль» (Adnextumor), которая не­редко служит источником тазового гнойного перитонита, тре­бующего срочного оперативного вмешательства. В связи с прогрессированием гнойного воспаления стенка трубы истон­чается и может наступить прорыв гноя в свободную брюшную полость, который ведет к развитию бурного прободного пе­ритонита. В анамнезе у больных с гнойным сальпингоофоритом от­мечаются воспалительные процессы придатков матки, аборты, патологические роды. Довольно часто начало заболевания связывается с переохлаждением. Острому началу предшест­вуют у большинства больных недомогание, небольшие боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, дизурические яв­ления (рези при мочеиспускании). Внезапно состояние резко ухудшается. Боли внизу живота становятся интенсивными ичастыми позывами на дефекацию. Температура повышена. Пульс учащен. Язык суховат. Живот напряжен в нижних отделах. При пальпа­ции определяется болезненность там же и определяются сим­птомы раздражения брюшины. Обычно со стороны брюшной стенки прощупать что-либо не удается, так как имеется мы­шечное напряжение в нижних отделах живота. При перкуссии верхней наружной ости подвздошной кости определяется тимпанит в отличие от тупости при параметрите. Этот симп­том, по мнению И. Л. Брауде и Л. Д. Бакулевой, имеет диф­ференциально-диагностическое значение. При вагинальном исследовании можно определить резкую болезненность при смещении шейки матки, нависание сводов влагалища и про­щупать нижний полюс воспалительной «опухоли», которая болезненна при пальпации и имеет связь с маткой. В анализе периферической крови нарастающий лейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если процесс протекал длительно, то находят ускоренную СОЭ. Пиосальпинкс с явлениями гнойного тазового перитонита требует срочного оперативного вмешательства. Операция про­изводится под наркозом. Доступ — срединная нижняя лапаротомия. Большинство гинекологов не рекомендуют перед операцией проводить пробную диагностическую пункцию заднего свода. После вскрытия брюшной полости и ревизии необходимо удалить источник перитонита. В ряде случаев это наполненная гноем труба в виде колбы или реторты. Неред­ко в состав воспалительной «опухоли» входит яичник и его тоже приходится резецировать вместе с измененной трубой. Вмешательству предшествует разделение воспалительных сра­щений трубы и яичника с окружающими органами. Накла­дывают крепкие зажимы на трубу возле матки, затем отделя­ют трубу от ее брыжейки и пересекают яичниково-трубную связку после захватывания ее зажимом (рис. 25). В случае, если яичник вовлечен в патологический процесс, то он уда­ляется вместе с трубой в одном блоке. Если воспалительная «опухоль» плотно прирастает к широкой связке матки, то при выделении ее возможно повреждение мочеточника, про­ходящего непосредственно под брюшинным листком. Имеют­ся два пути предупреждения этого опасного для жизни боль­ной осложнения. Если диагноз гнойного воспаления придат­ков с перитонитом установлен до операции, то можно ввести в соответствующий мочеточник катетер, который хорошо проиррадиируют в прямую кишку, поясницу, бедра. Появляется тошнота, изредка рвота, задержка стула с - Рис. 25. Операция при пиосальпинксе. Размеры ре­зецируемых отделов щупывается со стороны вскрытой брюшной полости, что дает возможность избежать его повреждения во время выделения «опухоли». И. Л. Брауде рекомендует пользоваться приемом, предложенным И. Л. Окинчицем: маточный конец трубы, за­хваченный зажимом, оттягивают вверх, пересекают брыжей­ку трубы. При этом захватывают сосуды, проходящие в ней. Далее рассекают передний листок широкой связки, обнажают и перевязывают сосуды, питающие придатки матки. Потом из разреза переднего листка широкой связки матки вводят 1— 2 пальца в клетчатку широкой связки и тупо выделяют «опу­холь» придатков. Только после этого накладывают зажимы на собственную и воронко-тазовую связку яичника. Целесо­образно использование и того и другого приема, поскольку воспалительная «опухоль» может образовывать прочные сра­щения, деформируя органы и изменяя топографо-анатомические отношения. После прошивания и перевязки сосудов следует провести перитонизацию обнаженной клетчатки кру глой связкой. Далее тщательно удаляют гной из брюшной полости, промывают раствором фурациллина и ушивают брюшную стенку с микроирригатором для введения антиби­отиков. В послеоперационном периоде больных лечат по об­щим правилам лечения перитонита. Своевременное оперативное вмешательство и активное по­слеоперационное лечение обеспечивают выздоровление почти всех больных. Перекруты кист и опухолей гениталий также становятся предметом воздействия хирурга, занимающегося неотложной хирургией органов брюшной полости. Кисты яичника на ножке, опухоли его, кисты придатков и субсерозные фиброматозные узлы могут перекручиваться вокруг своей оси, да­вая картину внутри-брюшинной катастрофы. В практической работе хирургу приходится сталкиваться с перекрутами кист яичника на ножке. Перекрут кисты ведет сначала к наруше­нию оттока крови и лимфы, что влечет за собой значительный отек как самой кисты, так и ножки ее. По мере сдавления ар­териальных сосудов ножки может наступить ишемия с после­дующим некрозом и перфорацией кисты. В связи с тем, что довольно часто между кистой и кишечником или сальником имеются сращения, во время перекрута в ножку могут втя­гиваться петли кишечника, что приводит к механической ки­шечной непроходимости. Клинические проявления перекрутов кист и опухолей яич­ника довольно характерны. Внезапно среди полного здоро­вья появляются сильные боли в животе, носящие постоянный характер. Больные вертятся, кричат от болей. Часто наблю­дается рефлекторная рвота. Язык чистый. Пульс учащен. Живот умеренно напряжен. При пальпации в ряде случаев удается прощупать в одной из паховых или подвздошных об­ластей округлое образование, плотно-эластической консистен­ции, болезненное при пальпации. Симптомы раздражения брюшины выражены в нижних отделах брюшной стенки. Ино­гда наблюдается притупление перкуторного тона в паховой области. Нередко больные испытывают позывы на дефека­цию. При вагинальном исследовании можно прощупать ок­руглое болезненное образование, связанное тяжом с телом матки. Нависания сводов не наблюдается. Могут быть вы­раженные симптомы кишечной непроходимости. Они имеют рефлекторный характер или зависят от вовлечения в процесс петли кишечника. По мере развития воспалительных явлений определяются симптомы перитонита.. При диагнозе перекрута кисты необходимо больную сроч­но оперировать. Вмешательство осуществляется под наркозом из нижнего срединного разреза. Перекрутившаяся киста ил» маточная труба удаляются. Техника овариотомии при пере­крутившейся кисте яичника проста. Необходимо ввести в ножку кисты раствор новокаина, пережать ее крепким зажи­мом и удалить кисту с последующим прошиванием лигатурой ножки кисты и перитонизацией культи. Во время вмешательства необходимо учитывать три осо­бенности этой операции. Во-первых, ряд авторов предлагают пережимать и пересекать перекрутившуюся ножку кисты, не разворачивая перекрута. Они полагают, что при этом пре­дупреждают возможную эмболию тромбами из сосудов нож­ки кисты. Во-вторых, при удалении больших пере­крутившихся кист во время наложения зажима на ножку мо­жет быть поврежден мочеточник. Меры предупреждения это­го осложнения описаны выше. В-третьих, если во время перекрута кисты она вовлекает в ножку петлю кишечника, червеобразный отросток или перехлестывает петлю кишеч­ника, то приходится после разделения сращений решать во­прос о степени воспалительных изменений этих органов и целесообразности их резекции одновременно с удалением из­мененной кисты. В большинстве случаев объем вмешательст­ва определяется индивидуально. После овариотомии при от­сутствии явлений перитонита брюшная стенка ушивается на­глухо. Исходы операций хорошие.Шварцман Е. Повседневный опыт и статистические данные убеждают нас в том, что количество пострадавших, поступающих в хи­рургические стационары с травмой живота, увеличивается. Характер травм обычно тяжелый. Часто это сочетанные по­вреждения нескольких органов брюшной и грудной полостей. Оказание помощи такой категории пострадавших — труд­ная задача, она требует глубокого понимания шока, универ­сальных знаний современных методов оперативных вмеша­тельств на органах брюшной и грудной полостей. Такие опе­рации никогда не бывают типичными. В каждом случае хи­рургу самому приходится выбирать план и объем оператив­ного вмешательства. Судьба пострадавшего во многом зави­сит от врача, оказывающего первую хирургическую помощь. Это заставляет нас подробнее знакомить студентов и на­чинающих врачей с особенностями и деталями травмы жи­вота, мероприятиями по оказанию первой помощи и после­дующего лечения пострадавшего. Летальность пострадавших от травм живота из года в год снижается. Если во времена Н. И. Пирогова она равня­лась 92%, а в годы первой мировой войны — 60—70%, то в Великую Отечественную войну она была снижена до 50%. Причины травм живота многообразны. Наиболее частыми из них являются ушибы тяжелыми предметами (болванками, рельсами, досками), удары в живот ногой или кулаком во время драки, автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты и т. д. Различный характер травм вызывает и различный механизм повреждения органов брюшной полости. При резком ударе в живот органы, лежащие на пути действия силы, раз­рываются или раздавливаются. При косом действии силы происходят разрывы связочного аппарата, при падении с выМ. Краткий курс оперативной гинекологии. М. 1947, 305 с.

---

Ваша оценка:

Похожие:

Мерзликин Н. В., Бражникова Н. А., Альперович Б. И. и др Мерзликин Н. В. Хирургические болезни: учебник по спец. 060101. 65 "Леч дело" дисциплины "Хирургические...

Соловьев Иван Анатольевич Официальные оппоненты: Синенченко Георгий Иванович

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---