Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Скачать 1.83 Mb.

Название	Б. И. Альперович, М. М. Соловьев
страница	5/6
Дата конвертации	10.04.2013
Размер	1.83 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Закрытая травма живота
Повреждения селезенки

1 2 3 4 5 6

^ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

соты могут быть как разрывы связочного аппарата, так и разрывы крупных сосудов брюшной полости. Весьма сложен механизм разрывов петель кишечника в местах, отдаленных от зоны непосредственного приложения силы, за счет быстрого перемещения жидкого содержимого. Предрасполагающим моментом к разрыву полых органов является их переполнение содержимым.

Частота повреждения того или иного органа брюшной полости различна. Так, по данным П. А. Маценко, из 409 больных с травмой живота на желудок и кишечник приходится 33,1%, почки — 22,7%, селезенку — 14,2%, мочевой пузырь — 11,9%, печень — 11,2%, поджелудочную железу — 1,2%. Н. Н. Лебедев (1941) указывает, что из 214 пострадавших 84,5% имели повреждения петель тонкого кишечника, 7,3% — толстого кишечника, 5,1% — желудка, 1,7% — двенадцатиперстной кишки, 1,4% — прямой кишки.

Как видно из приведенных данных, разрывы кишечных петель занимают одно из первых мест.

Две наиболее грозные опасности у пострадавшего при закрытой травме живота: профузное внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение из разорванных паренхиматозных органов, сосудов брыжейки или забрюшинных крупных сосудов и общий разлитой перитонит вследствие попадания в брюшную полость содержимого полых органов.

Первым симптомом сильного ушиба бывает шок. Шок может быть как при разрывах органов брюшной полости, так и без повреждения их. Наличие или отсутствие шока не может помочь нам в решении наиболее затруднительного вопроса при закрытой травме живота — имеет ли место повреждение органов брюшной полости или повреждений нет. Часто шок скоро проходит, и пострадавший может пройти большое расстояние, не ощущая большой боли. Субъективные ощущения пострадавшего не всегда соответствуют истинной тяжести повреждения внутрибрюшинных органов. Если врач, застав больного в удовлетворительном состоянии, не обратит внимания на обстоятельства травмы, не придаст значения кратковременному шоку и решит, что травма закончилась благополучно, он может совершить непоправимую ошибку. Травма не всегда влечет за собой тяжелое кровотечение. Если показатели гемодинамики нормальные, это не значит, что нет разрыва полого органа. Для развития перитонита, а следовательно, ясных симптомов, указывающих на разрыв, необходимо 1—2 часа. Если ожидать появления симптомов перитониповреждение внутрибрюшных органов пострадавшего надо оперировать как можно скорее.

Для обоснованного подозрения в затруднительных случаях необходимо кратковременное динамическое наблюдение в пределах 1 — максимум 2 часов. За это время хирург должен осуществить во всей возможной полноте обследование больного, провести необходимую консультацию и подготовительные предоперационные мероприятия. та, то можно упустить время, а задача хирурга — путем оперативного вмешательства предотвратить развитие перитонита. Исходя из этого положения, следует, что при обоснованном подозрении

Исследования начинают с анамнеза. Необходимо уточнить обстоятельства и условия травмы, характер травмирующего фактора. Установить, был ли пострадавший в состоянии алкогольного опьянения, не было ли перед травмой обильного приема пищи. У женщин обязательно выяснить гинекологический и акушерский анамнез. Однако данные анамнеза не стоит переоценивать.

Основная жалоба больного на боли в животе, но характер их очень противоречив. Пострадавший может не испытывать болей в области травмы, а указывать на локализацию иррадиирующих болей, если они преобладают над болями в месте травмы, например, френикусиррадиация при повреждении печени или селезенки, боли в спине при повреждении поджелудочной железы. При забрюшинном повреждении внутрибрюшных органов (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, начальные отделы толстой кишки, прямая кишка, мочевой пузырь) в первые часы после травмы боли бывают очень слабыми.

Объективное обследование должно быть проведено в сжатые сроки, но достаточно полно: произвести пальпацию и перкуссию живота, ректальное исследование, а для женщин непременно и вагинальное. Начиная объективное обследование живота, следует обратить внимание на участие в дыхании передней брюшной стенки. Исчезновение брюшного типа дыхания у мужчин является важным симптомом повреждения органов брюшной полости и раздражения брюшины.

Диагностическое значение имеет положение больного. Чаще пострадавший стремится лечь на бок со слегка приведенными к животу бедрами. Если при попытке переменить положение боли в животе усиливаются и больной старается занять прежнее положение, то это указывает на повреждение внутренних органов с излиянием в брюшную полость-

содержимого, которое, перемещаясь при перемене положения тела, раздражает более обширные отделы брюшины.

Если повреждена только брюшная стенка без повреждения органов живота, то, преодолев боли, больной остается лежать на другом боку или сидеть. Иногда пострадавший с травмой живота меньшие боли испытывает в колено-локтевом положении (при разрыве желудка) или в положении на корточках (при разрыве прямой кишки). Нередко имеет место симптом «ваньки-встаньки» — при попытке уложить больного он испытывает усиление болей в животе и вновь стремится сесть. Этот симптом тоже говорит о наличии жидкого содержимого в брюшной полости, излившегося из поврежденного органа.

Пальпация является важным приемом объективного обследования при травме живота. Необходимо определить локализацию, интенсивность и распространенность напряжения передней брюшной стенки. Если больной находится в состоянии шока, ориентироваться на состояние передней брюшной стенки не следует, так как в этом случае имеет место паралич нервных реакций, и напряжения передней брюшной стенки может не быть даже при значительных разрывах полых органов. Следует помнить, что повреждение органа, расположенного в малом тазу или в поддиафрагмальной области, при определенных условиях дает ограниченный перитониальный процесс, а передняя брюшная стенка остается ненапряженной.Если при первых наблюдениях за пострадавшим напряжения брюшной стенки не было, а затем оно стало определяться, то это обстоятельство имеет важное диагностическое значение, заставляющее заподозрить повреждение внутрибрюшных органов, особенно если напряжение брюшной стенки постепенно увеличивает свои границы.

Напряжение, которое обнаруживается сразу после травмы, но постепенно уменьшается или даже исчезает, указывает либо на истощение нервной системы, что бывает при обильном кровотечении, либо повреждение ограничено травмой передней брюшной стенки.

При разрыве толстой кишки, когда в брюшную полость поступают не жидкие, а плотные каловые массы и опускаются в углубление малого таза, защитное напряжение передней брюшной стенки бывает незначительным. Если произошел разрыв толстой кишки, расположенной внебрюшинно, или повреждена поджелудочная железа, то, несмотря на сильныеболи в животе, брюшная стенка может оставаться мягкой.

В случае обширных травм паренхиматозных органов, когда в брюшную полость изливается кровь, не вызывающая значительного раздражения брюшины, мышечное напряжение брюшной стенки также выражено слабо: вместо втянутости живота он несколько вздут вследствие пареза кишечника.

Существует ряд симптомов, которые могут быть полезными при диагностике травм живота.

Симптом Френделенбурга — подтянутость одного или обоих яичек к паховому кольцу как следствие сокращения мышцы, поднимающей яичко, которая является ответвлением внутренней косой мышцы живота. Этот симптом выявляется раньше, чем появляется отчетливое напряжение передней брюшной стенки.

Симптом Херди — при надавливании на нижнюю часть грудины появляются боли по левой реберной дуге при повреждении селезенки или в правой реберной дуге при повреждении печени.

Симптом Куленкампфа при отсутствии мышечного напряжения давление на брюшную стенку вызывает значительные боли, если имеет место повреждение органов брюшной полости. При травме органов брюшной полости давление на пупок и его смещение книзу сопровождаются значительной болезненностью. Сказывается натяжение круглой и серповидной связок, брюшина которых раздражена.

Перкуссией живота можно определить притупление, перемещающееся при повороте тела. Если притупление определяется, а напряжения передней брюшной стенки нет, то это указывает на наличие в брюшной полости крови. Если брюшная стенка напряжена, то в брюшной полости содержимое полого органа.

Малосмещающееся притупление в брюшной полости бывает при гематомах в сальнике и брыжейке или гематомах, расположенных предбрюшинно.

Исчезновение печеночной тупости говорит о наличии свободного газа в брюшной полости при разрывах полых органов. Однако следует помнить, что при вздутии толстого кишечника этот симптом может быть ложно-положительным, и его следует уточнить рентгенологическим исследованием.

Ценную диагностическую информацию дает пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Болезненность при смещении шейки матки, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки указывают на раздражение брюшины и наличие жидкого содержимого в брюшной полости.

Важным показателем является температура в прямой кишке, так как, вследствие перитонеального шока и коллапса, кожные покровы анемизированы и поэтому подмышечная температура низка. В прямой кишке в это время она может быть уже выше нормы. Динамика ректальной температуры при систематическом измерении через каждые полчаса может дать указание на характер процесса в брюшной полости.

Больные с закрытыми повреждениями живота нуждаются в срочном рентгенологическом обследовании брюшной полости. Наличие свободного газа в брюшной полости — ранний рентгенологический симптом разрыва желудка или кишечника и абсолютное показание к лапаротомии. Высокое стояние купола диафрагмы указывает на повреждение печени или селезенки. Пользуясь методикой С. А. Рейнберга, рентгенолог может определить наличие крови в брюшной полости. Смазанность контуров почки отмечается при кровоизлиянии в околопочечную клетчатку. При необходимости можно сделать внутривенную пиэлографию или раздуть желудок газом.

Для дифференциальной диагностики В. Ю. Кеслер (1960) предложил производить забрюшинную блокаду. Новокаин, блокируя расположенные забрюшинно нервные элементы, снимает болевые ощущения, и состояние пострадавшего улучшается. Если имеется перфоративный перитонит, то состояние больного не улучшается, и это служит показанием к лапаротомии.

Техника блокады по В. Ю. Кеслеру. На 2—3 см медиальнее от передне-верхней ости подвздошной кости делается кожно-подкожная инъекция 0,25%-ного раствора новокаина, после чего длинной иглой в направлении подвздошной кости еще вводится 0,25%-ный раствор новокаина. Продвигая иглу параллельно вогнутой поверхности крыла подвздошной кости на глубину 10—12 см, предпосылая новокаин впереди иглы, вводится 150—250 мл 0,25%-ного новокаина.

В. Ю. Кослер проделал эту блокаду 36 больным с закрытой травмой живота, из них у 27 получил положительный результат. У 9 больных блокада эффекта не дала. При операции у них были обнаружены разрывы органов брюшной полости.

Мы неоднократно имели возможность убедиться в рациональности этой методики.

При тяжелом состоянии пострадавшего и затруднении в диагностике повреждения органов брюшной полости можно воспользоваться предложением А. Н. Беркутова, Т. Н. Цибуляка и В. Е. Закурдаева (1969). Они предлагают делать пункцию живота троакаром. Через трубку троакара в брюшную полость вводят полиэтиленовый катетер, последовательно проводя его в подреберья и нижние отделы живота. Аспирируя по катетеру, можно исключить или подтвердить наличие крови или кишечного содержимого в свободной брюшной полости. Это исследование, при необходимости микроскопическое, уточнит диагноз.

В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко (1977) описывают пункцию брюшной полости четырьмя иглами. Большую значимость этого метода авторы придают при обследовании пострадавших в алкогольном опьянении.

Пери, Раот и Ямес (1970) производят маленький разрез передней брюшной стенки и промывают брюшную полость физиологическим раствором. Промывная жидкость аспирируется, рассматривается на глаз и микроскопируется.

Ю. Е. Березов с соавт. (1971) 44 пострадавшим применил лапароскопию. Для профилактики газовой эмболии в случае травмы крупных сосудов используется закись азота. Лапароскопия не гарантирует от опасного просмотра повреждения забрюшинных отделов стенки двенадцатиперстной или толстой кишки, а также забрюшинно. расположенных органов (почки, надпочечники, мочевыводящие пути, поджелудочная железа, крупные сосуды). Это сдерживает хирургов в использовании лапароскопии.

При неразрешимых сомнениях следует прибегнуть к апаротомии. При тупой травме довольно типичны гематомы в области прямых мышц. Они могут быть следствием как непосредственного приложения травмирующей силы, так и перерастяжения сокращенной мышцы. Особенно легко разрываются мышцы после недавно перенесенных инфекционных заболеваний. Форма гематомы предопределяется анатомическими взаимоотношениями мышцы и мышечного футляра. Частичные разрывы прямой мышцы могут дать изолированные гематомы либо впереди, либо позади ее. Полные разрывы этой мышцы дают обычно передние и задние гематомы. Распознать разрыв мышцы не всегда легко, так как дефект заполняется гематомой и не прощупывается. Гематому в брюшной стенке нелегко дифференцировать с внутри-брюшинной или расположенной предбрюшинно. Помогает следующий прием: лежащего пострадавшего заставляют без помощи рук приподнять расположенные впереди мышцы или в толще ее, прощупываются яснее, а образования, расположенные позади мышцы — пред и внутрибрюшинные, прощупываются неясно или совсем не определяются. Этим приемом облегчается пальпация дефекта при подкожном разрыве брюшной стенки.

Если гематома внутри влагалища прямой мышцы, то она резко ограничена и напряжена. Разрывы мышц ниже линии Дугласа дают менее ограниченные гематомы.

Обычно гематомы передней брюшной стенки лечатся консервативно: покой, вначале холод, затем тепло, физиопроцедуры для рассасывания. Если гематома долго не рассасывается, то делают пункцию или освобождают ее путем разреза с последующим наложением глухого шва. Нагноившиеся гематомы вскрывают, гнойное содержимое удаляют, полость обрабатывают антисептиком и дренируют.

Если разрыв мышц распознан в первый день, его следует зашить во избежание грыжи.

В позднем периоде на месте гематомы может развиваться замкнутая полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным содержимым. Возможно развитие добро- и злокачественных опухолей, омелотворение и окостенение. Поэтому долго не рассасывающиеся гематомы лучше оперировать с иссечением ее вместе с капсулой.

Как следует из изложенного, первая и самая важная задача хирурга, стоящего у постели пострадавшего с травмой живота, определить, повреждены ли внутренние органы брюшной полости. Часто эта задача бывает очень трудной. Еще труднее определить, какой орган поврежден. С решением этого вопроса связан выбор места лапаротомного разреза, некоторые особенности обезболивания и предоперационных мероприятий. В связи с этим в дальнейшем изложении мы перейдем к описанию Среди закрытых травматических повреждений внутренних органов наиболее часто имеют место разрывы кишечных петель. По данным В. А. Акимова и 3. М. Кантор, разрывы тонкой кишки составляли 20%, Л. А. Збыковского и Ф. 3. Зетеля—31,8%. Во время Великой Отечественной войны закрытые травмы кишечника, так же как и в мирное время, по верхнюю часть туловища. Напрягаются брюшные мышцы, главным образом прямые. Гематомы частоте занимали первое место. Они составляли 36%.

Механизм разрыва кишечных петель до настоящего времени недостаточно изучен. В ряде случаев разрыв происходит при незначительной травме, в то время как при некоторых травмах с обширными повреждениями многих органов" брюшной полости кишечные петли бывают не повреждены.

Е. С. Керимова изучила материалы судебно-медицинской экспертизы 267 случаев падения людей с большой высоты. Среди пострадавших с тяжелыми повреждениями, которые привели к летальному исходу, ни у одного не было разрыва кишок.

Причины разрыва кишечных петель весьма разнообразны. - Наиболее часто разрывы кишечника встречаются при автодорожных катастрофах, падении с высоты на живот, подъеме больших тяжестей, вправлении ущемленной грыжи и даже при натуживании.

В патогенезе травмы кишечника всегда следует учитывать предшествующие заболевания брюшной полости. Наличие спаек, фиксирующих петли, рубцовые изменения стенки, нарушающие проходимость, и воспалительные процессы делают стенку кишки уязвимым местом при тупой травме живота.

Среди закрытых повреждений тонкой кишки различают: ушибы без нарушения целости ее стенки, ушибы с нарушением целости серозного покрова, ушибы с образованием внутристеночных гематом. Гематома может отслаивать серозную оболочку кишки на значительном протяжении, распространяясь на брыжейку. Могут быть обширные подслизистые гематомы, которые приводят к гангрене и полному разрыву стенки кишки.

Нарушение целостности стенки кишки сопровождается кровотечением. Содержимое тонкой кишки жидкое, и оно свободно вытекает в брюшную полость. Выпавшая при ранении кишки слизистая оболочка препятствует прикрытию этой раны прилежащим органом. Содержимое тонкого кишечника богато ферментами и сильно раздражает брюшину. Возникает бурный разлитой перитонит.

Клиника закрытых повреждений тонкого кишечника зависит от степени травмы стенки кишки, уровня разрыва и сопутствующих повреждений органов брюшной полости. Обычно внезапно нанесенный удар в живот вызывает потерю сознания. У многих больных наблюдается состояние шока. При транспортировке боли усиливаются. В ближайшее время после травмы боли бывают локализованы в месте удара, а за тем распространяются по всему животу. Может быть тошнота и рвота, неотхождение газов. Учащение пульса имеет место уже в первые часы после травмы, особенно при обильном кровотечении из сосудов брыжейки. Частота пульса и снижение артериального давления в первые часы после ранения характеризуют степень кровопотери и проявление шока, в последующем — степень развития перитонита. Температура тела вначале несколько снижена, в последующем с развитием перитонита повышается.

Живот вздут. Брюшная стенка в дыхании не участвует, напряжена и болезненна. Резко выражен симптом Щеткина— Блюмберга. В отлогих местах брюшной полости определяется притупление перкуторного звука за счет скопления крови и излившегося кишечного содержимого. При аускультации шумы перистальтики отсутствуют. Печеночная тупость уменьшена или отсутствует, рентгенологически определяется наличие свободного газа в брюшной полости.

При ректальном исследовании ампула прямой кишки расширена. Определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

Если в первые часы после травмы живота с разрывом кишечных петель преобладают симптомы шока и кровотечения, то через 4—6 часов ярко выступает клиника разлитого перитонита.

Своевременный диагноз разрыва кишечных петель часто бывает очень затруднительным. Особенно трудно своевременно поставить диагноз при забрюшинных разрывах толстой и двенадцатиперстной кишок. Боли у этих больных появляются позже, чем при внутрибрюшных разрывах. При разрывах двенадцатиперстной кишки обычно отмечаются боли, в поясничной области в связи с пропитыванием дуоденальным содержимым забрюшинного пространства Может появиться подкожная эмфизема. Возможна рвота с примесью крови. При запоздалой помощи развивается флегмона забрюшинного пространства. Некоторую помощь в этом случае может оказать рентгенологическое исследование. Распространение газа в забрюшинную клетчатку дает симптом пневмомедиастинума и ретропневмоперитонеума. Становятся более четкими контуры правой почки (если еще не началась флегмона за-брюшинной клетчатки). Правая почка может быть смещена, появляются пятна просветления под печенью, высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы.

Клиническая картина повреждения толстой кишки во многом зависит от локализации повреждения. Чем выше локализация повреждения толстой кишки, тем более выражена ригидность брюшной стенки, что можно объяснить характером изливающегося кишечного содержимого. Напряжение передней брюшной стенки наиболее выражено при разрывах правой половины толстой кишки, чем при разрывах левой, так как в нисходящем отделе толстой кишки каловые массы плотные, и они медленнее и в небольшом количестве поступают в брюшную полость. Однако чем дистальнее расположено раневое отверстие на толстой кишке, тем тяжелее прогноз.

Внебрюшинное повреждение толстой кишки отличается особой клиникой. В таких случаях симптомы перитонита отсутствуют, а выявляются симптомы воспаления мягких тканей поясничной области. Боли у этих пострадавших появляются поздно. Иногда первым симптомом, наводящим на мысль о забрюшинном повреждении толстой кишки, бывает подкожная эмфизема в поясничной области.

Внутрибрюшинные разрывы прямой кишки мало чем отличаются по клинике от разрывов толстой кишки. Преобладают перитонеальные симптомы внизу живота, при обширных разрывах через заднепроходное отверстие могут выпадать петли кишок. В каловых массах определяется примесь алой крови, может быть кровотечение из заднего прохода вне дефекации, особенно при нарушении сфинктера прямой кишки. При вне-брюшинном разрыве содержимое кишки попадает в параректальную клетчатку. Это приводит к развитию тазовой каловой флегмоны, если оперативное лечение будет запоздалым.

При закрытой травме живота возможны ушибы, размозжения и разрывы стенки желудка, чаще травмируется передняя стенка. Способствующими моментами являются переполнение желудка пищевыми массами, парез и расширение его, нарушение эвакуации. Изолированные повреждения желудка встречаются редко, чаще в сочетании с повреждением печени, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Закрытые повреждения желудка могут сопровождаться значительными разрывами и даже полным отрывом от двенадцатиперстной кишки (Алексеев, 1949; Яновский и Джамалова, 1958; Караванов и Данилов, 1967). При закрытых нарушениях целости желудка преобладает картина шока. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяются симптомы пневмоперитонеума и быстро нарастающего перитонита. Разрывы желудка обычно сопровождаются обильным кровоте разрыва желудка является рвота с кровью. Состояние больного быстро ухудшается из-за нарастающей интоксикации и перитонита. Все эти признаки позволяют определить показания к экстренной лапаротомии.

В некоторых случаях, хотя и редко, при закрытой травме живота бывают изолированные повреждения сальника, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, сосудов забрюшинного пространства. При ушибах брыжейки развиваются субсерозные гематомы, разрывы брыжейки и даже отрывы ее от кишки.

Гематомы брыжейки сдавливают ее сосуды и могут привести к гангрене кишки. Сосуды брыжейки достаточно крупного диаметра, но тонкостенные, а брюшина, покрывающая брыжейку, легко растяжима. Поэтому при травмах живота сосуды легко разрываются и дают профузные внутрибрюшинные кровотечения. Поставить диагноз разрыва брыжейки до лапаротомии почти невозможно. Очень идентичны симптомы с разрывами паренхиматозных органов. Если такой диагноз будет поставлен, то необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Срочного оперативного вмешательства требуют и разрывы сосудов забрюшинного пространства, так как они часто сочетаются с повреждением почки, мочеточников с развитием мочевых затеков в забрюшинной клетчатке. Сосуды забрюшинного пространства имеют крупный калибр, поэтому при их разрыве может быть тяжелый коллапс с симптомами внутреннего кровотечения. Сдавление сосудов корня брыжейки вызывает парез кишечника и может стимулировать перитонит. Чаще травма сосудов забрюшинного пространства сочетается с повреждением других органов брюшной полости и не диагностируется до лапаротомии и ревизии органов.

Повреждения печени

При закрытой травме живота печень повреждается часто. По данным большинства авторов, печень занимает второе место после повреждения кишечника или третье — после повреждения кишечника и почки. К Д. Микеладзе указывает, что при тупой травме живота повреждения печени имели место в 17,8% случаев, И. А. Криворотов — 16,3%, В. И. Аки признаком мов и 3. H. Кантор — 15,6%, Ф. 3. Зетель — 13,6%, Даум - 7,2% случаев. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко справедливо замечают, что в действительности повреждения печени встречаются более часто. Наиболее тяжелые больные умирают на месте происшествия или по пути в лечебное учреждение. В Великую Отечественную войну, по данным И. М. Воронцова и О. Н. Сурвилло (1949), повреждения печени при травмах живота занимали первое место среди других органов брюшной полости — 20,2%.

Большая частота повреждения печени может быть объяснена ее анатомическим положением, хорошо развитым связочным аппаратом, ограничивающим ее подвижность. Чаще повреждается правая доля печени. Многими авторами отмечается ранимость патологически измененной печени. Повреждение измененной печени может произойти при кашле, чихании, натуживании и даже резком повороте в постели.

Причины повреждения различные. Чаще это непосредственный удар в область печени, нижнюю часть грудной клетки или поясничную область. Печень — массивный орган, поэтому она часто повреждается при падении с высоты. В этом случае возникают отрывы печени от связок и разрывы ее паренхимы, прилегающей к месту прикрепления связочного аппарата. Безусловно, чаще страдают люди в активном возрасте — 20—40 лет и в 80% случаев — мужчины.

Г. Ф. Николаев классифицирует повреждения печени следующим образом:

I. Повреждение печени без нарушения капсулы.

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие гематомы.

II. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы.

1. Одиночные или множественные трещины.

2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение трещины на отдельные фрагменты.

4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Субкапсулярные гематомы могут достигать больших размеров и давать так называемые двухмоментные разрывы печени. Через несколько дней после травмы (от 3 до 15 суток) под влиянием небольшого физического напряжения отслоен ная капсула печени разрывается и гематома изливается в свободную брюшную полость. Кровотечение, сдерживаемое гематомой, усиливается. Травма печени часто осложняется печеночной недостаточностью. Глубокие гематомы могут нагнаиваться и давать посттравматические абсцессы.

Клиника повреждений печени зависит от тяжести общей травмы, степени шока и величины кровопотери. Имеет значение и время, прошедшее после травмы.

В первые часы после травмы состояние тяжелое, преобладает картина шока: кожные покровы бледные, губы цианотичны, холодный, липкий пот. Пульс частый, слабого наполнения. Пострадавший безразличен к окружающему, но возможно и возбуждение, жалуется на жажду, боли в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующие в правую лопатку, шею или плечо. Перкуторно в брюшной полости определяется скопление жидкой крови. А. Г. Караванов и И. В. Данилов рекомендуют обратить внимание на изменение цвета пупка и боковых отделов живота вследствие просвечивания через кожу крови, вытекающей в брюшную полость. Постепенно нарастают симптомы внутреннего кровотечения: бледность, головокружение, учащается пульс, падает артериальное давление, дыхание становится частым и поверхностным. Иногда развивается картина коллапса с потерей сознания и нитевидным пульсом. Это затрудняет постановку диагноза. Следует еще учесть, что часто одновременно с печенью происходят повреждения и других близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, селезенка, диафрагма, легкие), что в большой степени усложняет диагностику.В уточнении диагноза могут помочь некоторые дополнительные методы обследования.

Напряжение передней брюшной стенки при изолированных повреждениях печени умеренное и локализуется в правом подреберье. При ушибах области правого подреберья трудно решить, за счет чего выражено напряжение передней брюшной стенки: вследствие ушиба стенки или повреждения печени. Для дифференциации В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают делать межреберную новокаиновую блокаду. Если напряжение в правом подреберье остается, подозрение на повреждение внутренних органов возрастает.

Большую диагностическую ценность имеет определение гематокрита. Уменьшение объема эритроцитов и падение относительной плотности крови при кровопотере остро, в то время как показатели гемоглобина и количества эритроцитов еще остаются в пределах нормы.

Н. В. Сухотина (1973) отмечает, что после повреждения печени, уже через 15 мин после травмы, происходит повышение активности сывороточных трансаминаз и альдолаз.

Пострадавшие с травмой живота непременно должны обследоваться рентгенологически. При повреждении печени отмечается ограничение подвижности диафрагмы, наличие газа и жидкости с горизонтальным уровнем на фоне гомогенной тени печени. Бугристость стенки травматической полости отличает ее от абсцесса этой локализации.

В. В. Виноградов и др. (1971), А. М. Ганичкин и др. (1972) указывают на большую диагностическую ценность селективной ангиогепатографии. Рядом авторов рекомендуется спленопортография. Хорошо выполненная ангиогепатограмма позволяет распознать повреждение печени, но сложность этой методики и тяжесть пострадавших сдерживают хирургов от этого метода.

Сравнительно часто применяется пункция брюшной полости, микролапаротомия, «шарящий катетер», особенно у пострадавших в алкогольном опьянении и в бессознательном состоянии. Ю. E. Березов и соавт. (1971) применяют лапароскопию.

При неразрешимых сомнениях, не теряя времени, следует прибегнуть к пробной лапаротомии.

^ Повреждения селезенки

По сведениям большинства авторов, повреждения селезенки составляют от 10 до 20% всех травм органов брюшной полости. Во время Великой Отечественной войны, по данным И. А. Криворотова (1949), повреждения селезенки встречались в 16% закрытых повреждений живота.

Причиной разрыва селезенки может быть тупой удар в живот, падение, сдавление грудной клетки, ушибы левой седалищной области. Травмы грудной клетки с переломом 7— 12-го ребер слева часто сочетаются с разрывом селезенки. В мирное время наиболее часто наблюдаются повреждения селезенки при автотранспортной травме. Следует помнить, что для разрыва селезенки не всегда требуется большая травма. Если селезенка патологически изменена, то могут быть разрывы ее при напряжении брюшного пресса (кашле, чихании, рвоте, поднятии тяжестей, натуживании). Разрыв этого органа может произойти при пальпации. Иногда пострадавшие даже не могут указать на какую-либо более или менее существенную травму в брюшной полости перед катастрофой. Описаны самопроизвольные разрывы селезенки, которые произошли при полном покое в кровати, кресле и даже во время сна. Дардинский (1932) описывает 15 примеров самопроизвольных разрывов селезенки (сборная статистика) у больных, не имевших предшествующей травмы. Цуккерман и Якоби описали 27 самопроизвольных разрывов селезенки, ткань которых микроскопически не была изменена. Легко разрывается селезенка у людей, перенесших малярию, тиф. Повреждения селезенки могут быть во время оперативного вмешательства на желудке, особенно при гастроэктомии, резекции левой половины толстой кишки.

Как и при травмах печени, при ушибах селезенки наблюдаются поздние разрывы ее. Они могут произойти через несколько дней и даже месяцев. Поздние кровотечения из поврежденной селезенки объясняются образованием при первичной травме субкапсулярных гематом, которые при нарастании давления в гематоме или в брюшной полости или вследствие развития воспалительного процесса в области травмы самопроизвольно разрываются. В этих случаях возникают обильные, опасные для жизни кровотечения. При первичном разрыве селезенки кровотечение временно может остановиться за счет образования сгустка и прикрытия сальником. Малейшие изменения внутрибрюшинного давления приводят в этом случае к возобновлению кровотечения.

Подкапсулярные разрывы селезенки клинически протекают с малохарактерными симптомами. Пострадавшие ощущают умеренные боли в левой половине грудной клетки или в левом подреберье, чувство полноты в левой половине живота, При разрывах селезенки преобладают явления шока и внутреннего кровотечения. Могут быть обморочные состояния. Пострадавшие жалуются на боли в левом подреберье или разлитые боли по всему животу. Боли иррадиируют в левое плечо и левую лопатку. Дыхание обычно поверхностное. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено При продолжающемся кровотечении пульс учащается, а давление прогрессивно падает. Вскоре появляется напряжение передней брюшной стенки. Характерен симптом Куленкампфа — при сильной болезненности живота напряжение передней брюшной стенки умеренное. Симптом Вейнера — пальпируя одновременно обеими руками правое и левое под препятствия, слева определяется подобие эластической подушки, напряжение и болезненность. Симптом Питса—Беллепса — при перкуссии живота слева определяется постоянная тупость при повороте тела на правый и левый бок, а справа — только при повороте на правый бок. У некоторых пострадавших бывает положительным симптом «ваньки-встаньки».

Нередко разрывы селезёнки могут сопровождаться забрюшинными гематомами, в этих случаях наступает парез кишечника и метеоризм.

Если симптоматология разрыва селезенки выражена недостаточно, за таким больным должно быть установлено тщательное динамическое наблюдение. Необходимо исследование прямой кишки на предмет нависания и болезненности передней ее стенки, что бывает при затеке крови в малый таз. У женщин можно сделать пункцию заднего свода влагалища.

Определенную помощь в диагностике разрыва селезенки оказывает рентгенологическое исследование. Отмечается высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности левого ее купола, увеличение тени селезенки, обнаружение жидкости в нижних отделах брюшной полости.

При продолжающемся кровотечении большое значение имеет определение гемоглобина и эритроцитов крови, снижение гематокритного числа, увеличение лейкоцитов.

Могут помочь в определении крови в брюшной полости манипуляции, описанные ранее при диагностике травм печени: пункция брюшной полости четырьмя иглами, микролапаротомия, «шарящий катетер», лапароскопия. В случае установления диагноза или обоснованного подозрения на травму селезенки показана лапаротомия.

Повреждения поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган, хорошо защищенный и малодоступный для травм. Позвоночник и мышцы спины ограждают ее сзади, органы брюшной полости — спереди. Поэтому при закрытой травме живота она редко повреждается изолированно и описываются ее повреждения как казуистический случай. По данным И. А. Криворотова, закрытые повреждения поджелудочной железы составляют 1—3% и находятся на последнем месте среди повреждений органов брюшной полости. разрушение органа. Чаще бывают повреждения хвостовой части железы. Повреждения сопровождаются развитием некрозов и тромбозов сосудов.

Причина травм типичная — тупые удары в живот, ушибы при падении животом на твердые предметы, побои, автодорожные травмы, резкое повышение внутрибрюшного„ давления или резкое разгибание позвоночника. Особую группу занимают повреждения поджелудочной железы во время оперативных вмешательств. Даже небольшие повреждения поджелудочной железы и разрывы покрывающей ее брюшины могут оказаться причиной самопереваривания, некроза и перитонита.Диагностика травм поджелудочной железы очень сложна. Характерных признаков нет. Обычно имеет место тяжелое общее состояние, шок, сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, вздутие живота, тошнота и рвота. В ряде случаев отмечается возбуждение, спутанность и помрачение сознания. В ближайшие часы после травмы развивается перитонит. При изолированных повреждениях поджелудочной железы, когда состояние больного сравнительно удовлетворительное, в эпигастральной области определяется притупление или пальпируется опухоль. В этом случае болезненность имеет место в точке Дежардена. В моче может быть повышение диастазы.

Больного, получившего травму живота, первым осматривает и оказывает помощь врач скорой помощи. К сожалению, в догоспитальном периоде при однократном кратковременном осмотре врач не всегда правильно может разобраться в признаках брюшной катастрофы. Поэтому во всех сомнительных случаях травмы живота больного лучше доставить в хирургический стационар и вести за ним постоянно наблюдение. Таких пострадавших не следует оставлять дома — это грозит тяжелыми последствиями. В практическом отношении важно определить наличие признаков, характерных для повреждения каких-либо из внутренних органов, и установить показание к срочной лапаротомии, при которой обычно выявляется истинный характер и объем травмы.

При поступлении пострадавшего в стационар трудно разграничить диагноз шока и характерного для кровотеченияколлапса, поэтому часто не приходится расчленять во времени применение противошоковых мероприятий и подготовку к операции. Закрытая травма живота часто сочетается с повреждением головы, органов грудной клетки, позвоночника, тазовых органов и конечностей, что осложняет мероприятия по оказанию неотложной помощи и затрудняет диагностические возможности. В руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости В. С. Савельев приводит высказывание Куэну, который определил первый закон поведения хирурга при оказании помощи пострадавшему, получившему травму живота. Даже если наличие всех симптомов повреждения живота говорит в пользу экстренного оперативного вмешательства, то сознание неотложности не оправдывает чрезмерной поспешности.

Прежде всего больного нужно уложить в постель, обследовать и подготовить к операции, если она намечается. Хирургическое исследование, направленное на оценку степени нарушения жизненных функций организма, должно подсказать необходимость, объем и продолжительность всей суммы мероприятий интенсивной терапии. Внимательное исследование позволит избежать ненужной операции, адекватная состоянию больного подготовка к операции позволит избежать смертельного исхода на операционном столе. Это не значит, конечно, что во имя такого закона допустимо терять много времени. Затянутое исследование также может принести вред больному.

15 минут обдумывания перед операцией менее опасны, чем две минуты хирургического обследования брюшной полости, пишет Клавель. Только исключительная опасность неостановившегося внутреннего кровотечения может оправдать немедленное оперативное вмешательство.

В затруднительных случаях диагностики, но обоснованном подозрении повреждения органов брюшной -но в большинстве случаев именно она позволяет полностью уточнить весь объем повреждения внутренних органов. Важнейшей особенностью диагностического периода является полный отказ хирурга от дачи больному каких бы то ни было болеутоляющих средств. Опыт научил хирургов внимательно относиться к наркотикам, памятуя о возможностях роковых ошибок диагностики и тактики.

Подготовка больного к операции при тяжелой травме имеет цель привести его в состояние, в котором он сможет перенести оперативное вмешательство.

Главным фактором, обусловливающим возникновение шока, является внутреннее кровотечение, поэтому подготовку к операции следует начинать с переливания крови, кровезаменяющих жидкостей и противошоковых растворов. Если, несмотря на переливание крови, артериальное давление не поднимается выше 70—80 мм рт. ст. и состояние больного не улучшается, то с еще большей настоятельностью становится ясной необходимость срочного оперативного вмешательства. В таком случае переливание крови продолжается и во время операции, т. е. операция идет под прикрытием переливания крови. Перед операцией, если есть возможность, необходимо коррегировать электролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие. Полезна двусторонняя околопочечная новокаиновая блокада, аспирация желудочного содержимого. При подозрении на травму поджелудочной железы необходимо При абдоминальной травме лапаротомия всегда сопряжена с ревизией органов брюшной полости, поэтому должно быть применено общее обезболивание с миорелаксантами и управляемым дыханием. Только в этом случае можно рассчитывать на успех оперативного вмешательства и полноту ревизии брюшной полости. Местное обезболивание и спинальная анестезия в этих случаях недопустимы. Однако во время операции необходимо пользоваться новокаином для блокады шокогенных зон (брыжейка тонкого кишечника, зона поджелудочной железы, почечные и селезеночная ножки, гепатодуоденальная связка).

При закрытой травме живота, когда не удается точно установить ранение того или иного органа, доступ должен быть широким и не стеснять хирурга при ревизии органов брюшной полости. Удобнее всего пользоваться срединным разрезом, чаще над и реже под пупком. К срединному разрезу при необходимости всегда можно добавить дополнительный поперечный разрез вправо или влево. При преобладании подозрений на повреждения печени наиболее удобным является разрез Рио-Бранко-Калиновской. Если необходимо удалить селезенку, лапаротомный разрез можно дополнить от пупка влево и косо кверху к одному из межреберий по И. Д. Корабельникову, однако для удаления патологически неизмененной, но поврежденной селезенки рассекать реберную дугу не следует. Вполне достаточно разреза до реберной дуги.При обнаружении повреждения восходящей и нисходящей частей толстой кишки разрез можно продлить ниже пупка, обходя его слева. Обычно этих разрезов бывает достаточно, если не считать всевозможных контрапертур, вплоть до поясничного дренирования, для выведения тампонов и дренажей.

Лапаротомия по поводу тупой травмы живота всегда должна начинаться под прикрытием переливания крови или хотя бы кровезаменителей, но имея наготове кровь. Это необходимо потому, что при вскрытии брюшной полости кровотечение из поврежденных органов усиливается. Необходимо иметь две системы: одну в вене локтевого сгиба, другую на нижней конечности.Вскрыв брюшную полость, в первую очередь необходимо остановить кровотечение. Найти очаг кровотечения возможно только после аспирации крови из брюшной полости. Не следует удалять кровь тампонами. Это требует много времени и не всегда эффективно. Кроме того, при отсутствии повреждения полых органов кровь, излившуюся в брюшную полость, можно использовать для реинфузии. В этом случае кровь вычерпывается из брюшной полости черпаками, фильтруется через 8 слоев марли Если с момента кровотечения прошло менее 3 часов, то кровь необходимо фильтровать в посуду с 4%-ным раствором цитрата натрия из расчета 10 мл на 100 мл крови Более длительное пребывание крови в брюшной полости приводит к дефибринизации ее, такую кровь . можно переливать без добавления стабилизатора. Если срок после травмы превышает 24 часа, кровь гемолизируется (гемолиз определяется центрифугированием). Гемолизированную кровь переливать нельзя. Не следует переливать кровь, излившуюся из печени, если до операции были выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта или холецистит. Удалив в определенной мере кровь из брюшной полости, пытаются найти очаг кровотечения. Наибольшие кровотечения бывают при повреждении паренхиматозных органов — печени, селезенки. Однако при повреждении крупных сосудов сальника, брыжейки тонкого кишечника, гепатодуоденальной связки, почечных сосудов, а в ряде случаев и сосудов забрюшинного пространства кровотечения бывают тоже обильными.

При травме печени вначале надо остановить кровотечение тугой тампонадой, салфетками. Если это не удается, то ввести указательный палец левой руки в Винсловово отверстие

и пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, после чего осушить место разрыва и попытаться захватить сосуд зажимом или прошить ткань печени. Пережать печеночно-двенадцатиперстную связку можно на 10 мин. Если и это окажется неэффективным, то можно пережать аорту под диафрагмой. Более длительное прекращение кровотока по печени приводит к острой ишемии ее ткани и некрозу печеночных клеток. Пережатие магистральных сосудов может вызвать шок, поэтому в момент пережатия углубляют наркоз и усиливают переливание крови. После временной остановки кровотечения приступают к окончательной. Существует несколько методов окончательной остановки кровотечения из поврежденной печени.

Если печеночная ткань размозжена, имеются обрывки ткани, то свободные кусочки печени удаляют, размозженные нежизнеспособные ткани иссекают. Кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают изолированно. При краевом повреждении печени с ровными краями или после иссечения нежизнеспособных тканей с изолированной перевязкой сосудов края раны сближаются У — образными швами, с проложенным между краями сальником (рис. 26). Сальник на ножке применяется многими хирургами, но в литературе имеются указания на образование в послеоперационном периоде кишечной непроходимости в результате закручивания петель тонкого кишечника вокруг тяжа из сальника. Поверхностные разрывы печени можно зашить методом гепатизации (рис. 27). При обширных повреждениях используются различные гемостатические швы печени: шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского (рис. 28) с использованием специальной тупой иглы, гирляндный шов И. Л. Брегадзе (рис. 29), шов полой иглой по А. А. Бабуру, блоковидные швы по Б. И. Альперовичу, шов Джордано, шов Оппеля, шов Лаббока, шов Варламова и др. При прорезывании ткани печени пользуются подкладыванием под швы сальника, фасции, лоскута апоневроза и даже металлических пластин. В затруднительных случаях остановки кровотечения при травме диафрагмальной поверхности печени М. В. Алферов (1924), А. В. Мельников (1924), Г. Ф. Николаев (1953), В. С. Поповьяну рекомендуют делать гепатопексию. Печень прижимают к диафрагме и фиксируют к париетальной брюшине кетгутовыми швами по краю печени, чем и достигается гемостаз. Перед подшиванием под диафрагму насыпается гемостатическая губка и закладывается сальникнаножке по

Рис. 26. Ушивание разрыва печени блоковидными
_ швами с фиксацией сальника к месту разрываРазрывы задненижней верхности печени еще менее доступны. В. С. Шапкин (1963) описывает метод задней гепатопексии. Дорзальная брюшина подшивается к печени так, чтобы она полностью закрывала всю поверхность раны. Этот метод он называет задненижней гепатизацией. Операция малогравматична, при тяжелом состоянии больных может оказаться спасительным методом. Иногда приходится делать одновременно заднюю и переднюю гепатопексию, когда имеются обширные разрывы или множественные повреждения в труднедоступных зонах. В поддиафрагмальное пространство проводят трубку для аспирации крови и введения антибиотиков. Это предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов. Если состояние больного позволяет, то делают атипичные или анатомические резекции печени. Необходимость в таких операциях может возникнуть при повреждении долевых или сегментарных сосудов. В этих случаях оставлять сегмент не следует, так как разовьется некроз его с последующим аутолизом и нагноением.

Рис. 28. Гемостатический шов печени М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского

При торакоабдоминальных повреждениях можно использовать пластику печени по Б. В. Петровскому — лоскутом диафрагмы (рис. 30). В.'В. Виноградов и др. предлагают поверх швов печени накладывать клей, что уменьшает кровотечение и просачивание желчи.

При тяжелом состоянии больного иногда приходится ограничиться тугой тампонадой по Микуличу или ему подобным

Рис. 29. Гемостатические швы печени методом, используя для гемостаза гемостатическую губку, фибринную пленку, биологический асептический тампон, рассасывающуюся вату.

При повреждении селезенки верхний срединный лапаротомный разрез расширяют. Это можно сделать дополнительным разрезом от пупка косо вверх к точке пересечения реберной дуги со средней аксиллярной линией. Обычно поврежденную, но не измененную селезенку удалить несложно и этого

Рис. 30. Пластика разрыва печени лоскутом из диафрагмы по Б. В. Петровскому

разреза бывает достаточно. При множественных разрывах селезенки, особенно на ее выпуклой поверхности, разрывах пополам, отрывах от ножки, повреждениях сосудов селезенки показана спленэктомия. При одиночных разрывах в области полюсов пытаются сохранить селезенку. Это желание обоснованное. Селезенка — это депо крови, она обладает гемопоэтической, гемолитической и защитной функциями, ей приписывается важная антибластическая роль, в селезенке много лимфоидной и ретикулярной ткани. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к удалению этого важного органа, так как ушить разрыв очень трудно, да и, наложив швы, нет уверенности в надежности гемостаза. Перевязка селезеночной артерии не приводит к некрозу ее, но из-за наличия коротких сосудов селезенки кровотечение не останавливается. Небольшие краевые или поверхностные продольные разрывы селезенки с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают П - образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный к селезенке сальник на ножке (рис. 31). В некоторых случаях рану селезенки можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. При ограниченных повреждениях нижнего полюса иногда делают резекцию селезенки. В этом случае после отсечения поврежденного участка

Рис. 31. Пластика разрыва селезенки сальником

повреждении селезеночной ножки можно, как уже было сказано, перевязать селезеночную артерию, но делают это при неповрежденной селезенке.

При удалении селезенки левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пересекают между двумя длинными кровоостанавливающими зажимами. Селезенку выводят в рану. Затем перевязывают и пересекают желудочно-селезеночную связку. Лигатуру надо накладывать ближе к селезенке. Ножку селезенки захватывают двумя зажимами, дистальную культю ножки прошивают и перевязывают прочной нитяной лигатурой. При этом следует обратить внимание на хвост поджелудочной железы, стараться не повредить его. Дополнительно в перевязанной

культе отдельно перевязывают артерию и вену (рис. 32).

При отсутствии повреждений печени и селезенки, а при их

1 2 3 4 5 6

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Похожие: