Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Скачать 1.83 Mb.

Название	Б. И. Альперович, М. М. Соловьев
страница	2/6
Дата конвертации	10.04.2013
Размер	1.83 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Лечение перитонита

1 2 3 4 5 6

ных движений живота). 8. Повышение температуры, отставание температуры от пульса. 9. Сухой и обложенный язык. 10. Тошнота, рвота, жажда. 11. Вздутие живота (более поздний симптом). 12.Парез кишечника, задержка газов и кала. 13. Болезненность при исследовании через прямую кишку.

14. Лейкоцитоз в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

15. Анемия. Ускорение РОЭ. 16. Изменения мочи (белок, индикан, цилиндры). 17. Лицо Гиппократа (в более поздних стадиях болезни). Непостоянные симптомы перитонита (по В. Я. Шлапоберскому): 1. Озноб. 2. Экссудат в брюшной полости (обнаруживается не всегда). 3. Икота. 4. Понос (в 3% случаев) при пневмококковых пуэрперальных и септических перитонитах. 5. Газ в брюшной полости. 6. Дизурические явления.

Перечисленные симптомы не все имеют одинаковую ценность. Главными среди них являются мышечная защита (Defense musculaire), боль, симптом Щеткина—Блюмберга и невозможность брюшного дыхания с участием брюшной стенки. Мышечная защита — наиболее достоверный признак раздражения б,брюшины. Все авторы, занимавшиеся изучением патологии органов брюшной полости, указывают на ценность этого симптома. Г. Мондор по поводу его пишет: «Когда молодой практикующий врач впервые знакомится с симптомом сокращения мускулатуры брюшной стенки, он получает в руки несравненный рабочий инструмент. С помощью этого инструмента он спасает людей от смертельной опасности.

Этот признак является одним из лучших клинических средств. Во всей патологии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель. Никакое доверие к нему не может быть чрезмерным. Немного времени прошло с тех пор, как один американец назвал его сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф». Преподаватели должны ставить его на первое место. Я не перестану подчеркивать его значение, рискуя даже наскучить своим читателям».

Степень выраженности мышечного напряжения бывает различной и зависит не только от характера патологического процесса, но и от возраста больного, характера его реактивности и степени развития мышц брюшной стенки. Определяется мышечная защита при пальпации живота, и многое зависит от умения и опыта врача, проводящего исследование. Пальпировать брюшную стенку больного следует теплой рукой, положив ее на брюшную стенку и осуществляя пальпацию мякотью пальцев. Нельзя «втыкать» кончики пальцев в брюшную стенку больного — при таком положении исследующей руки врач может получить ложное впечатление из-за мышечных сокращений брюшной стенки, возникших в связи с болевыми ощущениями от руки врача. Нельзя также исследовать больного одним пальцем, что также вызывает болевые ощущения, не давая представления о прощупываемом органе и состоянии мышц брюшной стенки. По этому поводу Г. Мондор приводит слова Forbes Hawkes, который писал: «Хотя от констатирования сокращения иногда зависит жизнь больного, но два наблюдателя могут разойтись во мнениях относительно наличия или отсутствия мышечной ригидности у одного и того же лица. Это объясняется либо недостаточной тактильной чувствительностью пальпирующего, либо плохим владением методикой исследования, либо неудачным положением больного, либо совокупностью всех трех причин».В то же время, когда при правильном исследовании врач находит мышечное сокращение мышц брюшной стенки,—всегда это свидетельствует о внутрибрюшинной катастрофе. В редких случаях мышечная защита без перитонита может наблюдаться при травмах позвоночника с повреждением соответствующих корешков спинальных нервов, а также при некоторых формах инфаркта миокарда. Но в этих случаях объяснение можно найти при внимательном исследовании больного, когда в первом случае имеет место факт травмы с объективными и рентгенологическими признаками, а во втором — изменения со стороны сердца, имеющие свое отражение на электрокардиограмме. В остальных же случаях можно согласиться в отношении симптома мышечной защиты: «Его наличие должно исключить всякие споры. Напрасно мы будем ссылаться на нормальную температуру, десятки раз браться за так называемый хороший пульс больного, радоваться редким приступам рвоты. Это приведет только к потере самого подходящего для хирургического вмешательства времени» (Г. Мондор).

Боль — также важный симптом перитонита (за исключением у очень ослабленных истощенных пожилых больных). Интенсивность и характер боли различны и зависят в первые часы от характера и места расположения источника перитонита. При перфоративной язве боль жгучая, жестокая, очень острая. Примерно подобные боли больной испытывает при разрыве кишечника или остром панкреатите, когда нередкоу больных развивается болевой шок. При остром аппендиците, холецистите, пиосальпинксе интенсивность болей значительно меньше, хотя постоянство их заставляет думать о тяжелом воспалительном процессе в брюшной полости. Характер болей во многом зависит от возраста больного и характера его нервной системы. Одни больные при очень сильных

болях ведут себя спокойно, другие при незначительных проявляют двигательное беспокойство, кричат и просят о помощи. Все эти моменты должен учитывать врач, исследующий больного, но всегда интенсивные боли свидетельствуют о внутрибрюшной катастрофе.

Симптом Щеткина—Блюмберга также важный симптом перитонита, свидетельствующий о наличии раздражения брюшины. Сами авторы, предложившие этот симптом, трактовали механизм и значение его различно. Блюмберг предлагал этот признак как симптом, свидетельствующий о раздражении брюшины любого происхождения, в том числе и воспалительного при перитоните. Щеткин же полагал его характерным для разлитого гнойного перитонита. Впоследствии симптом этот получил широкое распространение как для диагностики перитонитов различной этиологии, так и для распознавания острого аппендицита, холецистита. Механизм симптома Щеткина—Блюмберга таков, что при трении друг о друга воспаленных гиперемированных листков висцеральной и париетальной брюшины больной ощущает боль в момент резкого отнятия руки врача от брюшной стенки. Выяснилось, что этот симптом кроме перитонита бывает при внематочной беременности и апоплексии яичника, когда имеется излияние крови в брюшную полость. Этот момент следует учитывать врачу при исследовании больного, но в подобной ситуации в диагностике помогает наличие мышечной защиты, которая отсутствует при кровоизлияниях в брюшную полость. Следовательно, сочетание напряжения брюшной стенки с симптомам Щеткина—Блюмберга свидетельствует в пользу перитонита, а сочетание последнего с наличием мягкою живота чаще говорит в пользу гинекологических заболеваний, сопровождающихся кровотечением в брюшную полость.

Наконец, последний важный симптом перитонита — это отсутствие брюшного дыхания. На этот симптом обращали внимание ряд хирургов, специалистов по неотложной хирургии органов брюшной полости (Г. Мондор, В. М. Воскресенский, Н. Н. Самарин и др.). Многие опытные хирурги начинают исследование больного с осмотра его и просьбы к боль- ному «дышать животом». Отсутствие брюшного дыхания ил» отставание того или иного отдела брюшной стенки при дыхании часто свидетельствуют о локализации в этой зоне брюшной полости патологического процесса.

Необходимо отметить, что, несмотря на всю свою ценность, перечисленные симптомы перитонита не являются абсолютными. Их следует оценивать в совокупности со всеми другими клиническими проявлениями болезни и индивидуальными особенностями данного больного, но они могут быть ценным подспорьем в диагностике острых перитонитов.

Динамика лабораторных данных

При перитоните данные лабораторных исследований отражают те изменения, которые происходят в организме под влиянием распространенного гнойного процесса, нарастающей интоксикации, серьезных расстройств "обмена веществ и наступающих нарушений водно-солевого обмена. Эти многообразные и весьма значительные изменения ряда, показателей крови наступают не одновременно, имеют различную степень выраженности и неодинаковое значение в оценке степени тяжести процесса. Изменения со стороны белой крови довольно характерны при перитоните. Все исследователи отмечают увеличение количества лейкоцитов до высоких цифр: 18-10³ —25-10³, даже до 40-1O³ и 50-10³ в мкл. Высокий лейкоцитоз является отражением реакции организма на гнойный процесс и закономерен при перитоните. Вместе с тем он имеет относительное значение. Не следует забывать данные, приведенные К. С. Симоняном, который указывает на факты, когда уровень лейкоцитов в периферической крови значительно изменялся под влиянием отрицательных эмоций (волнение перед экзаменом, операцией) и пищевых раздражителей. Наряду с этими данными К. С. Симонян указывает на факт наличия лейкоцитоза и нарастания его при перитоните в зависимости от прогрессирования процесса. На 2—3-й сутки перитонита появляется левосторонний сдвиг лейкоцитарной формулы, также свидетельствующий о гнойном процессе в организме. К. С. Симонян отмечает, что изменения в лейкоцитарной формуле и увеличение количества лейкоцитов начинают появляться с конца первых суток течения перитонита и прогрессируют вместе с патологическим процессом.

Большинство исследователей отмечают выраженные изменения белкового обмена при перитоните. Страдают и другие виды обмена, но нарушения белкового обмена отмечаются раньше других и нарастание их идет более быстрыми темпами. В результате патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, страдает белковообраэующая функция печени. К этому присоединяется голодание и повышенный распад белков организма под влиянием процессов катаболизма. По К. С. Симоняну, ежесуточная потеря белка колеблется от 50 до 20 г в сутки. Одним из признаков перитонита является гипопротеинемия, которая может достигать критических цифр (В. Д. Федоров, А. М. Карякин и др.).

Довольно рано наступают изменения в белковых фракциях. К. С. Симонян полагает, что они развиваются к концу 2-х суток от момента острого приступа и далее прогрессируют Прогрессивно падает количество альбуминов за счет увеличения глобулинов плазмы (В. К. Сологуб, В. Д. Федоров и др.). По мере развития болезни уменьшается количество В- и Y-глобулшюв. Это говорит об истощении защитных сил организма. Общий уровень белков плазмы уменьшается и тем больше, чем тяжелее и распространеннее процесс. В. И. Стручков, А. М. Карякин, К. С. Симонян и В. Д. Федоров считают значительную степень гипопротеинемии плохим прогностическим признаком. В. Д. Федоров утверждает, что «...количество альбумина в плазме при перитоните снижается быстро, держится стойко, а нормализация этого показателя происходит значительно позднее ликвидации гипопротеинемии и появления клинических признаков выздоровления (после выписки из стационара). Поэтому с целью коррекции белкового обмена предпочтительным является введение препарата альбумина».

В. Д. Федоров при изучении белкового обмена у больных перитонитом установил, что изменения у-глобулиновых фракций имеют определенные закономерности в соответствии с тяжестью и продолжительностью клинического течения болезни. В. Д. Федоров считает, что уровень содержания данной фракции может быть использован для оценки течения перитонита и имеет определенное прогностическое значение. Поскольку у — глобулины являются показателями иммунной реактивности организма, в разгар болезни, при снижении ее, снижается уровень у — глобулинов. К. моменту выздоровления их уровень повышается. С целью повышения иммунной реактивности В. Д. Федоров рекомендует больным перитонитом вводить препараты у — глобулина.

К. С. Симонян на основании собственных исследований полагает, что положительная или резко положительная реакция на серореактивный протеин появляется в первые сутки заболевания и служит хорошим диагностическим тестом для выявления деструктивного процесса в желчном пузыре. При аналогичных процессах в желчном пузыре к концу суток течения болезни К. С. Симонян установил изменение уровня сиаловых кислот. Автор делает вывод о ценности определения серореактивного протеина и сиаловых кислот для выявления деструктивного процесса в желчном пузыре, но справедливо замечает, что при других источниках перитонита ценность указанных тестов значительно снижается тем, что они появляются лишь к концу первых суток заболевания.

Другие белки крови при перитоните существенно не изменяются.

Нарушения жирового обмена начинают появляться с 3—4-х суток заболевания, вероятно, в связи с нарушениями печеночных функций из-за прогрессирующей интоксикации. Наблюдается снижение уровня холестерина, фосфолипидов и липопротеидов, которое отмечают большинство исследователей у наиболее тяжелых больных.При перитонитах происходит изменение уровня ферментов крови. Наиболее употребительно изучение глутаминощавелевоуксусной (ГЩТ) и глутаминопировиноградной (ГПТ) трансаминаз. При деструктивных процессах в брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, панкреатит) наблюдается выраженная гиперферментемия, при этом ГПТ повышается больше, чем ГЩТ. Изменяется отношение ГЩТ: ГПТ. Все эти изменения больше говорят о деструктивном процессе в печени, но имеют определенное диагностическое значение. К. С. Симонян установил, что гиперферментемия развивается у больных начиная с 16 часов с момента развития заболевания. Этот же автор утверждает, что наиболее информативным тестом для выявления деструктивного процесса, который появляется в первые 4—6 часов с момента развития болезни, служит ферментная активность лейкоцитов периферической крови. На основании собственных исследований К. С. Симонян установил следующие критерии деструктивного и недеструктивного процессов:

1. При деструктивном процессе: щелочная фосфатаза свыше 150, сукцинатдегидрогеназа ниже 50, фосфолипиды ниже 80; щелочная фосфатаза от 80 до 150 ед. и одновременно пероксидаза от 240 до 280 ед., фосфолипиды 80—160 ед., сукцинатдегидрогеназа от 40 до 70 ед.; пероксидаза от 240 до 260 ед. и одновременно фосфолипиды от 80 до 110 ед.; фосфолипиды от 80 до ПО ед. и одновременно пероксидаза от 260 до 280 ед.2. При недеструктивном процессе: щелочная фосфатаза ниже 40 ед.; щелочная фосфатаза от 40 до 80 ед. и одновременно пероксидаза от 260 до 280 ед., либо фосфолипиды от ПО до 160 ед., либо сукцинатдегидрогеназа от 80 до 100 ед.

При перитоните имеют место значительные нарушения водно-электролитного обмена. В связи с наличием рвоты, нарушениями питания, экссудацией в брюшную полость развивается дефицит воды в организме. Под влиянием воспалительного процесса преобладает метаболический ацидоз у большинства больных (В. С. Савельев и др.).

Происходят изменения солевого обмена, которые, по данным разных исследователей, неравнозначны. По мере развития процесса у больных развивается гипохлоремия, о которой пишут многие исследователи (В. С. Савельев, В. М. Воскресенский, П. Л. Сельцовский). Степень гипохлоремии имеет прогностическое значение и является показателем степени выраженности интоксикации.

Что касается содержания калия в плазме, то по этому поводу имеются разноречивые сообщения — одни авторы полагают, что в первые сутки развития перитонита имеет место гиперкалиемия, другие — что гипокалиемия, третий находят содержание калия в плазме и в эритроцитах неизмененным.

Точнее всех обобщил водно-электролитные расстройства при перитоните Ян Ошацкий, который утверждает, что при этом наблюдаются:

1) обезвоживание с преимущественным обезвоживанием внеклеточного пространства и уменьшением объема циркулирующей крови;

2) повышение гематокрита;

3) снижение белка в сыворотке (причиной этого является проникновение белка в брюшную полость, катаболические процессы и задержка эндогенной воды);

4) снижение уровня натрия из-за потери с рвотой, перемещения натрия внутрь клеток и задержки эндогенной воды);

5) повышение калия (причина — общее снижение содержания калия в организме, повышение его во внеклеточном пространстве, выход его из клеток, где он замещается натрием, задержка калия во внеклеточном пространстве из-за снижения функции почек);

6) ацидоз (накопление кислых продуктов распада жиров

и белков);

7) повышение уровня мочевины и аминокислот, а в некоторых случаях и аммиака (причина — усиленный распад белка в кишечнике при расстройстве функции почек, а иногда и при расстройстве функции печени).

Обобщая изложенное, можно полагать, что перитонит ведет к существенным изменениям со стороны крови и ряда биохимических показателей крови, которые являются объективным отражением наступающих патофизиологических изменений в организме, обусловленных воспалительным процессом, общей гнойной интоксикацией и изменениями водно-солевого обмена.Все эти расстройства требуют своевременной и полноценной коррекции от лечащего врача.

^ Лечение перитонита

Лечение гнойного перитонита — сложная и пока еще не до конца разрешенная задача. Если в отношении местного перитонита можно считать, что на современном уровне развития хирургии благоприятный исход лечения является правилом, то при распространенных формах заболевания жизни и здоровью больного угрожает опасность, несмотря на весь арсенал современной хирургической терапии. При местном перитоните основным методом лечения больного является раннее оперативное вмешательство. Чем раньше оно осуществляется, тем лучше для больного, так как во времени процесс прогрессирует, и опоздание с операцией может привести к распространению гнойного процесса на значительные участки брюшной полости или на всю ее поверхность, что значительно ухудшает прогноз. Предоперационная подготовка при местном перитоните осуществляется в минимальном объеме и заключается в опорожнении желудка и кишечника (если это не противопоказано основным заболеванием, послужившим источником перитонита) и применении сердечных и обезболивающих средств. Оперативное вмешательство может быть осуществлено под любым обезболиванием. В последние годы все чаще употребляют общее обезболивание, которое позволяет при наименьшей травме осуществить радикальное вмешательство (В. С. Савельев). Доступ применяется в зависимости от источника перитонита.При аппендикулярном перитоните — это большой разрез в правой подвздошной области, при перфоративной язве — верхняя срединная лапаротомия, при холецистите — срединная лапаротомия или разрез вдоль правой реберной дуги. В последние годы наблюдается тенденция к более широкому применению срединных разрезов брюшной стенки, которые в условиях современного наркоза с миорелаксацией дают возможность легко осуществить любую операцию на органах брюшной полости, позволяют достаточно широко провести ревизию ее и полноценно удалить из брюшной полости экссудат. Кроме того, в случае ошибочного диагноза срединный разрез не усложняет хода операционного действия. Недостатком срединной лапаротомии являются неблагоприятные условия для полноценного дренирования брюшной полости, что с успехом может быть устранено созданием контрапертур на заднебоковых стенках живота.

Смысл оперативного вмешательства заключается в удалении источника местного перитонита — воспаленного червеобразного отростка, желчного пузыря, ушивании перфоративного отверстия при перфоративной язве и т. д. Экссудат в зоне пораженного органа удаляется электроотсосом или тампонами. Обычно этих мероприятии бывает достаточно для ликвидации местного перитонита, но, как правило, операция заканчивается не глухим швом брюшной стенки, за введением в брюшную полость синтетических трубок микроирригаторов для последующего введения в брюшную полость антибиотиков во время послеоперационного периода. При значительных локальных изменениях окружающих органов целесообразно закончить операцию подведением марлевой салфетки в резиновой перчатке в виде сигаретного дренажа. В послеоперационном периоде достаточно вводить антибиотики внутрибрюшинно в течение 2—3 дней., С улучшением состояния больного, восстановлением функций кишечника на—3-й сутки микроирригаторы из брюшной полости можно удалить, так как длительное нахождение их нецелесообразно, а иногда даже вредно, они могут вызвать при длительном пребывании в брюшной полости пролежень прилежащих кишечных петель. Сигаретный дренаж удаляется на 5—7-е сутки после операции. Обычно не требуется проводить каких-либо дополнительных лечебных мероприятий исключением больных, у которых интоксикация была значительной или имелись какие-либо сопутствующие заболевания, требующие дополнительной терапии.

Особое место занимают вопросы хирургической тактики у стариков, удельный вес которых среди больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости непрерывно увеличивается (А. Н. Шабанов и др.). По многочисленным данным литературы и наблюдениям нашей клиники, можно утверждать, что основными причинами гибели больных пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде при острых хирургических заболеваниях живота являются не столько гнойная интоксикация и печеночная недостаточность, сколько осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (гипостатическая пневмония, инфаркты миокарда, острая сердечная недостаточность, тромбозмболические осложнения и т. д.). В связи с этими особенностями у людей пожилого и старческого возраста особое значение приобретают возможно более раннее оперативное вмешательство, наименьшая травматичность его и активное ведение послеоперационного периода с максимально ранним вставанием больных. По наблюдениям нашей клиники, ранние движения в постели (через 3-4 часа после операции) и раннее вставание на 2-е сутки и даже к концу 1-х у пожилых больных позволяют избежать тяжелых сердечно-легочных осложнений, особенно последних.

Лечение разлитого и общего перитонита до сих пор представляет сложную задачу как для врача периферии, так и для врача самой передовой клиники. Значительные патофизиологические изменения, развивающиеся под влиянием инфекции и интоксикации, требуют проведения комплекса мероприятий, направленных не только на борьбу с инфекцией, по и на коррекцию существенных нарушений гомеостаза, развившихся вследствие патологического процесса.

Принципы лечения разлитого и общего перитонита представляются нам следующими: 1) устранение источника перитонита; 2) борьба с инфекцией; 3) борьба с интоксикацией; 4) борьба с парезом кишечника; 5) восстановление нарушенного водно-солевого баланса; 6) улучшение функций важнейших органов и систем; 7) изменение реактивности организма в сторону повышения иммувно-биологических защитных сил его.Эти принципы осуществляются путем проведения сложного комплекса лечебных мероприятий, из которых главным и основным является раннее и полноценное хирургическое вмешательство. На роль ранней операции при перитоните указывали еще И. И. Греков и Г. Мондор. Несмотря на различ-

ные концепции патогенеза перитонита, сейчас нет хирурга, отрицающего положительную роль раннего оперативного вмешательства при этом заболевании. Чем раньше оно осуществляется, тем лучше для больного (В. С. Савельев, В. И. Стручков, К. С. Симонян и др.). Исключение в отношении срока операции (2—3 часа) возможно лишь у крайне тяжелых больных, у которых это время используется для активной предоперационной подготовки, имеющей цель уменьшить интоксикацию, в какой-то мере скорректировать тяжелые нарушения белкового и водно-солевого обмена и несколько улучшить деятельность сердечно-сосудистой системы.

Оперативное вмешательство осуществляется под наркозом. Только общее обезболивание дает возможность осуществить широкую лапаротомию с тщательной ревизией органов брюшной полости, полноценно провести операционное действие и последующий туалет брюшной полости. Не только обезболивание, но и полноценная миорелаксация, возможность достаточной оксигенации и управления жизненно важными функциями организма делают общее обезболивание непревзойденным методом при операции по поводу перитонита. Наша клиника считает, что спинномозговая анестезия и перидуральная анестезия неприменимы при этих операциях ввиду их неуправляемости и невозможности коррегировать важнейшие функции. Тем более это относится к местному обезболиванию, которое при перитоните должно применяться в виде особого исключения.Среди доступов оптимальным является большой срединный лапаротомный разрез. Он не должен быть распространенным от мечевидного отростка до лонного сочленения (А. Шмидт), но все же должен давать достаточный простор для ревизии и последующих манипуляций. Если при начальной стадии перитонита некоторые хирурги обсуждают возможности того или иного доступа в зависимости от пораженного органа, послужившего источником перитонита, то в последующем все сходятся на необходимости осуществления срединной лапаротомии выше и ниже пупка (А. П. Баженова, П. А. Маценко, В. И. Стручков, В. С. Савельев и др.). Разрез может быть расположен выше и ниже в зависимости от преобладания клинических проявлений в верхнем или нижнем отделах брюшной полости. Преимущества срединной лапаротомии: широта доступа, обеспечивающая меньшую травматичность манипуляций хирурга во время ревизии и последующих действий, возможность достаточного доступа не только

к одному органу брюшной полости, но и к соседним, что позволяет ревизировать их и в случае диагностической ошибки не требует дополнительных разрезов, оптимальные условия для удаления экссудата из брюшной полости, промывания ее и последующего дренирования через боковые или заднебоковые контрапертуры.

Задачи оперативного вмешательства при перитоните:

1. Ревизия для выявления причины перитонита, его характера и распространенности.

2. Устранение источника перитонита.

3. Удаление из брюшной полости воспалительного экссудата.

4. Санация брюшной полости.

5. Введение в нее антибиотиков и антисептиков.

6. Создание оптимальных условий для лечения в послеоперационном периоде (канюлирование артерий и вен, дренирование брюшной полости, разгрузка кишечника и т. д.).

Ревизия во время оперативного вмешательства должна проводиться систематически и педантично. По вскрытии брюшной полости следует обратить внимание на характер экссудата., который может дать некоторые данные о причине перитонита. Тусклая брюшина почти без выпота при наличии увеличенных брыжеечных лимфоузлов говорит о стрептококковом перитоните (Н. Н. Самарин). При перитоните, зависящем от поражения желчных путей, экссудат может быть желчным. При деструктивном панкреатите и тромбозе брыжеечных сосудов он может быть геморрагическим. В случае острого деструктивного панкреатита на брюшине и сальнике наблюдаются стеариновые пятна стеатонекрозов. При перфорации язвы желудка в брюшной полости много скользкого сероватого экссудата и могут быть остатки пищевых масс. Для генитальных перитонитов характерно наличие большого количества густого сливкообразного белого гноя. Нередко при перитонитах, вызванных кишечной палочкой, экссудат имеет каловый запах. На петлях кишечника и органах брюшной полости имеются пленки фибрина. Не следует стремиться к их обязательному удалению, но нужно учитывать, что наибольшее количество этих плёнок обычно располагается в районе источника перитонита.

При наличии большого количества гнойного экссудата часть его удаляется с помощью электроотсоса для облегчения даль2нейшей ревизии. Большинство хирургов после этого прибегают к приему, рекомендованному С. С. Юдиным при операци-

ях по поводу перфоративной язвы, вводят в лоддиафрагмальное пространство, малый таз и боковые каналы большие марлевые тампоны на все время операции. Они способствуют более полному удалению экссудата из брюшной полости.

Устранение источника перитонита — главная задача оперативного вмешательства. Необходимо заметить, что при выполнении этого акта операции хирург должен помнить, что в его задачу входит устранение источника перитонита наиболее щадящим и наименее травматичным способом. Не следует забывать, что в условиях перитонита заживление анастомозов на различных отделах желудочно-кишечного тракта Происходит плохо, часто развивается недостаточность швов анастомоза. Большое вмешательство может оказаться непереносимым для тяжелого больного. Поэтому при перфорации язвы в условиях перитонита операцией выбора будет ушивание язвы, а не резекция желудка. При острой кишечной непроходимости в случае необходимости резекции кишечника следует подумать о разгрузке кишечника в послеоперационном периоде или о двухмоментной резекции, особенно при необходимости резецировать участки толстого кишечника. При повреждениях желудка, кишечника, если возможно ушить поврежденную кишку, то не следует предпринимать более рискованную резекцию ее. В то же время источник перитонита должен быть устранен, и если минимальное вмешательство невозможно, то осуществляют ту операцию, которая необходима и достаточна. Например, при деструктивном холецистите производят операцию холецистэктомии.

По поводу удаления воспалительного экссудата из брюшной полости существовали различные мнения. Часть хирургов полагали, что достаточно устранить источник перитонита, а брюшина после глухого зашивания брюшной стенки активно справится с воспалительным процессом (С. И. Спасокукоцкий, В. С. Левит и др.). В то же время многие авторы выступали за необходимость наиболее полного удаления воспалительного экссудата из брюшной полости, справедливо полагая, что оставление гнойного экссудата в животе необоснованно и чревато опасными последствиями (С. П. Федоров, В. Ф. Войно-Ясенецкий, Б. А. Петров, В. И. Стручков, В. С. Савельев и др.). Неудаленный экссудат может послужить источником прогрессирующего патологического процесса в брюшной полости или образования гнойника (гнойников), которые в дальнейшем потребуют повторных хирургических вмешательств и могут угрожать жизни больного. В до-

вольно образной форме эту мысль выразил Г. Мондор, который писал, что при гнойном перитоните, когда гной скапливается в брюшной полости больного, необходимо сделать лапаротомию с целью опорожнения брюшной полости от гноя. Довольно определенно высказывался по этому вопросу В. Ф. Войно-Ясенецкий, который также настаивал на максимальном удалении воспалительного экссудата из брюшной полости при перитоните. Современные воззрения по этому вопросу имеются в работах В. С. Савельева,. К. С. Симоняна, В. Д. Федорова и других исследователей. Наша клиника также придерживается твердого убеждения в необходимости возможно более полного удаления экссудата из брюшной полости во время операции по поводу перитонита. Эта манипуляция, по мнению В. Д. Федорова, может быть осуществлена либо путем высушивания марлевыми тампонами, либо путем промывания брюшной полости физиологическим раствором или растворами антисептиков. Б. С. Розанов, П. Л. Сельцовский применяли марлевые тампоны. Большинство хирургов пользуются для удаления экссудата электроотсосом и промывают брюшную полость при перитоните. В пользу этой методики выступал В. Ф. Войно-Ясенецкий, который предлагал промывать брюшную полость большим количеством физиологического раствора. В. А. Оппель рекомендовал гипертонический раствор поваренной соли. Еще более 20 лет назад экспериментальные исследования и клинические наблюдения И. И. Неймарка убедительно доказали целесообразность промывания брюшной полости слабым раствором мыльной пены. В дальнейшем метод промывания брюшной полости нашел широкое применение.

С целью борьбы с инфекцией ряд хирургов стали пользоваться для промываний раствором антибиотиков (канамицин — В. Д. Федоров, Де Вакеу; неомицин — Е. Н. Малман), антиферментов (Е. Н. Маломан). В нашей клинике при операциях по поводу распространенных форм перитонита после устранения источника его производят промывание брюшной полости большим количеством раствора фурациллина 1 :5000 (5—6 л). При этом брюшная полость неоднократно наполняется теплым раствором фурациллина с последующим удалением его с помощью электроотсоса (рис. 1). Обращается особое внимание на промывание «отлогих» мест брюшной полости, где часто наблюдаются скопления экссудата (поддиафрагмальные пространства, область селезенки, боковые каналы брюшной полости и полость малого таза).

Рис. 1. Удаление экссудата из брюшной полости с помощью электроотсоса распространенном перитоните

Рис. 2. Схема дренирования брюшной полости при

После промывания раствор должен быть максимально удален. Бактериологические исследования И. И. Неймарка и В. Д. Федорова свидетельствуют о значительном снижении высеваемости микробов из перитонеального экссудата после промывания брюшной полости при перитоните.

Санация брюшной полости в какой-то мере достигается уже при промывании ее физиологическим раствором, а тем более растворами антисептиков.

Большинство исследователей заканчивают туалет брюшной полости введением в нее растворов антибиотиков или антисептиков (В. И. Стручков, В. И. Казанский, К. С. Симонян и др.). Среди них наиболее эффективным считается канамицин. В. Д. Федоров рекомендует после промывания брюшной полости вводить в нее 0,5 г канамицина с 500 мл 0,26%-ного раствора новокаина.

Перед окончанием операции хирург должен решить вопрос о дренировании брюшной полости. Если не планируется проведение перитонеального диализа, то рекомендуется дренирование брюшной полости с целью создания оптимальных условий для оттока экссудата. Одновременно с этим необходимо решить вопрос о путях и способах введения антибиотиков и антисептиков в брюшную полость в послеоперационном периоде.

Многочисленными работами, в том числе и наших авторов, доказано, что антибиотики и антисептики после операции наиболее целесообразно вводить или в брюшную полость, или с помощью внутри сосудистых инфузий (внутриаортальных, внутриартериальных или внутрипортальных).

При наиболее простом варианте окончания операции в брюшную полость вводят микроирригаторы для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Так может быть закончена операция по поводу перфоративной язвы желудка при условии тщательного туалета брюшной полости, при генитальных перитонитах, возникших на почве гнойного воспаления придатков матки, после операций при ряде форм острой кишечной непроходимости. При остром холецистите введение микроирригаторов должно быть дополнено подведением марлевых салфеток по типу сигаретного дренажа к ложу желчного пузыря и культе пузырного протока. Если во время операции обнаруживаются большие изменения в боковых каналах брюшной полости, полости малого таза и значительные скопления гноя в них, то после туалета брюшной полости целесообразно дренировать боковые каналы и полость малого таза с помощью резиновых дренажей и марлевых салфеток в виде сигаретных дренажей. Они вводятся через отдельные разрезы на боковых стенках живота в подреберных и подвздошных областях (рис. 2). Полость малого таза при ограниченном процессе может быть дренирована через прямую кишку (рис. 3).Создание оптимальных путей оттока из брюшной полости приобретает особое значение при остром деструктивном панкреатите. Это единственный вариант, когда при перитоните во время операции хирург практически не имеет возможности удалить источник перитонита — подвергшуюся деструкции поджелудочную железу. Несмотря на наличие в литературе подобных рекомендаций (Mallet-Guy), это вмешательство не получило широкого одобрения хирургов и не применяется. Поэтому особое значение имеет создание наилучших путей оттока из сальниковой сумки и забрюшинного пространства в зоне тела и хвоста железы. Об этом уже говорилось в главе об остром панкреатите. Ограничимся указанием о том, что в клинике проведены анатомические исследования по разработке оптимальных доступов для осуществления поясничного "дренирования указанной области, и через разрез параллельно 12-му ребру слева подобное дренирование осуществляется у больных при деструктивных формах панкреатита, осложненных перитонитам (М. Т. Стародубцев).Создание максимальной концентрации антибиотиков и антисептиков в* зоне поражения при перитонитах затруднительно, так как при разлитых и общих перитонитах в процесс вовлекается вся брюшная полость или значительная часть ее. Тем не менее это возможно либо при введении указанных веществ в аорту путем канюлирования или пункции последней, либо при инфузиях, имеющих целью создание максимальной концентрации в зонах органов, послуживших источником перитонита.

Рис. 3. Дренирование полости малого таза при ограниченном перитоните через прямую кишку Рис. 4 Аспирация содержимого желудка через зонд

Идея о введении растворов антибиотиков в аорту с целью подведения к органам брюшной полости осуществлена В. А. Ивановым, в клинике которого проводили прямые пункции аорты из паравертебрального доступа с ежедневным введением антибиотиков. Методика при всей своей заманчивости небезопасна и не нашла своего применения. В клинике Ю. М. Лубенского В. К. Сологуб изучал влияние внутриаортального введения антибиотиков и антисептиков на течение и исход при перитонитах. Инфузии осуществлялись через зонд, введенный в аорту по Сельдингеру путем пункции бедренной артерии. Сравнительное изучение больных, получавших и не получавших подобные инфузии, позволило автору сделать вывод об эффективности подобной терапии у больных с перитонитами.

В нашей клинике широко применяются внутрипортальные инфузии при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, в том числе и осложненных перитонитом. Многолетний опыт применения этих инфу-

зий позволяет утверждать, что они являются мощным средством борьбы с инфекцией в верхнем этаже брюшной полости (Б. И. Альперович, Ф. Г. Лаптаков, Н. А. Бражникова). Эти данные вполне согласуются с работами Г. Е. Островерхова, ' А. Д. Никольского, Т. А. Суворовой и ряда других исследователей. Подробнее о них сообщается в главе об остром холецистите и ряде статей.

При перитонитах на почве острого панкреатита применяются внутриаортальные, внутрипортальные инфузии и инфузии через правую желудочно-сальниковую артерию. Подробно о них сообщается в главе об острых панкреатитах.К другим мероприятиям, которые должны осуществляться во время оперативного вмешательства по поводу перитонита, следует отнести решение вопроса о разгрузке кишечника. В разделе «Этиология и патогенез перитонита» уже говорилось о парезе кишечника как об одном из существенных факторов, определяющих патологические явления, развивающиеся при этом заболевании. Многие хирурги считали и считают разгрузку кишечника важным моментом в борьбе с парезом и параличом кишечника. Вопрос же о методах этой разгрузки остается до сего времени дискутабельным. Предложена С. С. Юдиным подвесная энтеростомия, которая сыграла определенную роль, благодаря известности и авторитету автора. В то же время по мере накопления опыта хирурги пришли к заключению о малой эффективности подвесной энтеростомии для борьбы с парезом кишечника. Даже один из ближайших учеников С. G. Юдина Д. А. Арапов пришел к такому выводу. Подвесная энтеростомия при наличии пареза и паралича кишечника ведет к опорожнению только небольшого количества кишечных петель через стому, а при достаточной кишечной перистальтике просто бесполезна. Сама по себе подвесная энтеростома дает ряд серьезных осложнений, которые могут ухудшить течение послеоперационного периода и даже послужить причиной гибели больного.Зонд Миллера-Эббота для разгрузки кишечника также не нашел широкого применения.

Обычному больных с перитонитом для борьбы с парезом желудка применяют обычный назогастральный зонд с постоянной аспирацией содержимого желудка (рис. 4).

При наличии значительного пареза кишечника (например, при перитоните на почве запущенной кишечной непроходимости) целесообразно прибегнуть к кишечной интубации, которая может быть осуществлена во время операции по поводу еритонита. В последние годы применяется либо кишечная интубация длинным зондом через гастростому (Ю. М. Деде-pep, 1962), либо восходящая интубация подвздошной кишки через цекостому (см. главу «Острая кишечная непроходимость»). В нашей клинике чаще прибегают к кишечной интубации через цекостому.

Послеоперационное лечение больных перитонитом чрезвычайно важно, поскольку от его интенсивности зависит жизнь больного. Несмотря на то, что оперативное вмешательство является основным лечебным мероприятием в борьбе с перитонитом, только активное послеоперационное лечение может вывести больного из тяжелого состояния.Послеоперационное лечение больного с перитонитом складывается из ряда моментов. Основным из них является борьба с инфекцией и интоксикацией. В борьбе с инфекцией важный фактор — активная терапия антибиотиками, сульфаниламидами и антисептиками, О возможных и целесообразных методах введения их уже говорилось. В связи с тем, что большинство перитонитов, осложняющих течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, вызывается кишечной палочкой или смешанной флорой с участием ее, рекомендуется при лечении перитонита применять антибиотики широкого спектра действия с обязательным условием активного влияния на кишечную палочку.

По данным клиники В. С. Маята, при бактериологических исследованиях экссудата, проведенных у больных перитонитом, в 89% выделена кишечная флора, нечувствительная или малочувствительная к пенициллину, и в 68% — кокковая флора, нечувствительная или малочувствительная к нему. В то же время цифры малой чувствительности к стрептомицину составили соответственно 55 и 51%, а к мономицииу — 24 и 21%. Устойчивой и малоустойчивой кишечной флоры к канамицину обнаружено всего 26%, а кокковой — 33% (B. Д. Федоров).

За последние годы все чаще отмечают, что протей и сине-гнойная палочка являются причинами гнойных осложнений (А. П. Колесов). Ввиду этого целесообразно применение антибиотиков, активно воздействующих на этих возбудителей. На основании оказанного и бактериологических исследований гноя при перитонитах считаем целесообразным полностью отказаться от применения пенициллина для лечения перитонита Рекомендуется пользоваться стрептомицином, морфоциклином, мономицином. Большинство исследователей рекомендуют при перитонитах применять канамицин (В. С Савельев, В. Д. Федоров и др.). Морфоциклин применяют по 0,3 1-2 раза в сутки, внутривенно; стрептомицин — до 1,0 в сутки внутрибрюшинно; мономицин — до 500000 ЕД внутрибрюшинно до 2 раз в сутки; канамицин сульфат внутримышечно или в брюшную полость — до 0,5 два раза в сутки. При проточном диализе доза канамицина может быть увеличена до 6,0 в сутки. При назначении нескольких антибиотиков следует учитывать их совместимость, способность вызывать аллергические реакции и длительность применения, которая различна у различных препаратов, а также индивидуальную непереносимость некоторых людей к тому или иному

Из антисептиков чаще всего применяют фторафур (Л. И. Хнох), который хорошо зарекомендовал себя при внутрипортальных инфузиях, осуществляемых при острых холециститах и перитонитах.

В клинике употребляют все перечисленные антибиотики, предпочитая морфоциклин при желчных перитонитах и канамицин при разлитых и общих перитонитах другого происхождения. Антибиотики вводятся внутрибрюшинно через микроирригаторы или внутрипортально и внутриаортально при проведении внутрисосудистых инфузий. Необходимо отметить, что при инфузиях концентрация антибиотиков в очаге поражения повышается в 3—4 раза (А. Д. Никольский), что способствует лучшему эффекту от их применения.

Излагая вопрос о борьбе с инфекцией, нельзя не остановиться на применении перитонеального диализа для лечения перитонита.Первые попытки длительных промываний брюшной полости предпринимались почти 20 лет назад, а брюшной диализ при перитонитах изучается в течение 10 лет (К С. Симонян с сотр. В. С. Савельев, В. Д. Федоров, А. А. Шалимов и др. ). Основательные исследования по изучению диализа проведены К. С. Симоняном с сотр., которые ставят следующие задачи:

1. Санация брюшной полости путем вымывания экссудата, гноя, фибринных пленок

2. Выведение токсинов из крови путем создания направленного тока жидкости из организма во внешнюю среду.

3. Насыщение брюшной полости антибиотиками до нужной концентраций.

4. Регуляция минерального обмена путем введения в организм с диализирующим раствором электролитов.

б. Предотвращение образования спаек.

Диализ осуществляется путем постоянного или фракционного промывания брюшной полости большим количеством диализирующего раствора различного состава. За сутки применяют от 5—6 до 18 л раствора.В него добавляют раствор антибиотиков. К. С. Симонян предлагает в диализирующий раствор добавлять до 500000 ЕД пенициллина и стрептомицина на 1 л раствора. Большинство других авторов предпочитают добавлять к диализирующему раствору раствор канамицина в обычных дозах. Некоторые полагают, что при проточном диализе доза канамицина может быть увеличена до 6,0 в сутки (А. М. Маршак, И. В. Мартынов. БМЭ,1975, т. 2, с. 2).

Очень важным моментом при проведении диализа является применение диализирующего раствора, максимально приближенного по содержанию к плазме крови (К. С. Симонян, В. С. Савельев и др ). Кроме того, во время диализа наблюдаются значительные потери организмом белка, которые достигают до 50 г в сутки при интенсивном промывании (В. Д. Федоров). В связи с этим при проведении брюшного диализа необходимо строго следить за нормальным током жидкости по брюшной полости, строго контролировать водно-электролитный баланс и количество белка и своевременно коррегировать изменения их. Технически в случаях, когда хирург предполагает проведение диализа в послеоперационном периоде, по окончании операции через отдельные проколы в подреберьях вводят две резиновые трубки для поступления диализата в брюшную Полость. С учетом тока жидкости в зависимости от топографо-анатомических условий В. Д. Федоров рекомендует вводить эти трубки в мезогастрий Две трубки большего диаметра вводятся в подвздошные области для оттока жидкости (рис. 5). Некоторые авторы эти трубки выводят через задний свод влагалища, если диализ проводится у женщин Проведение диализа требует определенного герметизма брюшной полости, поэтому трубки фиксируются к брюшной стенке, а операционная рана должна быть зашита наглухо. В случае, если в брюшную полость введены тампоны, проведение в послеоперационном периоде брюшного диализа почти неосуществимо.Опыт изучения и клинического применения брюшного диализа позволил установить, что обеспечить постоянный и адекватный ток жидкости во время диализа далеко не всегда удается. Проведение эффективного диализа, который приносит больному пользу, возможно лишь при условии строгого и постоянного контроля водно-солевого и белкового баланса больного и постоянной коррекции его, что доступно практически только высококвалифицированным хирургическим учреждениям В противном случае диализ может повести к значительным расстройствам гомеостаза и повлечь серьезные осложнения. Наконец, диализ неприменим в случаях, когда требуется по ходу или по характеру произведенного вмешательства тампонада брюшной полости (например, холецистэктомия, операции при деструктивном панкреатите).

Наша клиника имеет небольшой опыт проведения брюшного диализа при перитоните. На основании личного опыта и обширных данных литературы можно полагать, что приме-

Рис. 6. Положение больного перитонитом в постели

Рис. 5 Схема внутрибрюшинного диализа

нение внутрисосудистых инфузий при перитоните является эффективным и более доступным, а также лучше контролируемым методом борьбы с инфекцией, нежели брюшной диализ. Последний может применяться в высококвалифицированных учреждениях и требует дальнейшего изучения и совершенствования.

После операции больной перитонитом помещается в положение. Фовлера с приподнятым головным концом кровати (рис. 6). Это положение удобно, так как создаются оптимальные условия для работы сердца, диафрагма несколько опускается, увеличиваются дыхательные экскурсии легких. Имеющийся в брюшной полости экссудат в силу собственной тяжести стекает в полость малого таза, где всасывательная способность брюшины значительно меньше диафрагмальной. Следовательно, уменьшается всасывание токсических продуктов из брюшной полости, что способствует уменьшению интоксикации.Необходимо проводить борьбу с интоксикацией, которая неразрывно связана с преодолением пареза кишечника и коррекцией водно электролитных расстройств.

Кишечная интубация применяется для борьбы с парезом кишечника только у очень ограниченного числа больных" перитонитом. У большинства из них удается справиться с паралитическим илеусом с помощью комплекса консервативных мероприятий Они должны проводиться настойчиво и последовательно. Кроме введения назогастрального зондa для опорожнения желудка в целях восстановления тонуса кишечной стенки и активизации перистальтики широко применяется па

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Похожие: